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陸愛東主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 兒科 白血病俗稱“血癌”，在得知孩子患上白血病的消息時，許多家庭可能會感到非?？只藕蜔o助。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，兒童白血病已經(jīng)成為一個可以治愈的疾病，急性淋巴細胞白血病的治愈率已經(jīng)達到90%以上，急性髓系白血病治愈率也已經(jīng)達到80%左右。得了白血病應該怎么辦？了解白血病的類型、治療方法以及如何妥善護理可以幫助家長們在這一艱難時刻中盡快尋求診治，并積極參與孩子的治療過程，為孩子能順利治愈提供重要基礎。1.如何尋求醫(yī)生的診斷和治療當家長懷疑孩子可能患有白血病時，首要任務是盡快讓孩子接受專業(yè)的醫(yī)療評估。初步的檢測通常包括全血細胞計數(shù)及血涂片，通過這些檢查可能會觀察到白細胞的異常增多或減少、血紅蛋白和血小板降低，血涂片可能會見到幼稚細胞。如果這些檢驗結果異常，醫(yī)生通常會推薦進行骨髓檢查，以確認白血病的類型。確診后，根據(jù)白血病的具體類型（如急性淋巴細胞白血病或急性髓系白血?。?、年齡和危險度等，醫(yī)生會制定個體化的治療方案。如果條件允許，可以尋求第二意見以確認治療方案是否合理。在這里特別需要注意的是在沒有骨髓檢查確診之前千萬不要用激素?。ㄒ驗榧に乜梢砸鹆馨图毎澜庥绊懺\斷），另外兒童白血病類型和成人差別很大，治療方案和預后也有很大差異，所以一定要在兒科血液門診或病房診治。2.常見的兒童白血病類型兒童急性白血病主要分為兩大類：急性淋巴細胞性白血?。ˋLL）和急性髓系白血?。ˋML）。急性淋巴細胞白血病是兒童最常見的類型，占兒童急性白血病的75%-80%左右，急性髓系白血病占20%左右。急性淋巴細胞白血病又根據(jù)免疫分型分為B細胞型和T細胞型。（詳細分型見后續(xù)內(nèi)容）?3.急性白血病的治療方法急性白血病治療方法主要包括化療、靶向治療、免疫治療和造血干細胞移植?；熓侵斡鷥和毙园籽〉淖钪饕侄?，80-90%的急性淋巴細胞白血病可以通過化療完全治愈，尤其是目前免疫靶向治療時代，一般不推薦在CR1（第一次骨髓緩解后）階段造血干細胞移植?；熗ǔ７譃檎T導緩解、鞏固強化治療和維持治療幾個階段，目的是消滅癌細胞防止復發(fā)、爭取長期無復發(fā)生存。靶向治療和免疫治療是根據(jù)特定的分子或遺傳標記來制定的，能夠更精準更徹底地殺傷癌細胞，減少對正常細胞的影響。對于一些高危難治或殘留持續(xù)高水平陽性或復發(fā)性白血病病人，可考慮造血干細胞骨髓移植。5.白血病治療過程中的并發(fā)癥的預防和護理在白血病治療期間，預防和管理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是至關重要的。感染是治療期間最常見的并發(fā)癥，因為化療期間患者的免疫功能通常會受到抑制，良好的個人衛(wèi)生、整潔通風的環(huán)境和粒缺期間盡量無菌飲食都是十分重要的。另外保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)和保持適度身體活動都是關鍵。心理支持同樣重要，家長需要處理自己的情緒，以便更好地支持孩子，盡量保持積極和樂觀的態(tài)度，這對孩子的情緒和恢復非常重要。6.其他?白血病治療可能會引起經(jīng)濟壓力，提前規(guī)劃財務和尋求可能的資助是必要的。規(guī)劃治療期間可能需要的居住和交通安排，確保治療的順利進行綜上所述，盡管兒童白血病的診斷可能令人擔憂和不安，但有理由保持樂觀。通過積極的治療和全面的護理，我們有望為患病的孩子提供康復的可能性和更高的生活質量。2024年09月09日
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液科 大顆粒T細胞白血?。↙argeGranularLymphocyticLeukemia，LGL白血病）是一種罕見的慢性淋巴增殖性疾病，通常表現(xiàn)為血液和骨髓中有大量的成熟大顆粒淋巴細胞。LGL白血病可以分為兩種主要類型：T細胞型（T-LGL）和NK細胞型（NK-LGL）。以下是有關LGL白血病的詳細信息。臨床特征癥狀：常見癥狀包括乏力、盜汗、體重減輕和復發(fā)性感染。血液系統(tǒng)表現(xiàn)為中性粒細胞減少（neutropenia）、貧血和血小板減少。部分患者可能出現(xiàn)脾大或肝大。相關疾病：LGL白血病患者常伴有自身免疫性疾病，如類風濕性關節(jié)炎（RA）。其他相關的自身免疫性疾病包括干燥綜合征、貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。診斷血液和骨髓檢查：血液涂片中可見大顆粒淋巴細胞，通常具有明顯的顆粒。骨髓活檢可能顯示淋巴細胞浸潤。免疫表型分析：T-LGL白血?。篊D3+、CD8+、CD57+、CD16+。NK-LGL白血?。篊D3-、CD56+、CD16+。分子診斷：克隆性T細胞受體（TCR）基因重排檢測可以幫助確定T-LGL白血病的克隆性。治療觀察等待：對于無癥狀的患者，可以采取觀察等待策略。免疫抑制治療：低劑量甲氨蝶呤（MTX）：常用于初始治療。環(huán)孢素A（CyclosporineA,CsA）：對某些患者有效。環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：可用于不響應其他治療的患者。糖皮質激素：例如潑尼松（Prednisone）用于控制癥狀?？笴D52單克隆抗體：Alemtuzumab：對于難治性LGL白血病可能有效。針對自身免疫性疾病的治療：需要針對伴隨的自身免疫性疾病進行治療，例如使用抗風濕藥物治療類風濕性關節(jié)炎。預后長期預后：LGL白血病一般進展緩慢，許多患者可以長期生存。預后取決于中性粒細胞減少和貧血的嚴重程度，以及是否伴有嚴重的自身免疫性疾病。惡性轉化：極少數(shù)LGL白血病患者可能發(fā)展為更為惡性的淋巴瘤或急性白血病。結論大顆粒T細胞白血病是一種罕見的慢性淋巴增殖性疾病，臨床表現(xiàn)和治療需要個體化策略。對于無癥狀的患者，可以采取觀察等待策略，而對于癥狀明顯或伴有嚴重并發(fā)癥的患者，則需要進行免疫抑制治療和支持治療。通過早期診斷和合理治療，許多LGL白血病患者可以獲得良好的長期預后2024年07月16日1071
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 血液病研究所 嵌合抗原受體T細胞（CAR-T細胞）已經(jīng)發(fā)展成為難治復發(fā)血液腫瘤的有效治療手段。在其臨床應用不斷增加的同時，治療相關毒副反應受到越來越廣泛的重視。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是CAR-T細胞治療過程中常見的毒副反應之一，發(fā)生率為21%~66%[1,2,3]。隨著CAR-T細胞治療的不斷開展，國內(nèi)外對于治療相關神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應的診斷和處理有了更深入的了解，中華醫(yī)學會血液學分會白血病淋巴瘤學組和中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會造血干細胞移植與細胞免疫治療學組組織相關專家編寫此共識，旨在幫助臨床醫(yī)務工作者對CAR-T細胞治療過程中神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應的發(fā)生發(fā)展有更系統(tǒng)的認識，從而做到有效預防和治療，提高CAR-T細胞治療的安全性。一、定義及發(fā)生機制2017年Neelapu團隊首先提出"CAR-T細胞相關性腦病綜合征（CRES）"的概念，是指在CAR-T細胞治療過程中，部分患者出現(xiàn)的頭痛、譫妄、震顫、精神狀態(tài)改變、注意力下降、語言障礙等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)[4,5,6,7,8]。2019年美國移植和細胞治療學會（ASTCT）進一步提出了"免疫效應細胞相關神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）"的概念[9]，即包括CAR-T細胞在內(nèi)的免疫治療后，患者內(nèi)源性或外源性T細胞和（或）其他免疫效應細胞激活或參與而引起的一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常的臨床表現(xiàn)。ICANS的定義較CRES更為準確地反映了神經(jīng)系統(tǒng)病變的病理生理學特征，在目前臨床診斷和治療中獲得了更廣泛的認可和應用。本文使用ICANS命名CAR-T細胞治療相關神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應。ICANS的發(fā)生機制尚未完全明確。目前認為與CAR-T細胞治療過程中單核/巨噬細胞活化介導的大量炎癥因子釋放有關[10]，而內(nèi)皮細胞激活導致血管通透性增加、血腦屏障的完整性被破壞，IL-6、IFN-γ和TNF-α等多種細胞因子選擇性通過血腦屏障，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進了ICANS的發(fā)展[11,12]。在發(fā)生嚴重ICANS患者的尸檢病理中發(fā)現(xiàn)腦組織水腫，血管周圍間隙擴大、液體外滲，皮質和白質星形膠質細胞損傷,小膠質細胞激活等，證實炎癥和血腦屏障破壞參與了ICANS的發(fā)生發(fā)展過程[13,14]。目前已上市的針對CD19、BCMACAR-T細胞產(chǎn)品[15,16,17,18,19]治療相關ICANS發(fā)生率為28%~87%。在兩項套細胞淋巴瘤患者接受CAR-T細胞治療的真實世界研究中，ICANS發(fā)生率均在60%左右[20,21]。最近研究報道供者來源CD19CAR-T細胞治療急性B淋巴細胞白血病異基因造血干細胞移植后復發(fā)患者的ICANS發(fā)生率為21%[22]。ICANS發(fā)生率差異較大，與患者原發(fā)病、疾病狀態(tài)、CAR-T細胞類型和輸注劑量等因素有關。目前認為CAR-T細胞治療前腫瘤負荷高、既往存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤累及、輸注高劑量CAR-T細胞，以及CAR分子結構包含鼠源單鏈可變片段（scFv）、使用CD28共刺激分子等，與ICANS發(fā)生率高有關[23,24]。二、臨床表現(xiàn)ICANS臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀常表現(xiàn)為注意力減弱、語言障礙、書寫能力減退等，可進一步發(fā)展為定向力障礙、情緒異常、失語、嗜睡、意識模糊和震顫等[3,12,25]，大多數(shù)患者ICANS臨床癥狀呈可逆性[26]。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神錯亂、顱內(nèi)壓增高等。最嚴重的ICANS臨床表現(xiàn)是急性腦水腫，患者可在數(shù)小時內(nèi)從輕度的嗜睡進展為神志不清，進一步發(fā)展導致死亡[11,13,27]。ICANS的癥狀和體征通常在CAR-T細胞輸注后第3~6天出現(xiàn)，第7~8天達到高峰，后隨著時間推移而逐漸改善，持續(xù)2~3周癥狀消失[10]。早期發(fā)生細胞因子釋放綜合征（CRS）的患者常合并嚴重ICANS[11]。大約10%的患者在CAR-T細胞治療后第3~4周發(fā)生癲癇或譫妄等延遲性神經(jīng)毒副反應。鑒于ICANS臨床表現(xiàn)復雜性和多樣性，可運用量表對其進行分級[9]，指導疾病治療。國際評分量表包括通用不良事件術語標準5.0（CTCAE5.0）、CAR-T細胞治療相關毒性評分（CARTOX）和對CARTOX改良后的免疫效應細胞相關腦病評分量表（ICE）。臨床工作中通常應用CARTOX-10和ICE評分系統(tǒng)，將ICANS分為四個等級。三、輔助檢查在ICANS的診斷過程中，全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查非常重要，尤其是在疾病早期神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀表現(xiàn)不典型時。因此，對于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，或腫瘤累及中樞的患者，在CAR-T細胞輸注前，需接受全面的神經(jīng)系統(tǒng)評估，必要時請神經(jīng)?？漆t(yī)師會診。對于CAR-T細胞輸注后所有患者，建議運用CARTOX-10或ICE評分量表，進行每天2次神經(jīng)系統(tǒng)評估。當患者出現(xiàn)ICANS的臨床表現(xiàn)時，應及時增加評估次數(shù)。除密切監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化、凝血功能、鐵蛋白、細胞因子水平等指標，還需要進行以下幾個方面檢測。1．腦脊液檢查：排除禁忌證后，可行腰椎穿刺和腦脊液（CSF）檢查。發(fā)生ICANS時，常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，CSF檢查可出現(xiàn)蛋白異常升高，偶爾可超過10g/L，過高的CSF蛋白水平與預后不良相關[10]。CSF細胞計數(shù)通常輕度升高[21]，以淋巴細胞為主，部分患者CSF中通過流式細胞術可檢測到CAR-T細胞[7]。大部分CAR-T細胞治療后患者因骨髓抑制而并發(fā)血小板減少，腰椎穿刺術前應認真評估穿刺風險，必要時輸注血小板后再行穿刺術。2．頭顱CT/磁共振（MRI）：頭顱CT有助于發(fā)現(xiàn)腦出血、腦梗死和腦水腫。頭顱MRI表現(xiàn)多樣，無特異性。T2WI或者FLAIR顯示腦室旁、丘腦、延髓出現(xiàn)高信號，有時病變累及雙側，部分患者彌散加權成像（DWI）發(fā)現(xiàn)皮層高信號，提示出現(xiàn)細胞毒性水腫。小腦彌漫性水腫也有個例報道。大部分患者的影像學異常在癥狀緩解后可消失。及時的影像學檢查有助于排除其他疾病，同時也有利于動態(tài)觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應[10,14,28]。3．腦電圖：常見的表現(xiàn)是彌漫性的慢波伴/不伴1-2Hz的三相波，部分患者出現(xiàn)紡錘波或癲癇波。大多數(shù)情況下，腦電圖變化與臨床癥狀發(fā)生具有一致性，腦電圖異常與神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應的嚴重程度相關[20]，對高?；颊?，推薦腦電圖動態(tài)監(jiān)測[29]。四、診斷及鑒別診斷鑒于ICANS的臨床表現(xiàn)多樣，推薦多學科聯(lián)合診療（MDT）模式進行臨床診療。ICANS的診斷依據(jù)包括：1．患者在CAR-T細胞治療后出現(xiàn)神經(jīng)和（或）精神癥狀及相應體征。2．經(jīng)CSF、頭顱MRI、腦電圖等檢查，符合ICANS表現(xiàn)。3．排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要包括：①顱內(nèi)感染：可有精神癥狀，如譫妄、嗜睡等，常伴有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，推薦頭顱增強CT或MRI評估顱內(nèi)情況，可進行CSF常規(guī)、培養(yǎng)、病原學宏基因組二代測序等檢查進一步明確病原學依據(jù)。②顱內(nèi)出血：根據(jù)出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)有差異，多發(fā)生在患者骨髓抑制期嚴重血小板減少時；常起病較急，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征在短時間內(nèi)加重，伴有嚴重血小板減少時應警惕顱內(nèi)出血發(fā)生可能，頭顱CT平掃可進一步明確是否存在顱內(nèi)出血。③原發(fā)病中樞累及：對于治療前已有中樞累及或可能發(fā)生中樞累及的高?；颊撸瑧⒁忤b別原發(fā)病的進展，必要時可進行CSF流式細胞術檢測、頭顱MRI等檢查。五、治療ICANS臨床處理主要根據(jù)評分量表進行分層治療（圖1）。對已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，應依據(jù)量表進行動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)患者病情變化，隨時調(diào)整治療策略。對于評分達到3~4級ICANS患者，建議轉入重癥監(jiān)護病房，必要時予機械通氣支持。在處置ICANS過程中，建議多學科聯(lián)合治療。1．對癥支持治療：無論ICNAS等級如何，CAR-T細胞治療后患者均應注意休息，可選擇頭部抬高體位（通常與床面呈30度），以增加靜脈回流，防止誤吸。吸氧補液，暫禁食禁飲，評估吞咽功能；加強營養(yǎng)支持，注意水、電解質平衡。積極控制體溫，出現(xiàn)發(fā)熱時可予物理降溫措施和布洛芬等非甾體類藥物，高熱持續(xù)不退患者可使用冰毯輔助降溫。2．糖皮質激素：在臨床實踐中，糖皮質激素常作為ICANS的一線治療手段[3,8]。糖皮質激素的使用是否會影響CAR-T細胞的療效，目前尚無統(tǒng)一意見[30,31,32]。因此在密切監(jiān)測患者病情變化的前提下，可遵循最低治療劑量、最短治療時間、快速減量的原則使用糖皮質激素，對于≥2級ICANS患者，可予地塞米松10mg每6h1次或甲潑尼龍1mg/kg每12h1次方案治療，直到ICANS等級降為1級后，開始減量，3d內(nèi)減停[33,34]。病情特別嚴重者可予甲潑尼龍每天1g的方案沖擊治療2~3d[34]。3．抗IL-6治療：目前沒有證據(jù)表明抗IL-6治療可以降低ICANS的發(fā)生和延緩進展[10]，建議對所有等級的ICANS患者評估有無合并CRS。對于ICANS并發(fā)CRS的患者，可使用抗IL-6的治療，建議IL-6受體拮抗劑托珠單抗（tocilizumab）每次8mg/kg，單次最大劑量800mg，必要時每8h可以重復1次，最多使用4次。對于沒有合并CRS的ICANS患者，不推薦使用托珠單抗治療，因其有可能會導致IL-6濃度升高，誘發(fā)嚴重ICANS[35,36]。國外有研究報告使用IL-6抗體司妥昔單抗（siltuximab）每次11mg/kg治療，可直接結合IL-6，不會引起外周血或CSF中IL-6濃度升高。4．抗癲癇治療：對于接受CAR-T細胞治療的患者，尤其是既往有癲癇發(fā)作史、腫瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或頭顱MRI、腦電圖有異常的患者，在開始進行CAR-T細胞治療時，可常規(guī)使用左乙拉西坦750mg每12h1次口服預防癲癇的發(fā)生[12]。若出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可選用經(jīng)典的抗癲癇藥物口服（卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英納等），或選用新型抗癲癇藥物（拉莫三嗪、加巴噴丁、左乙拉西坦、奧卡西平和托吡酯等）。對于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，初始治療首選靜脈地西泮10mg，10~20min內(nèi)可酌情重復1次，或肌肉注射10mg咪達唑侖。如果治療效果不佳，可選擇丙戊酸鈉15~45mg/kg（<6mg·kg-1·h-1）靜脈推注5min后，續(xù)以1~2mg·kg-1·h-1靜脈泵注。若出現(xiàn)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，可選擇靜脈輸注麻醉藥物（丙泊酚、戊巴比妥、硫噴妥鈉與咪達唑侖等）[37]。對于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，通常靜脈給予地西泮10mg，如治療10min后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍未終止，可相同劑量重復1次。如發(fā)作仍未控制，則靜脈注射丙戊酸鈉。如患者癲癇發(fā)作持續(xù)>60min，建議開始應用麻醉藥物，包括丙泊酚、戊巴比妥、硫噴妥鈉與咪達唑侖等[38]?？拱d癇治療過程中，需要密切關注患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，防止發(fā)生呼吸抑制。5．降顱內(nèi)壓治療：對于存在1級或2級視乳頭水腫，CSF壓力<20mmHg（272mmH2O），且無腦水腫的患者：①床頭抬高30度；②控制躁動，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；③盡可能縮短患者胸部物理護理（氣管內(nèi)吸痰、震動排痰、體位引流、叩背）時間（<30min），以避免顱內(nèi)壓進一步增高。對于存在3~5級視乳頭水腫，伴影像學任何腦水腫征象，或CSF壓力≥20mmHg（272mmH2O）的患者，應給予積極治療[8,39]，包括：①過度通氣，PaCO2維持28~30mmHg，不超過24h。②脫水治療：首先推薦使用20%甘露醇，初始劑量為0.25~1g/kg；維持劑量每3~6h0.25~0.5g/kg，同時每6h監(jiān)測電解質、內(nèi)環(huán)境、容量狀態(tài)及血漿滲透壓等，治療目標一般為維持血漿滲透壓在300~320mOsm/L，對于老年患者及腎功能容易受損的患者，治療目標可為290~300mOsm/L[40]。脫水治療也可考慮使用高滲鹽水（建議3%），推薦初始劑量3%高滲鹽水250ml，維持劑量每小時50~75ml，同時每4h1次監(jiān)測電解質，如果血清鈉離子水平≥155mmol/L，則停用高滲鹽水。呋塞米聯(lián)合甘露醇有助于提高降顱壓療效，可用于甘露醇單用療效不佳患者。若腎功能不全，也可選用甘油果糖，但甘油果糖存在短時間顱壓反彈現(xiàn)象，使用時需警惕。脫水治療過程中，需嚴密監(jiān)測患者生命體征，防止發(fā)生腎功能衰竭、電解質紊亂、血容量不足和低血壓等，并需警惕腦水腫復發(fā)。③如果裝有ommaya囊，可直接抽取CSF，直至CSF壓力<20mmHg（272mmH2O）。④如上述治療效果不佳，可請神經(jīng)外科醫(yī)師評估是否可行手術治療。六、預后通常情況下ICANS預后良好，但少部分患者可進展為急性腦水腫等重癥。在靶向CD19的CAR-T細胞治療時，致命性神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應發(fā)生率約3%[11]，不容忽視?？傊壳癐CANS的治療方法有限，早診斷、早預防是管理ICANS的重要手段。引自：中華血液學雜志,2022,43(2)?:96-101.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.02.0022023年11月12日198
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 急性淋巴細胞白血?。ㄏ路Q急淋白血?。┦莾和畛Ｒ姷膼盒阅[瘤，經(jīng)規(guī)范治療療效很好，目前5年生存率約為90%。?然而，與治療相關的遠期副作用較常見的，超過一半的康復者成年以后會發(fā)生一種以上的致殘或致死的慢性疾病。??一些可能的長期和慢性健康問題包括：心臟問題：如心肌病、心律失?；蚬跔顒用}疾病。生殖健康問題：如不孕、早熟或其他性發(fā)育問題。骨骼問題：如骨折、骨密度下降或生長障礙。第二腫瘤：如甲狀腺癌、乳腺癌或其他癌癥。內(nèi)分泌問題：如甲狀腺功能異常，生長激素缺乏或糖尿病。肺部問題：如肺功能減退。精神健康問題：如認知和學習障礙，抑郁、焦慮或創(chuàng)傷后應激障礙。?本文重點關注糖尿病。有資料顯示兒童急淋白血病康復者成年后患糖尿病的風險增加，導致心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加，甚至超過白血病治療期間出現(xiàn)的死亡。?患者康復多年以后出現(xiàn)糖尿病的風險到底有多高？發(fā)生率與哪些因素有關？?最近，美國St.Jude兒童醫(yī)院的KirstenK.Ness教授團隊開展一項大規(guī)模臨床研究，回答上述問題。?發(fā)生率?該研究回顧性分析了1044例生存期≥10年并已成年的兒童急淋白血病康復者的糖尿病發(fā)生風險。368例正常人群作為對照。?納入分析的全部白血病康復者的平均年齡為34歲。其中男性占51%，女性占49%。正常對照者年齡、性別比例與康復者相近。?在全部康復者中，78例患者出現(xiàn)2型糖尿病，發(fā)生率為7.5%，顯著高于正常人群糖尿病的發(fā)生率，后者發(fā)生率為3.8%。?在全部康復者中，具有糖耐量下降等糖尿病前期表現(xiàn)的患者高達26.5%，而正常人群的發(fā)生率只有18.5%。?危險因素?在兒童急淋白血病康復者中，隨著年齡的增大，糖尿病發(fā)生風險增加。每增加一年，發(fā)生風險增加1.05倍。?肥胖也是危險因素之一，當體重指數(shù)≥30kg/m2時，康復者的糖尿病發(fā)生風險增加7.40倍。?由于急淋白血病患者的治療須使用大量腎上腺皮質激素和門冬酰胺酶，這些藥物會導致10%~20%的患者在治療期間出現(xiàn)糖尿病，在初診年齡為15歲以上的患者更多見。?這種藥物誘發(fā)的糖尿病雖然是短暫的，但卻是患者成年后發(fā)生糖尿病的危險因素，發(fā)生率比無藥物相關糖尿病病史的患者高4.67倍。這些藥物可能損傷胰腺β細胞，導致患者有胰島素抵抗傾向。?而性別、種族、體育運動、教育水平、顱腦照射等等都與兒童急淋白血病康復者糖尿病發(fā)生無關。?防治方法?針對發(fā)生的危險因素，這種糖尿病是可以預防的。?例如，診斷年齡≥15歲的患兒使用門冬酰胺酶每增加1000IU/m2，其誘發(fā)的藥物相關糖尿病風險增加1.12倍；診斷年齡<15歲的患兒使用地塞米松累積劑量每增加1000mg/m2，其誘發(fā)的藥物相關糖尿病風險增加1.58倍。?因治療期間發(fā)生的藥物相關糖尿病與成年后的糖尿病發(fā)生有關，因此治療期間早期識別和干預這些藥物相關糖尿病有助于減少成年后的糖尿病的發(fā)生。?出現(xiàn)以下這些情況時，須警惕藥物相關糖尿病的發(fā)生:頻繁的尿頻和口渴:病人可能會經(jīng)常感到口渴，并且尿量可能增多。血糖水平增高:通過血糖監(jiān)測，可以確定血糖水平是否增高。體重下降:盡管食欲可能增加，但病人仍可能體重下降。疲勞和虛弱:由于身體不能有效地使用糖，病人可能會感到疲勞和虛弱。視覺模糊:高血糖可以影響眼球的形狀和能力，導致視覺模糊。?當出現(xiàn)藥物相關糖尿病時，須采取以下措施進行干預:血糖監(jiān)測:定期監(jiān)測血糖水平。調(diào)整藥物:如果確診為藥物引起的糖尿病，可能需要調(diào)整或更換引起高血糖的藥物。飲食和鍛煉:通過合理飲食和鍛煉來控制血糖。胰島素治療:在某些情況下，可能需要胰島素來控制血糖。?特別要注意的是，女性康復者中妊娠期糖尿病發(fā)生率為6.43%，她們當中有37.5%在治療期間發(fā)生過藥物相關糖尿病。因此這些患者在懷孕期間須重點監(jiān)測糖尿病的發(fā)生。?有人建議采用2型糖尿病的治療藥物二甲雙胍來預防具有高危因素的康復者的糖尿病的發(fā)生，目前已有臨床研究正在評估其有效性。?與正常人群一樣，健康的生活方式以及控制體重增長可預防急淋白血病康復者糖尿病的發(fā)生。?可能有用的建議包括以下幾個方面。?飲食建議：平衡膳食：強調(diào)吃多種食物，特別是全谷物、新鮮的蔬菜和水果。減少糖分攝入：減少添加糖的食品和飲料，如糖分高的零食、甜飲料等?？刂品萘浚鹤⒁馐澄锏姆萘?，避免過度進食。?鍛煉與體育活動：規(guī)律鍛煉：建議每周進行至少150分鐘的中度強度有氧運動或75分鐘的高強度有氧運動。多樣化活動：包括有氧運動、肌肉鍛煉和柔韌性訓練。定期體檢：常規(guī)檢查：定期進行體重、血壓和血糖等檢測。遵循醫(yī)生建議：根據(jù)醫(yī)生建議，定期進行深入的健康檢查。心理健康：由于白血病治療可能帶來的心理負擔，考慮尋找心理治療師或心理咨詢。?避免吸煙和過度飲酒：這些都可能增加糖尿病和其他慢性疾病的風險。?教育與意識：了解糖尿病的癥狀和風險因素，這樣可以早期發(fā)現(xiàn)和治療。?總的來說，隨著兒童急淋白血病康復者的增多，成年后出現(xiàn)糖尿病的患者會越來越多，不容忽視。針對其發(fā)生危險因素，這種并發(fā)癥可以有效預防或及早干預，避免出現(xiàn)嚴重后果。2023年09月20日89
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鄔文莉主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 口腔頜面外科 經(jīng)常有家長帶著孩子來我門診面診，詢問耳朵附近、或者腮腺區(qū)域長包，要不要處理？答案是：要處理的！家長們因為太擔心手術風險，以及留下疤痕，希望通過保守治療，比如藥物，或者觀察。但往往延誤病情，造成孩子更大的傷害。這些包塊有可能是先天性的，比如鰓裂瘺、多形性腺瘤、脈管畸形、各種全身疾?。馨土?、木村病、I型神經(jīng)纖維瘤，等）首發(fā)在腮腺的表現(xiàn)；也有可能是后天性的，比如腮腺炎、淋巴結炎、甚至是結核以及少見菌群的感染。這些包塊，有些沒有任何癥狀，有些會破潰，有些會伴有疼痛，嚴重的還有面癱表現(xiàn)（眼睛閉不合、口角歪斜、喝水漏水等）。兒童不是“小大人”，其腫瘤特征并非成人的簡單縮小版兒童惡性腫瘤中頭頸部占比卻高達12%，其惡性程度較高，治療效果相對較差，嚴重威脅兒童的生活質量以及生命健康。兒童病例的治療較成人更加棘手。有不少全身性疾病最早以頭頸部腫物的形式表現(xiàn)，早診斷早治療就尤為重要，不應因為擔心疤痕或者全麻風險而忌醫(yī)，耽誤了治療時機。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，才是上策！當然也不用過于擔心，口腔外科醫(yī)生的縫合技術是不賴的哦！【常見型】腮腺炎/腮腺腫大，請關注：兒童腮腺炎/腮腺腫大之【常見型】2023年09月09日1435
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趙德峰副主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 對于大多數(shù)白血病患友和家屬來說，“髓外侵犯”這個詞并不陌生。但很多人仍會心存疑惑，“髓外侵犯”和“髓外復發(fā)”是一回事兒嗎？髓外侵犯主要發(fā)生在哪些部位？出現(xiàn)哪些癥狀要警惕髓外侵犯？白血病髓外侵犯究竟應該如何進行防治……本文中，北京高博博仁醫(yī)院血液一科（普通血液?。┶w德峰主任以“白血病髓外侵犯的防治”為主題，為大家詳細講解白血病髓外侵犯的表現(xiàn)與防治手段。1、髓外白血病與白血病髓外復發(fā)有什么區(qū)別？白血病是白血病細胞在骨髓內(nèi)異常增生而引起的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。白血病細胞除了在骨髓里聚集，它還可以侵犯骨髓外的組織（比如中樞、睪丸、肝脾淋巴結等），從而引起髓外組織白血病細胞異常增殖，就是髓外白血病。髓外白血病可以發(fā)生在白血病之前或之后，也可與白血病同時存在。白血病髓外復發(fā)是指白血病患者經(jīng)過治療達到過完全緩解后，骨髓處于完全緩解的狀態(tài)，但骨髓以外的其他組織或臟器發(fā)現(xiàn)白血病細胞浸潤。髓外復發(fā)常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)（如男性睪丸、女性卵巢）或皮膚浸潤如綠色瘤等。髓外復發(fā)可單獨存在，但常常是白血病全面復發(fā)的先驅癥狀。2、白血病髓外侵犯的主要部位及臨床表現(xiàn)白血病髓外侵犯的主要部位包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、肝脾淋巴結和骨骼系統(tǒng)。有時腫瘤細胞的惡性度很高，侵犯了腦實質或腦膜組織，腦脊液中會發(fā)現(xiàn)白血病細胞；白血病細胞侵犯到淋巴結，患者身體出現(xiàn)大包塊，影像學發(fā)現(xiàn)淋巴結結構已經(jīng)被破壞；白血病細胞侵犯到骨組織（比如長骨）以及重要臟器（比如肝臟、腎臟、腸道、盆腔組織等）都屬于髓外侵犯。此外，白血病細胞侵犯到組織或器官后，相應部位可能會出現(xiàn)壓迫癥狀，比如壓迫局部神經(jīng)可能出現(xiàn)疼痛，壓迫下肢血管可能出現(xiàn)下肢血栓等。3、如何發(fā)現(xiàn)骨髓侵犯？首先，患者每次入院、復查，醫(yī)生會給患者進行仔細地體格檢查，尤其是患者自己發(fā)現(xiàn)身體有包塊的時候，更要警惕是不是有髓外的病灶。其次，醫(yī)生會進行其他檢查對患者的病情進行評估，比如超聲（腹部超聲、心臟超聲）、CT（肺CT、腹部CT、盆腔CT）、核磁共振MRI、PET-CT等。通過這些檢查能夠及時發(fā)現(xiàn)一些部位可能會有白血病侵犯。MRI對于軟組織、顱內(nèi)的檢出率更高一些；PET-CT對于評估微小髓外病灶更有優(yōu)勢。4、髓外白血病與白血病髓外復發(fā)有什么區(qū)別？臨床確診髓外侵犯最常用的檢測是病理檢測，包括組織穿刺活檢和包塊切除。博仁醫(yī)院針對白血病的檢測做得非常全面和詳細，常規(guī)的檢測項目包括組織學印片（穿刺物或者活檢組織做成印片）、活檢組織的流式細胞學檢測、病理檢測、基因檢測以及染色體檢測。???活檢組織的病理檢測：可以進一步確定腫瘤的性質是白血病髓外侵犯還是其他病變；???活檢組織流式細胞學檢測：使用流式細胞學檢測活檢穿刺組織，查看腫瘤細胞表達的抗原，可以針對抗原選擇靶向藥物或者CAR-T細胞治療；???活檢組織分子檢測和染色體檢測：分子檢測包括融合基因和基因變異的檢測，還會對活檢組織進行染色體檢測。如果能發(fā)現(xiàn)更多有意義的基因變異或染色體異常，臨床會針對這些檢測結果尋找潛在的靶向藥物，為患者后續(xù)的治療提供更有利的基礎。也就是說，基于MICM的檢測助力臨床治療更加有的放矢，針對腫瘤細胞的免疫表型、分子標記來選擇靶向性更強的藥物，為每一個患者制定個體化的治療方案。5、急性B淋巴細胞白血病髓外侵犯的防治趙德峰主任以急性B淋巴細胞白血?。˙-ALL）為例，為大家詳細講解了白血病髓外侵犯的防治。B-ALL髓外侵犯的治療主要包括全身治療和局部治療。全身治療B-ALL髓外侵犯的全身治療主要包括化療以及CAR-T細胞治療。??化療一般會應用能滲透到髓外的藥物，比如大劑量地塞米松、阿糖胞苷、蒽環(huán)類藥物、門冬酰胺酶、大劑量甲氨蝶呤和噻替哌等。??多項研究已經(jīng)證實，CAR-T細胞可以滲透到髓外，臨床在腦脊液、胸水、腹水、軟組織中均查到過CAR-T細胞。局部治療對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，可采用全顱全脊髓放療。對于其他部位，也可以請放療科會診，協(xié)助單一局部，還是多部位放療。6、白血病中樞侵犯的治療針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，除了全身治療、全顱全脊髓放療，還有腰穿鞘內(nèi)化療（就是俗稱的“打鞘”）。臨床會定期給患者做腰穿進行打藥。趙德峰主任著重對放療、CAR-T細胞免疫治療進行講解。放療針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，全顱全脊髓放療確實有一定的療效，但是放療會有一些副作用。放療的副作用可能因照射野、劑量和治療時長而有所差異，常見體征和癥狀包括垂體功能障礙、神經(jīng)認知功能下降、腦壞死、白質腦病和脊髓脫髓鞘。放療并發(fā)癥的發(fā)生可分為急性（<6周）、早期延遲（6周-6個月）和晚期（≥6個月）。雖然急性和早期延遲癥狀通常是可逆的，但晚期效應可能不可逆?？紤]到兒童的發(fā)育情況，應該減少或避免照射，采用其他的可替代方法。CAR-T細胞治療目前有一些復發(fā)患者或中樞腦白患者，由于身體狀況無法做放療，接受CAR-T序貫治療后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病一直呈緩解狀態(tài)。這些結果提示我們，對于年齡較低的兒童患者，或許可以采用CAR-T細胞治療慢慢替代全顱全脊髓的放療，一方面可以減輕患兒整體的副作用，同時也會避免患兒生長發(fā)育的后續(xù)不良影響。結語總的來說，針對髓外復發(fā)的不同時間，醫(yī)生會給予相應的治療。針對初發(fā)病時就有髓外侵犯的情況，患者的治療以化療為主，包括使用一些可以滲透到髓外的藥物；針對單純髓外復發(fā)的情況，采用化療聯(lián)合CAR-T治療，單獨病灶聯(lián)合放療；如果患者骨髓復發(fā)同時伴有髓外侵犯，需要化療聯(lián)合CAR-T治療，同時針對單獨病灶聯(lián)合放療；如果復發(fā)伴有多處病灶，除了化療聯(lián)合CAR-T治療，未來還需要進行骨髓移植。2023年07月06日105
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2023年07月04日28
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陳斯?jié)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院 腫瘤科 對于白血病，大家其實真正了解多少？白血病俗稱血癌，是一類暴血干細胞異常的克隆性惡性疾病，很多人雖然身邊可能并沒有出現(xiàn)過白血病的患者，也沒有真正見過白血病的患者，但只要一聽說白血病這三個字，就會覺得沒救了，那個白血病就死定了。為什么會這樣？因為電視劇看多了，特別是那些日記和韓劇，一統(tǒng)計過超過一零千部電視集和電影里面的毒酒都是10億白血病，我也不知道最早是哪一個編劇，接著又把男女酒酒挾死的話，就非得患上白血病，導致后面一個個編輯都按這個套來寫，最后就搞得大家對白血病的認知發(fā)生了很大的偏差。事實上，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，白血病其實是癌癥里面治療效果相對比較好的一個?，F(xiàn)在白血病的五年生存率已經(jīng)。 超過70%，對于某一些亞新的白變，甚至還超過了90%，特別是他T細胞治留的出現(xiàn)，在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤，包括一些難治性、復發(fā)性的白血病取得了重大突破，例如急性粒細胞白血病、慢性粒細胞白血病、揮花經(jīng)淋巴瘤、毒性骨髓瘤等等，這由血法都非常好，所以白血病對治好癥的治愈的概率都是非常高的，大家要對白血病重新有一個正確的認識。 嗯。2023年03月29日67
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