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李曉燕主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 肝病科 這主要有兩方面的原因。 一是肝功能正常不等于肝臟沒病。肝功能正常，僅僅代表抽血時(shí)肝臟沒有發(fā)生炎癥壞死，又或者肝臟以前曾經(jīng)有過炎癥，但抽血時(shí)炎癥已經(jīng)停止了，不代表肝臟沒病。 二是不能僅憑肝功能正常與否來(lái)診斷肝病。 因?yàn)楦闻K具有很強(qiáng)的代償能力和儲(chǔ)備功能，肝病的發(fā)生和進(jìn)展往往是悄無(wú)聲息地在進(jìn)行，比如很大一部分的慢性肝炎、早期肝硬化和肝癌，肝功都是正常的，如果不進(jìn)行病毒、B超和CT的檢查根本發(fā)現(xiàn)不了，所以我們?cè)\斷一個(gè)肝病，要根據(jù)其病因、病史、血液檢查及B超等來(lái)綜合判斷，而不能僅憑肝功正常與否來(lái)診斷。再說了，有些肝功能異常也不一定是肝病，比如結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作、胰腺炎等都可以引起肝功能的異常。2021年12月22日
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 在醫(yī)院經(jīng)常有患者對(duì)醫(yī)生說：“我要查肝功能，我想知道有沒有感染乙肝”;或拿著乙肝病毒標(biāo)志物檢查單問：“醫(yī)生你看我肝功能正常不?”。乙肝病毒包括肝炎病毒標(biāo)志物檢查和肝功能檢查是一回事嗎?肝炎病毒標(biāo)志物檢查和肝功能檢查是完全不同的兩組指標(biāo)。很多人將它們弄混，認(rèn)為肝炎病毒標(biāo)志物和肝功能就是一回事，其實(shí)不然，肝炎病毒標(biāo)志物代表的是體內(nèi)肝炎病毒，如甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒的感染情況，而肝功能體現(xiàn)了肝臟的功能狀況。肝功能檢查是通過各種生化試驗(yàn)方法檢測(cè)與肝臟功能代謝有關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)、以反映肝臟功能基本狀況。肝功能檢查項(xiàng)目通常包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白以及總膽紅素的檢查。主要反應(yīng)肝臟的合成與分解代謝能力、肝臟的排泄和清除(毒物)的能力、評(píng)估各種原因所致肝炎、肝硬化等的肝細(xì)胞及肝臟組織損傷的嚴(yán)重程度，了解某些藥物、毒物，生物物理因子和某些全身性疾病如心、腎、內(nèi)分泌代謝疾病對(duì)肝臟的損害情況，推斷肝臟疾病的類型，病程，嚴(yán)重度、輔助黃疸性質(zhì)的鑒別，追綜觀察評(píng)估治療效果并推測(cè)疾病的預(yù)后情況，確定肝臟對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力等。一般谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶反應(yīng)肝細(xì)胞炎癥程度;總蛋白、白蛋白、球蛋白反應(yīng)肝臟合成功能;總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素反應(yīng)肝臟膽汁排泄功能。 以下簡(jiǎn)單介紹肝功能各項(xiàng)指標(biāo)異常的臨床意義1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的原因：各種原因所致的肝細(xì)胞急性或慢性損傷，一般來(lái)說，急性損傷時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高程度高，如，急性病毒性肝炎、急性藥物性肝損傷時(shí)可高于正常上限的10～50倍，甚至更高;慢性損傷時(shí)，如慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、脂肪肝、肝癌等，轉(zhuǎn)氨酶輕度上升，多在200U/L以內(nèi)，甚至還可以是正常的;膽囊、膽道疾病，如炎癥、結(jié)石、息肉、腫瘤等等也可以導(dǎo)致肝臟損傷，使轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高。2、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高的原因：此酶升高明顯時(shí)說明肝細(xì)胞損害程度較重，已經(jīng)損傷到了肝細(xì)胞的呼吸中樞線粒體了，如肝硬化、酒精性肝病、藥物中毒性肝細(xì)胞壞死等時(shí)，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高幅度大于谷丙轉(zhuǎn)氨酶;除肝細(xì)胞外，谷草轉(zhuǎn)氨酶還存在于心肌和骨骼肌中，因此，心肌炎、心肌梗死急性期、肌炎等疾病時(shí)它也會(huì)升高。3、膽紅素的結(jié)果分析：膽紅素是血液中衰老紅細(xì)胞分解和破壞的產(chǎn)物。它分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素三種。因此，膽紅素測(cè)定結(jié)果有3個(gè)方面的作用：(1) 肝細(xì)胞受到損傷時(shí)如肝炎時(shí)，直接和間接膽紅素會(huì)明顯升高;(2)膽道疾病，尤其是膽管結(jié)石、膽道腫瘤、膽囊炎等疾病時(shí)，因腫瘤結(jié)石堵塞導(dǎo)管使膽汁排出不暢致血中直接膽紅素顯著升高。肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)也可表現(xiàn)為直接膽紅素升高為主;(3) 溶血性疾病使血液中的膽紅素來(lái)源增加，肝臟處理不及，造成間接膽紅素明顯增加。4、總蛋白、白蛋白、球蛋白的結(jié)果分析：血液中蛋白的含量可以間接反映肝臟功能，如果蛋白質(zhì)降低就表示肝臟合成功能受損害，是病情比較嚴(yán)重的表現(xiàn)，如持續(xù)不能改進(jìn)則說明肝臟的代償能力已比較有限了，如慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭等。一些非肝臟疾病也可以使血液中蛋白質(zhì)發(fā)生變化，所以分析結(jié)果時(shí)要注意一些生理性的影響因素。肝炎病毒標(biāo)志物檢查是用來(lái)判斷是否感染肝炎病毒，粗略估計(jì)病毒復(fù)制水平的初步檢查，雖然項(xiàng)目少，檢查簡(jiǎn)單，但是意義非常重要。一般可能包括甲肝抗體、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝抗體、戊肝抗體幾個(gè)部分。(1)甲肝(HAV)：抗-HAV IgM 一般在臨床癥狀出現(xiàn)后，1～3周達(dá)高峰，1～2個(gè)月內(nèi)含量下降，1～3個(gè)月左右轉(zhuǎn)陰，故抗-HAV IgM陽(yáng)性，常表明為急性HAV感染或復(fù)發(fā)?？?HAV IgG較抗-HAV IgM晚1周出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)年或終生，是感染過甲肝病毒的標(biāo)志。(2)乙肝病毒標(biāo)志物：至少包括一對(duì)表面抗原、抗體、一對(duì)e抗原、e抗體和核心抗體，即俗稱的“兩對(duì)半”。HBsAg是乙肝病毒的外殼蛋白，本身不具有傳染性，但它的出現(xiàn)常伴隨乙肝病毒的存在，所以它是已感染乙肝病毒的標(biāo)志，但不能反映病毒復(fù)制和傳染性的強(qiáng)弱。抗-HBs是當(dāng)乙型肝炎病毒侵入人體后，刺激人的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，人體免疫系統(tǒng)中的B淋巴細(xì)胞分泌出一種特異的免疫球蛋白G，它可以和表面抗原特異地結(jié)合，在體內(nèi)與人體的其他免疫功能共同作用下，把病毒清除掉，它的出現(xiàn)可以保護(hù)人體不再受乙肝病毒感染，故稱表面抗體為保護(hù)性抗體。臨床意義為中和性抗體標(biāo)志，是已康復(fù)或已有抵抗力的主要標(biāo)志。注射乙肝疫苗后應(yīng)產(chǎn)生抗-HBs。HBeAg源于乙型肝炎病毒的核心，是核心抗原的亞成分，或是核心抗原裂解后的產(chǎn)物。e抗原是可溶性蛋白，當(dāng)核心抗原裂解時(shí)，可溶性蛋白部分(即e抗原)就溶于血清中，存在于血液循環(huán)中，若取血化驗(yàn)就可查出來(lái)。臨床意義為病毒復(fù)制標(biāo)志，持續(xù)陽(yáng)性3個(gè)月以上則有慢性化傾向。且定量滴度越高病毒復(fù)制越嚴(yán)重。e抗體它是由e抗原刺激人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生出來(lái)的特異性抗體，這種特異性e抗體能夠和e抗原結(jié)合?？?HBs陽(yáng)性說明可能病毒復(fù)制不活躍，病毒復(fù)制正在減少，傳染性較弱，但抗-HBe和抗-HBs不同，e抗體不是保護(hù)性抗體，不代表患者有了免疫力。核心抗體核心抗原雖然在血清中查不出來(lái)(它在血中很快被裂解)，但是它具有抗原性，能刺激身體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生出特性抗體，即核心抗體，故檢測(cè)抗-HBc可以了解人體是否有過核心抗原的刺激，也就是說是否有過乙肝病毒的感染。所以抗-HBc是一項(xiàng)病毒感染的標(biāo)志。臨床意義為曾感染或感染期出現(xiàn)的標(biāo)志。核心抗體IgM是新近感染或病毒復(fù)制標(biāo)志，核心抗體IgG可以長(zhǎng)期存在于血清中，是感染過乙型肝炎病毒的標(biāo)志。(3)丙肝(HCV)：抗 -HCV大多數(shù)感染有HCV的患者，體內(nèi)均出現(xiàn)抗-HCV，但由于其出現(xiàn)較慢，一般在發(fā)病后2～6個(gè)月才為陽(yáng)性，有的在第12個(gè)月才出現(xiàn)，故陰性不能發(fā)現(xiàn)早期患者，且少數(shù)患者為一過性HCV感染，抗HCV始終陰性，所以一次陰性并不能排除HCV的診斷?？?HCV檢測(cè)在獻(xiàn)血員的篩選中能排除85%具有HCV傳染性者，因此對(duì)預(yù)防丙肝具有重要意義。若HCV RNA和抗-HCV同時(shí)陽(yáng)性為活動(dòng)性HCV感染，反之前者陰性而后者陽(yáng)性是既往感染，病毒復(fù)制相對(duì)靜止的表現(xiàn)。(4)丁肝(HDV)：患者只有在感染了HBV后，才會(huì)感染HDV，因此臨床上常見為乙肝與丁肝病毒同時(shí)感染或重疊感染。(5)戊肝(HEV)：抗-HEV陽(yáng)性者為感染的證據(jù)，其陰性結(jié)果并不能排除患者對(duì)HEV暴露過。甲肝和戊肝病毒是經(jīng)口傳播病毒，感染一般只引起急性肝炎，不會(huì)慢性化;乙肝和丙肝是經(jīng)血液或性傳播疾病，可以呈急性經(jīng)過也可以慢性化，我國(guó)肝硬化患者多因乙肝或丙肝病毒長(zhǎng)期作用所致。2021年09月21日5361
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龔建德副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 許多患者常常因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)肝功能數(shù)個(gè)指標(biāo)有異常，來(lái)門診咨詢，一部分患者而且相當(dāng)焦慮，當(dāng)然這其中一部分患者通過進(jìn)一步檢查確實(shí)存在肝臟方面的疾病，而另外一部分患者只是因?yàn)閯诶刍騽×一顒?dòng)等因素導(dǎo)致的一過性肝功能指標(biāo)異常，通過合理休息短時(shí)間內(nèi)指標(biāo)就正常了，今天就給大家講解一下怎么看懂肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)。首先一張化驗(yàn)單上最為常見的是谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT），ALT、AST 提示存在肝細(xì)胞損傷壞死， ALP、γ-GT則與膽汁淤積有關(guān)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高是所有肝臟疾患的典型表現(xiàn)，病因包括急慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝，藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等。ALT、AST 是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，但需注意的是臨床上許多嚴(yán)重的終末期肝病患者，由于有功能的肝細(xì)胞的大量壞死，其ALT、AST反而在正常值范圍內(nèi)。另外ALT、AST在肝臟中含量最多，但除此之外尚存在于心肌、骨骼肌、腎臟、腦、胰等臟器中，因此在心肌和骨骼肌等臟器損害時(shí)，ALT、AST也可異常升高，在劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)途旅行時(shí)可出現(xiàn)一過性的AST、ALT水平升高。堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）反映膽汁淤積，在各種急慢性病毒性肝炎、肝硬化時(shí)大多正?；蜉p度升高。若 ALP、γ-GT 異常升高、同時(shí)伴有ALT、AST異常升高，需考慮存在肝細(xì)胞損傷壞死伴肝內(nèi)膽汁淤積。若 ALP、γ-GT異常升高，但 ALT、AST 升高不明顯，需要警惕存在肝內(nèi)肝外膽管存在阻塞可能，需要進(jìn)一步行腹部 B 超、CT 、磁共振排除腫瘤、膽管結(jié)石等疾病可能。還有自身免疫性肝炎患者可表現(xiàn)為 ALP、γ-GT 顯著升高，而 ALT、AST 輕度異常，這類患者女性較多見。部分長(zhǎng)期飲酒人群γ-GT可明顯升高，在戒酒后其明顯下降。ALP 主要存在于肝、骨骼肌，需注意的是在兒童期及青春期由于骨骼發(fā)育，ALP 可達(dá)正常成人數(shù)倍，所以青少年肝功能提示ALP升高明顯是生理現(xiàn)象。部分患者存在骨骼疾病時(shí) ALP 可異常升高，特別是基礎(chǔ)有腫瘤患者，如果發(fā)現(xiàn)ALP升高，需警惕腫瘤骨頭轉(zhuǎn)移可能。妊娠婦女在因?yàn)楹笃谔ケP型 ALP 進(jìn)入血液循環(huán)后可異常升高。其次肝功能另外一項(xiàng)重要指標(biāo)是膽紅素和膽汁酸（TBA），其是反映膽紅素代謝及膽汁淤積的指標(biāo)。膽紅素分為直接膽紅素（DBIL），間接膽紅素（IBIL），兩者相加稱總膽紅素（TBIL），膽紅素的產(chǎn)生主要是衰老的紅細(xì)胞破壞后釋放出來(lái)的血紅蛋白的分解產(chǎn)物，肝臟負(fù)責(zé)將其從血液中攝取并分泌至毛細(xì)膽管，經(jīng)腸道細(xì)菌作用，大部分隨糞便排出，少部分經(jīng)腎臟排出。當(dāng)血液中總膽紅素水平異常升高時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)尿黃、皮膚黃染，臨床上稱之為“黃疸”。黃疸依據(jù)病因有溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和阻塞型黃疸之分。當(dāng)然還有部分先天性膽紅素代謝異常，其是這部分人群中肝臟代謝膽紅素酶的活性不足或缺失所致。依據(jù)黃疸程度可以分為輕度黃疸（TBIL 34.2～171 umol/L），多見于溶血性或肝細(xì)胞性黃疸；中度黃疸（TBIL 171～342 umol/L），多見于肝細(xì)胞性或阻塞性黃疸；重度黃疸（TBIL >342 umol/L），多見于完全阻塞性黃疸。健康人血液中血清膽汁酸含量極微，當(dāng)肝細(xì)胞損害或肝內(nèi)、外阻塞時(shí)，膽汁酸代謝就會(huì)出現(xiàn)異常，總膽汁酸就會(huì)升高。急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)膽汁酸明顯升高。特別是肝硬化、肝癌時(shí)總膽汁酸的升高率>95%。最后就是代表肝臟生物合成功能的各項(xiàng)指標(biāo)，白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、膽堿酯酶（CHE）等由肝細(xì)胞合成并釋放入血。上述指標(biāo)低下，常提示肝臟疾病嚴(yán)重或儲(chǔ)備功能差，處于終末期肝病。患有肝臟疾病的患者,不論其是急性還是慢性肝病,其中有許多患者可以沒有明顯的乏力、納差、尿黃等臨床表現(xiàn)，這時(shí)通過檢查肝功能指標(biāo)能及時(shí)地了解肝臟確切的功能，另外也可以通過不同肝功能指標(biāo)的比較，了解疾病可能的病因，更有甚者能發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的疾病，提早預(yù)防。當(dāng)然由于肝臟細(xì)胞具有強(qiáng)大的再生修復(fù)功能，一過性的肝損害肝功能可及時(shí)恢復(fù)正常，因此不能因?yàn)橐淮误w檢肝功能正常就可以徹底否認(rèn)自己沒有任何肝病，可以高枕無(wú)憂，不再隨訪體檢肝功能。2020年04月04日5548
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