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2021年11月20日
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 專家簡介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)臨床型博士畢業(yè)。擅長宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌的手術(shù)及綜合治療，特別是宮頸癌保留生育功能、保留神經(jīng)精準(zhǔn)手術(shù)及質(zhì)子重離子治療，卵巢癌及內(nèi)膜癌手術(shù)及術(shù)后個體化化療及靶向綜合治療；各型癌前病變及子宮肌瘤、卵巢囊腫的手術(shù)治療。宮頸癌的篩查遵循著“三階梯”步驟，即細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）——陰道鏡檢查——組織學(xué)活檢。細(xì)胞學(xué)檢查的普及使宮頸癌的發(fā)病率下降了50%，但仍然有其局限性。而組織學(xué)活檢雖然是診斷宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但陰道鏡檢查及醋酸試驗(yàn) / 盧戈碘試驗(yàn)（VIA/ VILI）在陰道鏡下的表現(xiàn)不僅可以確定活檢的取材部位，而且對宮頸病變結(jié)果的判讀非常重要，同樣也是宮頸癌篩查的利器之一。一般來說，臨床上對于TCT檢查出現(xiàn)異常的患者會推薦陰道鏡進(jìn)行進(jìn)一步篩查，但這并不意味著患者已經(jīng)患上了宮頸癌，也可能只是出現(xiàn)了上皮內(nèi)病變。那么今天就為大家詳細(xì)介紹這令人“羞羞”的檢查——陰道鏡。1.什么是陰道鏡檢查？陰道鏡，婦科內(nèi)窺鏡之一，我們可以理解為一部高清動態(tài)的放大鏡。它架在離陰道口20cm左右的地方，醫(yī)生可以通過電腦屏幕清楚地看到宮頸和陰道壁的樣子。陰道鏡檢查是將充分暴露的陰道和子宮頸光學(xué)放大5-40倍，直接觀察這些部位的血管形態(tài)和上皮結(jié)構(gòu)，以發(fā)現(xiàn)與癌相關(guān)的病變，對可疑部位行定點(diǎn)活檢的檢查。其實(shí)陰道鏡檢查除了能觀察陰道和宮頸外，也可以用于外陰、會陰體、肛周皮膚相應(yīng)病變的觀察。為了更好地判斷病變的部位和范圍，針對可疑病變部位，醫(yī)生往往還會進(jìn)行醋酸試驗(yàn) / 盧戈碘試驗(yàn)（VIA/ VILI），對于病變部位，醋酸試驗(yàn)會顯示白色而盧戈碘試驗(yàn)不著色。通過這兩個結(jié)果就能定位病變和確定范圍，進(jìn)而進(jìn)行定點(diǎn)活檢，從而彌補(bǔ)肉眼觀察的局限性，能夠更好地發(fā)現(xiàn)容易被肉眼忽視的陰道或?qū)m頸病變。2.陰道鏡檢查有哪些適應(yīng)癥？正如上述提到到，陰道鏡檢查主要適合于陰道、宮頸病變的患者，此外，外陰、外陰體、肛周皮膚病變的患者也可將陰道鏡作為選擇之一。具體來說，陰道鏡的適應(yīng)癥主要包括：①子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查低度鱗狀上皮內(nèi)病變及以上、或不典型鱗狀上皮細(xì)胞病變伴高危型HPV陽性或腺樣囊性癌者；②HPV檢測16或18型陽性者，或其他高危型HPV陽性持續(xù)1年以上者；③子宮頸錐切術(shù)術(shù)前確定切除范圍；④可疑外陰皮膚病變；可疑陰道鱗狀上皮內(nèi)病變、陰道惡性腫瘤；⑤子宮頸、陰道及外陰病變治療后復(fù)查和評估。3.什么時候選擇陰道鏡檢查？一般來說，具有上述適應(yīng)癥的患者就可以選擇陰道鏡檢查。但在這里需要強(qiáng)調(diào)的是，目前陰道鏡檢查，特別是在宮頸癌的篩查方面，逐漸有被濫用的趨勢。許多患者聽說陰道鏡檢查能比較清楚的看清陰道和宮頸的情況，就迫不及待的要求進(jìn)行陰道鏡檢查，這時候患者甚至都沒做過TCT或是HPV的檢查。實(shí)際上，根據(jù)美國陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)會（ASCCP）的指南，陰道鏡檢查僅用于特定的宮頸細(xì)胞學(xué)異常，以及懷疑存在宮頸、陰道、外陰癌變風(fēng)險的情況。因此推薦大家如果只是想單純的進(jìn)行體檢、或是檢查宮頸炎這類疾病，根本沒有必要一上來就進(jìn)行陰道鏡檢查。當(dāng)TCT結(jié)果或HPV檢查提示宮頸癌風(fēng)險，以及懷疑宮頸、陰道、外陰癌變風(fēng)險時，才推薦進(jìn)行陰道鏡檢查。4.陰道鏡檢查是如何進(jìn)行的？①患者平躺在檢查臺上，取膀胱截石位（即膝關(guān)節(jié)彎曲，兩腿分開），陰道窺器暴露子宮頸陰道部，用生理鹽水棉球擦凈子宮頸分泌物，肉眼觀察子宮頸形態(tài)；②移動陰道鏡距陰道口15-20cm）處，對準(zhǔn)子宮頸或病變部位，打開光源，利用陰道鏡放大觀察；③針對可疑部位進(jìn)行醋酸、碘試驗(yàn)；④必要時可用綠色濾光鏡片并放大20倍觀察，使血管更加清晰，進(jìn)行血管檢查；⑤在醋酸、碘試驗(yàn)異常的部位或可疑部位進(jìn)行活檢并送病理檢查。5.進(jìn)行陰道鏡檢查前需要做哪些準(zhǔn)備？①陰道鏡檢查前應(yīng)排除急性、亞急性生殖器炎癥或盆腔炎性疾病，避免增加感染和出血的風(fēng)險，若有上述情況則不宜進(jìn)行檢查，應(yīng)先治療；②檢查前24小時內(nèi)應(yīng)避免性生活、陰道沖洗或上藥、子宮頸刷片和婦科雙合診；③檢查前需要進(jìn)行血常規(guī)、感染指標(biāo)、凝血功能等檢查，以及告知醫(yī)生是否在服用抗凝藥，因此抗凝血藥會導(dǎo)致檢查過程中發(fā)生大出血，尤其是在進(jìn)行活檢時。④陰道有活動出血或月經(jīng)時，需要止血后再檢查，不然會影響陰道鏡下觀察的結(jié)果，一般推薦在月經(jīng)干凈的3-7天內(nèi)進(jìn)行陰道鏡檢查。6.陰道鏡檢查后多久能恢復(fù)？陰道鏡本身是對人體的創(chuàng)傷并不大，一般在檢查后即可正常工作或上學(xué)，但是檢查后幾天還是盡量避免劇烈運(yùn)動。留在陰道內(nèi)的止血紗布可在24h后自行取出，之后幾天不要自行在陰道內(nèi)放置任何物品，如棉塞、乳膏等，以防再次出血。同時檢查后2周內(nèi)需要禁止性生活、泡溫泉、游泳、盆浴等項(xiàng)目，以防感染。檢查后患者也要自行觀察是否出現(xiàn)再次出血或是發(fā)熱、陰道分泌物增多、腹痛等提示感染的癥狀出現(xiàn)，如果有則需要及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。7.陰道鏡檢查有何意義？一方面，陰道鏡能進(jìn)一步確定和診斷是否存在宮頸細(xì)胞病變或是宮頸癌，另一方面，陰道鏡檢查結(jié)果也能指導(dǎo)醫(yī)生選擇下一步的治療方案。當(dāng)檢查結(jié)果提示異常時，如果醫(yī)生能夠在活檢時切除所有異常細(xì)胞，則可能無需更多治療。否則醫(yī)生可能建議采取下列措施來切除細(xì)胞以預(yù)防宮頸癌：①錐形切除并活檢：從宮頸處切下錐形組織以切除所有癌前細(xì)胞同時進(jìn)行活檢，判斷是否癌細(xì)胞發(fā)生浸潤；②冷凍治療：用液氮冷凍并殺死宮頸中的異常細(xì)胞；③宮頸環(huán)形電切術(shù)：用通電的鋼絲圈切除異常細(xì)胞。此外，如果陰道粘膜上皮發(fā)生癌變，陰道鏡也可以指引醫(yī)生進(jìn)行引導(dǎo)病變的切除，避免癌細(xì)胞擴(kuò)散浸潤，從而避免廣泛的陰道切除術(shù)。8.陰道鏡檢查有哪些風(fēng)險呢？只要在合格有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行，同時把握好適應(yīng)癥和做好檢查前的準(zhǔn)備，陰道鏡檢查幾乎是沒有風(fēng)險的。一般來說，陰道鏡檢查主要可能發(fā)生的并發(fā)癥為出血和感染。因此如果患者檢查后出現(xiàn)陰道持續(xù)出血、高燒不退、下腹疼痛、陰道出血惡臭分泌物等癥狀的出血，就提示可能發(fā)生了出血和感染，這時候就需要及時到醫(yī)院就診，進(jìn)行進(jìn)一步治療。最后，并不是說進(jìn)行陰道鏡檢查并治療后就萬事大吉了，宮頸病變術(shù)后仍然存在復(fù)發(fā)的可能，因此，定期進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢查仍然十分重要。2021年07月20日2652
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盧永超副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 放大鏡、夾肉……聽起來就“可怕”“宮頸癌篩查結(jié)果顯示異常，你需要進(jìn)一步做陰道鏡檢查，明確病情?！甭牭结t(yī)生又讓我做檢查，我內(nèi)心的活動是這樣的：“既然篩查異常還要檢查，那你為啥不直接給我做陰道鏡，這不宰我呢！”“脫褲子、躺下?！碑?dāng)我看到醫(yī)生用一個奇怪的“放大鏡”對準(zhǔn)我的陰道口?。。∥业膬?nèi)心活動是這樣的：“為什么要做如此羞恥的檢查，看還不夠，竟然還要放大？別急，看你對醫(yī)生滿滿的小問號啊。今天，就帶大家來看看1、眼睛能力不夠，陰道鏡來湊陰道鏡是主要針對于陰道、宮頸疾病診斷的放大鏡。畢竟眼睛的能力是有限的，陰道鏡通過放大5-40倍，使得觀察部位的局部特征如血管形態(tài)、上皮結(jié)構(gòu)等更加清晰地展現(xiàn)給醫(yī)生?？蓜e覺得這不必要。首先，宮頸藏匿在陰道的深處，我打著手電筒也看不著；其次，在進(jìn)行陰道鏡的過程中，還需要對宮頸行醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)，進(jìn)而引導(dǎo)醫(yī)生準(zhǔn)確地對可疑部位進(jìn)行活組織檢查，提高對疾病診斷的準(zhǔn)確性，這些都離不開這雙會放大的火眼金睛。2、篩查完還需要做陰道鏡，為什么不直接做？目前，陰道鏡檢查已經(jīng)變成宮頸癌防治三階梯“宮頸癌篩查-陰道鏡檢查-活組織檢查”中重要的一環(huán)。一般是宮頸癌篩查結(jié)果可疑，才會做陰道鏡。醫(yī)生也會根據(jù)陰道鏡圖像，判斷是否需要活檢。可問題來了：為啥都是陽性，別人就只要隨訪，我就要做陰道鏡？每項(xiàng)檢查都需要遵守嚴(yán)格的適應(yīng)證，比如：符合細(xì)胞學(xué)為LSIL及以上、ASCUS合并高危HPV感染、AGC；HPV16或18陽性；其他高危HPV持續(xù)感染1年以上者等條件才滿足做陰道鏡的標(biāo)準(zhǔn)[1]。但總的來說，陰道鏡更多用于判斷是否需要活檢。3、陰道鏡報告，到底怎么看？陰道鏡報告一拿到手里，映入眼簾的是“鱗柱交界部分可見”、“醋酸白上皮”、“點(diǎn)狀血管”一堆名詞，對沒有專業(yè)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的人來說，的確很不友善了。其實(shí)給你講半天也不見得明白，直接跳過所有，看“擬診”就行了。擬診”是陰道鏡醫(yī)師對你的宮頸、陰道等可疑部位仔細(xì)查看之后，按照一些列評分標(biāo)準(zhǔn)，給出的診斷建議。比如：擬診宮頸癌，患者患癌的可能性就很高；擬診正常宮頸，正常的可能性就很高。但這往往與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、主觀判斷相關(guān)聯(lián)。所以，更準(zhǔn)確的結(jié)果要依靠金標(biāo)準(zhǔn)——病理活檢。4、提示CIN I病變，醫(yī)生竟然不給我治療？“我嚴(yán)重懷疑醫(yī)生沒把我的病情當(dāng)回事”病檢結(jié)果大致可分為正常、低級別病變、高級別病變、宮頸癌等。當(dāng)我拿著“CIN1”的結(jié)果去找醫(yī)生的時候，他卻說可以再等等。并不是醫(yī)生不想給你治療，雖然CIN1已經(jīng)達(dá)到了低級別病變的程度，而且低級別病變是向高級別病變、宮頸癌發(fā)展的必經(jīng)階段之一。但CIN1的自然逆轉(zhuǎn)率較高，其消退率可達(dá)60%[2]，尤其是年輕患者。疾病進(jìn)展相對較慢，咱們大可等上一段時間，目前仍建議觀察隨訪。如果是高級別病變，更容易進(jìn)展為癌癥，選擇直接治療。5、走完這套流程就萬物一失？“凡事沒有一定，還需自己多上心”病理結(jié)果提示病變，那就妥善治療；提示沒病，也不能掉以輕心。首先，常見的宮頸癌篩查方式HPV、TCT準(zhǔn)確率很高，但不見得是100%，不僅與診斷方法本身相關(guān)，也離不開醫(yī)生的取樣手法。難免有個病灶是小機(jī)靈鬼，躲在什么角落里，沒被挖出來而逃過一劫。陰道鏡檢查也是如此，其檢查假陰性率可達(dá)13%-69%，浸潤癌的漏診率可達(dá)11.8%[3]。所以，結(jié)果均為陰性只是大概率沒事。還需要我們繼續(xù)觀察自身的身體癥狀，及時復(fù)查反饋，不要讓潛在的病灶鉆了空子。宮頸癌是唯一一種可通過疫苗接種達(dá)到預(yù)防的癌癥，但在疫苗有限的條件下，女性朋友還是要定期做宮頸癌篩查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療；對于醫(yī)生開具的診斷和診療方案也要積極配合，不懂就問，畢竟醫(yī)生能有什么壞心思呢！2021年06月29日4831
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單年春副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 婦科 什么是陰道鏡檢查？陰道鏡檢查是運(yùn)用放大鏡的原理，利用光學(xué)或電子成像技術(shù)將外陰、陰道和宮頸展示在肉眼面前觀察有無異?；虿∽?，必要時進(jìn)一步做活檢去組織送檢病理檢查。為什么要做陰道鏡檢查？如有以下情況建議做陰道鏡檢查：1）宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查異常；2）HPV 16/18（+）或持續(xù)的非16/18高危型HPV陽性；3）可疑宮頸癌前癌變或病變；4）其他情況，比如需要評估、指導(dǎo)治療等。陰道鏡檢查的步驟？陰道鏡檢查時間很短，大概需要5-10分鐘，分以下幾個步驟：1）截石位，生理鹽水擦拭；2）醋酸白實(shí)驗(yàn)；3）碘實(shí)驗(yàn)；4）活檢。注意事項(xiàng)有哪些？1）一般在月經(jīng)凈后3-5天檢查為宜。2）如存在明顯的急性陰道炎、宮頸炎不建議檢查，影響檢查結(jié)果，又可能加重驗(yàn)證。3）如果做了活檢，檢查后幾天會有少許陰道流血，一般自行停止，不必緊張。如流血多建議去醫(yī)院就診。4）拿到活檢結(jié)果后建議咨詢專業(yè)醫(yī)師，以免貽誤病情。2020年04月05日2387
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 至今有人認(rèn)為陰道鏡檢查就是做宮頸癌篩查的，其實(shí)沒有那么簡單！陰道鏡檢查，是通過放大作用，結(jié)合一些相應(yīng)的檢測技術(shù)和光學(xué)濾色技術(shù)，來觀察外陰、陰道、宮頸和部分宮頸管粘膜和皮膚病變的。并在陰道鏡指示下，有針對性的活檢，最大限度地減輕了創(chuàng)傷?？梢?，宮頸癌篩查作用，只能說是陰道鏡檢查，諸多作用之一。上述任何一個地方的遺漏觀察，都有可能導(dǎo)致漏診，而埋下疾病隱患。例如：1.陰道前后壁因窺器的存在而無法觀察，2.陰道穹隆因難以顯露而無法觀察，3.宮頸管粘膜沒有特殊器械就無法觀察，等等，就要想辦法去觀察。避免遺漏！另外，陰道鏡檢查的結(jié)果，如與先前的宮頸癌篩查（如TCT、E6E7）結(jié)果不一致，還應(yīng)該提醒臨床醫(yī)師是否需要進(jìn)一步檢查。最后，陰道鏡檢查圖像是不可或缺的項(xiàng)目，不能省略典型部位的圖片。因?yàn)?，活檢僅僅是病變的一個局部，不能“一葉障目不見泰山”，也不能“以偏概全”、“窺見一斑便識全豹”。2019年09月29日3063
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