甲狀腺穿刺活檢術，了解一下愛甲樂?2021-03-1919:55來源：中南大學湘雅醫(yī)院甲狀腺外科??穿刺安全嗎？哪些情況下需要穿刺？哪些情況下不能進行穿刺？穿刺前后需要了解的事？隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的增多，在B超檢查后，能有效協(xié)助醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)良、惡性的重任就落在另一項外科技術上，它就是甲狀腺穿刺活檢術。當對結(jié)節(jié)良、惡性判斷不清時，醫(yī)生會考慮通過穿刺活檢來取得證據(jù)。不僅有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術，也能幫助早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。甲狀腺穿刺活檢術分為粗針和細針兩種。細針穿刺活檢指的是醫(yī)生使用細針，插到病變結(jié)節(jié)中以抽吸方式獲得細胞或液體，而粗針穿刺活檢則是獲取較大量的組織細胞，最后都通過顯微鏡下觀察得出結(jié)果。因粗針的優(yōu)點是獲得組織量大，但對甲狀腺正常組織的傷害也大，出血風險高，所以臨床常用方法是細針穿刺后行細胞學檢查。醫(yī)生可在觸診下進行，也可在超聲引導下進行。指南指出后者更安全、方便，是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確且性價比最高的方法，也是評估甲狀腺良惡性敏感性和特異性最高的方法。穿刺安全嗎？甲狀腺穿刺活檢術作為一種有創(chuàng)性檢查方式，多少會存在一定風險。就拿輸液舉例，可能會出現(xiàn)穿刺部位疼痛和局部血腫、出血、感染等。再者，由于甲狀腺位置特殊，也可能造成周圍的喉返神經(jīng)麻痹、氣管損傷等情況。還有一種是存在扎取不到惡性組織的風險，取出的可能恰巧是良性組織。這些都是屬于小概率事件，因為有醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗和嫻熟的穿刺技術，加上B超引導的配合，使操作中對鄰近器官及組織（氣管、食管、血管等）清晰可辯別，造成損傷的幾率極低，所以請不必過于擔憂。會不會導致腫瘤細胞擴散？目前細針穿刺檢查已是一項成熟的技術，穿刺活檢導致腫瘤細胞轉(zhuǎn)移是微乎其微，這是多年來全球數(shù)據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果。因為細針穿刺采取的是負壓抽吸取材的原理，吸取的組織都藏在針芯中，不會漏出而污染其他組織。至于本來結(jié)節(jié)是良性，穿刺后是否會變成惡性的擔憂更是不必要。所以你完全可以將對腫瘤細胞擴散的擔憂暫擱腦后，及早發(fā)現(xiàn)與治療疾病才是首要任務。哪些情況下需要穿刺？不是每個患者都需要進行甲狀腺穿刺活檢，根據(jù)結(jié)節(jié)大小、超聲檢查（US）特征等，有自己的適用范圍。對于最大徑為0.5-1cm的結(jié)節(jié)，有惡性的US特征，并有頸部淋巴結(jié)腫大和甲狀腺外侵犯時，可考慮行FNA。如結(jié)節(jié)直徑>1cm，US為中度風險的甲狀腺病變，不能確認性質(zhì)為良性時，應行FNA。直徑>1cm的US高風險結(jié)節(jié)和直徑>2cm的US中等風險結(jié)節(jié)，應進行FNA。對于US顯示為低度風險的甲狀腺病變，例如結(jié)節(jié)呈海綿樣改變、囊性成分>50%等，只有結(jié)節(jié)直徑≥2cm或進行性增大，有高危病史或有甲狀腺手術史或微創(chuàng)的射頻消融治療史，才進行FNA。如甲狀腺結(jié)節(jié)靠近甲狀腺包膜或鄰近氣管、有可疑的淋巴結(jié)腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)存在甲狀腺外侵犯、有甲狀腺癌病史或家族史、有臨床上懷疑可能是甲狀腺癌的表現(xiàn)，例如聲音嘶啞時，應行FNA。注：如果根據(jù)超聲影像已高度懷疑結(jié)節(jié)為惡性，無需進行穿刺。?穿刺前后需要了解的事？為了穿刺安全，一般在穿刺術前，您需要先進行常規(guī)的血液檢查，包括凝血功能和血小板計數(shù)等項目，了解有無異常。在血液結(jié)果正常情況下,你需要和醫(yī)生簽署一份知情同意書，談話內(nèi)容包括穿刺必要性大致過程、可能存在風險等，同意后簽字才能進行此操作。穿刺時，需要穿低領衣服，平躺在治療床上。為了充分暴露甲狀腺，醫(yī)生會用枕頭墊高肩部，使頸部呈過伸位。女性朋友最好能避開月經(jīng)期。醫(yī)生會使用局部麻醉，全程需要你保持平穩(wěn)呼吸,放松心情,做到不說話、不咳嗽、不吞咽口水，保持躺好的姿勢不動，盡可能減少甲狀腺移動，避免穿刺造成其他損傷。醫(yī)生會進行多方向穿刺，保證能取得足夠標本。觸診下穿刺超聲探頭會放在能看到結(jié)節(jié)的最佳位置，然后另一手進行穿刺。超聲引導下穿刺拔出穿刺針，抽吸過程結(jié)束后，醫(yī)生將針筒內(nèi)組織進行涂片，然后送往實驗室檢查一般1~3個工作日能出結(jié)果。穿刺部位需要按壓至少15分鐘半小時，沒有不適再離開醫(yī)院。針眼24小時內(nèi)不沾水。適當減少頸部活動，不做劇烈頸部左右旋轉(zhuǎn)運動。檢查結(jié)束后1小時再吃東西，同時避免太燙的食物或水。穿刺當天不喝酒、不熬夜。少數(shù)患者穿刺后會有輕度疼痛，部分還可能從穿刺部位一直疼到耳朵后。這種情況一般不需要處理，兩三天可自愈。如疼痛明顯請告知醫(yī)生，在醫(yī)生指導下使用止痛藥物。若出現(xiàn)聲音改變或聲音嘶啞，一般為暫時性，半年內(nèi)可自行恢復。如離院后疼痛加劇、頸部腫脹和瘀斑、呼吸困難、發(fā)音困難、吞咽困難，則提示出血量多請迅速就醫(yī)。

穿刺活檢是活組織是獲得病理診斷最常用的手段之一。穿刺活檢在乳腺癌診斷中運用相當廣泛。穿刺活檢最大優(yōu)勢在于：可以使一部分乳腺良性病變的患者免去了不必要的手術。其次，與手術活檢相比，穿刺活檢對正常組織的破壞少，基本不殘留疤痕，操作過程中只需要局部麻醉，且費用也相對低廉；第三，醫(yī)生在穿刺前會設計好穿刺點，以確保穿刺點和針道包括在未來手術的切除范圍內(nèi)。所以乳腺的穿刺活檢是一種安全而可靠的診斷方法，完全不必擔心它會造成腫瘤的擴散。1、細針穿刺活檢：對乳腺可疑腫瘤病灶、腋窩腫大淋巴結(jié)、鎖骨區(qū)腫大淋巴結(jié)均可以進行細針穿刺，可提供最初的臨床傾向性診斷，初步鑒別病灶的良性,還是惡性；2、粗針穿刺活檢：可提供病理診斷、組織分級及激素受體等信息，有利于臨床治療的選擇。部分腫瘤較大且無法耐受手術的老年患者，也可先行粗針穿刺，獲得明確診斷后，再根據(jù)腫瘤的細胞學特性進行有針對性的化療或內(nèi)分泌治療。3、麥木通超聲旋切,可以取出局部腫塊進行病理的可靠依據(jù),確定診斷良、惡性確定下一步的治療方案，同時也可以作為良性腫物切除的一種手段。

作者：袁媛?胡薇問：甲狀腺病灶穿刺，會播散癌細胞嗎？答：手術前穿刺不影響預后！今天我來給大家科普一下甲狀腺穿刺活檢方面的知識！在我們醫(yī)學生看來，通過穿刺取一點兒細胞，來看看那個病灶究竟是良性還是惡性，是確診最直接最簡單最有效的方式。但是，有好多非醫(yī)學人士會擔心：穿刺會不會引起癌細胞擴散呢？我的回答是：手術前穿刺?不影響預后！其實，超聲引導的甲狀腺病灶穿刺技術是針對甲狀腺病灶的早期檢診技術，能獲取甲狀腺內(nèi)無法觸及的細小病灶區(qū)的細胞。這種技術具有“一針見癌”的微創(chuàng)優(yōu)勢，是公認的評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準確、最經(jīng)濟的方法。它使咱們臨床不必要的甲狀腺手術減少了近25%。在穿刺時，我們用套管針插入病灶，吸附的組織由于負壓藏于針芯中，不會漏出污染其他層次的組織，大量有效研究表明，術前穿刺不會影響預后效果，因此甲狀腺灶穿刺沒有腫瘤擴散的風險。

由于肝穿活檢是在顯微鏡下直接觀察肝臟組織學改變，是最直接的定性資料，不僅可以進行病因?qū)W診斷，還可用于評估肝臟疾病的性質(zhì)、病變的程度及療效的判斷，為臨床的診治提供重要的線索，具有重要的意義。盡管一些肝臟疾病通過典型的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（比如病毒性肝炎的血清學檢測）、影像學檢查（包括B超、CT、MRI、MRCP），已經(jīng)可以比較容易做出診斷，但是當臨床特點、診斷過程以及檢查結(jié)果不典型時，仍然需要進行肝穿刺活檢。肝活檢的適應證大致可分為以下幾類：1.肝臟占位性病變的診斷肝臟內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)，現(xiàn)有的影像學手段無法確定良惡性時，通過對肝穿刺標本特殊染色及免疫組化染色后進行組織學觀察，可以明確病變性質(zhì)。2.不明原因的肝功能異常肝功化驗出現(xiàn)異常指標，有些經(jīng)臨床治療效果不好，臨床醫(yī)生無法解釋時，肝活檢往往可有助于診斷，比如肝臟肉芽腫，只能通過顯微鏡下組織學觀察才可診斷；藥物所致的肝損傷，肝活檢可幫助確定診斷并判斷病變的嚴重程度；血管損傷性疾?。ㄈ绺涡§o脈閉塞癥）的確診；對于遺傳代謝性疾病，肝活檢可以明確診斷（比如Dubin-Johnson綜合征、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥）或者為臨床診斷提供思路及線索。3.不明原因的發(fā)熱感染性疾病——非嗜肝病毒感染（如EB病毒、巨細胞病毒等）、組織胞漿菌病、念珠菌病、結(jié)核、布魯氏菌病、Q熱等，以及淋巴瘤等腫瘤，患者均可出現(xiàn)發(fā)熱，病變也?？衫奂案闻K，肝活檢有助于確診。4.慢性肝病的評估和分期（1）評估膽汁淤積性肝臟疾病的病因、肝臟損傷的程度及治療效果；（2）確診脂肪性肝病，并評估病變程度；（3）慢性肝炎的分級分期：目前，肝活檢仍然是判斷慢性肝炎炎癥活動度及纖維化程度的關鍵；（4）肝硬化的評估：肝活檢可以幫助明確臨床尚不能確診的病例、幫助分析肝損病因、評價患者預后、鑒別臨床表現(xiàn)與肝硬化相似的疾病（如先天性肝纖維化、結(jié)節(jié)性再生性增生、血吸蟲?。?。此外，對于肝、腎、骨髓移植后出現(xiàn)肝功異常的評估、不明原因黃疸的評估，肝穿刺活檢都是不可或缺的手段。

肝穿刺活檢自1883年由德國醫(yī)師開始最先開始在臨床使用，至今已有130多年的歷史。肝穿刺活體組織檢查術（Liverbiopsy）簡稱肝活檢，是采取肝組織標本的一種簡易手段（圖1）。由穿刺所得組織塊進行組織學檢查制成涂片做細胞學檢查，經(jīng)過處理后作病理組織學、免疫組化等染色，在顯微鏡下觀察肝臟組織和細胞形態(tài)?，F(xiàn)在肝穿刺最常用的方法是超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺活檢，但有凝血功能障礙及腹水者不適合，這類患者可選擇經(jīng)頸靜脈肝活檢。在檢查過程中，通常只需要進行局部麻醉。超聲引導下可直視患者的肝臟部位，有效避開重要血管和其他臟器并準確定位病灶。超聲定位后的整個穿刺過程只需要幾分鐘。肝組織活檢的穿刺方法有多種，如一般肝穿刺術、套管針穿刺術、分葉針切取術、快速肝穿刺術等。這些方法各有優(yōu)缺點，前三種較易造成肝損傷或出血；后者屬抽吸式活檢針，較安全，多為臨床所采用。肝病患者經(jīng)過病史詢問和體格檢查，或者在輔以必要實驗室和影像學檢查，就可確診。臨床診斷疾病往往有一定的偏差，只有病理診斷才更確實可靠。有些不能通過以上檢查明確診斷疾病，只有通過肝穿刺活檢，進行病理學檢查才能準確下結(jié)論，為后續(xù)的精準治療提供依據(jù)。肝穿刺病理學檢查主要用于各種肝臟疾病的鑒別診斷，如鑒別黃疸的性質(zhì)和產(chǎn)生的原因，了解肝臟病變的程度和活動性，提供各型病毒性肝炎的病原學診斷依據(jù)，發(fā)現(xiàn)早期、靜止期或尚在代償期的肝硬化，判別臨床療效，尤其在確定肝纖維化嚴重程度上是國際公認的“金標準”。有些疾病診斷起來有困難，需要肝活檢與臨床癥狀相結(jié)合，才能作出診斷，如自身免疫性肝炎、慢性肝炎、原發(fā)性膽汁肝硬化及肝臟腫瘤等。肝穿刺有無危險，這是許多患者所關心和懷疑的一個問題。任何操作都有風險，肝穿刺也不例外，可能穿刺失敗或發(fā)生疼痛、出血、惡性腫瘤針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。肝穿刺后出血的發(fā)生率在十萬分之一左右，由于肝活檢技術已經(jīng)很成熟，只要掌握好適應癥、禁忌癥，在肝穿刺前做好充分的準備，肝穿刺活檢的操作可做到萬無一失。近年來多采用Menshini法一秒鐘肝穿刺，少數(shù)患者于肝穿后除育穿刺點輕微疼痛及肩痛外無任何不適亦不遺留其它并發(fā)癥。肝穿刺均是很成熟的技術。肝穿刺活檢時取的肝組織很少，約為直徑1mm、不到20mm長的一小條，約相當于肝臟的五百萬分之一。肝穿刺是在超聲引導下進行的，可以可避開大的血管等，相對來說是非常安全的。肝穿刺后建議臥床休息24小時，術后4小時內(nèi)每隔15-30分鐘測脈搏、血壓一次，出現(xiàn)脈搏增快細弱、煩躁不安、血壓下降、面色蒼白、出冷汗以及內(nèi)出血現(xiàn)象時，應趕快進行緊急處理，謹防大出血導致失血性休克等嚴重并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生與肝穿前的準備，穿刺后的護理皆有關。因此，必須嚴密作好肝穿前的各項檢查工作，嚴防肝穿后并發(fā)癥的發(fā)生應列為首要。哪些患者需要做肝穿刺？1.原因不明的肝脾腫大或肝功能異常；2.原因不明的黃疸且已排除肝外膽道梗阻者；3.慢性肝炎隨訪病情或判斷療效，特別是對于乙肝的患者，肝組織病理是判斷是否需抗病毒治療的重要依據(jù)；4.疑有彌漫性肝病或肝外疾病累及肝臟者。5.觀察治療效果及判斷預后：觀察藥物治療后的病理改變情況，以進一步確定其療效。也可根據(jù)肝臟病理改變判斷患者的預后。6.確定腫瘤的來源：通過肝穿刺來判斷肝癌是原發(fā)的還是繼發(fā)的；是肝細胞性還是膽管細胞性。結(jié)合腫瘤基因檢測等檢查有助于評估是否用藥敏感，可以更有效地實現(xiàn)對患者的“個體化”治療。7.肝移植術后肝功能的評估等。哪些患者不適合做肝穿刺？⒈用臨床常規(guī)檢查方法已可達到目的者。2．有出血傾向的患者。如血友病、海綿狀肝血管病、凝血時間延長、血小板減少達80×10的9次方/L以下者。⒊大量腹水或重度黃疸者。⒋嚴重貧血或一般情況差者。⒌肝昏迷者。⒍嚴重肝外阻塞性黃疸伴膽囊腫大者。⒎疑為肝包蟲病或肝血管瘤者。8.嚴重心、肺、腎疾病或其功能衰竭者。9.9.右側(cè)膿胸、膈下膿腫、胸腔積液或其他臟器有急性疾患者，穿刺處局部感染者。10.10.嚴重高血壓（收縮壓>24KPa）者。11.不能配合的病者。

穿刺活檢在大多數(shù)腫瘤的診斷和治療中必不可少，也是最重要的環(huán)節(jié)，穿刺活檢明確病理是后續(xù)制定治療方案的前提。如果人體長出異常的包塊或者結(jié)節(jié)，我們是無法通過肉眼來判斷這個包塊是什么的，是惡性還是良性？CT或核磁等檢查也只是初步查看包塊的內(nèi)部結(jié)構，如形態(tài)、范圍和與周邊器官的關系，但對于包塊的性質(zhì)是很難準確給出答案的。世界公認的最準確也是診斷金標準的方法就是病理檢查。但要進行病理檢查，首先需要取出部分包塊的標本，運用最多的方法就是穿刺活檢。還有另外一種方法是外科手術切除，但是創(chuàng)傷比較大，且對于不同性質(zhì)的包塊，手術范圍不一樣，如果不事先知曉性質(zhì)，就會手術范圍不足導致復發(fā)或者手術范圍過大導致不必要的創(chuàng)傷。穿刺活檢是利用極細的針通過皮膚，在CT或者超聲的引導下穿刺到達包塊部位獲取標本的方法。獲取標本后再進行石蠟包埋、切片、染色及免疫組化等一系列處理程序后，做成病理醫(yī)生可以用來分析和判斷病灶性質(zhì)的玻璃片，用于診斷。穿刺活檢是臨床上比較好和快速的腫瘤診斷方法，創(chuàng)傷小且準確率較高。北醫(yī)三院腫瘤放療科在穿刺活檢方面具有豐富的經(jīng)驗，技術先進，其發(fā)明的3D打印模板技術使得穿刺活檢更準確、更安全。另外，不僅可以對腫塊進行診斷，還可以進行后續(xù)治療，包括放療、化療、消融、后裝治療及粒子植入等一系列技術已經(jīng)形成一條龍的支持。使得大多數(shù)患者再無需轉(zhuǎn)戰(zhàn)多家醫(yī)院或者多個科室就可以解決問題。具體活檢過程可點擊查看視頻：3D打印技術用于腫物的精確穿刺活檢，王俊杰主任醫(yī)師全程講解。

首先，什么是3D打印技術？最直觀的，在《碟中諜》系列電影中出現(xiàn)的打印人皮面具的畫面運用的就是3D打印技術（如下圖）。隨著計算機技術的發(fā)展，3D打印技術已經(jīng)不再僅僅存在于影視作品中。近30年的發(fā)展迅速，人們已經(jīng)可以在計算機中建立人體模型，并通過3D打印機將設計的模型精確的打印出來。北醫(yī)三院腫瘤放療科王俊杰主任團隊運用的正是與此相似的3D打印技術，只不過我們利用的是增材技術，不是雕刻，而是噴涂打印。首先在患者術前CT影像上設計安全的穿刺路徑，精確避開重要器官和結(jié)構，再通過3D設計軟件將CT影像進行3D重建，把穿刺區(qū)域的體表結(jié)構與針道信息固定下來，并建立模板模型(即下圖中模擬的模板區(qū)域)。此模板上具有精確的針道信息，包括體表進針點，進針方向及相應的穿刺引導柱等。每個模擬的模板都是根據(jù)患者具體情況個體化的，再運用3D打印機打印出模板（見下圖粒子植入前設計的個體化模板）。穿刺時經(jīng)模板上的引導柱進針，就可以達到精準穿刺的目的，深度也可以在計算機中計算出來。我們在國際期刊中已發(fā)表模板引導下的穿刺誤差，結(jié)果顯示誤差控制在毫米以內(nèi)級別（QiuBandWangJ(2021).TheAccuracyofIndividualized3D-PrintingTemplate-AssistedI125RadioactiveSeedImplantationforRecurrent/MetastaticHeadandNeckCancer.Front.Oncol.11:664996.doi:10.3389/fonc.2021.664996）。以前徒手無法精確穿刺的部位，如顱底、腹膜后、大血管氣管旁的病灶，現(xiàn)在可以輕松、精準、安全的實施穿刺（見本文最后的實戰(zhàn)病例）。該方法可用于穿刺活檢及放射性粒子植入。個體化模板一般用于比較復雜的病例。對于大多數(shù)病例，直接使用平面模板固定針道即可（如下圖）。我們可以預先在電腦上設計進針路徑，在平面模板的輔助下，將預先設計的穿刺針穩(wěn)穩(wěn)的送到我們想要的位置，實現(xiàn)穿刺活檢或者粒子植入的目的。具體請直接點擊以下我們已經(jīng)發(fā)表的視頻鏈接，更加直觀。1.3D打印技術用于腫物的精確穿刺活檢，王俊杰主任醫(yī)師全程講解2.3D打印模板引導肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢，穩(wěn)準快3.平面模板引導下危險部位活檢：腹膜后血管旁結(jié)節(jié)穿刺活檢4.放射性粒子植入治療復發(fā)難治型腫瘤，術中情況介紹實戰(zhàn)病例舉例