甲狀腺結節(jié)是臨床上比較常見的一種疾病，想要知道結節(jié)的具體概況，甲狀腺B超檢查是必不可少的。在甲狀腺B超的檢查單中，經?？梢钥吹健暗突芈?、強回聲、鈣化、液化、血流信號”等字眼，部分患者對此不太熟悉，因此想要知道，甲狀腺結節(jié)有“血流信號”是怎么回事呢?甲狀腺結節(jié)有血流信號是怎么回事？甲狀腺結節(jié)有血流信號屬于彩超檢查結果，可能是因為甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺癌導致的。1、甲狀腺炎如果甲狀腺結節(jié)伴有甲狀腺炎，彩超檢查時可以發(fā)現結節(jié)周圍存在明顯血流信號。2、甲狀腺功能亢進癥如果甲狀腺結節(jié)并發(fā)甲狀腺功能亢進癥，彩超探查時就會發(fā)現結節(jié)部位出現明顯血流信號，并且會呈火焰口的發(fā)散狀，屬于甲狀腺功能亢進癥的典型影像學表現。3、甲狀腺癌如果甲狀腺結節(jié)為惡性，則是甲狀腺癌，彩超檢查局部也會出現血流信號，且還可能伴有鈣化現象。甲狀腺結節(jié)有血流信號好還是沒有血流甲狀腺結節(jié)一般情況下是沒有血流比較好。因為有血流，說明患者的甲狀腺存在血液供應，這時甲狀腺的結節(jié)由于有豐富的血液供應，會發(fā)展得比較快，特別是會導致甲狀腺的結節(jié)增加速度非常地快，甚至還會導致患者出現惡變的情況。如果患者患有甲狀腺結節(jié)，到醫(yī)院做B超檢查,B超提示甲狀腺結節(jié)內有血流信號，一定要重視。

TI-RADS是甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)(thyroidimagingreportinganddatasystem)的首字母縮寫，主要是對于甲狀腺結節(jié)的惡性程度進行評估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲的報告。2020我國發(fā)布了甲狀腺結節(jié)超聲危險分層的中國指南：C-TIRADS，分類從1到6惡性程度由低到高。?TI-RADS１：??無結節(jié)；??TI-RADS２：??惡性可能0，良性；??TI-RADS３：??惡性可能＜2%，良性可能，1年后復查；??TI-RADS４ａ：惡性可能2%~10%，低度可疑惡性，超聲引導下穿刺；TI-RADS４ｂ：惡性可能10%~50%，中度可疑惡性，超聲引導下穿刺；TI-RADS４c：惡性可能50%~90%，高度可疑惡性，超聲引導下穿刺；TI-RADS５：??惡性可能＞90%，高度提示惡性，超聲引導下穿刺；TI-RADS6：??活檢證實的惡性，手術。a.?找不同的專家會診b.到上一級醫(yī)院復查

甲狀腺B超分級通常有助于鑒別腫瘤良惡性：1級——陰性（正常），超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結節(jié)、囊腫或鈣化2級——檢查所見為良性，惡性腫瘤風險為0，但需要臨床隨訪，定期復查。3級——80%可能為良性，惡性腫瘤風險<5%。4級——惡性的可能比例為5%~85%。（4A惡性可能5-10%，4B惡性可能10-50%，4C惡性可能50-85%，惡性預測值僅供參考，需及時就醫(yī)明確。）5級——提示癌的可能性很大，大于85%。6級——細胞學檢查確診為癌，基本上為惡性。注：1.結節(jié)惡性的可能性僅代表概率問題，每個結節(jié)還需要個體化評估，由臨床醫(yī)生綜合評估。2.分級的準確性有賴于超聲科醫(yī)生的經驗（水平高）和B超機器的分辨率（設備好）。你經?？吹讲煌t(yī)院和醫(yī)生對同一個患者的同一個甲狀腺結節(jié)做出的分級是不同的。為了分級更加準確，必要時要在更加權威的醫(yī)院做甲狀腺B超復查。3.對于B超不好鑒別良惡性的腫瘤，常常需要做穿刺行細胞學檢查進一步明確診斷來作為是不是手術治療的依據。

作者：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院超聲醫(yī)學中心吳凡甲狀腺結節(jié)是甲狀腺內腫塊的統(tǒng)稱，可以由多種病因造成，臨床常見的甲狀腺結節(jié)有：腫瘤性結節(jié)、增生性結節(jié)、炎癥性結節(jié)、囊腫等。超聲醫(yī)生診斷甲狀腺結節(jié)是指在超聲影像上發(fā)現的與甲狀腺腺體回聲不同，有一定邊界的占位性腫塊。超聲醫(yī)生診斷甲狀腺結節(jié)一般分為以下幾個步驟：1.由“回聲”判斷結節(jié)的物理性質；2.由結節(jié)的“長相”初步判斷結節(jié)的良惡性；3.由結節(jié)的血管分布輔助判斷結節(jié)性質。那么什么是物理性質呢？在超聲診斷中，物理性質是一項非常重要的診斷要求，即要求超聲醫(yī)生由超聲影像判斷該結節(jié)是實性、囊性還是混合性的，物理性質的判斷有助于臨床醫(yī)生對該腫塊病理性質有初步的判斷，囊性結節(jié)絕大部分為良性，混合性結節(jié)中大部分亦為良性，實性結節(jié)則可能為良性可能為惡性。同樣都是西瓜，既可以全是果肉、也可以果肉與西瓜汁混合、也可以完全為果汁狀態(tài)，它們的物理性質卻各不相同：實性、混合性（實性為主）、混合性（囊性為主）、囊性。將這個概念放在甲狀腺結節(jié)中也同樣適用，當結節(jié)中均由活性組織構成則超聲表現為低回聲、等回聲或高回聲的腫塊，此為實性結節(jié)；當結節(jié)中既有實性回聲也有液體的無回聲或弱回聲，此為混合性結節(jié)；當結節(jié)內均為無回聲或弱回聲則判斷為囊性結節(jié)。判斷結節(jié)的“長相”一般包含了以下幾個描述：回聲、邊界、形態(tài)、縱橫比、是否伴微鈣化。經過大量病例的積累和科學家的統(tǒng)計，結節(jié)若具有以下特征中的一項或幾項將增加結節(jié)的惡性可能（具備的特征越多則惡性可能越大）：“實性”、“低回聲”、“邊界模糊”、“形態(tài)不規(guī)則”、“縱橫比>1”、“微鈣化”，與之相對的則是良性特征“彗星尾征”，具有“彗星尾征”的結節(jié)將降低惡性可能?！盎芈暋笨梢岳斫鉃槌曈跋裰械幕叶龋Y節(jié)回聲的高低是相對于甲狀腺實質及頸部肌肉回聲水平而言，即甲狀腺實質或頸部肌肉為本底色度，若結節(jié)灰度等于甲狀腺實質則為等回聲，結節(jié)呈現全黑則為無回聲，若為深灰則為低回聲，若為淺灰則為高回聲?！翱v橫比”則是指結節(jié)在甲狀腺中的生長方向，若結節(jié)的前后徑>左右徑/上下徑，則其縱橫比>1，反之則縱橫比<1。相比于粗鈣化可呈現顆粒狀、弧形或環(huán)形，甲狀腺“微鈣化”更細小，多是指甲狀腺內的砂粒體，常見于甲狀腺乳頭狀癌。而“彗星尾征”則是超聲波在物質內來回多次反射形成的一種特殊圖像，雖然與鈣化相似都是高強回聲，卻并非是鈣化的一種，多見于甲狀腺的濃縮膠質。彩超可以探測甲狀腺結節(jié)內血流信號，能夠提示超聲醫(yī)生結節(jié)的血供分布，但常規(guī)的血流檢測受限于儀器的靈敏度及對操作者具有依賴性等，目前尚未總結出血流分布對甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷上顯著規(guī)律性，但具有以下兩種血流特征可以提示良性結節(jié)可能性大：環(huán)形血流、充滿性血流。隨著科技的進步，甲狀腺結節(jié)的超聲診斷技術也飛速發(fā)展，目前已有彈性超聲（探測結節(jié)的硬度）、超聲造影（檢測結節(jié)的血流規(guī)律）、螢火蟲技術（檢測結節(jié)的微鈣化）、超聲引導下穿刺活檢（獲取組織細胞）等新技術逐漸成熟，甲狀腺結節(jié)的良惡性診斷已變得不再困難，但灰階超聲圖像分析仍然是超聲診斷的基石，科學家們基于已有的技術手段和數據總結出更新迭代的甲狀腺分類系統(tǒng)（如各個版本的TIRADS分類系統(tǒng)），用以規(guī)范超聲醫(yī)生對甲狀腺結節(jié)的診斷和處理建議，使得臨床對不同甲狀腺結節(jié)的處理更加科學和統(tǒng)一。

健康體檢的時候，超聲檢查發(fā)現甲狀腺結節(jié)是很常見的。于是“甲狀腺結節(jié)”這個詞就經常出現在我們的診斷報告里面。 甲狀腺結節(jié)是指：甲狀腺細胞異常增生后在甲狀腺組織中出現的團塊，大多數甲狀腺結節(jié)是良性結節(jié)，也不會引起任何癥狀，隨著超聲檢查的普及，甲狀腺癌發(fā)現的病例越來越多。其中以分化較好的乳頭狀癌最常見，可占甲狀腺癌的90%左右，這種甲狀腺癌惰性比較大，預后比較好，在超聲檢查普及以前，很多患者是尸檢中發(fā)現。 甲狀腺結節(jié)在各個年齡的人群都很常見，發(fā)病率約20%左右，有些特殊人群的可達到60%。 甲狀腺結節(jié)可分為：結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺腺癌，由于超聲檢查費用比較低，方便、無放射性，且超聲對甲狀腺結節(jié)的診斷率很高(高于CT、MR)，是甲狀腺結節(jié)診斷的最常見方法。 甲狀腺結節(jié)的發(fā)病原因目前尚不十分明確，目前考慮與缺碘、遺傳、正常的甲狀腺組織過度增生、甲狀腺囊腫、甲狀腺慢性炎癥及放射性接觸史有關。 在超聲檢查判斷甲狀腺結節(jié)是良性還是惡性，主要根據以下幾個方面： 1、形態(tài)、內部回聲、邊緣、邊界的的情況、內部的回聲和結構、血流、縱橫比、后方回聲改變等10個方面來分級，分為：1、2、3、4a、4b、4C、5級、6級，級別越高，惡性可能性越大。3級一般考慮良性結節(jié)；4a級一般有5%-10%左右是惡性的可能；4b級一般有10%-50%是惡性的；4c級一般有50%-80%有可能是惡性的。 2、看是否有淋巴結轉移。 3、細針穿刺病理結果是甲狀腺癌診斷的金指標。 甲狀腺結節(jié)的惡性風險因素： 1、年齡，小于30歲或大于60歲都是危險因素，如果是小孩發(fā)現有甲狀腺結節(jié)，很有可能是惡性的。 2、性別，女性甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率明顯高于男性，如果男性發(fā)現甲狀腺結節(jié)，惡性的可能性比較大。 3、有接受過放射治療的。 4、家族史（惡性甲狀腺癌的患者親屬）。 5、結節(jié)迅速增大，也有可能是惡性的。 6、聲音有嘶啞。 7、淋巴結轉移。 8、觸診結節(jié)較硬和固定。 甲狀腺結節(jié)的診斷方式，除了超聲外還有：CT、MR、PET-CT、病理診斷等，目前來說：診斷的金標準是超聲引導下細針細胞學檢查。但要值得注意的是如果結合病史懷疑結節(jié)是惡性的，但是病理學檢查是良性的，可能是細針沒有穿刺到惡性細胞，需要多次穿刺。

怎么去看甲狀腺超聲報告的分級？鈕曉紅解答：甲狀腺的超聲報告一般是分為六級。一級是一個正常的無結節(jié)的甲狀腺。二級是發(fā)現了一個小結節(jié)，但百分百是良性的。三級就需要分情況了，95%都是良性的，惡性的比例小于5%。如果是囊性或者混合性，問題一般都不大，但如果是實結節(jié)又是單發(fā)，就需要做進一步檢查。四級是惡性的概率增加，在5%-95%之間。五級是有95%以上可能是惡性的。六級就是已行活檢證實的確定是惡性的。

怎么去看甲狀腺超聲報告？鈕曉紅解答：第一看單發(fā)還是多發(fā)，一般多發(fā)的甲狀腺結節(jié)良性的可能性大，單發(fā)的有部分可能是惡性的。第二看是否是實性的結節(jié)，實性結節(jié)質硬、固定，惡性的可能性大。第三是看回聲，甲狀腺內的結節(jié)呈低回聲或極低回聲改變，可能是惡性的。第四是結節(jié)形態(tài)，如果報告顯示結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，呈毛刺狀的，就要引起重視。第五是結節(jié)的邊界是否清晰，邊界模糊不清的，惡性可能性大。第六就是看有沒有鈣化，伴有微鈣化或砂礫樣鈣化的問題比較大。第七是縱橫比，縱橫比大于1，豎著長的也是一個風險因素。第八是頸部淋巴結呈圓形，淋巴門結構消失等要警惕淋巴結轉移。第九是血流信號，如果是血流紊亂，是惡性的一個風險因素。

一份甲狀腺超聲報告到手，從哪看起？發(fā)現結節(jié)后，如何判斷是良性？還是惡性？2017 年美國放射學會「ACR」制定了甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)「TI-RADS」，旨在用一種統(tǒng)一、簡單的分類方法最大限度的去識別惡性腫瘤，以指導細針穿刺活檢「FNA」和手術，同時減少甲狀腺良性結節(jié)的穿刺率。TI-RADS 是根據甲狀腺結節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、強回聲灶的超聲影像學特征，5 個方面進行評分后定級分類，下面就從這 5 個方面，對甲狀腺結節(jié)的超聲判讀進行介紹。第一步：辨別甲狀腺結節(jié)成分/結構甲狀腺結節(jié)成分 / 結構分為：囊性、實性和混合性 3 類?！改倚越Y節(jié)」完全囊性的結節(jié)是無回聲的，其病理結果幾乎為良性結節(jié)或者膠質囊腫（圖 1）。一些囊性結節(jié)會被纖細的條索分割成蜂窩樣多房結構，如海綿狀結節(jié)（由多發(fā)微小囊性成分組成， 占結節(jié)體積的 50% 以上），這些征象都強烈提示結節(jié)為良性（圖 2）。圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層》「實性或幾乎實性結節(jié)」完全或幾乎由實性部分組成，僅有少量囊性成分（圖 3）?！改覍嵒旌闲浴菇Y節(jié)中包括實性和囊性兩種成分，實性為主、囊性為主或兩者比例相似（圖 4）。評估囊實性結節(jié)最重要的是實性部分，其超聲特征較結節(jié)大小、囊實性比例對結節(jié)評估更為重要。如實性部分偏心且邊緣成角、實性部分為低回聲分葉狀、邊緣不規(guī)則或點狀強回聲或有血流信號，惡性風險增加。圖源：ATA 結節(jié)的超聲表現與惡性腫瘤的風險第二步：比較回聲以正常甲狀腺組織回聲做參照，結節(jié)的回聲可分為：無回聲、低回聲、等回聲和高回聲（圖 5 ~ 8），此外，結節(jié)回聲還有極低回聲，可用鄰近的頸前肌肉回聲做參照（圖 9）。圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層》圖片來源：2017 ETA指南《成人甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層》結節(jié)表現為低回聲、極低回聲惡性風險增加，多見甲狀腺乳頭狀腺癌。濾泡癌和濾泡變異性乳頭狀癌可表現為等回聲或高回聲。第三步：看結節(jié)形態(tài)結節(jié)根據形態(tài)分為：可分為規(guī)則形和不規(guī)則形，規(guī)則形又分為: 橢圓形或卵圓形、類圓形和站立形。不規(guī)則形包括：分葉形、毛刺形（圖見下文）。臨床上經常用縱橫比（即橫切面上的前后徑與左右徑之比）來進行結節(jié)形態(tài)的測量?？v橫比 > 1 對于預測乳頭狀癌具有高度特異性（圖 10 ~ 11）。10 ：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數據系統(tǒng)解析》圖 11 ：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層》第四步：觀察結節(jié)邊界 /邊緣邊界是指結節(jié)與周圍甲狀腺組織的分界。良性腫瘤多數呈膨脹性生長，周圍存在包膜，因此邊界光滑，惡性腫瘤由于浸潤性的生長方式與甲狀腺周圍組織分界不清楚（圖 12）。但也有例外，如良性結節(jié)性甲狀腺腫因無包膜且融合生長，其邊界不清楚。甲狀腺濾泡狀癌存在包膜，邊界清楚。邊界清楚的結節(jié)如有被膜或脈管侵犯則惡性腫瘤可能性大（圖 13）。圖 12 ：《ATA 結節(jié)的超聲表現與惡性腫瘤的風險》圖 13 ：ETA 指南《成人甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層》另外，在聲像圖中「邊緣不規(guī)則」指結節(jié)與腺體實質分界不規(guī)則的小分葉狀、浸潤性或毛刺樣，對惡性結節(jié)的診斷有較高的特異性（圖 14 ~ 16）。故「邊界不清」與「邊緣不規(guī)則」的概念及診斷價值明顯不同。圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數據系統(tǒng)解析》第五步：看結節(jié)鈣化情況根據鈣化的大小、及分布特點，將其分為以下幾種：「微鈣化」點狀強回聲，無后方聲影，直徑 < 2 mm，包括實性成分內的小彗星尾征（圖 17），多是沙礫體的聚合，超過 50% 的甲狀腺乳頭狀癌結節(jié)內部可見微鈣化。圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數據系統(tǒng)解析》「粗糙鈣化」直徑 > 2 mm，后方伴聲影的強回聲斑塊，多發(fā)生在纖維化或組織退化部位（圖 18）。良、惡性結節(jié)均可見，如合并微鈣化一起出現，惡性風險增加。圖源：2015 ACR白皮書 甲狀腺超聲檢查報告專用詞匯「周邊鈣化」指腫瘤邊緣鈣化，根據覆蓋范圍，又可分為：弧形鈣化和環(huán)形鈣化（圖 19）。環(huán)形鈣化中斷，提示腫瘤由此向外突破浸潤，注意惡變可能（圖 20）。圖 19 ：《2016 AACE／ACE／AME指南：甲狀腺結節(jié)的診斷和管理》圖 20 ：《ATA 結節(jié)的超聲表現與惡性腫瘤的風險》「大彗星尾征」點狀強回聲后伴有深度 > 1 mm 的 V 形回聲，見于囊性結節(jié)與濃縮膠質有關，強烈提示良性（圖 21）。圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數據系統(tǒng)解析》TI-ARDS 評分圖源：作者參照《2017 版 ACR 甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)》繪制*5 ~ 9 mm 的 TR5 類結節(jié)酌情選擇 FNA 由病人和醫(yī)生共同決定。不同類別，隨訪方案不同1、TR 5 類結節(jié)，0 ~ 0.5 cm 的結節(jié)建議每 3 個月隨訪一次；必要時建議性細胞學穿刺2、TR 4 類結節(jié)，1 ~ 1.5 cm 的結節(jié)建議每 6 個月隨訪一次；必要時建議性細胞學穿刺3、TR 3 類結節(jié)，應在 1、3、5 年分別隨訪一次；如五年內結節(jié)大小無變化，說明具有良性生物學行為，可停止隨訪，如結節(jié)顯著增大，但未達到 FNAB 標準，建議繼續(xù)隨訪；若結節(jié) TI-RADS 水平增加，無論起初分類水平如何，都應在一年內完成一次超聲檢查。筆者在整理此文，參閱《ACR 甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)》、ATA《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》、ETA 指南《成人甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層》時發(fā)現，其對甲狀腺結節(jié)的危險分層、指導穿刺的標準、隨訪時間均有不同。需根據具體情況與?？漆t(yī)師溝通決定是否穿刺或者觀察。