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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 多偉托的使用禁忌【禁忌】禁用于已知對(duì)多替拉韋或拉米夫定或任何輔料有超敏反應(yīng)的患者。禁止與多非利特或吡西卡尼聯(lián)合使用。1、初始治療者，HIV病載大于50萬(wàn)copies/ml；2、HIV合并乙肝感染（用藥前和用藥時(shí)需檢測(cè)乙肝五項(xiàng)）；3、對(duì)拉米夫定或多替拉韋耐藥（用藥前需做基因型耐藥檢測(cè)，國(guó)外指南有要求，國(guó)內(nèi)指南暫無(wú)）；4、治療失敗、肝腎功能不全者（肌酐清除率小于50mL/min），暫不推薦使用；5、女性HIV感染者準(zhǔn)備懷孕或在懷孕的前三個(gè)月避免使用，避免發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)烈建議：在換藥前做基因型耐藥檢測(cè)，因臨床上有部分人對(duì)整合酶抑制劑耐藥，如果隨意服用，不能抑制病毒復(fù)制，病載反彈，甚至導(dǎo)致治療失敗。2022年02月01日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 多偉托(拉米夫定多替拉韋片)?由固定劑量的多替拉韋DTG（50mg）和拉米夫定3TC（300mg）組成，是完整的、每日一次、單一片劑的艾滋病雙藥治療方案。與傳統(tǒng)三聯(lián)治療方案相比，多偉托既能減少人類免疫缺陷病毒感染者服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物種類，也能達(dá)到病毒學(xué)抑制作用。適應(yīng)癥：作為完整治療方案用于無(wú)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療史，且對(duì)多偉托任一成分無(wú)已知耐藥相關(guān)突變的1型人類免疫缺陷病毒(HIV-1)-感染成人患者。2022年02月01日940
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王海英主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 皮膚性病科 1、HIV有后悔藥嗎？ ????有，是三藥療法，目前有三套方案：第一套是舒發(fā)泰+艾生特；第二套是舒發(fā)泰+特維凱；第三套是必妥維，選其中一種方案就行。 2、什么人適合？ ????暴露于高感染風(fēng)險(xiǎn)后（職業(yè)暴露與非職業(yè)暴露），可能與HIV感染者或感染狀態(tài)不明者發(fā)生明確液體交換行為。 3、有什么條件？ ????尚未感染HIV的人群。 4、什么時(shí)候服用 ?????越早越好（盡可能在2h內(nèi)），最長(zhǎng)不超過(guò)72 h。 5、服用多久？ ????連續(xù)服用28 d； 6、需要化驗(yàn)？ ????需要。一般在暴露后立即、4周、8周、12周檢測(cè)HIV抗體和其他項(xiàng)目。 7、漏服藥物怎么辦？ 后悔藥按時(shí)服用，如果發(fā)現(xiàn)就上次服藥小于12小時(shí)，補(bǔ)上就可以，超過(guò)12個(gè)小時(shí)了，不用補(bǔ)了等下一次吃就行了。建議使用手機(jī)鬧鐘提醒。 8、有乙肝能吃？ ????可以。需要注意停藥后對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 ?? ????2022年01月24日1028
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 要知道現(xiàn)代抗HIV治療藥物和手段很多（尤其超廣譜中和抗體），大多數(shù)能夠完全抑制病毒復(fù)制。但是總有極少數(shù)病毒躲在人體犄角旮旯免疫細(xì)胞內(nèi)（病毒潛藏庫(kù)），時(shí)不時(shí)會(huì)跑出來(lái)興風(fēng)作浪，因此需要終身服藥。兩例骨髓移植治愈病例由于重建骨髓造血干細(xì)胞，也等于部分重建免疫系統(tǒng)，因此消滅潛藏庫(kù)在這里也發(fā)揮一定作用。 ??因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，可以人為激活免疫細(xì)胞，使得里面潛藏的病毒跑出來(lái)（Kick），然后被抗病毒藥物，尤其超廣譜中和抗體殺滅（Kill）。完全消滅潛藏病毒，方可完全治愈艾滋病。2022年01月16日624
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袁剛主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 到2020年底，全球約有3770萬(wàn)HIV感染者，其中2750萬(wàn)人正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法。HIV耐藥將影響抗病毒藥物在降低HIV感染率以及與HIV相關(guān)的發(fā)病率和死亡率方面的有效性。在向WHO報(bào)告的30項(xiàng)調(diào)查中，有21項(xiàng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：在初治人群中，對(duì)奈韋拉平或依非韋倫的治療前耐藥率達(dá)到了10%以上。先前使用過(guò)抗病毒藥物的人群也表現(xiàn)出耐藥率較高的現(xiàn)象。在HIV母親所生的嬰兒中，有近一半的嬰兒對(duì)奈韋拉平和/或依非韋倫產(chǎn)生了耐藥。 第一代和第二代非核苷類藥物耐藥性的全球流行率促使我們需要快速過(guò)渡到基于第二代整合酶抑制劑（以多替拉韋為代表）的治療方案。自2019年以來(lái)，世衛(wèi)組織已建議使用多替拉韋作為針對(duì)所有人群的首選一線和二線治療藥物。與目前使用的其他藥物相比，它更加高效，便于服用，副作用更少，同時(shí)它也有很高的基因耐藥屏障，因此更能支持長(zhǎng)期治療并保持療效?，F(xiàn)今，第3代非核苷類藥物‘艾諾韋林’的面世具有副作用小，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，也逐漸被一些臨床大夫所關(guān)注。 阻止HIV耐藥的傳播對(duì)于確保現(xiàn)有治療方案長(zhǎng)期療效和持久性顯得非常重要。由于耐藥病毒的出現(xiàn)，所有HIV藥物，包括較新藥物類別的藥物，都有部分或完全失效的風(fēng)險(xiǎn)。如果不加以預(yù)防，HIV耐藥性將危及療效，導(dǎo)致HIV感染人數(shù)的增加以及相關(guān)發(fā)病率和死亡率的提高。為了阻止HIV的傳播，政府、疾控和醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)促進(jìn)HIV最佳治療藥物的可及性，通過(guò)VCT門診提供持續(xù)性的隨訪和護(hù)理，并增加病毒載量及耐藥檢測(cè)的頻率，以了解HIV治療是否有效，并在確認(rèn)治療失敗的情況下迅速更換治療方案。我國(guó)的高效抗HIV藥物已進(jìn)入醫(yī)保時(shí)代，包括2種基于第2代整合酶抑制劑的3聯(lián)單片合劑‘必妥維’以及簡(jiǎn)化治療方案的2聯(lián)合劑‘多偉托’，另外還有第3代非核苷類藥物‘艾諾韋林’的面世，以及重癥住院患者需要的融合酶抑制劑‘埃博韋泰’共4種藥物。這無(wú)疑讓臨床醫(yī)生針對(duì)不同患者有了更多更好的選擇空間。隨著我院近期在院內(nèi)開展的HIV耐藥檢測(cè)，相信將為有效控制HIV耐藥打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。將來(lái)，鼓勵(lì)開展最大限度減少HIV耐藥性方面的相關(guān)創(chuàng)新性研究顯得尤為重要。 那么，患者朋友們可能會(huì)問(wèn)：究竟哪些環(huán)節(jié)需要進(jìn)行HIV耐藥監(jiān)測(cè)呢？ （一）治療前HIV耐藥性 有些人在開始治療之前就發(fā)現(xiàn)具有耐藥性。這種耐藥性可能是在感染時(shí)就感染了耐藥病毒株（稱為傳播性耐藥），也可能是在以前的治療過(guò)程中獲得的。例如婦女在服用HIV藥物以預(yù)防HIV母嬰傳播的過(guò)程中獲得的。WHO建議對(duì)初治或重新開始抗病毒治療的成人和開始初治的嬰兒在治療前進(jìn)行HIV耐藥性檢測(cè)，以供在選擇一線最佳治療方案時(shí)進(jìn)行參考。 （二）獲得性HIV耐藥性 病毒載量的抑制即是治療的需要也是為了預(yù)防HIV耐藥性的產(chǎn)生。當(dāng)病毒載量得到抑制并得到保持時(shí)，HIV耐藥性就不太可能出現(xiàn)。在2015至2020年期間開展的14項(xiàng)具有全國(guó)代表性的調(diào)查中，接受抗病毒治療的成年人病毒載量抑制水平普遍較高。盡管使用強(qiáng)效藥物進(jìn)行治療，甚至在堅(jiān)持治療時(shí)，仍然會(huì)出現(xiàn)一些HIV的耐藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在接受非核苷類藥物治療方案出現(xiàn)失敗的人群中，依非韋倫、奈韋拉平的耐藥率在50%至97%之間。故此，對(duì)獲得性HIV耐藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)將為治療方案的最優(yōu)選擇和管理提供重要參考。 （三）HIV的暴露前預(yù)防 除了避孕套，WHO還建議將服用‘舒發(fā)泰’作為預(yù)防HIV的一種補(bǔ)充選擇。全球很多高風(fēng)險(xiǎn)人群每天都在為減少感染HIV的機(jī)會(huì)而服用‘舒發(fā)泰’，據(jù)研究該藥可以減少90%的感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然我國(guó)在這方面起步較晚，但越來(lái)越多的高風(fēng)險(xiǎn)人群已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)并逐漸接受。同時(shí)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始了提供相應(yīng)的服務(wù)。我科VCT門診從2017年開始規(guī)范化開展暴露前以及暴露后預(yù)防工作，并取得了較大的成效。在服用暴露前預(yù)防藥物的人員中，尤其是那些堅(jiān)持服藥的人員，發(fā)生HIV感染的情況很少。不過(guò)，在盡管使用了暴露前預(yù)防但不幸仍然感染了HIV的人員中，因暴露前預(yù)防的藥物是兩種核苷類合劑（舒發(fā)泰）易發(fā)生耐藥，因此出現(xiàn)耐藥是常見現(xiàn)象。故此，服用暴露前預(yù)防藥物的人員需要加強(qiáng)HIV的定期篩查，一旦發(fā)現(xiàn)感染，需要馬上啟動(dòng)基于第二代整合酶抑制劑為核心的標(biāo)準(zhǔn)治療方案以及時(shí)杜絕耐藥的發(fā)生。 遏制HIV耐藥將是今后直至艾滋病功能性治愈這一長(zhǎng)時(shí)期的工作重心，需要我們引起足夠的重視，為我國(guó)消除艾滋病的流行做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。2022年01月12日1266
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 非艾滋病人肺癌能做的治療，艾滋病肺癌一樣能做：一能手術(shù)，二能化療，三能放療，四能靶向治療，五能免疫治療。兩類人群上述腫瘤治療適應(yīng)癥基本上是一樣的。但是艾滋病肺癌有幾個(gè)不能：一不能停止抗HIV病毒治療，二不能忽視艾滋病人可能伴有的機(jī)會(huì)性感染防治，三不能忽略抗HIV藥與抗腫瘤藥相互作用，影響一方或雙方療效，或者增加藥物毒副反應(yīng)，四不能小覷部分抗腫瘤治療對(duì)HIV病毒帶來(lái)的正面或負(fù)面影響，五不能小瞧腫瘤治療短期內(nèi)使得免疫力的進(jìn)一步惡化。2022年01月08日772
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 眾所周知，世界上第一例治愈艾滋病人是由于患急性白血病icon，在行異體骨髓移植時(shí)，植入供體含特殊的德爾塔CCR5受體（HIV感染所需要的輔助受體），HIV不能感染，導(dǎo)致病人治愈（稱為柏林病人）。第二例艾滋病人也患血液腫瘤，用同樣方法治愈（倫敦病人）。 ????有人說(shuō)，那咱們都用這種供體骨髓移植來(lái)治愈艾滋病可行嗎？不可行，因?yàn)檫@種特殊供體人群罕見。所以我們嘗試用基因編輯方法，改造伴血液腫瘤的艾滋病人淋巴細(xì)胞，使得含德爾塔CCR5受體，并回輸給病人，取得一定效果，但遺憾最終未能治愈（北京病人）。 ????不過(guò)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)治療淋巴瘤icon等血液腫瘤的方法，經(jīng)過(guò)修飾后有不錯(cuò)的治療艾滋病效果，如CAR-Ticon, PD1/PDL1及一些靶向治療等。單就CAR-T（嵌合抗原T淋巴細(xì)胞）來(lái)說(shuō)，完全可以嵌合腫瘤抗原同時(shí)嵌合HIV抗原，誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞攻擊腫瘤同時(shí)，攻擊潛藏HIV病毒的免疫細(xì)胞。其它方法都在探索研究中。2022年01月08日630
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 前面我們說(shuō)過(guò)HIV感染的輔助受體CCR5存在天然變異體——德爾塔CCR5（天然存在于健康人說(shuō)明其存在是合理的），而且通過(guò)兩例艾滋病治愈病例證明這種變異體能有效阻斷HIV感染，雖然我們不知道為什么。那么，是否可以通過(guò)異體骨髓移植來(lái)治愈艾滋病呢？理論可行，現(xiàn)實(shí)很難。 ?首先，擁有德爾塔CCR5人極其少見，因此這類供體來(lái)源非常稀缺。其次，異基因骨髓移植病人需要長(zhǎng)期吃抗排斥藥物，骨髓移植相關(guān)并發(fā)癥等都不容小覷。再次，目前抗病毒治療HIV能夠有效抑制，病人壽命和生活質(zhì)量無(wú)影響，沒必要擔(dān)那么大風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前適合有血液腫瘤需要異基因造血干細(xì)胞移植治療的患者，有意識(shí)選擇該治療方案順帶治療艾滋病。2022年01月08日429
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 HIV病毒之所以感染人體免疫細(xì)胞，是因?yàn)檫@些細(xì)胞表面有它進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)所必須的CD4受體（CD4R）。所以CD4R又稱為HIV感染的主受體，病毒通過(guò)其膜蛋白gp120識(shí)別和結(jié)合CD4R（3個(gè)gp120結(jié)合3個(gè)CD4R）。一旦牢固結(jié)合，形成的三角形空間中病毒膜融合蛋白gp41便可以與免疫細(xì)胞膜融合，形成跨膜通道，讓病毒順利進(jìn)入細(xì)胞。當(dāng)然，融合過(guò)程需要細(xì)胞膜上的趨化因子受體輔助，輔助的趨化因子受體很多，有CCR5, CXCR4等等。 ??很顯然，想阻斷HIV感染，封閉這些受體是個(gè)非常好的辦法。那么能否封閉這些受體？怎么封閉？需要深入了解這些受體的結(jié)構(gòu)，功能，封閉的效果和后果等。顯然CD4R是免疫細(xì)胞實(shí)現(xiàn)功能的重要受體，完全封閉后果無(wú)法想象，趨化因子受體功能也非常復(fù)雜，不完全清楚。? ?但是第一例艾滋病治愈病人（柏林病人），通過(guò)偶然機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)自然界存在天然CCR5變異體德爾塔CCR5，移植后居然不可想象地治愈了艾滋病。自然篩選進(jìn)化形成的變異體和人工編輯的變異體不是一個(gè)概念，這點(diǎn)我不用多解釋哈。第二例艾滋病治愈病例（倫敦病人）進(jìn)一步證實(shí)了德爾塔CCR5對(duì)HIV病毒感染的天然阻斷效果。由此，人類在治愈艾滋病方面研究的關(guān)注點(diǎn)就轉(zhuǎn)移到這種天然CCR5變異體，德爾塔CCR5上面來(lái)了。2022年01月08日687
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