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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 上海市第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 陳淼，戴生明上海市第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科戴生明上海市第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科戴生明病例一：張阿姨，56歲。十年前感覺(jué)前胸部骨痛，到醫(yī)院就診，醫(yī)生給她拍了X線片，診斷為“骨質(zhì)增生”，給她開(kāi)了一些止痛藥，但是吃了疼痛并沒(méi)有好轉(zhuǎn)。漸漸地，張阿姨開(kāi)始出現(xiàn)全身疼痛，包括腰背痛、臀部痛、雙腳痛。輾轉(zhuǎn)去了幾家醫(yī)院，一開(kāi)始診斷她是“腰椎間盤突出”，后來(lái)因?yàn)殡p側(cè)髖部疼痛加重，無(wú)法行走，另外一家醫(yī)院診斷她是“股骨頭壞死”，做了股骨頭置換手術(shù)。但是手術(shù)并沒(méi)能減輕張阿姨的痛苦，術(shù)后張阿姨的右側(cè)髖關(guān)節(jié)仍然疼痛，無(wú)法行走，只能靠輪椅活動(dòng)。一波未平一波又起，今年年初，張阿姨開(kāi)始出現(xiàn)雙手心、雙腳底長(zhǎng)滿了膿皰，涂了各種藥膏仍然無(wú)法消退。關(guān)節(jié)的疼痛，加上皮膚的問(wèn)題，讓張阿姨非常痛苦。因?yàn)槁?tīng)朋友說(shuō)風(fēng)濕科可以看關(guān)節(jié)痛，所以來(lái)到我科就診。坐著輪椅被女兒推進(jìn)診室的張阿姨，進(jìn)來(lái)第一句話就是，“醫(yī)生，我全身骨頭痛?！苯?jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的查體，發(fā)現(xiàn)張阿姨脖子無(wú)法左右旋轉(zhuǎn)，不能站立，兩個(gè)腳踝腫脹非常明顯，兩個(gè)小腿的皮膚上有多處的皮膚破潰，雙手、雙腳脫皮，看起來(lái)像是“手氣”、“腳氣”，但仔細(xì)看她手上，發(fā)現(xiàn)雙手上的水泡下面都有白色的膿頭。病例二：陳先生，48歲。半年前開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)大腿疼痛，因?yàn)槠饺兆鲶w力勞動(dòng)，就以為是肌肉損傷，自己吃了止痛藥。剛開(kāi)始吃的時(shí)候疼痛還能稍微減輕，但后來(lái)即使止痛藥每天吃到最大劑量，還是很痛。陳先生到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，拍了大腿的X光片，見(jiàn)到左側(cè)大腿骨頭（股骨）上長(zhǎng)了一個(gè)“東西”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生考慮“骨腫瘤”可能，建議他到大醫(yī)院就診。于是，陳先生來(lái)到上海，在骨科醫(yī)生的幫助下，做了左側(cè)股骨病灶的穿刺術(shù)。但是病理檢查結(jié)果出來(lái)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤，而是提示“炎癥反應(yīng)”。于是陳先生在骨科醫(yī)生的推薦下來(lái)到風(fēng)濕免疫科就診。我們給他做了更加詳細(xì)的檢查，并仔細(xì)詢問(wèn)了病史。得知陳先生之前也曾有過(guò)皮膚的問(wèn)題。他的雙手掌、雙足底反復(fù)出現(xiàn)膿皰、脫皮，一直當(dāng)做“腳氣”治療，但是并沒(méi)有得到有效的控制。這兩個(gè)看似不同、但又有一些相似之處的患者，得的是同一種疾病——SAPHO綜合征。這個(gè)不太好叫的名字，其實(shí)是一組疾病英文名稱首字母的縮寫，即Synovitis（滑膜炎）——Acne（痤瘡）——Pustulosis（膿皰?。狧yperostosis（骨肥厚）——Osteomyelitis（骨髓炎）。這是一種比較罕見(jiàn)的自身免疫性疾病，由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，很容易被誤診和漏診。SAPHO綜合征主要累及皮膚、骨和關(guān)節(jié)。雖然它的名字來(lái)自于上面五種疾病的縮寫，但并不是所有的患者都會(huì)全部出現(xiàn)這五種疾病表現(xiàn)。大部分的患者可能都只有其中2-3種表現(xiàn)，比如張阿姨只有膿皰病和滑膜炎，而陳先生只有膿皰病和骨肥厚。SAPHO綜合征可出現(xiàn)在任何年齡，最常見(jiàn)的是兒童和中青年。它的病因不明，可能與感染（痤瘡丙酸桿菌）、免疫異常和遺傳因素有關(guān)。那么，當(dāng)您有什么樣的癥狀的時(shí)候需要考慮這個(gè)疾??？需要到什么科就診？又需要做什么檢查確診呢？如果您出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，尤其是對(duì)稱性前胸壁腫痛（胸鎖關(guān)節(jié)）、肋骨疼痛或者腰背痛疼痛，同時(shí)又有皮膚的問(wèn)題，包括手腳脫皮、膿皰、痤瘡等，則需要考慮SAPHO綜合征。建議您到風(fēng)濕免疫科就診，并可以通過(guò)抽血化驗(yàn)（血沉、C反應(yīng)蛋白等）、全身同位素骨顯像(ECT)、X線片或CT等檢查來(lái)確診。典型患者的ECT同位素骨顯像可見(jiàn)“牛頭征”，這是SAPHO綜合征的特異表現(xiàn)。一旦確診SAPHO綜合征，可以消炎止痛藥、生物制劑等加以治療。如果能夠早期確診，早期治療，還是能夠取得很好的治療效果。經(jīng)過(guò)我們的治療，張阿姨現(xiàn)在已經(jīng)可以自己下地走路，小腿和雙手、雙足的皮疹也已經(jīng)幾乎全部褪掉了。陳先生經(jīng)過(guò)治療，也已經(jīng)能夠正常的工作的生活，擺脫了當(dāng)初懷疑“骨腫瘤”的陰影，現(xiàn)在雙腳的皮疹也不再發(fā)作了。但是，SAPHO綜合征是一個(gè)慢性疾病，治療需要患者的配合和堅(jiān)持，只有在醫(yī)生和患者的共同努力下，才能戰(zhàn)勝這個(gè)疾病，使病情得到有效的控制。(戴生明主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，門診時(shí)間：周一下午和周三上午)照片1： 掌心膿皰、蛻皮照片2：跖底膿皰照片3： 跖底蛻皮2020年11月06日
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李希新主任醫(yī)師 山東新中魯中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 SAPHO綜合征是滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎的簡(jiǎn)稱，是一種罕見(jiàn)的累及骨關(guān)節(jié)和皮膚的無(wú)菌性炎癥性慢性綜合征。SAPHO為下列5個(gè)英文單詞的縮寫，即：滑膜炎(synovitis)、痤瘡(acne)、膿皰病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨炎(osteomyelitis)。即synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitissyndrome，簡(jiǎn)稱SAPHO綜合征。SAPHO綜合征可發(fā)生于任何年齡，以青年和中年多發(fā)。發(fā)病年齡最小10歲，最大61歲。發(fā)病比例女性多于男性，約占80%。Sasaki于1967年首先描述了一例有掌跖膿皰病的鎖骨無(wú)菌性肥厚性骨炎，此后相繼報(bào)道了250多例，至2009年全球文獻(xiàn)報(bào)道約450余例，到2012年報(bào)道約1000余例。1987年法國(guó)醫(yī)師Charmot等提議將掌跖膿皰病、化膿性汗腺炎及重癥痤瘡伴發(fā)胸肋鎖骨肥厚、慢性復(fù)發(fā)性多灶性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎等損害統(tǒng)稱為滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎綜合征。其共同特點(diǎn)是皮膚損害在某一時(shí)期均有無(wú)菌性膿皰，骨損害包括無(wú)菌性骨炎、無(wú)菌性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。Kawdi等注意到皮膚、骨和滑膜的組織中均有相似的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，認(rèn)為這三處損害有其共同的病因。國(guó)內(nèi)于1999年由魏華等首次報(bào)道1例SAPHO綜合征，隨著對(duì)本病重視度不斷提高與研究程度的不斷加深，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，近幾年相關(guān)的報(bào)道都在不斷增加。本病病程長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作和緩解，且病情多呈隱匿性，加上臨床認(rèn)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的不足，故容易誤診，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病一個(gè)獨(dú)立類型，也有學(xué)者認(rèn)為其為銀屑病關(guān)節(jié)炎的亞型。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)骨痹、膿皰瘡、瘑瘡等范疇。一、病因病機(jī)本病的病因不明，目前理論認(rèn)為與感染、免疫介導(dǎo)(細(xì)菌、病毒、血漿腫瘤壞死因子α)、痤瘡丙酸桿菌、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等有關(guān)。1、循環(huán)免疫復(fù)合物：在暴發(fā)性痤瘡中發(fā)現(xiàn)有循環(huán)免疫復(fù)合物，可能是對(duì)痤瘡丙酸桿菌免疫反應(yīng)的結(jié)果。這些免疫復(fù)合物沉著在骨中引起炎癥過(guò)程，導(dǎo)致臨床上溶骨性損害。且有人在約半數(shù)的受累關(guān)節(jié)活檢標(biāo)本中找到痤瘡丙酸桿菌。2、環(huán)境因素：掌跖膿皰病在某些地區(qū)發(fā)病率高，認(rèn)為與環(huán)境因素有關(guān)。3、遺傳因素：在SAPHO綜合征病人的家族中，有掌跖膿皰病的占14%，有銀屑病的占19%，有痤瘡的占5%。還有人認(rèn)為與前列腺素相關(guān)，Ueda報(bào)道2個(gè)嬰兒長(zhǎng)期用前列腺素E1治療，以關(guān)閉未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，2例均發(fā)生皮質(zhì)骨肥厚，特別是肢體的長(zhǎng)骨和肋骨尤為顯著。停止治療后骨的改變有所好轉(zhuǎn)。所以炎癥中產(chǎn)生的前列腺素，可能在骨肥厚的發(fā)病機(jī)制中起作用。二、臨床表現(xiàn)SAPHO病人常有骨關(guān)節(jié)腫痛，最常累及的是胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、脊柱、髂骨、恥骨、周圍骨等。皮膚損害可表現(xiàn)為掌跖膿皰病、化膿性汗腺炎或重癥痤瘡(聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡)、膿皰型銀屑病，也可見(jiàn)手掌部紅斑伴脫屑。SAPHO主要癥狀為前胸壁疼痛和腫脹，常呈雙側(cè)性，天氣潮濕和寒冷時(shí)加重。病久則胸肋鎖骨連接處融合、骨肥厚，可壓迫鄰近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)?；ぱ椎闹饕R床表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)的腫痛，活動(dòng)受限。損害常始于肌腱和韌帶附著處，特別是骶髂關(guān)節(jié)炎。在兒童和青年中可見(jiàn)無(wú)菌性溶解性損害(慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎)，痊愈后有骨質(zhì)硬化和骨肥厚。其主要損害是胸骨為62%，其次是骶髂關(guān)節(jié)為33%，脊柱為24%，周圍骨為19%，周圍關(guān)節(jié)為10%。52%～66%的病人有掌跖膿皰病，14%～15%的病人有痤瘡，9%～24%的病人有銀屑病。Kawai等檢查41例掌跖膿皰病和骨關(guān)節(jié)損害，發(fā)現(xiàn)93%有胸肋鎖骨損害，37%脊柱骨肥厚，22%骶髂關(guān)節(jié)有硬化改變，33%有明顯的外周關(guān)節(jié)炎。掌跖膿皰病和骨病的關(guān)系1967年在日本首先報(bào)道。Sonozaki等發(fā)現(xiàn)128名掌跖膿皰病中9.4%有前胸壁骨關(guān)節(jié)炎。皮膚病變可發(fā)生在骨關(guān)節(jié)病之前或之后，也可同時(shí)出現(xiàn)，有的可以相差20多年，因此增加了本病的診斷難度。重癥痤瘡伴關(guān)節(jié)炎，首先由Burns和Coleville于1959年描述。聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎和頭皮蜂窩織炎3種疾病同時(shí)發(fā)生者，稱為毛囊閉塞三聯(lián)征(follicularocclusiontriad，F(xiàn)OT)。Knitzer和WhiteNeedleman研究了60名聚合性痤瘡、暴發(fā)性痤瘡或FOT的肌與骨骼的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大部分患者骨和關(guān)節(jié)受累。三、檢查方法1、實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)患者表現(xiàn)為ESR（血沉）、CRP（C-反應(yīng)蛋白）輕-中度升高，RF（類風(fēng)濕因子）、ASO（抗溶血性鏈球菌素O）、抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸）抗體、抗核抗體等均陰，HLA-B27（人體白細(xì)胞抗原）約30%陽(yáng)性。2、其他輔助檢查：影像學(xué)檢查方面SAPHO綜合征病最常累及前胸壁骨關(guān)節(jié)，骨掃描可見(jiàn)前上胸壁異常放射性濃聚灶，胸鎖肋關(guān)節(jié)部位放射性攝取增高，胸骨柄形如牛的頭顱。炎癥性的胸鎖關(guān)節(jié)及相鄰肋骨放射性攝取增高時(shí)，形如牛角，Mylona等將其描述為“牛頭征”，是SAPHO綜合征的影像學(xué)特征之一，但敏感度不高。脊柱是第二好發(fā)部位，最常累及胸椎，其次是腰椎和頸椎，而骶骼關(guān)節(jié)病變?cè)赟APHO綜合征中占13%-52%，主要表現(xiàn)為骼骨側(cè)的骨質(zhì)硬化，除彌漫性的骨硬化之外，多伴有廣泛的骨膜反應(yīng)。骶髂關(guān)節(jié)病變常不對(duì)稱。四、疾病診斷根據(jù)癥狀、體征、典型滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎等表現(xiàn)即可診斷本病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩套，一套為Kahn等提出的標(biāo)準(zhǔn)：(1)特征性膿皰瘡或痤瘡，無(wú)菌性滑膜炎、骨肥厚或骨炎；(2)無(wú)菌性滑膜炎、骨肥厚或骨炎，累及中軸骨或外周骨(特別是前胸壁、椎體、骶骼關(guān)節(jié)，兒童多個(gè)長(zhǎng)骨的干骺端)，有或無(wú)特征性皮膚病變，符合上述條件之一者，即可診斷。另一套是由Benhamou等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有骨關(guān)節(jié)病變的重癥痤瘡；(2)有骨關(guān)節(jié)病變的掌跖膿皰??；(3)伴或不伴皮膚病的骨肥厚；(4)慢性復(fù)發(fā)性多病灶性骨髓炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：化膿性骨髓炎、感染性胸壁關(guān)節(jié)炎、掌跖膿皰病、掌跖皮膚角化病、彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥、維甲酸治療引起的相關(guān)骨關(guān)節(jié)損害。具備4條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的至少1條且滿足排除標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為SAPHO綜合征。五、鑒別診斷當(dāng)本病臨床癥狀不全部具備或醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足時(shí)易誤診，SAPHO綜合征的骨關(guān)節(jié)病變易被誤診為骨髓炎、骨結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、肥厚性骨病等，合并皮膚病變時(shí)易誤診為銀屑病關(guān)節(jié)炎。脊柱關(guān)節(jié)病與SAPHO綜合征的區(qū)分：⑴SAPHO綜合征的表現(xiàn)為骨炎和硬化，而非真正的關(guān)節(jié)炎。⑵骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)赟APHO綜合征中約50%為單側(cè)性，而在脊柱關(guān)節(jié)病中通常為雙側(cè)性。⑶骨髓炎在SAPHO綜合征中常見(jiàn)，而在脊柱關(guān)節(jié)病中不常見(jiàn)。⑷掌趾膿皰與骨病變通常同時(shí)發(fā)生，也可早于或晚于骨病變2~3年，甚至二者相差20年。⑸15%患者病程中可僅有骨病變，而無(wú)膿皰。六、藥物治療1、西醫(yī)治療本病的西醫(yī)治療并無(wú)好的方法，其治療效果一般，易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)多，治療方案主要是采用非甾體抗炎藥控制關(guān)節(jié)疼痛，療效不佳者可短期使用中小劑量皮質(zhì)激素，常用西藥：⑴枸櫞酸托法替布片，每天5mg。⑵依托考昔片(安康信)每天30mg～60mg。⑶來(lái)氟米特片：由于來(lái)氟米特半衰期較長(zhǎng)，建議間隔24小時(shí)給藥。為了快速達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，建議開(kāi)始治療的最初3天給予負(fù)荷劑量，一日50mg（5片），之后給予維持劑量，一日20mg（2片）。在使用本藥治療期間可繼續(xù)使用非甾體抗炎藥或低劑量皮質(zhì)類固醇激素。⑷甲氨蝶呤片抑制免疫，12.5mg，每周1次。⑸可給予雙氯芬酸鈉腸溶膠囊抗炎止痛。阿侖膦酸鈉片抑制骨吸收、骨破壞。玻璃酸鈉雙膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射潤(rùn)滑關(guān)節(jié)。復(fù)方倍他米松注射液雙膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射緩解疼痛。并外用維A酸軟膏、糠酸莫米松軟膏等治療皮疹。⑹SAPHO綜合征與脊柱關(guān)節(jié)炎、白塞氏病有相關(guān)性，故腫瘤壞死因子α拮抗劑證明治療SAPHO綜合征有效。2、中醫(yī)治療中醫(yī)治療以祛濕解毒，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，通絡(luò)止痛為主，常用藥如蒼術(shù)、黃柏、車前子、萆薢、蛇舌草、虎杖、懷牛膝、川續(xù)斷、杜仲、川芎、丹參、桑寄生、老鸛草、徐長(zhǎng)卿、豨簽草、海風(fēng)藤、忍冬藤等。近幾年我的掌趾膿皰病及SAPHO中醫(yī)治療QQ群（152901037）和微信群（lixixin666）里所有接受中藥治療的患者，多數(shù)基本達(dá)到了徹底治愈，使他們擺脫了疾病之苦。七、預(yù)防護(hù)理1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，防止感染，戒煙戒酒，合理膳食調(diào)配。2、注意鍛煉身體，增加抗病能力，生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不要過(guò)度消耗，心情舒暢，避免精神刺激。3、早期治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。八、預(yù)后本病病程長(zhǎng)，大多病情進(jìn)展緩慢，若及時(shí)有效的治療預(yù)后較好。Maugars等隨訪19例SAPHO平均12.3年，18例病人感覺(jué)尚可。Hayem等對(duì)120例SAPHO綜合征患者5年以上的隨診，表明本病進(jìn)展緩慢，無(wú)明顯的致殘性，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。分類為皮膚科、免疫科。皮膚科：掌趾膿皰病；免疫科：SAPHO綜合征。2020年10月24日20543
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