胎兒期長(zhǎng)骨發(fā)育落后常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于孕晚期，其中嚴(yán)重落后者常見(jiàn)因FGFR3（成纖維生長(zhǎng)因子受體3）基因突變導(dǎo)致，胎兒可有至少3周，最多7周以上的孕周落后。但還有一些胎兒的長(zhǎng)骨落后可能并不明顯，落后在2-3周以內(nèi)，甚至產(chǎn)前超聲檢查中并不突出，而出生后在兒童期成長(zhǎng)中逐漸出現(xiàn)身材矮小才得以被檢測(cè)發(fā)現(xiàn)為FGFR3基因突變相關(guān)的軟骨發(fā)育異常。與FGFR3基因突變相關(guān)的軟骨發(fā)育不良（HCP）和軟骨發(fā)育不全（ACP）是兩種常見(jiàn)的骨骼疾病，表型相似，均由FGFR3基因雜合突變導(dǎo)致。該基因位于4號(hào)染色體上，由19個(gè)外顯子和18個(gè)內(nèi)含子組成，所有致病性突變均以常染色體顯性模式遺傳并外顯。FGFR3基因c.1138G>A（主要）和c.1138G>C（少見(jiàn)）突變是導(dǎo)致ACP的最常見(jiàn)熱點(diǎn)突變，占所有案例的99%以上。但產(chǎn)前超聲易見(jiàn)明顯異常，經(jīng)行基因診斷難以在產(chǎn)前漏診。而軟骨發(fā)育不良患者（HCP）的骨骼特征不如ACP患者嚴(yán)重，表型更溫和，因此很少能在3歲以前被識(shí)別，產(chǎn)前診斷或早期診斷往往很困難，一些受累患者可能被評(píng)估為特發(fā)性身材矮小。c.1620C>A和c1620C>G是導(dǎo)致HCP的主要原因，占所有HCP病例的50-70%。1620處堿基改變導(dǎo)致密碼子540處的天冬酰胺改變?yōu)橘嚢彼幔於０犯叨缺Ｊ?，且?duì)該變異蛋白的功能分析顯示，該氨基酸的改變導(dǎo)致蛋白表達(dá)和激酶活性顯著降低，從而引起軟骨發(fā)育不良的表現(xiàn)。文獻(xiàn)提示攜帶該突變的患者中，男性成人身高為138-155cm，女性為128-145cm，重組生長(zhǎng)激素對(duì)該疾病治療有效。????軟骨發(fā)育不良患者的身高范圍可能與正常人群重疊，因此易被漏診，而產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的長(zhǎng)骨落后尤其容易被忽略，故給予產(chǎn)前超聲提示的長(zhǎng)骨落后胎兒家庭咨詢時(shí)，應(yīng)詳細(xì)對(duì)該類(lèi)疾病的病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等予以講解，在知情同意的情況下，經(jīng)產(chǎn)前基因診斷可以有效的對(duì)該類(lèi)疾病予以準(zhǔn)確診斷，以更好的給予家庭妊娠指導(dǎo)和對(duì)患兒進(jìn)行生長(zhǎng)干預(yù)。

宮角妊娠指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開(kāi)口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，是子宮特殊部位妊娠，因?qū)m角妊娠可導(dǎo)致子宮破裂、孕婦大出血等不良結(jié)局，故需引起重視。研究報(bào)道宮角妊娠占所有妊娠的1/76000，在輔助生殖技術(shù)后發(fā)生宮角妊娠的概率約為1/3600。宮角妊娠根據(jù)孕囊生長(zhǎng)趨勢(shì)I型：孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風(fēng)險(xiǎn)低，妊娠或可至中晚期II型：孕囊主要向?qū)m角外生長(zhǎng)，宮角部明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)高

6號(hào)染色體?短暫性新生兒糖尿病(TNDM)的定義特征是需要胰島素治療的高血糖癥，在出生后的最初幾個(gè)月逐漸消退為正常的葡萄糖代謝，盡管成年后有非胰島素依賴性糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。約2/3的TNDM患者在6q24的TNDM區(qū)域出現(xiàn)異常，導(dǎo)致兩個(gè)印記基因PLAGL1和HYMAI過(guò)度表達(dá)。發(fā)生機(jī)制共有3個(gè)，它們發(fā)生的比例相同，分別是父源UPD6，在6q24的差異甲基化區(qū)域(DMR)的母體低甲基化和6q24的父系遺傳重復(fù)；后者可解釋所有家系病例。有人報(bào)道與其他兩類(lèi)患者相比，有UPD的TNDM患者先天性畸形的發(fā)生率明顯增加。但是，父源upd(6)沒(méi)有明顯的表型效應(yīng)，例如一個(gè)患有地中海貧血的正常女孩，她的家人正在尋找骨髓移植的捐贈(zèng)者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她有父源UPID6。多個(gè)印記位點(diǎn)的低甲基化，是一種表現(xiàn)為T(mén)NDM的相關(guān)疾病，伴隨著其他印記疾病的表現(xiàn)，如宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、巨舌、心臟缺陷和發(fā)育遲緩。該病的基礎(chǔ)機(jī)制不是UPD，是常染色體隱性突變，ZFP57導(dǎo)致母系甲基化位點(diǎn)低甲基。在少數(shù)BWS和Silve\Russell綜合征患者中，觀察到多基因座低甲基化，這是單獨(dú)且明顯的散發(fā)事件，它可以影響母源和父源甲基化基因。盡管在報(bào)道的近一半病例中發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，但沒(méi)有一致的表型與母源upd(6)相關(guān)。有人通過(guò)一例胎兒宮內(nèi)死亡的病例確認(rèn)了upd(6)mat的可能基礎(chǔ)，是胎兒6號(hào)三體的“校正”。???根據(jù)《染色體異常與遺傳咨詢》內(nèi)容編輯

臨床實(shí)用早孕超聲參考值?以下內(nèi)容為綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道及本人多年臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)匯總而成，具有很高的實(shí)用價(jià)值。?一、國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)參考標(biāo)準(zhǔn)?1、孕囊：β-HCG＞1000IU陰超可見(jiàn)孕囊，β-HCG＞1800IU腹超可顯示孕囊，2周后可見(jiàn)胎心；孕5周孕囊直徑約4-12mm，孕6周孕囊直徑約14-18mm，孕9周前，孕囊直徑每天增長(zhǎng)約1mm。?2、卵黃囊：孕囊平均直徑＞8mm，陰超可見(jiàn)卵黃囊；孕囊平均直徑＞18mm，腹超可見(jiàn)卵黃囊；孕囊直徑＞10mm未見(jiàn)卵黃囊，有胚胎停育的可能；早孕期卵黃囊直徑3-6mm，卵黃囊大小隨孕周變化，在孕10周，卵黃囊達(dá)最大徑5-6mm。卵黃囊＞6.1mm提示發(fā)育異常，＞7mm胚胎停育可能性較大，＞8mm胚胎停育。大卵黃囊與胚胎染色體異常有關(guān)。?3、胚胎：孕囊平均直徑＞16mm經(jīng)陰超應(yīng)見(jiàn)胚芽（CRL），孕囊直徑≥18mm未見(jiàn)CRL，有胚胎停育的可能；孕囊直徑≥22mm未見(jiàn)CRL，胚胎停育的概率極大。孕囊直徑＞25mm經(jīng)腹超應(yīng)見(jiàn)CRL。CRL的生長(zhǎng)速度每天1mm。?孕齡的天數(shù)等于平均孕囊直徑mm＋30；孕齡的天數(shù)等于CRL長(zhǎng)度mm＋42；孕齡的周數(shù)等于CRL長(zhǎng)度cm＋6.5（±4天）；孕6-12周，以CRL預(yù)測(cè)胎齡最準(zhǔn)確。?4、胎心管搏動(dòng)：經(jīng)陰超檢查正常CRL任何大小都應(yīng)顯示胎心搏動(dòng)；經(jīng)腹超檢查CRL＜5mm就應(yīng)顯示胎心搏動(dòng)。?二、美國(guó)超聲放射醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于妊娠失敗4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：?①CRL≥7mm且無(wú)心跳；②孕囊平均直徑≥25mm且無(wú)胚胎；③檢查出無(wú)卵黃囊孕囊2周后不見(jiàn)有心跳的胚胎；④檢查出有卵黃囊孕囊11d仍不見(jiàn)有心跳的胚胎。?還有8種情況“可疑但不能確定妊娠失敗”?①CRL長(zhǎng)度＜7mm且無(wú)心跳；②孕囊平均直徑為16-24mm且無(wú)胚胎；③檢查出無(wú)卵黃囊的孕囊7-13d內(nèi)不見(jiàn)有心跳的胚胎；④檢查出有卵黃囊的孕囊7-10d后仍不見(jiàn)有心跳的胚胎；⑤末次月經(jīng)≥6周后未見(jiàn)胚胎；⑥空羊膜（可看到羊膜與卵黃囊毗鄰但無(wú)胚胎）；⑦卵黃囊直徑＞7mm；⑧孕囊較小，即孕囊平均直徑和頭臀長(zhǎng)度差距＜5mm。?專(zhuān)家組指出，若發(fā)現(xiàn)上述一種或多種情況，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。?三、超聲檢查結(jié)果臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?國(guó)內(nèi)早孕期超聲參考值與美國(guó)超聲放射醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于妊娠失敗4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)相比有所區(qū)別。國(guó)內(nèi)超聲參考值較為嚴(yán)格，比較敏感；通過(guò)超聲數(shù)據(jù)可以準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育情況，但可能過(guò)早下結(jié)論、造成部分病例誤判而停止保胎。?美國(guó)超聲標(biāo)準(zhǔn)較為寬松，反應(yīng)滯后，不容易提前下結(jié)論，造成誤判的機(jī)會(huì)較少，但可能會(huì)導(dǎo)致不必要的保胎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。?例如國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：孕囊平均直徑＞16mm經(jīng)陰超應(yīng)見(jiàn)CRL和胎心，孕囊直徑≥16mm未見(jiàn)CRL和胎心，提示胚胎停育。而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰超檢查孕囊直徑≥16mm未見(jiàn)CRL和胎心者，部分病例保胎或觀察數(shù)日后胚胎停止發(fā)育，但多數(shù)孕婦經(jīng)積極保胎處理后胚胎正常發(fā)育。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，若醫(yī)生輕易放棄保胎而胚胎繼續(xù)發(fā)育至正常，可能造成醫(yī)患糾紛。?例如美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：CRL≥7mm且無(wú)心跳，或孕囊平均直徑≥25mm且無(wú)胚胎，提示胚胎停育。過(guò)于寬松的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致孕婦繼續(xù)保胎，多數(shù)孕婦結(jié)局是胚胎停育，僅有少數(shù)保胎成功；按照美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)雖然浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源和患者的保胎費(fèi)用，但避免了過(guò)早下結(jié)論造成醫(yī)患糾紛。?四、早孕實(shí)用陰超診斷標(biāo)準(zhǔn)?如果將國(guó)內(nèi)早孕期陰道超聲參考值放寬，可能更適合臨床實(shí)際，如：?孕囊平均直徑8-10mm，陰超可見(jiàn)卵黃囊，孕囊直徑＞10mm陰超未見(jiàn)卵黃囊，提示空孕囊。?正常卵黃囊直徑＜6mm，卵黃囊直徑＞6.1mm提示胚胎發(fā)育異常、卵黃囊直徑＞7mm提示胚胎停育可能，卵黃囊直徑＞8mm提示胚胎停育。?正常孕囊平均直徑14-18mm經(jīng)陰超應(yīng)見(jiàn)CRL，孕囊直徑19-20mm未見(jiàn)胚芽提示胚胎發(fā)育不良，孕囊直徑≥21mm未見(jiàn)CRL，提示胚胎停育。?CRL長(zhǎng)度3-4mm未見(jiàn)胎心，提示可疑胚胎停育，CRL長(zhǎng)度≥5mm未見(jiàn)胎心，提示胚胎停育。?孕囊平均直徑與CRL長(zhǎng)度之差約為14-18mm，在孕9周前超出此范圍提示胚胎發(fā)育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后參考價(jià)值明顯變小。?小孕囊：孕囊平均直徑與CRL長(zhǎng)度之差＜14mm為小孕囊，10-13mm為輕度小孕囊，6-9mm為中度小孕囊，≤5mm為重度小孕囊。?孕囊平均直徑與CRL長(zhǎng)度之差＜10mm有胚胎停育的可能，＜8mm胚胎停育的風(fēng)險(xiǎn)較大，＜5mm多數(shù)胚胎停育，＜3mm胚胎停育。?小孕囊多數(shù)在檢查后1-2周左右出現(xiàn)宮腔積液或陰道出血；小孕囊保胎成功率較大孕囊明顯降低。?大孕囊：孕囊平均直徑與CRL長(zhǎng)度之差大于18mm為大孕囊，19-21mm為輕度大孕囊，22-24mm為中度大孕囊、≥25mm為重度大孕囊。?大孕囊部分在檢查后1-2周出現(xiàn)宮腔積液；經(jīng)保胎治療后多數(shù)大孕囊預(yù)后良好。?孕囊直徑：[（長(zhǎng)＋寬）÷2]孕囊直徑：[（長(zhǎng)＋寬＋厚）÷3]正常孕囊與胚芽之差：孕囊平均直徑－胚芽長(zhǎng)度＝14-18mmHCG＞7500IU/L可見(jiàn)卵黃囊。?當(dāng)CRL直徑1-4mm已見(jiàn)胎心時(shí)，HCG水平大約為30000-50000IU/L。若此時(shí)HCG＜30000IU/L，提示HCG上升緩慢。HCG＞50000IU/L未見(jiàn)胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能較大。?早孕期精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)保胎理論是建立在將各種檢查結(jié)果綜合分析的基礎(chǔ)上，不能憑一張超聲報(bào)告單或者一張激素檢驗(yàn)單輕易下結(jié)論。判斷胚胎發(fā)育情況一般需要對(duì)血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)和陰道超聲結(jié)果橫向縱向綜合評(píng)估，才能得出相對(duì)比較準(zhǔn)確的診斷，單憑陰道超聲或血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)難以做到準(zhǔn)確判斷。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)早孕期陰超檢查符合預(yù)期，但血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)異常，反之亦然，所以解讀血清學(xué)指標(biāo)與超聲檢查結(jié)果一般選擇縱向比較和橫向比較。?縱向比較即本次血清學(xué)檢查結(jié)果與上次血清學(xué)檢查結(jié)果比較，本次超聲與上次超聲結(jié)果比較；?橫向比較即血清學(xué)檢查與超聲結(jié)果比較，尤其是初次檢查無(wú)法縱向比較，只能選擇橫向比較。?通過(guò)縱向比較和橫向比較可以較為準(zhǔn)確的分析、評(píng)估胚胎發(fā)育情況。?早孕期檢測(cè)單一指標(biāo)如陰超符合孕周，但血清學(xué)指標(biāo)較差，或陰超指標(biāo)不正常，但血清學(xué)指標(biāo)正常，妊娠失敗的概率增加，必須采取有效的保胎措施。?如早孕期血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)和陰超都提示正常，無(wú)臨床不適表現(xiàn)，對(duì)病史簡(jiǎn)單無(wú)自然流產(chǎn)史的孕婦，無(wú)需保胎處理，可僅做孕期觀察；但對(duì)有過(guò)自然流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦，積極主動(dòng)保胎可以明顯提高妊娠成功率。?五、胚胎發(fā)育不良檢查?1、陰超提示胚胎發(fā)育不良如大孕囊或小孕囊，多數(shù)與遺傳因素、內(nèi)分泌異常、免疫異常、血栓前狀態(tài)、代謝異常有關(guān)，根據(jù)以往流產(chǎn)病史、流產(chǎn)原因，孕后選擇性檢查以下項(xiàng)目：①內(nèi)分泌因素：HCG、P、E2、TSH；?②免疫因素：抗磷脂抗體（APA）3項(xiàng)（ACA、β2-GP1-Ab、LA）、抗核抗體（ANA）、抗可提取性核抗原抗體、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）；?③凝血功能：D-聚體（DD）、蛋白S（PS）、血小板聚集度（PAgT）；?④代謝功能：同型半胱氨酸（HCY）、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、空腹血糖；?⑤其它：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)。?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或孕期病情復(fù)雜孕婦備選項(xiàng)目：風(fēng)濕5項(xiàng)、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗核小體（AnuA）、抗組蛋白抗體（AHA）、抗線粒體抗體（AMA）、AMA亞型分型（2/4/9）、抗角蛋白抗體（AKA）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、NK細(xì)胞、B細(xì)胞、蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、血栓彈力圖（TEG）。?六、胚胎發(fā)育不良治療?1、早孕期激素水平不足：?①HCG8000IU以內(nèi)，隔日增長(zhǎng)少于66%，每天注射低分子肝素1-2支（HCG增長(zhǎng)略慢每天注射1支，HCG增長(zhǎng)明顯緩慢每天注射2支），一周復(fù)查HCG，HCG恢復(fù)正常后再注射1周停藥。?②陰超顯示胚芽2-4mm見(jiàn)胎心時(shí)，如HCG＜30000IU，為HCG上升緩慢，每天注射低分子肝素1-2支；HCG增長(zhǎng)略慢每天注射1支，HCG增長(zhǎng)明顯緩慢每天注射2支；一周復(fù)查HCG，HCG恢復(fù)正常后再注射1周停藥。?③HCG＞50000IU未見(jiàn)胚芽胎心，提示胚胎生長(zhǎng)緩慢，每天注射低分子肝素2支、注射5天復(fù)查陰超，如見(jiàn)胚芽胎心，酌情再注射低分子肝素一周；如仍未見(jiàn)胚芽胎心，提示胚胎停育。?2、早孕期胚胎發(fā)育不良?小孕囊：輕度小孕囊每天注射1支低分子肝素；中度小孕囊每天注射1-2支，重度小孕囊每天注射2-3支，恢復(fù)正常后再注射1周停藥。?早孕期如果激素、DD檢查正常，小孕囊妊娠失敗的概率較低，中度小孕囊妊娠失敗的概率略增；重度小孕囊激素水平多數(shù)異常，妊娠失敗率較高。?3、胚胎發(fā)育不良與免疫及凝血異常有關(guān)者，通常需要使用免疫抑制劑和抗凝劑等，如甲潑尼龍、羥氯喹、環(huán)孢素、巰唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、阿司匹林、氯吡格雷等。具體用法及療程見(jiàn)后續(xù)篇：孕期抗磷脂綜合征的治療、孕期未分化結(jié)締組織病的診治、孕期紅斑狼瘡診治原則、血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、低分子肝素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用、婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥的防治。????????????

孕中期四維排畸時(shí)，超聲提示胎兒透明隔腔狹小常?？梢?jiàn)，該情況對(duì)胎兒影響如何呢？其發(fā)生原因有哪些？是否與遺傳病關(guān)聯(lián)而必須做羊穿呢？首先我們得先了解什么是透明隔腔。該腔隙指的是腦中線前部?jī)赏该鞲糸g的液體腔，又稱(chēng)為第五腦室，其由分隔兩側(cè)側(cè)腦室額角的兩層三角形薄膠質(zhì)膜組成并在薄膜之間形成的一潛在腔隙。孕37周后即開(kāi)始退化，至生后3到6個(gè)月時(shí)，85%者透明隔腔已經(jīng)閉合。如何判斷是否為單純性的狹??？這就需要做好超聲和/或顱腦核磁檢查，排查透明隔腔周?chē)Y(jié)構(gòu)有無(wú)異常。透明隔腔上有胼胝體，下有腦穹隆，側(cè)壁為透明隔小葉。原始透明隔的形成正是因?yàn)殡蓦阵w向頭部伸展形成，故透明隔腔與胼胝體的發(fā)育密切相關(guān)。透明隔腔無(wú)室管膜，不屬腦室系統(tǒng)，故行核磁檢查未見(jiàn)其他異常，則考慮為單純狹小，通常無(wú)臨床意義，是正常變異，更與遺傳異常沒(méi)有本質(zhì)關(guān)聯(lián)。而不能顯示透明隔腔時(shí)，則應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)檢查以明確臨床診斷。常見(jiàn)疾病可見(jiàn)以下三種。1.胼胝體缺失，其典型的超聲表現(xiàn)為橫切面上側(cè)腦室呈“淚滴狀”擴(kuò)張（前窄后寬），側(cè)腦室體部平行排列，冠狀切面上第三腦室擴(kuò)張上移，兩側(cè)側(cè)腦室前角位置異常，間距增大，向兩側(cè)分離，呈“公牛角征”，以上均為是胼胝體缺失的間接征象，直接征象則是核磁檢查，可以明確診斷。2.前腦無(wú)裂畸形，超聲發(fā)現(xiàn)透明隔腔缺如對(duì)前腦無(wú)裂畸形有極大的提示作用。包括無(wú)葉型前腦無(wú)裂畸形、半葉型前腦無(wú)裂畸形等，結(jié)合超聲和核磁檢查均可以明確診斷。3.視隔發(fā)育不良，透明隔腔缺如，側(cè)腦室前角融合呈方形，視神經(jīng)和視交叉發(fā)育不良，導(dǎo)致視敏度下降，且合并下丘腦-垂體功能紊亂，導(dǎo)致個(gè)體智力發(fā)育和視力嚴(yán)重受損。以上情況與染色體異?；騿位蜻z傳病的關(guān)聯(lián)性大，故產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)這些不那么單純的透明隔腔異常時(shí)，應(yīng)特別做好羊水穿刺全面遺傳排查。