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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 一些患者體檢做心電圖發(fā)現(xiàn)了“竇性心動(dòng)過緩”，這是什么情況？正常人心跳是由心臟里主管心跳的司令部---“竇房結(jié)”以每分鐘60-100次的頻率規(guī)律發(fā)放電活動(dòng)來控制，并且使得心臟按照這個(gè)頻率收縮或舒張，將心臟中的血液泵入全身。竇性心動(dòng)過緩，就是起源于竇房結(jié)，但心跳過慢，頻率<60次/分的一種疾病，通過心電圖就能診斷出來。一般心跳慢于45次/分稱為嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。1. 什么情況容易出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩？其實(shí)心跳的維持，也就是竇房結(jié)的電活動(dòng)規(guī)律進(jìn)行是受到身體的一套自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的，其中交感神經(jīng)是讓心跳加快的神經(jīng)，迷走神經(jīng)是讓心跳減慢的神經(jīng)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)處于動(dòng)態(tài)平衡，在劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、濃茶咖啡、發(fā)熱時(shí)交感神經(jīng)占優(yōu)勢，心率加快，而休息時(shí)迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，心率減慢。因此，竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生一般多與迷走神經(jīng)興奮及交感神經(jīng)活性降低相關(guān)。在正常生理情況下，包括運(yùn)動(dòng)員、夜間睡眠時(shí)可以出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩。還有一些病理情況下也可以出現(xiàn)，比如竇房結(jié)發(fā)生了病理性改變，通常稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，多見于老年人、或者甲狀腺功能減退等病因。此外服用一些藥物，比如倍他樂克、比索洛爾或者其他抗心律失常藥物也有可能導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩。2. 竇性心動(dòng)過緩是否有危害？事實(shí)上，多數(shù)的竇性心動(dòng)過緩不一定有危害，不少正常人可以出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩。例如一些運(yùn)動(dòng)員患者，平時(shí)積極鍛煉身體，心臟泵血能力較強(qiáng)，心跳次數(shù)一般較慢；另外，正常人在熟睡過程中多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩，心跳可慢至40次/分。一般而言，發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩后，若頻率<50次/分，即便沒有癥狀，也應(yīng)該進(jìn)一步就診評(píng)估。若有胸悶、眼前發(fā)黑、活動(dòng)后氣不夠用或者頭暈等癥狀，提示可能竇性心動(dòng)過緩相關(guān)，應(yīng)該及時(shí)就診。3. 竇性心動(dòng)過緩該如何防治？1） 避免勞累、情緒激動(dòng)、戒煙酒以及熬夜等。好好休息。2） 治療上，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)停用可能降低心跳的藥物。有癥狀的竇性心動(dòng)過緩或者嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩患者應(yīng)該及時(shí)就診，完善甲狀腺功能、冠狀動(dòng)脈檢查、動(dòng)態(tài)心電圖檢查，評(píng)估竇性心動(dòng)過緩的可能病因、誘因和嚴(yán)重程度。竇性心動(dòng)過緩嚴(yán)重患者可能需要永久起搏器植入，部分迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)的竇性心動(dòng)過緩可以找我們就診，評(píng)估是否具備迷走神經(jīng)介入干預(yù)消融治療的指征。2021年01月10日
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 很多患者或家屬拿到心電圖的打印報(bào)告常常會(huì)讀到“ST-T改變”的診斷結(jié)論，同時(shí)還可能被醫(yī)生告知“心肌缺血”。如下圖。在門診經(jīng)常也經(jīng)常見到不典型胸悶患者心電圖發(fā)現(xiàn)T波長期低平者而被扣上“冠心病，心肌缺血”的帽子的患者，在各級(jí)醫(yī)院被大動(dòng)干戈，大量使用所謂的‘?dāng)U冠、抗心肌缺血’藥物，尤其中成藥，甚至強(qiáng)化抗血栓治療治療（波立維+阿司匹林）都一起用上了，殊不知這些藥物不僅沒有必要服用，而且會(huì)大大增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，使得病人既“傷心”又傷金。有些患者甚至被戴上10幾年假冠心病的帽子，所以摘掉這些被誤診的冠心病帽子，義不容辭！ 在我每次門診有近三成的病人被摘掉了冠心病的帽子2020年06月06日3210
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 患者自述心絞痛2天就診，一造影卻發(fā)現(xiàn)左主干堵了95%！醫(yī)生說：“其實(shí)你早就心絞痛了，只是你一直沒發(fā)現(xiàn)！”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎心絞痛這么嚴(yán)重我自己卻不知道？之前做過心電圖也沒異常呀？別不信，這是來自山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的一個(gè)真實(shí)病例。心臟“主干道”堵了心電圖很難發(fā)現(xiàn)！原來，這位患者多日前就發(fā)現(xiàn)偶爾活動(dòng)后胸悶，但非常短暫，也曾數(shù)次在其它醫(yī)院就診，多次做過心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常。直到昨天又因胸悶較頻較重來到陵城區(qū)人民醫(yī)院，被要求住院全面檢查，在臥床治療的情況下又犯心絞痛，“坐鎮(zhèn)”陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的核心專家、德州中醫(yī)院姚長青主任緊急會(huì)診，認(rèn)為是急性冠脈綜合征，需立即冠脈造影確診！不造影不知道，一造影嚇一跳，儼然是心臟的“主干道”血管左主干病變，狹窄率95%以上！甚至病變延長到前降支中段，可以說患者危在旦夕、命懸一線，隨時(shí)可能猝死。為什么病情這么重，之前心電圖卻未顯示異常？姚長青主任解釋說，這是因?yàn)榛颊卟∽冊谧笾鞲?。心電圖是心電向量圖在一條直線上的圖形：分支血管冠心病易發(fā)生缺血性心電向量改變，就像樹杈枯萎發(fā)生偏離，故心電圖異常；而左主干病變雖然很重，就像大樹的樹身主干枯萎了一樣筆直，雖然造成大面積心臟缺血，但心電向量并不偏多少，因此，心電圖可以正常，實(shí)際上病情非常危重！“這位患者運(yùn)氣太好了”！姚長青主任感慨，這么嚴(yán)重的心絞痛其實(shí)很少見，一般要么到不了醫(yī)院就猝死，要么到了醫(yī)院，由于技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院條件所限無能為力，后果均不堪設(shè)想。好在姚長青主任經(jīng)驗(yàn)豐富、膽大心細(xì)、方案得當(dāng)，植入兩個(gè)支架后，患者很快脫離危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)危為安。危險(xiǎn)的不穩(wěn)定性心絞痛“患者自述心絞痛加重2天，但實(shí)際肯定不止2天，2天堵不到這個(gè)程度，差一點(diǎn)點(diǎn)就心肌梗死?！睘槭裁葱慕g痛了這么多天、這么嚴(yán)重，患者自己卻不太有感覺？姚長青主任表示，這是由于這位患者是難以識(shí)別的“不穩(wěn)定性心絞痛”。冠心病患者常說的“心絞痛”多是指“穩(wěn)定性心絞痛”，恰如其名，比較穩(wěn)定，不易發(fā)展為心肌梗死，危害較小；不穩(wěn)定性心絞痛則更為狡猾，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后很容易就緩解，但因發(fā)作頻繁、無規(guī)律，很容易被忽視、發(fā)展為心肌梗死。這位患者也是因?yàn)榛顒?dòng)后胸悶的癥狀非常短暫，心電圖又未見異常，就放松了警惕。后退一步休息、服藥就能緩解，往前一步則可演變成心肌梗死，這就是危險(xiǎn)的“不穩(wěn)定性心絞痛”。如何分辨心絞痛是否穩(wěn)定？穩(wěn)定性心絞痛通常是血管鈣化引起，往往在每天固定時(shí)間或者由勞累誘發(fā)，而且比較“穩(wěn)重”，不太會(huì)發(fā)展為心肌梗死，危險(xiǎn)性不大。當(dāng)然，如果心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯比以往增多，越來越頻繁，而且癥狀越來越重，就需要就醫(yī)做介入檢查等了。而不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻繁、沒有規(guī)律，而且很“不穩(wěn)重“，容易發(fā)展為心肌梗死，但經(jīng)常一休息或者服用硝酸甘油就會(huì)緩解，容易被患者忽視。時(shí)間越短的心絞痛冠心病患者越應(yīng)重視從前文中可以看出，過去一段時(shí)間里身體已經(jīng)頻頻給出提示，但是患者沒有留意。姚長青主任提示，對(duì)于冠心病患者而言，一般越是時(shí)間短的不舒服，越要上醫(yī)院，包括心慌、心悸、胸悶、胸痛、牙疼（非齲齒等牙科因素導(dǎo)致）、出汗，特別是有瀕死感，應(yīng)該及時(shí)就診。且不可盲目相信心電圖，要找?？茖I(yè)的專家會(huì)診為妥。這是因?yàn)榈湫偷男慕g痛患者都非常熟悉了，如果疼痛時(shí)間長，譬如超過20分鐘，患者自己就意識(shí)到是發(fā)展成心肌梗死了；反而越短的不適越容易被忽視——越短，說明心絞痛，尤其是不穩(wěn)定性心絞痛的的可能性越大，也就越應(yīng)警惕！2020年05月20日1409
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