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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 隨著最近管控的放開，讓越來越多的人變成了“兩道杠”，直接或者間接地打亂了原本的工作和生活計劃。其中最擔心受到影響的就是準備要孩子的夫妻，實在不放心自己感染后，會不會對孩子產(chǎn)生影響，直接因此推遲了自己的備孕計劃。疫情管控放開后，不少人都關心自己陽過，會不會影響到以后的備孕，尤其是擔心感染后會不會影響生育能力。甚至在網(wǎng)絡上還有傳言：只要是被感染，一年之內(nèi)都不能要孩子，瞬間就引起了很多人的恐慌，那么事實果真如此嗎？「陽康」后多久可以備孕，一方面要看男女雙方的身體狀態(tài)是否可以進行運動，從而幫助各自的遺傳物質(zhì)“相遇”，另一方面是遺傳物質(zhì)和其運載工具（精子和卵子）是否正常。所以，對于這個問題，大家要從這兩方面來考慮是否準備好了。一．何時可以進行雙人運動國外有數(shù)據(jù)稱感染過新冠的男性出現(xiàn)勃起功能障礙的幾率要比正常人高2.6倍。所以首選要恢復勃起功能障礙。其次，對于絕大多數(shù)無癥狀和輕癥患者來說，想恢復雙人運動，最好滿足以下幾個條件：1、發(fā)病后至少要休息10天；2、在開始雙人運動前7天沒有不適癥狀；3、已經(jīng)停止所有治療；4、在進行循序漸進的恢復性鍛煉和運動前，必須能夠完成日常生活中的活動；5、在平地上走500米后沒有過度疲勞或者呼吸困難等情況。在正式開始雙人運動前，經(jīng)過至少2天輕體力活動，沒有不適感之后，就可以嘗試同房了。對于住院治療的患者，「陽康」后想要備孕需要先經(jīng)過醫(yī)生的評估，等身體狀況恢復后再嘗試。二．精子和卵子啥時候準備好？實事求是的講，目前還沒有強有力的循證學指南來指導備孕時間。所以，我們只能從現(xiàn)有的一些研究中來初步評估，以下內(nèi)容僅做參考。（一）男方關于病毒對生育的影響，不得不提腮腺炎病毒，就是男孩在青春期前可能會得的病毒，這個對男性的生育有明顯的影響。我們看到好多男性不育都是因為青春期前或青春期后得了腮腺炎，尤其是青春期后再得腮腺炎，會導致睪丸萎縮，引起少、弱、甚至無精癥。世衛(wèi)組織于2020年1月31日將新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的新冠肺炎(COVID-19)確定為國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。新冠肺炎臨床表現(xiàn)除肺部癥狀外，還存在不同程度的肺外器官損傷。自疫情爆發(fā)以來，越來越多的證據(jù)證明了COVID-19影響著男性生育功能。1.新冠影響男性生育功能的臨床表現(xiàn)關于新冠對男性生育的影響，目前公開的報道尚少。美國一項研究收集了6名死于COVID-19的男性睪丸標本，行組織病理學檢查，3例樣本的精子受損。在活體研究中，43名新冠患者中有三名患者的精液中檢測出SARS-CoV-2呈陽性，而在重新采樣后被診斷為陰性，但被SARS-CoV-2感染后，患者的精液參數(shù)明顯降低。研究人員連續(xù)觀察了84名COVID-19男性患者和105名健康男士，對照發(fā)現(xiàn)COVID-19患者在精液樣本中表現(xiàn)出更高的ACE2酶活性和炎癥因子水平，精液量、精子的形態(tài)以運動狀態(tài)、精子濃度都呈現(xiàn)顯著降低的趨勢。2022年3月發(fā)表在《美國流行病學雜志》上的一項包括2100對夫婦的研究。研究人員發(fā)現(xiàn)，雖然女性感染新冠似乎并未損害她們的懷孕能力，但是男性感染新冠確實會降低生育能力。與過去60天內(nèi)未感染新冠的男性相比，感染新冠的男性在這段時間內(nèi)懷孕幾率可能降低了近20%。據(jù)俄媒體6月30日報道，俄衛(wèi)生部警告新冠或會造成男性不育。俄羅斯衛(wèi)生部稱通過醫(yī)護人員收集和分析的數(shù)據(jù)顯示，新冠康復的男性患者中精子質(zhì)量下降38%。來自香港大學李嘉誠醫(yī)學院的袁國勇院士團隊最新研究提示，即使是輕度新冠病毒感染，都可能引起急性睪丸損傷，伴隨慢性不對稱睪丸萎縮以及相關激素水平的變化。該論文于2月18日刊登在ClinicalInfectiousDiseases上。研究者在給倉鼠的鼻內(nèi)接種新冠病毒后的第4-7天，倉鼠精子數(shù)量急劇下降，僅為感染前的約54%，與生殖相關的激素——血清睪酮與抑制素B同樣降低明顯。在感染后的42-120天，睪丸萎縮明顯，體積和重量減少約32%，精子數(shù)量急劇降低至最初的17%左右。并伴隨睪丸急性炎癥、出血、曲細精管壞死和精子產(chǎn)生中斷。觀察睪丸細胞切片發(fā)現(xiàn)，給倉鼠接種的病毒量越高，出現(xiàn)睪丸損傷的情況越嚴重。在增加對倉鼠感染的病毒濃度后，僅感染1天，便能在33%的倉鼠中觀察到睪丸間質(zhì)間隙水腫，以及生殖細胞的輕微改變。感染4天后，18.7%的倉鼠出現(xiàn)嚴重的睪丸出血，43.8%出現(xiàn)生精小管嚴重壞死。難道只能“坐以待斃”了嗎？并不是。研究學者給倉鼠接種了2針滅活疫苗后，發(fā)現(xiàn)獲得免疫后的倉鼠即使感染了新冠病毒，也可以有效防止睪丸組織的病理損傷的發(fā)生。也就是說，睪丸損傷可以通過接種新冠疫苗來預防。2.男性感染新冠后影響生育的機制①精子生存環(huán)境為35°左右，新冠患者發(fā)熱高燒會在短期內(nèi)影響質(zhì)量。新冠和SARS有點相似，都是病毒感染，而且是呼吸道病毒感染。從病毒感染全身的情況來講。生殖細胞必須在低于37°C的溫度下發(fā)育。持續(xù)高燒會使得睪丸溫度升高，導致生殖細胞變性和破壞。之前有研究報道顯示高溫會導致發(fā)生減數(shù)分裂的生殖細胞凋亡。發(fā)熱是COVID-19患者的癥狀之一，因此可能會影響男性的生育能力。發(fā)熱和睪丸溫度升高導致精子損傷的假設已被學者們普遍接受。由于精子發(fā)生可能受到病毒相關發(fā)熱的影響，精子濃度和活力等精液參數(shù)在病毒感染后72-90天內(nèi)可能會降低。②新冠病毒會攻擊人體全身的器官，其中也包括男性的生殖器官；推測新冠病毒進入睪丸細胞影響生育。在《NatureReviewsurology》上發(fā)表的一篇名為《ImplicationsoftesticularACE2andtherenin–angiotensinsystemforSARS-CoV-2ontestisfunction》的文章就描述了新冠病毒很有可能通過ACE2和TMPRSS2這兩種蛋白對男性睪丸產(chǎn)生的影響。SARS-CoV-2要進入人體細胞，需要通過兩種蛋白質(zhì)，分別是血管緊張素轉化酶2（ACE2）和跨膜絲氨酸蛋白酶2（TMPRSS2），這兩種蛋白質(zhì)就是病毒進入細胞的大門，而不巧的是在男性的睪丸中，與精子生成相關的兩大主要細胞（支持細胞和間質(zhì)細胞）上便存在著大量的ACE2受體。這就導致了男性的睪丸對于新冠病毒來說，簡直就是毫無防備。該文章認為，睪丸中任何一種類型的細胞遭受病毒的感染都會對精子的輸出和質(zhì)量產(chǎn)生負面的影響。而病毒很有可能就是通過與ACE2結合并與TMPRSS2相作用進入到細胞中，或只與ACE2結合對細胞的功能產(chǎn)生影響。SARS-CoV-2通過與ACE2受體結合直接感染并損傷細胞。在睪丸中，生精細胞、間質(zhì)細胞和支持細胞等幾種主要細胞類型均高度表達ACE2mRNA。睪丸中ACE2的高表達使睪丸成為該病毒的潛在靶點，間質(zhì)細胞和支持細胞表達ACE2，使其成為SARS-CoV-2感染的潛在部位，隨之影響精子的產(chǎn)生。間質(zhì)細胞主要分泌睪酮(Testosterone，T)來促進體內(nèi)精子的產(chǎn)生及成熟。支持細胞在睪丸中主要起營養(yǎng)、結構支持和維持免疫的作用。因此，SARS-CoV-2感染后精子的產(chǎn)生和發(fā)育可能會受到影響。一項研究表明，一位COVID-19患者中檢測出其生精細胞損傷、間質(zhì)細胞數(shù)量減少及中度淋巴細胞性炎癥。美國一項研究收集了6名死于COVID-19的男性睪丸尸檢標本，通過對標本進行組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)，6例樣本中有3例樣本的精子受損。在電子顯微鏡下，還觀察到了一名患者的生精小管中存在帶刺的病毒顆粒。對該尸檢患者進行組織形態(tài)學分析，發(fā)現(xiàn)其生精小管基底膜透明化、增厚并伴有巨噬細胞和淋巴細胞浸潤。此外，對這6個標本進行免疫熒光分析，結果顯示感染SARS-CoV-2的男性，睪丸內(nèi)ACE2表達量越高，精子受損風險越高。2022年2月25日發(fā)表在biorxiv上的一篇名為《AnimmunoPETprobetoSARS-CoV-2revealsearlyinfectionofthemalegenitaltractinrhesusmacaques》報告了新冠病毒感染了恒河猴的前列腺、睪丸、陰莖和睪丸的脈管系統(tǒng)。研究者針對SARS-CoV-2中和抗體CR3022開發(fā)了正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）的探針，希望能夠在體外無損的動態(tài)監(jiān)測SARS-CoV-2感染后在體內(nèi)的感染和傳播動態(tài)，以此來研究發(fā)病機制。因為恒河猴的呼吸道結構與人類相似，研究者利用恒河猴來模擬新冠病毒在人類體內(nèi)感染過程中的時空動態(tài)，分別給三只猴子接種了WA1以及Delta兩種毒株，起初研究者只是期望在肺部、鼻咽處觀察到病毒的痕跡，但進行全身的PET掃描后得到了意外的發(fā)現(xiàn)：掃描結果顯示三只猴子在感染后，均在它們的雄性生殖系統(tǒng)中觀察到了強烈且聚集的信號。隨后，研究者對睪丸和陰莖組織中的感染細胞進行免疫熒光成像分析，驗證了恒河猴的生殖系統(tǒng)遭受了感染，且在感染兩周后，其中一只猴子的睪丸中觀察到了嚴重的病變。這些結果表明，感染新冠后產(chǎn)生的睪丸疼痛、勃起功能障礙、性腺功能減退、精子數(shù)量和質(zhì)量下降以及生育能力下降等癥狀，并不是發(fā)燒和炎癥間接導致的，而是男性生殖系統(tǒng)被SARS-CoV-2感染的直接后果。③SARS-CoV-2引起的炎癥反應細胞因子在睪丸功能中起著至關重要的作用，主要調(diào)節(jié)正常睪丸中精子產(chǎn)生和類固醇含量。病毒感染后細胞因子濃度升高可影響精子的發(fā)生以及類固醇的產(chǎn)生。SARS-CoV-2感染睪丸后產(chǎn)生的炎癥反應導致白細胞介素IL-1β、IL-1α、IL-6和腫瘤壞死因子TNF-α上調(diào)，誘導炎癥反應產(chǎn)生，干擾精子的發(fā)生。正常睪丸中具有血-睪屏障(BTB)，它可以防止有害物質(zhì)和微生物進入生精上皮，從而保證精子的正常產(chǎn)生。但在SARS-CoV-2感染的急性期，相關炎癥可能會暫時影響血-睪屏障的完整性導致其不能阻止病毒的浸潤和感染，病毒可通過存在于生精小管細胞上的ACE2侵入男性生殖道，從而可能影響精子的發(fā)生。此外，存在于間質(zhì)細胞上的ACE2也可能影響局部微血管流動和通透性，并產(chǎn)生干擾間質(zhì)細胞作用的炎癥反應，從而抑制睪酮的產(chǎn)生。據(jù)了解，SARS-CoV-2感染后還可引起ACE2表達的增加，并促進典型的白細胞浸潤的炎癥反應，這也會影響間質(zhì)和支持細胞的功能以及血-睪屏障的完整性。此外，更為重要的是，這些炎癥細胞及其產(chǎn)物可以激活自身免疫反應導致自身免疫性睪丸炎從而損害生精上皮。據(jù)報道，感染SARS-CoV-2的患者會出現(xiàn)雄性激素分泌減少，黃體生成素(luteinizinghor-mone，LH)升高的現(xiàn)象。LH的升高會影響內(nèi)皮細胞的通透性、微血管的血流量以及導致睪丸中液體積聚，從而促進炎癥反應。李洪剛等研究分析了新冠肺炎患者的睪丸和附睪組織病理變化，發(fā)現(xiàn)這些組織中均存在水腫、充血、紅細胞滲出的現(xiàn)象。與正常睪丸組織相比，COVID-19患者睪丸組織間質(zhì)區(qū)域中T淋巴細胞和巨噬細胞的數(shù)量增加。大量病毒進入體內(nèi)，導致體內(nèi)的淋巴細胞（白細胞的一種）劇烈的反應，而釋放大量的炎癥介質(zhì)，引起劇烈的氧化應激反應（頭痛、咽喉痛、全身肌肉疼）。劇烈的氧化應激反應可以導致精子膜脂質(zhì)破裂，DNA斷裂，進而引起精子數(shù)減少，活力下降。④抗病毒藥物對男性生殖系統(tǒng)的潛在影響COVID-19的常見療法包括使用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素。臨床中常用的抗病毒藥物包括干擾素-α、利巴韋林、阿比多和磷酸氯喹。動物實驗證明，利巴韋林在抗病毒的同時又會導致體內(nèi)雄激素水平的降低，從而抑制精子的發(fā)生，并且有可能導致大鼠精子畸形；研究還表明，利巴韋林對精子DNA造成長達8個月的持續(xù)性損害。臨床研究表明，利巴韋林和干擾素的聯(lián)合治療可以通過以精子數(shù)量減少為特征的生殖毒性從而影響男性的生育能力。此外，磷酸氯喹可影響雄性大鼠的精子發(fā)生和附睪功能，洛匹那韋/利托那韋可引起大鼠睪丸組織氧化應激損傷，從而導致精子發(fā)生異常。糖皮質(zhì)激素也是治療中的重要藥物，它可擴張生精上皮的細胞間間隙，破壞血-睪屏障從而導致有害物質(zhì)進入睪丸進一步抑制男性生殖功能。因此，在COV-ID-19患者接受聯(lián)合抗病毒治療的同時，應該嚴格監(jiān)測男性患者的生殖功能。⑤性激素水平新冠病毒還可以通過影響睪丸激素水平等，影響男性生育問題。T的基礎水平在人群中差異很大；因此，血清T/LH比值可作為評價男性性腺功能的指標，并間接顯示睪丸的健康狀況。一項研究比較了119名SARS-CoV-2感染的育齡男性和273名年齡匹配的健康男性之間的性相關激素水平，結果顯示，雖然COVID-19患者組血清T水平無統(tǒng)計學變化，但與對照組相比，血清LH水平較高，因此COV-ID-19患者組血清T：LH比值較低。這項研究提供了關于SARS-CoV-2對男性性激素存在不利影響的證據(jù)，提醒人們需要更多地關注SARS-CoV-2感染后康復的患者。由于人類的生精周期約為74天，目前的研究結果表明，COVID-19對男性米青液的影響可能持續(xù)一個生精周期。所以，對于「陽康」后的備孕男性來說，在身體恢復后且沒有不適癥狀時，可以檢查一下精液常規(guī)。如果結果不太理想，可以等三個月左右再復查一次，精液結果大致恢復正常后再開始備孕。萬一真的運氣不好，“陽康”后就不太行了，男性也不必太過焦慮，雖說現(xiàn)在仍沒有治療新冠病毒的特效藥，但針對它造成的環(huán)境改變及其負面影響，是可以通過抗氧化、改善微循環(huán)、清熱解毒、補腎活血等藥物進行改善的。關于抗氧化劑，可以用口服維生素C、維生素E、輔酶Q10和硫辛酸等抗氧化劑，也可以有意地從新鮮的水果蔬菜中，比如西紅柿，青菜、茄子中補充維生素C，起到抗氧化作用，減輕炎癥對睪丸生精功能的損傷。如果男性真存在這方面的煩惱，也不妨咨詢專業(yè)醫(yī)生的建議。幸運的是，目前對病毒的了解以及防治方面已經(jīng)有了很大的進展。SARS-CoV-2感染引起的睪丸損傷以及睪丸中的氧化應激損傷都是存在有力的證據(jù)。據(jù)一項研究所示高劑量的抗氧化劑，如維生素C，已被證明是COVID-19患者的有效治療方法，可緩解全身炎癥和氧化應激反應。此外，由于抗病毒藥物會對男性生殖系統(tǒng)帶來潛在的不良影響，應根據(jù)不同的藥物采取不同的防治手段。如利巴韋林對精子DNA持續(xù)長時間的損害，建議在抗病毒治療后至少8個月內(nèi)嚴格避孕。此外，糖皮質(zhì)激素在抑制全身炎癥反應的同時也會對男性生殖系統(tǒng)造成損傷，但研究表示短時間內(nèi)低劑量使用該激素對生殖系統(tǒng)幾乎沒有影響。（二）女方對于女方來說，現(xiàn)有研究暫未顯示新冠病毒感染對女性卵巢功能及輔助生殖結局有負面影響。所以，對于無癥狀和輕癥高齡產(chǎn)婦建議陽康后第1次月經(jīng)結束后的當月開始。如果媽媽已經(jīng)是35歲甚至是40歲，那么這時候我們考慮到卵子隨著每個月時間的流逝，質(zhì)量也會下降，所以要盡快的懷上。所以陽康之后再來一次月經(jīng)，進入下一個排卵期就可以進行備孕。這個也是沒有辦法，因為高齡之后再自然懷孕的能力大為下降，只能盡快。非高齡產(chǎn)婦建議至少要三個月之后如果是在20多歲30歲的時候，那我們的整個生殖系統(tǒng)還是處于比較正常的水平，遲幾個月甚至半年再備孕，影響不大，最好在最佳的狀態(tài)下進行備孕。一方面，從竇前卵泡發(fā)育到成熟卵泡經(jīng)歷持續(xù)生長期（1-4級泡）和指數(shù)生長期（5-8級泡）大約需要85天，實際上跨越了3個月經(jīng)周期。另一方面，這段時間也可以等等男方精子的恢復。對于感染程度較重的患者，需要遵醫(yī)囑等身體恢復后再考慮備孕。另外，還要跟大家說一下，如果你沒等這么長時間，突然某天“中獎”了，也不用太過焦慮。雖然目前還沒有這方面的研究，但如果你們本來就有懷孕的計劃，妊娠后常規(guī)進行產(chǎn)檢，遵醫(yī)囑就可以三．恢復周期越長，對備孕越有利這段時間，身邊的人都相繼感染，也慢慢進入到了感染的高峰期，這個時候醫(yī)院的醫(yī)療條件也是比較緊張的。而且，目前來看，第一波高峰還沒有過去，是否還會出現(xiàn)其他感染高峰期，這個誰也不知道。而且現(xiàn)在很多人都出現(xiàn)了“復陽”的情況，甚至有的人還不止感染兩次，還有的已經(jīng)感染三次。對于這類人，如果感染太頻繁，是絕對不能在恢復的短期內(nèi)備孕的，畢竟這樣的做法對于胎兒來說，風險實在是太大了。如果有備孕的打算，還要是要選擇高峰階段過去。這樣自己備孕和懷孕做各種檢查，醫(yī)療資源也逐漸釋放出來，生下健康寶寶的幾率也更大一些。四．陽康之后備孕，這幾件事情不可少第1件：孕前優(yōu)生優(yōu)育檢查孕前優(yōu)生優(yōu)育主要是了解雙方的身體狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)身體的一些小問題及時調(diào)整，以避免影響到懷孕，甚至是影響到胎兒的健康。第2件：提前補充葉酸在備孕的時候可以拿身份證到當?shù)氐膵D幼保健院或者衛(wèi)生院領取6個月的葉酸，而這6個月的葉酸是在備孕的時候提前三個月開始吃，然后在孕早期的三個月吃，也是整整吃半年的葉酸。吃葉酸可以預防胎兒神經(jīng)管畸形。第3件：戒煙戒酒無論是準爸爸還是準媽媽，如果要備孕的話就要提前戒煙戒酒，至少是提前半年的時間戒煙戒酒，這樣才能讓身體以最好的狀態(tài)，有最好的精子和卵子，才能有更健康的孩子。第4件：調(diào)整生活狀態(tài)想要備孕就要避免熬夜，要三餐準時，這樣才能讓身體有更好的狀態(tài)，才能孕育出健康的孩子。從目前科學家的研究來看，感染后對生育能力的影響確實存在。不過并不是太大的問題，一般在康復之后的一段時間后，就可以正常備孕了。2023年01月03日1309
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朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學科 嗯啊，這個問題是大家非常關心的，陽了影響卵子和精子嘛，因為我們懷孕最關鍵的就是卵子和精子，那卵子現(xiàn)在相對主流的觀點是這樣子的，因為在卵泡液里是沒有找到新冠病毒的，然后我們的卵子本身這個軟母細胞，它上面也認為是沒有這個新冠可以作用的靶點的，就像鎖和鑰匙一樣，它要和受體結合，就認為這個它不影響這個卵子的。 也就是說，你試管為什么前面說取卵階段，那卵子可以用，精子就不能用了呢？呃，就來源于這樣的，呃，基礎的一些研究理論基礎。 啊，嗯，所以說嗯，揚了呢，實際上不影響卵子，那這是主流的觀點，那有一部分呢，確實也會有一部分專家，呃研究認為這個卵子它所呃存在的環(huán)境，它是這個卵泡，卵泡它外面有顆粒細胞，有卵泡膜細胞，就跟我我我是卵子，然后我穿了一件衣服，然后又穿了一件衣服，那卵子有兩件隱服呢，那它其中有一件隱外面它是有那個受體的，那是不是在它身上發(fā)育的過程中就影響了呢？那是不確定的，那就是這就是說，呃，這個受體你可以怎么理解，那就是那就跟說，嗯，我有我我我我都是，嗯，有嘴，我也不是一直要在吃東西的，那我有時候在說話，我有時候在喝水，有時候在吃飯，那我要一直吃就撐死了這個。 新冠病毒，那雖然2022年12月27日299
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