摘要 目的 探討陰道鏡檢查在診斷宮頸病變的臨床價(jià)值。方法 于２００8 年 5 月～２００8 年 10月我院對(duì) 1104 例患者行液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查并取組織活檢， 細(xì)胞學(xué)診斷采用 ＴＢＳ 分級(jí)系統(tǒng)。將陰道鏡檢查與陰道鏡下活檢病理作對(duì)照，以觀察陰道鏡檢查在診斷宮頸疾病中價(jià)值。結(jié)果 1、陰道鏡檢查異常患者中， ３５歲以下占23.46％， 年輕人占較大比例。2、 陰道鏡檢查陽(yáng)性124例，檢出率11.23％， 大大高于巴氏涂片。3、陰道鏡檢查存在漏檢及假陽(yáng)性病例。結(jié)論：1、年輕婦女宮頸病變發(fā)生率較高。2、陰道鏡檢查能使宮頸疾病得到早期的診斷與治療。3、陰道鏡檢查存在漏診率及假陽(yáng)性率。宮頸癌是婦科惡性腫瘤之一， 發(fā)病率占婦科惡性腫瘤第二位， 其發(fā)病率逐年增高， 且有年輕化趨勢(shì)， 因此對(duì)宮頸疾病的篩查也日益受到重視。由于傳統(tǒng)的巴氏涂片假陰性率較高，陰道鏡檢查開始應(yīng)用于臨床， 其陽(yáng)性檢出率及與病理診斷的符合率均大大高于巴氏涂片。我院于2003年起應(yīng)用這一技術(shù)，同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)陰道鏡檢查存在著漏檢率及假陽(yáng)性率?，F(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下：１ 材料和方法1.1 標(biāo)來(lái)來(lái)源： ２００8 年 5月～２００8 年 10月在婦科門診選擇無(wú)宮頸錐切和全子宮切除病史的婦女1104例，年齡25～68歲，平均年齡 40.87歲， 有１年以上性生活史， 進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本檢查、HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查及病理活檢。1.2 細(xì)胞學(xué)診斷方法采用 ＴＢＳ 分級(jí)系統(tǒng)， 即： 正常范圍、良性反應(yīng)性改變、不典型鱗狀細(xì)胞（ＡＳＣＵＳ）—包括無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞和不典型鱗狀細(xì)胞不除外高度病變、鱗狀上皮內(nèi)低度病變（ＬＳＩＬ）、鱗狀上皮內(nèi)高度病變（ＨＳＩＬ）、鱗狀細(xì)胞癌（ＳＣＣ）、意義不明的不典型腺上皮細(xì)胞（ＡＧＣ） 和腺癌。細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性診斷包括： ＡＳＣＵＳ、ＬＳＩＬ、ＨＳＩＬ、ＡＧＣ及癌癥。1.3 陰道鏡檢查：經(jīng)陰道鏡檢查，在宮頸病變處取組織， 對(duì)陰道鏡下圖像無(wú)明顯異常者可在鱗柱交界部位3、6、9、12取組織送檢：若細(xì)胞學(xué)診斷為腺癌追加宮頸管搔刮術(shù)。1.4 步驟：進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查，然后HPV檢測(cè)，最后陰道鏡檢查及陰道鏡下病理活檢。1.5 分析方法： 以組織活檢診斷為標(biāo)準(zhǔn)， 陰道鏡檢查結(jié)果與活檢結(jié)果對(duì)照， 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)可以相差一級(jí)的國(guó)際原則。２ 結(jié)果１104 例陰道鏡檢測(cè)標(biāo)本中，正常范圍者及良性反應(yīng)性改變1024例，占92.75％；陰道鏡檢查陽(yáng)性者81例，占 7.25％。陰道鏡下病理活檢陽(yáng)性病例92例，診斷符合率86.96%。陰道鏡檢查陽(yáng)性者年齡分布見表１；細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者年齡分布見表2，細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者陰道鏡下活檢結(jié)果見表3。表 １ 陰道鏡陽(yáng)性者年齡分布表 2 細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者年齡分布 表3 陰道鏡下活檢病理結(jié)果2.1 陰道鏡檢查異?；颊咧?， ３５ 歲以下有32 例， 占25.81％，35歲以下有3例為癌癥，占癌癥患者15%。年輕人占較大比例。2.2 1104例中，陰道鏡檢查陽(yáng)性124例，檢出率11.23％，而傳統(tǒng)的巴氏涂片陽(yáng)性檢出率， 各地統(tǒng)計(jì)不一， 但大都在 １％以下， 兩者比較有明顯差異。2.3 與病理學(xué)診斷的符合率：陰道鏡檢查異常患者中有23例為ＣＩＮ Ⅰ，20例ＣＩＮⅡ ，18例為ＣＩＮ Ⅲ，20例為鱗癌腺癌。總診斷符合率達(dá)65.32％。2.4 1104例中，陰道鏡檢查陽(yáng)性124例，其中81例病理活檢為癌癥或ＣＩＮ。有11例陰道鏡檢查陰性，病理活檢為ＣＩＮ，漏診率為11.96%。2.5 陰道鏡檢查異?；颊咧杏?例為癌癥，病理活檢為ＣＩＮ Ⅲ，為假陽(yáng)性。2.6 1104例中，共有鱗癌或腺癌20例，陰道鏡檢查均為癌癥，與病理診斷符合率100%。３ 討論宮頸癌的發(fā)病率為婦科惡性腫瘤的第一位,而且有不斷上升的趨勢(shì),同時(shí)大量資料提示宮頸癌的發(fā)生日趨年輕化,防癌普查值得重視。中華醫(yī)學(xué)會(huì)（1）推薦的宮頸病變篩查三階梯程序?yàn)榧?xì)胞學(xué)、陰道鏡及宮頸活檢。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查作為初篩,陰道鏡檢查是對(duì)病變的部位及性質(zhì)作進(jìn)一步的診斷,宮頸活檢及組織病理學(xué)檢查是最后診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。宮頸細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者應(yīng)做陰道鏡檢查及鏡下病理活檢。本研究進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查及病理活檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡檢查異常患者中，35歲以下有32 例， 占25.81％，35歲以下有3例為癌癥，占癌癥患者15%。年輕人占較大比例。在1104例病例中，陰道鏡檢查陽(yáng)性124例，檢出率11.23％，而傳統(tǒng)的巴氏涂片陽(yáng)性檢出率， 各地統(tǒng)計(jì)不一， 但大都在１％以下，兩者比較有明顯差異。陰道鏡是通過(guò)放大直接觀察宮頸表面血管上皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)以評(píng)估病變,成為宮頸癌篩查的主要手段[2] ，本研究陰道鏡檢查結(jié)果與病理學(xué)診斷的符合率為65.32％。1104例病例中，共有鱗癌或腺癌20例，陰道鏡檢查均為癌癥，與病理診斷符合率100%。經(jīng)過(guò)大量的對(duì)比性研究,人們認(rèn)識(shí)到細(xì)胞學(xué)與陰道鏡是互補(bǔ)的兩種檢查方法,細(xì)胞學(xué)為實(shí)驗(yàn)室診斷方法,陰道鏡是臨床診斷方法[2]。陰道鏡通過(guò)放大的圖像直接觀察宮頸鱗柱交界區(qū)的病變。隨著陰道鏡下分辨能力逐步提高活檢率將逐漸下降,而活檢陽(yáng)性率逐步提高[3]。但每項(xiàng)陰道鏡評(píng)分仍然有一定的主觀性,即使最有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡檢查專家也難以達(dá)到百分之百地與組織學(xué)診斷相吻合。本研究1104例中，陰道鏡檢查陽(yáng)性124例，其中81例病理活檢為癌癥或ＣＩＮ。有11例陰道鏡檢查陰性，病理活檢為ＣＩＮ，漏診率為11.96%。陰道鏡檢查異常患者中有1例為癌癥，病理活檢為ＣＩＮ Ⅲ，為假陽(yáng)性。在診斷宮頸病變病例時(shí),僅依靠細(xì)胞學(xué)即做出診斷并為患者制定相關(guān)治療方案,難度是相當(dāng)大的,也是不妥當(dāng)?shù)摹ｊ幍犁R技術(shù)的出現(xiàn)使臨床醫(yī)師能夠直接識(shí)別轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)外各種不同表現(xiàn)特征,得出接近組織學(xué)診斷的陰道鏡擬診結(jié)論,為宮頸病變的診斷提供進(jìn)一步的證據(jù)。陰道鏡作為一種內(nèi)窺鏡能直接觀察宮頸病變,迅速鑒別良、惡性病變，對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性或陰性,但臨床可疑病例行陰道鏡下活檢,能提高診斷準(zhǔn)確率。陰道鏡與TCT兩者相結(jié)合能取長(zhǎng)補(bǔ)短,對(duì)宮頸病變的篩查起到重要作用。參考文獻(xiàn)：[1]郎景和. 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療[J]1中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5):2611[2]錢德英. 陰道鏡在宮頸癌診斷中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(3):1372139[3]莊月珍. 陰道鏡檢查100例分析[].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17:361

電子陰道鏡對(duì)宮頸病變的檢查評(píng)估附2100例電子陰道鏡檢查的臨床分析 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科 郵編：650032 錢虹 張紅蕓 宮頸癌(cervicalcancer ) 是最常見的婦科惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤的發(fā)病率中位居第二，僅在乳腺癌之后，在某些發(fā)展中國(guó)家甚至位居首位。宮頸癌是目前人類所有癌癥病變中惟一病因明確的癌癥，也是唯一能通過(guò)干預(yù)而預(yù)防其發(fā)生的癌癥，我國(guó)是個(gè)發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療發(fā)展不平衡，子宮頸癌依然嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命，尤其是廣大的落后地區(qū)及農(nóng)村對(duì)婦女的保健工作仍然任重而道遠(yuǎn)。因此宮頸癌篩查工作必須做到規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，因?yàn)楹Y查的結(jié)果是存在“有”和“無(wú)”的關(guān)系，也就是有宮頸癌，癌前病變或無(wú)宮頸癌，癌前病變，診斷不規(guī)范可導(dǎo)致假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果，假陽(yáng)性可導(dǎo)致過(guò)度治療，假陰性則可導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。 目前宮頸癌三階梯篩查方案為宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查,HPV檢測(cè),陰道鏡檢查取材病理確診。高清晰數(shù)碼電子陰道鏡檢查對(duì)宮頸病變的評(píng)估有價(jià)格低，無(wú)損傷，無(wú)痛苦，準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示宮頸疾病的部位，在電子陰道鏡定位指導(dǎo)下取材病理檢查，診斷率高。我昆醫(yī)附一院已開展規(guī)范化宮頸癌篩查三年多，采用規(guī)范的宮頸篩查，即宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查,HPV檢測(cè),陰道鏡檢查,取材病理確診三階梯篩查。共篩查患者8000多例，結(jié)果電子陰道鏡檢查2100例，電子陰道下診斷CIN可能共445例，鏡下取材病理確診CIN共214例，原位癌28，宮頸癌共16例,。并給以了規(guī)范的綜合治療。分析我院2100例電子陰道鏡檢查結(jié)果，以探討電子陰道鏡檢查對(duì)宮頸病變的評(píng)估的診斷價(jià)值。一，資料和方法1，研究對(duì)象：我院已開展規(guī)范化宮頸癌篩查三年多，統(tǒng)計(jì)我院2005年1月 至2008年1月進(jìn)行電子陰道鏡檢查病歷共2100例，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2，我院電子陰道鏡檢查病例條件：（1）宮頸細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。（2）性交出血或白帶帶血。（3）宮頸細(xì)胞學(xué)陰性，但肉眼可疑癌。（4）肉眼醋酸試驗(yàn)陽(yáng)性。（5）肉眼碘試驗(yàn)陽(yáng)性。（6）高危HPV感染。3，檢查方法：采用深圳金科威電子陰道鏡數(shù)字成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查，經(jīng)應(yīng)用生理鹽水，5%酸醋及Lugol碘溶液，使用綠色濾鏡，在一定時(shí)間內(nèi)觀察宮頸圖像變化，可疑病變部位取材病理確診。細(xì)胞學(xué)檢查采用新伯液基超薄技術(shù)（TCT）和TBS分級(jí)診斷，TCT ，TBS分級(jí)報(bào)告無(wú)異常和炎癥為陰性結(jié)果，TBS分級(jí)報(bào)告非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）及以上為陽(yáng)性結(jié)果。4，檢查結(jié)果：電子陰道鏡檢查共2100例，電子陰道鏡圖像特征按RCI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，按酸醋白色上皮的邊界，顏色，血管，碘試驗(yàn)四項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)得分為0，1，2分，3---5分提示為CIN1---2可能，6---8分提示為CIN2---3可能，電子陰道鏡圖像見酸醋白色上皮，異形血管，鑲嵌及無(wú)碘染區(qū)是典型的異常圖像，電子陰道鏡異常圖像越清析越復(fù)雜提示病變?cè)絿?yán)重。電子陰道鏡下診斷CIN可能共445例，鏡下取材病理確診CIN1---3共214例，原位癌28，宮頸癌共16例,（ 病理異常共258例）。 電子陰道鏡檢查異常檢出率21，2%（445/2100），取材病理異常檢出率57，9%（258/445）。鏡下取材病理異常258例根據(jù)不同年齡分段，病變主要集中在25—45歲之間，占宮頸病變的90%（233/258），特別是宮頸癌35---45歲為高發(fā)年齡段，占宮頸癌總數(shù)的87，5%（14/16），表明宮頸病變的診斷趨于年輕化，提示宮頸癌篩查的重要價(jià)值。表1，不同年齡陰道鏡檢查與病理結(jié)果對(duì)照表5，新伯液基超薄技術(shù)（TCT）陽(yáng)性指導(dǎo)陰道鏡可疑病變部位取材病理診斷結(jié)果比較：TBS分級(jí)報(bào)告非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）及以上陽(yáng)性結(jié)果共265例，取材病理診斷結(jié)果炎癥125例，占47，1%（125/265）。CIN共114例，原位癌12，宮頸癌共5例, TCT陽(yáng)性與陰道鏡下可疑病變部位取材病理診斷結(jié)果的符合率，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）為56，5%（48/85），高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）為47%（16/34）。TCT ，2例TBS分級(jí)報(bào)告無(wú)異常和炎癥但臨床癥狀和婦檢可疑癌陰道鏡病變部位取材病理診斷結(jié)果為鱗癌。提示對(duì)臨床癥狀和婦檢可疑癌患者可放棄宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查而直接陰道鏡病變部位取材病理診斷，因壞死組織影響陽(yáng)性細(xì)胞的檢出。提示TCT結(jié)果與病理診斷有相關(guān)性，同時(shí)存在一定的假陰性和假陽(yáng)性。二，討論1，高清晰數(shù)碼電子陰道鏡檢查有價(jià)格低，無(wú)損傷無(wú)痛苦的優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示宮頸疾病的部位，在電子陰道鏡定位指導(dǎo)下取材病理檢查診斷率高。電子陰道鏡檢查醫(yī)師必須進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，電子陰道鏡圖像特征按RCI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，認(rèn)真觀察宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)鱗柱交界，注意病灶內(nèi)外緣邊界，認(rèn)真觀察圖像的四個(gè)特征——醋白上皮的邊界，顏色，血管，和碘反應(yīng)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使整個(gè)電子陰道鏡檢查過(guò)程具規(guī)范化，有系統(tǒng)性和重點(diǎn)性，減少不同觀察者之間的差異，增加可比性。宮頸異常圖像越復(fù)雜提示病變?cè)絿?yán)重，注意宮頸糜爛程度與宮頸上皮內(nèi)瘤變無(wú)相關(guān)性，并掌握生理性糜爛的圖像特征。對(duì)不滿意宮頸陰道鏡圖像一定要使用宮頸管擴(kuò)張器暴露宮頸管加以觀察，并注意區(qū)別宮頸化生上皮和醋白上皮。對(duì)臨床癥狀和婦檢可疑癌患者可放棄宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查而直接陰道鏡病變部位取材病理診斷，因壞死組織影響陽(yáng)性細(xì)胞的檢出。2，宮頸細(xì)胞學(xué)TCT檢查陽(yáng)性對(duì)陰道鏡檢查有提示和指導(dǎo)意義，對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)TCT檢查陽(yáng)性要足夠重視，宮頸細(xì)胞學(xué)TCT檢查陽(yáng)性而陰道鏡檢查陰性者要注意宮頸管的檢查等，宮頸細(xì)胞學(xué)TCT檢查陰性而肉眼可疑病例及有臨床癥狀者需進(jìn)一步檢查診斷，因TCT結(jié)果與病理診斷有相關(guān)性，同時(shí)也存在一定的假陰性和假陽(yáng)性。所以正確的管理HPV(+), ASCUS, LSIL, HSIL患者至關(guān)重要。3，宮頸病變趨于年輕化，性活躍期女性要有自我保護(hù)意識(shí)，減少人乳頭瘤病毒感染的因素是防止宮頸病變的關(guān)鍵，提示對(duì)生育期年齡婦女進(jìn)行宮頸癌篩查具有重要價(jià)值。1) 參考文獻(xiàn)2) 宋學(xué)紅,王秋曦,宋玉芬.影視陰道鏡在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用［Ｊ］.中華婦產(chǎn)科雜志,2001,5 (36):278-281．3) 朗景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，（5）:261-263.［3］宋學(xué)紅.子宮頸病變?cè)\治技術(shù)的進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2003，12（1）：1－3.4) 宋學(xué)紅.子宮頸病變?cè)\治技術(shù)的進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2003.12(1):1－3.［5］潘秦鏡，李凌，喬友林,等．液基細(xì)胞學(xué)篩查宮頸癌的研究[J]．中華腫瘤雜志，2001,23(4):309-312.