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王彬副主任醫(yī)師 龍馬潭區(qū)人民醫(yī)院 外科 近年來，隨著性傳播疾病的逐漸增多，念珠菌性包皮龜頭炎也有明顯上升趨勢(shì)。病人多數(shù)是性活躍的青壯年，發(fā)病前或有嫖娼史，或有較多的性伴，又或配偶有念珠菌性陰道炎并在其發(fā)病期間同房也可引起發(fā)病。主要病因本病為感染念珠菌而發(fā)病，以白色念珠菌致病性最強(qiáng)，主要發(fā)生在龜頭部位。包皮與龜頭皮膚之間存有間隙，環(huán)境溫暖濕潤，PH偏堿性，適合微生物生長。局部正常菌群通常有凝固酶陰性的葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、類細(xì)菌等。有時(shí)有凝固酶陽性的葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等，白念珠菌也常存在。一旦局部菌群失調(diào)，很易引起感染。此外，包皮龜頭皮膚薄嫩，易摩擦受損，易接觸性伴侶引導(dǎo)分泌物中的各種微生物。局部分泌的陰垢含脂及脫落的角化上皮細(xì)胞，有助于細(xì)菌、真菌和病毒感染。陰垢在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已被證明有致癌作用。如果包皮過長、包莖、或衛(wèi)生不良，陰垢更易積聚，從而繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染，引起急慢性炎癥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，包皮和龜頭可見表面光滑的紅斑（PS:又或點(diǎn)陣式小紅疙瘩，大量密集排列）（圖一），邊緣清楚，表面有少許鱗屑，周圍有衛(wèi)星狀損害等；急性期表現(xiàn)為水腫性紅斑、糜爛、滲出、潰瘍，邊緣不清。有時(shí)龜頭上有粘稠的分泌物，或有白色假膜（圖二，三）。自覺瘙癢、燒灼感。就診病人精神壓力較大，非常恐懼。刮取鱗屑直接真菌鏡檢可以找到大量孢子和假菌絲。（圖一）干燥的紅斑，邊緣清楚，表面有輕度脫屑，周圍有衛(wèi)星狀損害等。（圖二，三）表現(xiàn)為紅斑、糜爛、滲出、潰瘍，邊緣不清。包皮可水腫和皸裂，有時(shí)有白色假膜。反復(fù)發(fā)作的念珠菌性包皮龜頭炎可引起包皮干裂、纖維化和龜頭組織硬化性改變。陰囊受累時(shí)，在與陰莖接觸面上可見鱗屑紅斑性皮疹，刺癢明顯，累及尿道時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急。一種比較少見的急性暴發(fā)性水腫型包皮龜頭炎，主要表現(xiàn)為陰莖包皮及龜頭明顯水腫、刺痛，伴有淺在小潰瘍。本型常伴發(fā)糖尿病。另一種特殊的病癥是少數(shù)男性與患念珠菌性陰道炎的女性性交后幾小時(shí)內(nèi)，自覺陰莖刺癢及燒灼感，包皮及龜頭潮紅。此可能為患者對(duì)白色念珠菌高度敏感所致。女性與之相對(duì)應(yīng)的是念珠菌性外陰陰道炎。表現(xiàn)為外陰擦爛，有紅斑、皸裂，可伴有丘疹、水皰、膿皰等。白帶常增多，典型有乳酪樣顆粒。自覺瘙癢劇烈。診斷根據(jù)包皮、龜頭的紅斑、糜爛和灰白色假膜，在病灶處取材直接真菌鏡檢可以找到大量孢子和假菌絲，即可確診。治療局部外用無刺激性的抗真菌孀劑（盧立康唑乳膏），亦可用2%碘酊外用。每日2次，3天為一療程，一般2-3個(gè)療程可見好轉(zhuǎn)，這可能與碘酊的機(jī)械性剝脫和生物化學(xué)作用有關(guān)。但局部有輕微燒灼感。如效果欠佳，可口服伊曲康唑每次200mg，每日2次飯后服用，共7天。注意事項(xiàng)一、病人應(yīng)注意清潔衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)褲，不要發(fā)生婚外性生活，應(yīng)遵守行道德。萬一發(fā)生類似情況停止性生活或戴避孕套進(jìn)行性交，避免交叉感染。二、如果你的妻子患了念珠菌性性陰道炎，你同時(shí)出現(xiàn)包皮陰莖頭奇癢的癥狀，高度懷疑患了念珠菌龜頭炎時(shí)，一定要去醫(yī)院請(qǐng)專科醫(yī)生診治，造成不要亂服抗生素，以免合病情加重。三、每天用清水清洗包皮，不要用刺激性強(qiáng)的肥皂水或高錳酸鉀溶液清洗。四、日常生活中，要勤換內(nèi)褲，固定個(gè)人的浴盆與毛巾，并定期進(jìn)行消毒。五、腳部患有霉菌感染如腳氣等，切勿在手抓撓腳后，不洗手又抓生殖器。要積極治療腳部霉菌感染，同時(shí)注意內(nèi)褲不要與襪子在一起洗滌。六、禁止濫用抗生素及激素類藥物。七、積極治療全身性疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、糖尿病等。以增加機(jī)體抵抗力。八、包皮過長的患者，霉菌感染治愈后，應(yīng)盡早做包皮手術(shù)。九、經(jīng)長時(shí)間治療癥狀仍不消失的患者，應(yīng)檢查有無合并滴蟲感染。如果同時(shí)合并有滴蟲感染，應(yīng)給以抗滴蟲藥物治療。2023年04月19日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 說起人身上最私密的地方，那絕對(duì)是生殖器官，常常都是被層層保護(hù)給包裹著，但這也導(dǎo)致私處的健康尤為重要，不少男女性朋友都有過私處瘙癢、發(fā)炎、破潰的情況。其中男性主要以包皮龜頭炎為主，致病的因素有很多如不潔性生活、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理不當(dāng)?shù)?。龜頭炎這種疾病與多種因素有關(guān)系，一般情況下可以分為感染性因素和非感染因素，正常情況下包皮內(nèi)可以積聚大量的細(xì)菌、酵母菌和梭形螺旋體，而在局部或者全身抵抗力減弱時(shí)，這些微生物可以成為致病病原體，以細(xì)菌引起的包皮龜頭炎為主，如大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌，其次是念珠菌、滴蟲、支原體、衣原體、淋球菌等也可以引起這種炎癥。非感染因素有尿液、堿性的物質(zhì)，如一些肥皂、清潔劑之類和外來物質(zhì)的刺激、摩擦和創(chuàng)傷，如果有包皮過長又清潔不夠會(huì)導(dǎo)致包皮垢堆積，都可能對(duì)包皮龜頭黏膜造成損害，加重各種病原體的污染?！赴旑^炎」的危害不容小覷早期患有急性「包皮龜頭炎」病人常有輕微的瘙癢或發(fā)熱等感覺，同房時(shí)會(huì)感到不適，尤為嚴(yán)重的是，男性外生殖器皮下結(jié)締組織非常疏松，炎癥時(shí)容易迅速水腫，形成包莖，甚至嵌頓包莖，嚴(yán)重危害男性健康。主要影響以下幾個(gè)方面：1.危害生殖系健康。易導(dǎo)致前列腺炎，睪丸炎，附睪炎等更為嚴(yán)重的疾??；2.導(dǎo)致泌尿系疾病。引起泌尿系統(tǒng)的上行感染，如膀胱炎，腎炎，腎盂腎炎等。3.導(dǎo)致性功能障礙。長期的包皮龜頭炎會(huì)轉(zhuǎn)為慢性炎癥，長期以往會(huì)導(dǎo)致性功能障礙，引發(fā)早泄。4.影響生育。由于致炎因子長期刺激對(duì)生殖系統(tǒng)精子和性反應(yīng)的調(diào)節(jié)，以及包皮內(nèi)隱藏的炎性分泌物在性交過程中和精液一起進(jìn)入陰道，降低了精液質(zhì)量，并且破壞經(jīng)卵細(xì)胞，因此包皮龜頭炎也會(huì)影響生育。5.尿道狹窄、排尿困難。包皮龜頭炎應(yīng)如何治療其實(shí)包皮龜頭炎是很常見的疾病，但很多男性朋友會(huì)因?yàn)殡y以啟齒而延誤就醫(yī)，這會(huì)導(dǎo)致病情越發(fā)嚴(yán)重。再則有的朋友因?yàn)殡[私性不愿線下就醫(yī)，在線上就診或購買激素類藥物使用，可能會(huì)有效果但大多不夠理想，又沒有醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，延誤治療不說可能會(huì)造成副反應(yīng)，如龜頭局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著等副作用，還可能會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，引發(fā)二重感染，最常見的是真菌感染。所以，有效并不代表能一直使用，激素類藥物一般是針對(duì)龜頭炎的急性期使用...很多朋友炎癥反復(fù)發(fā)作后擔(dān)心治不好？其實(shí)在我認(rèn)為，「包皮龜頭炎」是一種通過外用藥物完全可以治愈的疾病。治療原則「包皮龜頭炎」確診了之后，應(yīng)因人而異，根據(jù)病情、疾病對(duì)生活的影響以及是否同時(shí)患有其他疾病進(jìn)行個(gè)性化治療，而不是隨便用個(gè)激素軟膏就解決的，因人施治很重要。治療的基本原則是消炎殺菌，一般主張內(nèi)外并治，也就是說包皮龜頭炎應(yīng)采取積極的抗感染和局部患處用藥等治療。主要是由于很多「包皮龜頭炎」病程較長，加之臨床上不規(guī)范的治療，易使得病情反復(fù)發(fā)作，傳統(tǒng)的治療達(dá)不到理想的效果。因此，基本上每名患者都有以下三條治療的要點(diǎn)：（1）保持局部清潔，防止繼發(fā)感染。在選擇藥物時(shí)，以刺激性小、并兼顧多病因的治療。因此不要擔(dān)心你的癥狀會(huì)越來越嚴(yán)重，只要確診，就是邁入健康大路的開始。（2）避免刺激。比如避免局部創(chuàng)傷、摩擦、避孕藥、肥皂和清潔劑等不適的刺激。（3）治療會(huì)因人而異。如果你的皮膚對(duì)藥敏感，受不了藥性刺激，就不能用洗液，甚至不能用藥膏。使用的洗液應(yīng)注意濃度要求，以免影響療效?？梢院鹊耐庥盟帯缚祻?fù)新液」包皮龜頭炎的作用丁丁作為男性的命根子用藥需極為注意，而安全性絕對(duì)是用藥的首選，糖皮質(zhì)乳膏不能長期使用，而洗液又缺乏療效和安全性，這也是包皮龜頭炎反復(fù)感染的原因之一。康復(fù)新液是美洲大蠊干燥蟲體提取物，常用于口服治療瘀血阻滯的褥瘡及胃、十二指腸潰瘍等疾病，還可輔助治療陰虛肺癆、肺結(jié)核等，都能口服喝了安全性可想而知。而他不單單只是內(nèi)服喝的藥物，采用康復(fù)新液外敷可起到改善局部血液循環(huán)，加速壞死組織脫落，促進(jìn)肉芽組織生長，迅速修復(fù)創(chuàng)面；能抗炎、提高淋巴細(xì)胞及血清溶菌酶的活性，使體內(nèi)SOD值回升，調(diào)節(jié)機(jī)體的生理平衡?？祻?fù)新液具有明顯的抗炎活性，能加速病損組織修復(fù)還與其能改善中性粒細(xì)胞肌動(dòng)蛋白功能，提高傷口中性粒細(xì)胞數(shù)量密切相關(guān)。康復(fù)新液具有明顯的抑制多種人癌細(xì)胞增殖活性,且呈濃度依賴關(guān)系。此外，康復(fù)新液能提高機(jī)體的免疫功能,可能與提高巨噬細(xì)胞的吞嚼能力有關(guān)?？祻?fù)新液不但對(duì)念珠菌具有抗炎作用，對(duì)其他細(xì)菌感染者也起到了治療作用。使用方法：取?20mL康復(fù)新液，放入一次性紙杯中，將陰莖包皮上翻至冠狀溝以上，龜頭放入紙杯中，浸泡約15-20分鐘；或使用醫(yī)用紗布吸收杯中液體后敷于患處，敷15-20分鐘；每日2-3次。急性期或炎癥較重者治療時(shí)可配合抗過敏藥物、外用乳膏等，聯(lián)合治療一周左右，待癥狀緩解后可長期用康復(fù)新液護(hù)理。如何預(yù)防「包皮龜頭炎」做好八件事，遠(yuǎn)離龜頭炎：1.生活中應(yīng)注意不要發(fā)生婚外性生活，應(yīng)遵守性道德。萬一發(fā)生類似情況停止性生活或戴避孕套進(jìn)行性交，避免交叉感染。2.如果出現(xiàn)包皮陰莖頭奇癢的癥狀，高度懷疑患了包皮龜頭炎時(shí)，一定要去醫(yī)院請(qǐng)?？漆t(yī)生診治，造成不要亂服抗生素，以免病情加重。3.每天用清水清洗包皮，不要用刺激性強(qiáng)的肥皂水或高錳酸鉀溶液清洗。4.日常生活中，要勤換內(nèi)褲，固定個(gè)人的浴盆與毛巾，并定期進(jìn)行消毒。5.腳部患有霉菌感染如腳氣等，切勿在手抓撓腳后，不洗手又抓生殖器。要積極治療腳部霉菌感染，同時(shí)注意內(nèi)褲不要與襪子在一起洗滌。6.禁止濫用抗生素及激素類藥物。7.積極治療全身性疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、糖尿病等。以增加機(jī)體抵抗力。8.包皮過長的患者，霉菌感染治愈后，應(yīng)盡早做包皮手術(shù)。2022年10月29日2278
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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 包皮龜頭炎是多種原因引起的包皮和龜頭的急慢性炎癥，常累及龜頭和包皮內(nèi)側(cè)黏膜面，包皮過長、不良理化刺激、各種感染因素等是本病的常見誘因，臨床表現(xiàn)為包皮和龜頭紅斑、丘疹、糜爛等。一、病因與發(fā)病機(jī)制包皮龜頭炎是一組炎癥性疾病的統(tǒng)稱，與包皮功能障礙相關(guān)，包皮環(huán)切有助于減輕病情或預(yù)防疾病的發(fā)生，常見的誘因包括包皮垢和尿液的刺激、衣物或藥物等不良理化刺激等。①感染性：細(xì)菌、念珠菌、滴蟲、阿米巴、支原體等；②創(chuàng)傷性：物理性（如褲子拉鏈損傷）、化學(xué)性；③刺激性：出汗、鄰近摩擦、污染物、分泌物、衣物及一些外用藥物等；④變態(tài)反應(yīng)性：藥品、洗滌用品、避孕用品和一些外用藥物等；⑤特發(fā)性：漿細(xì)胞性龜頭等。⑥全身疾病的局部表現(xiàn)，如Reiter病、硬化性苔蘚等。二、臨床表現(xiàn)1.急性淺表性包皮龜頭炎：多為非感染性因素誘發(fā)，初起陰莖皮膚紅腫、包皮及龜頭出現(xiàn)瘙癢與灼熱感，翻開包皮可見充血、糜爛、有滲液甚至出血或小而淺的潰瘍。2.環(huán)狀潰爛性包皮龜頭炎：包皮與龜頭紅斑，皮損逐漸擴(kuò)大成環(huán)狀、淺表性潰瘍面伴瘙癢，包皮上翻困難易局部積聚分泌物，常繼發(fā)感染而使癥狀加重。3.念珠菌性包皮龜頭炎：主要白念珠菌感染，繼發(fā)于糖尿病、消耗性疾病、艾滋病等免疫抑制性疾病或糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用后，表現(xiàn)為包皮和龜頭潮紅，散在小丘疹、紅斑、糜爛、薄壁膿皰，可伴有疼痛、燒灼感、尿頻、尿痛，反復(fù)發(fā)作可造成包皮干裂或纖維化等。??4.滴蟲性包皮龜頭炎：輕者可沒有明顯癥狀或僅有尿道瘙癢不適，排尿時(shí)明顯；重癥者龜頭可見丘疹和紅斑，逐漸擴(kuò)大，邊緣清楚，紅斑上可見小水皰，破潰后糜爛，尿道口可有膿性分泌物，自覺尿道瘙癢。5.阿米巴性包皮龜頭炎（amebicbalanoposthitis）：慢性包皮龜頭炎包皮喪失正常屏蔽作用，被腸道阿米巴感染而引起。表現(xiàn)為包皮龜頭糜爛、潰瘍，組織壞死較為明顯。6.特殊類型的包皮龜頭炎①糜爛性包皮龜頭炎（erosivebalanoposthitis）：包皮垢積聚刺激而發(fā)病，輕者僅為龜頭和包皮發(fā)紅、瘙癢，重者潮紅腫脹，伴有乳酪樣或惡臭滲液。龜頭炎和包莖嚴(yán)重時(shí)可影響排尿，患處可找到Vincent桿菌和螺旋體，后者應(yīng)注意與梅毒螺旋體區(qū)別開。②干燥性閉塞性包皮龜頭炎：發(fā)生于男性生殖器的硬化性苔蘚，好發(fā)于30～49歲和8～10歲，目前認(rèn)為主要的病因是自身免疫、感染(伯氏疏螺旋體、人類皰疹病毒、人乳頭瘤病毒等)、遺傳、包莖、長期慢性刺激等。成人患者病變好發(fā)于龜頭，尤其是尿道口周圍的區(qū)域，特征性損害是無痛性、萎縮性色素減退斑。早期龜頭表面呈灰白色或乳白色，包皮逐漸變硬、不能回縮，繼發(fā)性包莖及尿道口狹窄。兒童病變以包皮為主，出現(xiàn)白色硬化性瘢痕，并逐漸形成繼發(fā)性包莖，常伴有龜頭的硬化和萎縮。③壞疽性龜頭炎：是發(fā)生于龜頭和包皮處的一種崩蝕性潰瘍性病變，主要為各種原因造成的局部血液供應(yīng)障礙，繼發(fā)性感染所致，表現(xiàn)為包皮和/或龜頭疼痛性潰瘍，質(zhì)地稍硬似下疳，易出血，潰瘍面有膿性分泌物及壞死組織，周圍皮膚呈暗紅色伴水腫，局部淋巴結(jié)腫大，潰瘍逐漸蔓延至陰莖體、陰囊、恥骨處甚至下腹部，陰莖發(fā)生壞死、脫落等。④假上皮瘤樣角化性和云母性龜頭炎：本病與人乳頭瘤病毒感染有關(guān)，但尚無確定性證據(jù)，一般認(rèn)為與包皮過長、包莖有關(guān)，多數(shù)發(fā)病在50歲以上，皮損發(fā)生于龜頭，表現(xiàn)為疣狀贅生物或硬化性角化性斑塊，表面覆蓋云母狀痂屑，可出現(xiàn)潰瘍、皸裂和裂紋。⑤漿細(xì)胞性龜頭炎（balanitisplasmacellularis）：多見于中老年未行包皮環(huán)切術(shù)的患者，可能與局部刺激如包皮過長、摩擦、感染等因素有關(guān)，皮損多發(fā)生于龜頭受摩擦部位及包皮冠狀溝處，臨床表現(xiàn)為一片或多片經(jīng)久不愈的局限性暗紅色斑，表面光滑，界限清楚，浸潤明顯，表面濕潤或有少許脫屑，一般不形成潰瘍，也無明顯自覺癥狀。（四）診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、發(fā)病部位、典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的輔助檢查一般診斷不難。仔細(xì)詢問病史，分析可能的致病因素，進(jìn)行病原學(xué)檢查，可刮取或拭子蘸取病變處標(biāo)本涂片送檢，反復(fù)發(fā)作者要分析患者全身狀態(tài)，是否患有糖尿病等影響患者免疫狀態(tài)的疾病，性接觸傳染者要同時(shí)對(duì)性伴進(jìn)行診治；不能明確者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查以明確診斷。包皮龜頭部位可發(fā)生多種炎癥性或腫瘤性皮損，如濕疹、脂溢性皮炎、銀屑病、扁平苔蘚、二期梅毒、固定性藥疹、增殖性紅斑、乳房外Paget病等，注意鑒別，上皮瘤樣角化性和云母性龜頭炎還應(yīng)該注意與疣狀癌鑒別；有些包皮龜頭炎是某種疾病的局部表現(xiàn)，如環(huán)狀潰爛性包皮龜頭炎可為Reiter病的黏膜表現(xiàn)，干燥性閉塞性包皮龜頭炎發(fā)生于男性生殖器的硬化性苔蘚，應(yīng)關(guān)注患者全身皮膚情況。（五）治療包皮龜頭炎治療要考慮到包皮功能障礙、衛(wèi)生條件差、不良理化刺激等共同發(fā)病因素，又要考慮到感染、自身免疫等特異性因素；既要關(guān)注局部表現(xiàn)，又要關(guān)注全身狀況。1.一般治療：注意保持衛(wèi)生，清除包皮污垢，性生活前后清洗干凈，忌辛辣刺激飲食。2.外用藥物治療：糜爛或滲出明顯者可選用溶液（如3%硼酸溶液）濕敷；干燥脫屑者可選用軟膏、乳膏類制劑；念珠菌性包皮龜頭炎可用2%碳酸氫鈉溶液清洗，外用克霉唑、酮康唑等抗真菌藥物；急性淺表性包皮龜頭炎、糜爛性包皮龜頭炎、環(huán)狀潰瘍性包皮龜頭炎和滴蟲性包皮龜頭炎等可選用1:5000高錳酸鉀溶液泡洗，每次15min，每天2次，外敷紅霉素軟膏、莫匹羅星軟膏等；干燥性閉塞性包皮龜頭炎和漿細(xì)胞性龜頭炎可外用糖皮質(zhì)激素類軟膏等；假上皮瘤樣角化性和云母性龜頭炎，使用氟尿嘧啶軟膏或維A酸軟膏。外用藥物治療時(shí)間一般不應(yīng)少于1周，對(duì)于感染因素引起的包皮龜頭炎，避免使用糖皮質(zhì)激素類藥膏。3.系統(tǒng)藥物治療：合并細(xì)菌感染者，服用抗生素：如喹諾酮類、頭孢類抗生素或磷霉素等；滴蟲感染者可服用甲硝唑或替硝唑；念珠菌感染者，可服用氟康唑或伊曲康唑；阿米巴性包皮龜頭炎患者可給予依米?。╡metin）注射；伴有衣原體、支原體感染者，可服用紅霉素或阿奇霉素等治療。4.物理治療：表現(xiàn)為紅斑、腫脹、糜爛的包皮龜頭炎在藥物治療的同時(shí)可配合使用紅外線、半導(dǎo)體激光等物理治療，干燥性閉塞性包皮龜頭炎、漿細(xì)胞性龜頭炎、假上皮瘤樣角化性和云母性龜頭炎，有使用CO2激光、鉺激光以及光動(dòng)力治療的報(bào)道。5.手術(shù)治療：包皮龜頭炎反復(fù)感染影響排尿建議包皮環(huán)切術(shù)；尿道口狹窄者可行尿道擴(kuò)張術(shù)。包皮手術(shù)時(shí)機(jī)盡量選擇在炎癥控制較好的狀態(tài)，對(duì)于炎癥頑固、保守治療難以痊愈者，不必等炎癥完全消退，宜適時(shí)實(shí)施手術(shù)；對(duì)于壞疽性龜頭炎，注意補(bǔ)充營養(yǎng)、改善全身狀況，清潔創(chuàng)面、通暢引流，保守治療失敗者，從壞疽部位的近心端作根治性切除；對(duì)于假上皮瘤樣角化性和云母性龜頭炎，常需Mohs顯微外科術(shù)切除皮損，并做組織病理學(xué)檢查?！拘〗Y(jié)】包皮龜頭炎是泌尿男科常見病，因發(fā)生于包皮和龜頭部位，具有類似的臨床表現(xiàn)而統(tǒng)稱為包皮龜頭炎。一般根據(jù)病史、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)診斷不難，但不能止于包皮龜頭炎的診斷，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行分類，分析可能的致病因素，進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，甚至組織病理檢查。治療上除了針對(duì)常見誘發(fā)因素的一般治療外，還要根據(jù)致病因素、皮損特點(diǎn)、全身狀況選擇合適的治療方案。2022年09月19日3231
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 滴蟲主要寄生在女性陰道內(nèi)，女性罹患滴蟲性陰道炎的概率很高，可通過性交途徑傳給丈夫，隨即會(huì)讓男方患上滴蟲性龜頭炎。滴蟲性龜頭炎的臨床癥狀與普通型龜頭炎大致相同。其實(shí)，男子患上這些滴蟲病的概率并不低，也并不難治，問題是沒有及時(shí)想到。有了上述這些癥狀，總?cè)菀壮胀旑^炎方向去想，往往是通過一階段針對(duì)普通龜頭炎治療無效，才回頭從滴蟲病角度考慮。即使作了滴蟲病治療，又忽視了夫婦同治，來源于妻子滴蟲性陰道炎的滴蟲，依然不斷侵犯，丈夫的病怎么會(huì)好昵？為此，千萬別忘記，滴蟲病也會(huì)“妻唱夫隨”，并非婦女的“專利“。滴蟲性龜頭炎多因配偶患有陰道滴蟲病而被傳染。暫時(shí)性的輕度糜爛性龜頭炎;癥狀較輕，主要表現(xiàn)為龜頭部起紅斑丘疹、小水皰等。境界清楚、范圍逐漸擴(kuò)大，患者常感瘙癢，分泌物中可找到滴蟲。此外，還有一些龜頭炎病因不明確，但包皮過長，包皮垢刺激多與龜頭炎的發(fā)生有關(guān)。故男性也應(yīng)經(jīng)常清洗下身，保持局部清潔、避免刺激。一.流行病學(xué)陰道毛滴蟲呈世界分布，在中國的流行也很廣泛，各地感染率不一;陰道毛滴蟲是從人體分離到的3種毛滴蟲之一;它寄生于人的泌尿生殖道并可致病。蟲體呈卵園形或紡錘形，帶使其具有特征性不規(guī)則運(yùn)動(dòng)能力的鞭毛。大多分離自下泌尿生殖道，男性可見于前尿道、膀胱、包皮及陰莖前列腺，附宰和精液中。陰道毛滴蟲生長和增殖的適宜溫度為35~37°C，離體環(huán)境如坐便器、內(nèi)衣、浴巾及洗澡水中陰道毛滴蟲能存活45分鐘。傳播途徑包括直接傳播和間接傳播兩種形式。直接傳播途徑主要通過性交傳播；間接傳播主要通過使用公共浴池浴具、共用游泳衣褲、內(nèi)衣、坐式馬桶等傳播。?二.病因滴蟲性龜頭炎是一類感染性疾病，該病的病因是感染陰道毛滴蟲。與感染毛滴蟲的女性患者近期內(nèi)有過性接觸的男性，大部分可從其尿道中分離出陰道毛滴蟲，直到兩周后的分離率降低。?陰道毛滴蟲是從人體分離到的3種毛滴蟲之一，它寄生于人的泌尿生殖道并可致病。蟲體呈卵圓形或紡錘形，鞭毛使毛滴蟲具有特征性不規(guī)則運(yùn)動(dòng)能力。陰道毛滴蟲的致病機(jī)制尚不十分清楚，致病與其白身毒力、宿主易感性以及其他;感染的并存有關(guān)。毛滴蟲感染可引發(fā)細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答，其中，局部中性粒細(xì)胞增多是宿主對(duì)毛滴蟲感染最顯著的應(yīng)答反應(yīng)。?三.臨床表現(xiàn)由于陰莖頭和包皮的炎癥可相互波及而同時(shí)存在，因此，此病可表現(xiàn)為陰莖頭的炎癥反應(yīng)或包皮的炎癥反應(yīng);癥狀較輕，主要表現(xiàn)為龜頭部起紅斑丘疹、小水皰等。境界清楚、范圍逐漸擴(kuò)大，患者常感瘙癢。(一)典型癥狀1.早期龜頭出現(xiàn)丘疹和紅斑，病損可逐漸擴(kuò)大，邊界清楚2.發(fā)展丘疹和紅斑擴(kuò)大，在紅斑上病損處出現(xiàn)針尖至米大的水皰，水皰逐漸融合，進(jìn)而形成輕度糜爛面。3.伴隨癥狀滴蟲性龜頭炎嚴(yán)重者可發(fā)生尿道炎、膀胱炎、前列腺炎和睪丸炎，也可顯現(xiàn)濃性分泌物和排尿困難。四.?檢查分泌物或尿中找到毛滴蟲為滴蟲病的確診依據(jù)，培養(yǎng)法是診斷滴蟲病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(一)查體龜頭起紅斑、丘珍，邊緣清楚，紅斑上可見小水皰，或有糜爛面。(二)病原學(xué)檢查取尿道分泌物、前列腺液或尿液沉渣進(jìn)行毛滴蟲檢查。1.懸滴法滴蟲是一種特殊的病原體，梨形的體型，前端有4條鞭毛，另有一條向后延伸。男性患者采用前列腺液作懸滴法鏡檢。分泌物與生理鹽水在玻片上混勻，置于高倍鏡下（100×或400×）檢查，陽性標(biāo)本在鏡下可見梨形、水滴狀無色或淡綠色蟲體，較白細(xì)胞稍大。蟲體借助鞭毛和波動(dòng)膜擺動(dòng)呈旋轉(zhuǎn)式運(yùn)動(dòng)，時(shí)間稍久就只能見到鞭毛在擺動(dòng)。滴蟲離開人體后受環(huán)境因素影響會(huì)很快失去活力難以辨認(rèn)，故在標(biāo)本取出后要盡快檢查，否則很容易漏檢。2.涂片染色法涂片干后經(jīng)固定、革蘭氏染色后鏡檢。陽性標(biāo)本在油鏡下可見梨形、圓形、橢圓形或多角形、大小懸殊的蟲體。胞體嗜酸性、疏松呈泡沫狀。胞核紫紅色呈偏心位置，有時(shí)可見1—4根鞭毛。此法較上法敏感．但缺乏經(jīng)驗(yàn)者容易漏檢。3.培養(yǎng)法：多次鏡檢為陰性，臨床上高度懷疑者。此法較直接鏡檢更敏感。培養(yǎng)在厭氧環(huán)境下孵育至少48小時(shí)，若陰性應(yīng)連續(xù)培養(yǎng)7天并定期檢查。五.診斷和鑒別診斷?典型滴蟲性龜頭炎癥狀(瘙癢、龜頭紅斑、丘瘆、水泡、輕度潰瘍、尿道口紅腫等)加上分泌物涂片檢查毛滴蟲就可以明確診斷。鑒別診斷1.念珠菌性龜頭炎由白色念珠菌感染，龜頭紅斑、表面光滑、周邊有脫屑，緩慢向周圍擴(kuò)展，可以波及陰莖、陰囊及腹股溝等，涂片可見念珠菌。2.陰莖結(jié)核滴蟲性龜頭炎會(huì)和陽莖結(jié)核有相似之處，醫(yī)生將從多個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)檢查進(jìn)行判斷。其中，陰莖結(jié)核非常少見，陰莖頭部結(jié)核可有結(jié)節(jié)、潰瘍、千酪樣壞死，抗結(jié)核治療有效、分泌物查找出結(jié)核桿菌等可資鑒別3.阿米巴性龜頭炎龜頭浸潤性紅斑、糜爛、淺潰瘍，組織壞死疼痛，涂片可見阿米巴原蟲。4.急性龜頭炎本病為非感染性疾病，由于局部刺激而發(fā)病，可見局部有水腫性紅斑、糜爛、滲液、出血或水皰，繼發(fā)細(xì)菌感染后形成潰瘍，并有膿性分可見局部有水腫性紅斑、糜爛、滲液、出血或水皰，繼發(fā)細(xì)菌感染后形成潰瘍，并有膿性分泌物，自覺局部疼痛，摩擦后更明顯，病人感到行動(dòng)不便。局部炎癥顯著者，可伴有輕度全身癥狀,如乏力、低熱腹股溝淋巴結(jié)肺大等。5.淋菌性龜頭炎本病多見于成年男性，淋菌性尿道炎或有或無，龜頭、冠狀溝或包皮明顯紅腫、輕度灼癢，繼而在紅腫的部位發(fā)生豆大至指蓋大小膿腫或潰瘍，表面附有黃白色膿性分泌物，腹股溝淋巴結(jié)可腫大。六.治療本病主要為對(duì)因治療和對(duì)癥治療，藥物治療主要包括整體給藥和局部給藥。在治療過程中，需要特別關(guān)注的事項(xiàng)為暫停性生活、夫婦同時(shí)治療。(一)?一般治療1.去除刺激因素。2.暫停性生活，及時(shí)治療。3.夫妻雙方或性伴侶雙方，共同治療。(二)藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。首選口服甲硝唑，單次療法或7日療法均可應(yīng)用，需根據(jù)患者病情酌情用藥。甲硝唑?qū)﹃幍烂蜗x有直接殺滅的作用，患者口服后可出現(xiàn)于精液、尿液中，因此，它對(duì)男性泌家生殖道滴蟲感染有較好療效，其治療對(duì)男性和女性同樣有效。局部可用3%、硼酸液0.5%~1%乳酸溶液、0.5%醋酸溶液，或1:5000高錳酸鉀溶液，沖洗龜頭和包皮內(nèi)側(cè)，局部敷以消炎軟膏。七.并發(fā)癥1.尿道炎尿道內(nèi)瘙癢和不適，排尿時(shí)尿痛，尿道口可有分泌物，為漿液性或者膿性，陰莖勃起疼痛，尿道內(nèi)有潰瘍時(shí)，痊愈后可以引起尿道狹窄。2.膀胱炎排尿時(shí)尿急、尿痛、尿頻、尿混濁，有時(shí)出現(xiàn)血尿，膀胱區(qū)可有輕度壓痛。3.不育癥有的研究認(rèn)為，陰道毛滴蟲可吞噬精子，感染后分泌物增多可能影響精子活力，導(dǎo)致不育癥。八.日?；颊邞?yīng)注意局部衛(wèi)生，暫停性生活并及時(shí)治療，遵醫(yī)囑及時(shí)用藥、換藥。(一)日常生活管理1.應(yīng)少食辛辣刺激性食物，如辣椒。2.忌煙酒。3.應(yīng)避免不潔性交。4.患者如有潰瘍形成或有糜爛，應(yīng)及時(shí)換藥。(二)特殊注意事項(xiàng)1.陰道毛滴蟲的滋養(yǎng)體在外界環(huán)境中，可保持較長時(shí)間的活力，其可通過性交、公共浴池。浴具、共用游泳衣褲、坐式馬桶等傳播，因此，個(gè)體應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生。2.急性包皮龜頭炎要避免使用皮質(zhì)類固醇藥膏，以免加重感染：3.包皮水腫嚴(yán)重者，勿強(qiáng)行上翻包,皮，以免發(fā)生嵌頓九.預(yù)防1.應(yīng)注意局部衛(wèi)生，每日清洗包皮，保證包皮腔內(nèi)清潔干燥。2.如包皮過長或包莖，要及時(shí)治療，心要時(shí)治療需做包皮環(huán)切術(shù)。3.糖尿病患者應(yīng)重視血糖自測(cè)。4.個(gè)體還應(yīng)重視龜頭包皮的自我檢查。2022年03月13日8038
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 男人下體有異味是怎么回事？第一是局部的衛(wèi)生條件差，不經(jīng)常的翻開包皮來清洗，那么包皮會(huì)產(chǎn)生包皮扣產(chǎn)生一定的異味。第二個(gè)原因呢，是炎癥導(dǎo)致的，比如說包皮龜頭炎，可以導(dǎo)致包皮垢大量的分泌，尿液跟包皮扣粘在一起，就會(huì)有異味，平時(shí)要保持局部的清潔衛(wèi)生，會(huì)去清洗一下，和洗臉啊，刷牙一樣，每天保持下底干凈清爽，它就不臭了。其實(shí)這個(gè)很簡(jiǎn)單，我們打個(gè)比方來說，一個(gè)房間里面假如很臭的話，你打開一個(gè)小窗戶是沒用的，你要打開門或者把窗戶全部打開流通了才好，就像我們的陰莖包皮過長，我要把包皮翻起來，把龜所露出來了，都露出來了，龜頭呢，就保持清潔干燥，包皮分泌的臟東西就被短褲等沖走了，擦走了，那么也就不臭了，就是同樣一個(gè)道理。2022年01月24日867
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陳金火主治醫(yī)師 海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 龜頭炎治療： 1、保持局部的清潔，避免刺激，按照醫(yī)囑使用刺激性小清洗劑上翻包皮清洗龜頭。 2、注意性生活衛(wèi)生，治療期間不宜性生活，3、如為感染性龜頭炎，建議夫妻同時(shí)治療。 4、若包皮水腫嚴(yán)重，切勿強(qiáng)行上翻包皮，以免造成包皮腫脹，甚至發(fā)生壞死。 5、包皮的內(nèi)側(cè)和龜頭有潰瘍或糜爛時(shí)需根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行換藥。 龜頭炎用藥選擇： 1、若是感染性因素，則針對(duì)感染的病原體進(jìn)行治療： A、白色念珠菌引起的念珠菌性龜頭炎常常選用伊曲康唑或氟康唑； B、厭氧菌感染引起的龜頭炎采用口服甲硝唑的方式治療； C、需氧菌感染則采取倍他米松和紅霉素進(jìn)行治療。 2、若是非感染性因素，則多以糖皮質(zhì)激素治療為主，如氫化可的松。 陳醫(yī)生建議：如若發(fā)生龜頭炎，應(yīng)正規(guī)醫(yī)院就診，注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，應(yīng)每日清洗包皮及龜頭，保持包皮腔內(nèi)清潔和干燥；包皮過長或包莖者，可建議行包皮環(huán)切術(shù)治療。2022年01月04日5403
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 干燥性閉塞性龜頭炎(BalanitisXeroticaObliterans，BXO)是一種發(fā)生在龜頭和包皮上的以漸進(jìn)性硬化萎縮為特征的疾病，又稱龜頭包皮硬化萎縮性苔蘚、干燥性龜頭炎、陰莖干枯癥、閉塞性干燥性龜頭炎，是硬化性苔蘚的一種表現(xiàn)；呈慢性進(jìn)展伴反復(fù)發(fā)作，但不侵及內(nèi)臟。不及時(shí)規(guī)范的治療可導(dǎo)致龜頭和包皮萎縮、粘連、瘢痕形成，甚至龜頭和包皮喪失正常解剖及功能，局部發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)亦有所升高。本病具有診斷容易而治療困難的特點(diǎn)，早期診斷和干預(yù)可改善患者的長期預(yù)后。臨床特點(diǎn)為龜頭、包皮及包皮系帶漸漸萎縮發(fā)硬，呈淡白色，龜頭干燥光滑，包皮縮緊，尿道狹窄致使排尿困難。有三大特征，即龜頭炎，指陰莖龜頭的慢性炎癥；干燥性，指病變部位呈干燥性損害；閉塞性，可伴有動(dòng)脈內(nèi)膜炎。常見于15～50歲的患有包莖和龜頭炎而未行包皮環(huán)切術(shù)者。好發(fā)年齡主要集中在30～49歲和８～10歲。1928年Stumhmer等首次報(bào)道了成人BXO，1962年Catterall和Oates報(bào)道了首例兒童BXO。一．病因BXO病因不清，30%的正常人有不同程度的此病，因此可能為生理發(fā)育上的變異，不引起任何功能上的障礙。局部因素（包皮過長、包莖、包皮垢刺激、泌尿外科手術(shù)）可能是誘發(fā)本病的主要病因。Kiss等報(bào)道一項(xiàng)10年的研究結(jié)果指出，93%的BXO男童均患有繼發(fā)性包莖，基本明確BXO是導(dǎo)致繼發(fā)性包莖的病因，尤其是在學(xué)齡期男童?？赡芘c自身免疫、遺傳易感傾向及內(nèi)源性性激素水平異常等因素有關(guān)?；仡櫺詳?shù)據(jù)表明，BXO與自身免疫性疾病如自身免疫性甲狀腺炎、1型糖尿病、銀屑病等有很強(qiáng)的相關(guān)性。BXO與參與人體體液免疫的人類白細(xì)胞抗原（HLA）Ⅱ類抗原基因有顯著關(guān)聯(lián)。BXO病理學(xué)研究顯示，自身免疫激活、硬化組織形成和氧化應(yīng)激參與了VLS的發(fā)生發(fā)展過程。氧化應(yīng)激進(jìn)而引起p53和CDKN2A等抑癌基因失活，最終導(dǎo)致BXO細(xì)胞異常增殖，進(jìn)而進(jìn)展為惡性腫瘤。二．臨床表現(xiàn)皮損大多位于包皮內(nèi)側(cè)、龜頭、尿道口、冠狀溝，偶爾侵犯陰莖。病變?cè)缙跒槁札旑^炎，皮膚浸潤肥厚，色澤棕紅，表面脫屑，有時(shí)可見出血性水皰。以后龜頭部及尿道口出現(xiàn)牙色白斑，病變部位組織萎縮、纖維化，失去正常的海綿樣感覺，并可引起尿道狹窄、包皮萎縮和粘連，一般無自覺癥狀。尿道口明顯狹窄者可影響排尿，本病偶爾可伴發(fā)鱗狀細(xì)胞癌。如損害發(fā)生于包皮末端者，除具上述皮損外，還可形成包莖。ＢＡＲＢＡＧＬＩ等報(bào)道了１３０例男性BXO患者中最終有７例發(fā)展成為鱗狀細(xì)胞癌，提示了本病有潛在惡化的風(fēng)險(xiǎn)，普遍認(rèn)為，BXO以及其引起的包莖、包皮垢積聚是重要的致癌因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)BXO的惡變率為2.3％～5.8％。三．檢查1.體格檢查包皮硬化，糜爛與龜頭粘連；包皮內(nèi)層和陰莖頭有界清的象牙白色扁平丘疹，尿道口常狹窄。2.組織病理檢查表皮角化過度、棘細(xì)胞層萎縮，基底細(xì)胞液化變性；真皮淺部膠原纖維明顯水腫和均質(zhì)化，彈力纖維消失，水腫區(qū)下面有帶狀淋巴組織細(xì)胞浸潤。病程呈慢性發(fā)展后，表皮可見萎縮，而炎癥和水腫減輕，真皮乳頭層變得更為致密和均質(zhì)化?；准?xì)胞空泡形成和真皮乳頭層水腫嚴(yán)重時(shí)，表皮真皮交界部可出現(xiàn)水皰。四．診斷根據(jù)病史、臨床癥狀、體格檢查和必要的輔助檢查，即可做出BXO的臨床診斷。有典型BXO臨床表現(xiàn)者不需外陰皮膚病理活檢亦可確診，如患者臨床表現(xiàn)不典型，臨床診斷存有疑慮，或體格檢查不排除癌前病變、惡性腫瘤以及其他常見的外陰皮膚疾病可能時(shí)，建議進(jìn)行活檢。1.常見于15～50歲的患有包莖和龜頭炎而未行包皮環(huán)切術(shù)者。2.皮損大多位于包皮內(nèi)側(cè)、龜頭、尿道口、冠狀溝。3.病變?cè)缙谄つw浸潤肥厚，色澤棕紅，表面脫屑，龜頭部及尿道口出現(xiàn)牙色白斑，病變部位組織萎縮、纖維化，失去正常的海綿樣感覺。4.組織病理表現(xiàn)為角化過度、棘細(xì)胞層萎縮，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺部膠原纖維明顯水腫和均質(zhì)化，彈力纖維消失。不同階段的BXO病理特征不同，早期病變組織學(xué)改變細(xì)微，很難通過病理學(xué)識(shí)別和診斷。特別提醒的是下列情況下，應(yīng)該進(jìn)行皮膚活檢：（1）頑固性過度角化，持續(xù)潰瘍、糜爛和紅斑，新生疣狀或乳頭狀病變，皮膚增厚及懷疑瘤樣或惡性病變。（2）按照BXO標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳。（3）原因不明的色素沉著或減退。六．鑒別診斷1.龜頭銀屑病大多數(shù)患者在身體他處有銀屑病的損害，也可單發(fā)于龜頭和包皮內(nèi)面，表現(xiàn)為邊界清楚的光滑干燥性紅斑，刮之可見鱗屑。2.云母狀和角化性假上皮瘤性龜頭炎龜頭上可見孤立的境界分明的浸潤肥厚性皮損，或角化過度性斑塊，其上附有云母狀銀白色鱗屑，龜頭萎縮并失去正常彈性，一般無自覺癥狀。3.扁平苔蘚：具有苔蘚界面皮炎的基本特征，粒層楔狀肥厚，表皮突呈鋸齒狀延長，真皮淺層致密的淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤，無結(jié)締組織水腫和均質(zhì)化。4.局限性硬皮?。罕砥た晌s變薄，但無基底細(xì)胞液化變性，無毛囊性角栓，真皮前層彈力纖維存在。5.斑狀萎縮：早期紅斑性損害在真皮血管周圍常有中等度單一核細(xì)胞浸潤，少數(shù)病例的浸潤細(xì)胞可以中性粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞為主，并有核塵，顯示白細(xì)胞碎裂性血管炎的組織象。在彈力纖維減少的病例中，可見附著在彈力纖維上的單一核細(xì)胞。七．治療除部分青春期前BXO自然緩解外，大部分BXO患者需要積極干預(yù)和治療，并且強(qiáng)調(diào)即使是無癥狀者也應(yīng)接受治療，旨在延緩病變進(jìn)展，改善長期預(yù)后。推薦局部外用糖皮質(zhì)激素作為BXO的一線治療。對(duì)于藥物治療無效或局部嚴(yán)重粘連者，可選擇物理治療或手術(shù)治療，目的是緩解瘙癢癥狀、延緩病變進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量。7.1一般治療魚肝油軟膏、維生素E霜等外用保濕潤滑劑作為VLS長期維持治療藥物，可以提高局部皮膚的屏障功能，改善外陰干澀等自覺癥狀。7.2藥物治療7.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是BXO的一線治療藥物，分為誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解階段建議局部外用糖皮質(zhì)激素軟膏或乳膏，連續(xù)3～4個(gè)月，50%以上的患者臨床癥狀消失，角化過度、出血和皸裂等皮損得到明顯改善。而維持治療階段則選用局部低劑量糖皮質(zhì)激素軟膏或乳膏，終生維持，達(dá)到控制外陰癥狀，減少復(fù)發(fā)率，降低包皮龜頭粘連形成和惡變的風(fēng)險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)生需向患者解釋長期治療的必要性及意義，誘導(dǎo)緩解治療后癥狀完全消失者維持治療的重要性。隨著用藥頻率的降低，患者癥狀或體征出現(xiàn)反復(fù)時(shí)，則需要重新調(diào)整和增加用藥頻次，待臨床癥狀緩解后逐漸減量維持。推薦0.05%丙酸氯倍他索軟膏作為BXO治療的外用糖皮質(zhì)激素的首選藥物。誘導(dǎo)緩解階段每日1次共4周，然后隔日1次，持續(xù)4周，最后每周2次，持續(xù)4周，共3個(gè)月。用藥劑量參照指尖單元（fingertipunit，F(xiàn)TU），1指尖單元是指從開口為5mm的藥膏管中擠出從食指指尖覆蓋到第一指間關(guān)節(jié)的藥量（約為0.5g）。青春期前患者，建議每個(gè)月復(fù)診評(píng)估；對(duì)于成年患者，則可以直接考慮用3個(gè)月誘導(dǎo)緩解后評(píng)估。維持治療階段是每周1次持續(xù)終生。該治療方案的完全緩解率和部分緩解率可達(dá)66%和33%?？匪崮姿扇楦嗟恼T導(dǎo)緩解和長期維持的療效與0.05%丙酸氯倍他索軟膏相當(dāng)，安全性更好，也可作為一線治療的選擇藥物。局部糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度分級(jí)如表所示，臨床上可根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)，酌情對(duì)藥物的種類、濃度、劑量和頻次作靈活調(diào)整。如外用藥物治療效果不佳，亦可考慮病灶內(nèi)單次局部注射糖皮質(zhì)激素。外用糖皮質(zhì)激素均可安全應(yīng)用于青春期前BXO患者。外用糖皮質(zhì)激素的主要副反應(yīng)包括：局部刺激、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎等，一般用藥后3個(gè)月內(nèi)很少出現(xiàn)，而且停藥或換藥后副反應(yīng)可以得到緩解，對(duì)于高危患者必要時(shí)可配合外用洗劑及抗生素，提高對(duì)局部感染的控制和預(yù)防。目前尚無資料表明長期外用糖皮質(zhì)激素與陰莖癌發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。7.2.2鈣磷酸酶抑制劑鈣磷酸酶抑制劑可作為BXO的二線治療藥物，如0.1%他莫克司乳膏（protopic）和1%吡美莫司（elidel）。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，鈣磷酸酶抑制劑治療BXO的癥狀改善率在三分之一左右，病灶清除率約為四分之一。0.03%他克莫司乳膏可以用于兩歲以上BXO患者。他克莫司屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，常用于特應(yīng)性皮炎、銀屑病、扁平苔蘚等炎癥性皮膚病中。在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)他克莫司軟膏治療硬化性萎縮性苔蘚療效及安全性的多中心研究，治療對(duì)象包括32例BXO患者和52例女性硬化性萎縮性苔蘚患者。外用0.1%他克莫司軟膏16周，隨訪18個(gè)月。治療24周后，43%患者皮損完全消失，34%的患者皮損部分消退。最大的療效出現(xiàn)在第10～24周。鈣磷酸酶抑制劑只作為BXO二線治療的選擇，療效不及外用糖皮質(zhì)激素類藥物；鈣磷酸酶抑制劑的優(yōu)勢(shì)在于改善色素減退，不抑制膠原合成，不引起皮膚萎縮和激素性皮炎；缺點(diǎn)是緩解癥狀的作用較弱、起效慢、具有刺激性。長期系統(tǒng)性使用他克莫司有誘發(fā)淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤和陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)，因而美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）建議連續(xù)使用不超過2年。我們建議局部外用0.1%他莫克司乳膏治療持續(xù)時(shí)間限制在16～24周以內(nèi)。7.2.3阿達(dá)姆單抗和維Ａ酸近期有研究報(bào)道，在ＭＧＬＳｃ病灶中腫瘤壞死因子、干擾素γ的水平顯著增高，基于此，ＬＯＷＥＮＳＴＥＩＮ等從銀屑病的治療中得出啟發(fā)，采用阿達(dá)木單抗病灶內(nèi)注射，隨訪１年后病灶明顯減輕縮小。維Ａ酸系統(tǒng)性治療也可應(yīng)用于本病，效果尚可，但是副作用較大，主要適用于重度病變或局部藥物治療無反應(yīng)的患者。7.3物理治療BXO的物理治療方法，創(chuàng)傷小、副反應(yīng)少，可適用于部分保守治療無效或藥物不耐受的患者。物理治療前行包皮龜頭組織活檢，排除惡性可能。7.3.1光動(dòng)力治療光動(dòng)力治療（photodynamictherapy，PDT）的原理是選用特定波長的光源照射包皮龜頭皮膚，誘發(fā)濃集于病變組織細(xì)胞中的光敏劑產(chǎn)生一系列光化學(xué)反應(yīng)，破壞病變組織，促進(jìn)細(xì)胞再生，從而達(dá)到治療的目的。有研究應(yīng)用5%5-ALA作為光敏劑、配合波長635nm的紅光治療VLS，每次照射10min，每周1次，持續(xù)10周。治療結(jié)束后臨床有效率達(dá)87.25%，治療后12個(gè)月未見復(fù)發(fā)。PDT的禁忌證為：卟啉癥或?qū)策^敏者；光敏性疾病患者（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性光敏性皮炎等）?，F(xiàn)有的觀察性研究結(jié)果尚無法確定PDT對(duì)BXO的準(zhǔn)確療效及遠(yuǎn)期作用，PDT治療BXO尚未得到廣泛的臨床應(yīng)用。7.3.2聚焦超聲治療聚焦超聲治療是利用超聲的良好穿透性和定位性，在不破壞表面組織的前提下，通過熱效應(yīng)破壞病變的真皮和皮下組織，促進(jìn)局部的微循環(huán)和組織修復(fù)，從而緩解癥狀和改善皮膚質(zhì)地。聚焦超聲治療推薦用于藥物治療無效或有藥物治療禁忌患者。7.3.3激光治療點(diǎn)陣式激光作用于外陰皮膚，使表皮細(xì)胞迅速汽化和脫落，刺激組織膠原蛋白重塑，從而改善BXO患者的癥狀，幫助恢復(fù)皮膚彈性，對(duì)于癥狀頑固、局部藥物治療無效的患者可以嘗試激光治療。7.3.4其他物理治療有研究報(bào)道使用紅光治療BXO，緩解率可達(dá)到99%。7.4手術(shù)治療手術(shù)治療適用于保守治療失敗、包皮龜頭粘連和可疑惡變患者。手術(shù)方式包括局部病灶切除術(shù)、單純切除術(shù)或包皮龜頭粘連松解術(shù)。尿道狹窄者可行尿道擴(kuò)張術(shù)。單純手術(shù)切除并不能達(dá)到根治BXO的目的，一般術(shù)后仍需配合藥物治療。7.4.1包皮環(huán)切包皮環(huán)切是BXO的基本治療措施，主要適應(yīng)于病變局限在包皮或侵犯龜頭但尚無嚴(yán)重瘢痕形成的患者。7.4.2尿道外口切開或整形本病多引起陰莖頭部病變，進(jìn)一步侵犯可引起尿道外口狹窄。尿道外口腹側(cè)切開或背側(cè)“Ｖ”形切開整形術(shù)目前用于治療尿道外口狹窄最常用的方法，而冠狀溝處尿道狹窄，則需采用擴(kuò)大的尿道外口切開術(shù)。需要注意的是，尿道外口狹窄的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的局部藥物治療，降低術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。7.4.3尿道成形或重建一些重度患者尿道組織廣泛受侵，尿道黏膜及板廣泛纖維化，形成較長段的尿道狹窄，需要徹底切除病變的尿道，代之以移植的皮瓣或黏膜。然而，生殖器皮瓣修復(fù)BXO相關(guān)尿道狹窄的復(fù)發(fā)率較高，提示了生殖器皮膚（如包皮、陰囊皮膚）可能已受病變侵犯，須使用生殖器外的皮膚或黏膜重建尿道。7.4.4會(huì)陰部造口對(duì)于一些高齡、多次移植物代替尿道重建失敗、BXO病變向球部尿道侵犯引起尿道板重度瘢痕化的患者，替代黏膜移植后成活幾率較低，會(huì)陰部造口可作為一種合適的選擇，或Ⅱ期再重建尿道。八．自我護(hù)理（我自己可以做些什么？）1.避免使用肥皂沐浴，可使用較為溫和的無香味沐浴乳等替代品。然而有些患者對(duì)水性制劑敏感，應(yīng)避免使用。2.小便后仔細(xì)擦拭干凈，盡可能避免尿液殘留，以免刺激皮膚。3.涂抹潤膚霜或凡士林等，以隔離尿液與皮膚。4.時(shí)常修剪陰毛，避免毛發(fā)繞在包皮與龜頭中間。5.在性生活中使用潤滑劑，以避免過度的摩擦。6.如果有抽煙的習(xí)慣，請(qǐng)停止抽煙。這樣可以降低罹患陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)。7.對(duì)于患有或曾經(jīng)患有BXO的男性患者，應(yīng)當(dāng)終生堅(jiān)持規(guī)律的自我檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚病變難以被類固醇乳膏抑制時(shí)，特別是出現(xiàn)持續(xù)性皮膚增厚或疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即就醫(yī)，以免延誤治療。若懷疑皮膚癌變，可以進(jìn)行皮膚活檢。九．預(yù)后BXO為慢性進(jìn)展性疾病，病程遷延可引起局部解剖改變、功能失常、甚至惡變。本病在正確治療下惡變的可能性很小，研究表明該病總體惡變率為5%，但惡變者進(jìn)展迅速，為此BXO的長期隨訪極為重要，隨訪時(shí)間一般為治療后第3、6、12個(gè)月，之后每6～12個(gè)月隨訪1次。BXO惡變的主要危險(xiǎn)因素是高齡和過度角化病損的存在，因而對(duì)治療后仍有過度角化皮損的患者，更應(yīng)加強(qiáng)隨訪，必要時(shí)再次活檢排除惡變。重視醫(yī)患溝通和患者教育，包括耐心向患者解釋病情，告知患者BXO為慢性疾病，了解患者的醫(yī)療期待，告知治療的預(yù)期效果。醫(yī)生需向患者準(zhǔn)確展示藥物準(zhǔn)確的涂抹部位，以防激素類藥物引發(fā)正常部位的皮膚萎縮。規(guī)范治療可以降低BXO發(fā)生惡病的風(fēng)險(xiǎn)。叮囑患者避免局部機(jī)械損傷。例如不穿緊身衣、不用硬質(zhì)車座等。尿液能夠誘導(dǎo)和加劇病情，需盡量避免皮膚接觸尿液，囑患者排尿后拭干、排尿前后或游泳前后使用保濕霜保護(hù)皮膚。十．總結(jié)及展望BXO是一種病因不明的慢性炎癥性皮膚病，常侵犯尿道引起排尿困難。包莖可能是本病發(fā)生的重要原因，因?yàn)樵诎o患者中本病的發(fā)病率顯著升高。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是控制本病發(fā)展的關(guān)鍵，建議早期進(jìn)行組織活檢，通過局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素等藥物，早期病變可得到緩解，并延緩進(jìn)一步發(fā)展，減少惡變的風(fēng)險(xiǎn)。然而對(duì)于BXO相關(guān)尿道狹窄的治療，一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的棘手問題，使用替代材料進(jìn)行尿道重建是目前主要的治療措施，包括口腔黏膜、結(jié)腸黏膜等，其中口腔黏膜應(yīng)用最多且效果最好，已成為臨床重建尿道的金標(biāo)準(zhǔn)，但遺憾的是取材有限，且易引起供體部位并發(fā)癥等。2021年11月28日7141
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 #我的門診故事# 患者男30歲，網(wǎng)絡(luò)問診。龜頭有暗紅斑點(diǎn)，勃起或者性生活后，癥狀更加明顯，但不痛不癢。發(fā)病前期有過不潔性行為，在醫(yī)院做真菌檢查為陰性。龜頭下面一圈有時(shí)泛紅，用過治療細(xì)菌、真菌感染的藥物，沒有效果?；颊咦稍儐?，這是什么癥狀？該怎么治療？ @皮膚科高廣程主任 根據(jù)患者的圖片表現(xiàn)，判斷為念珠菌龜頭炎，是真菌感染，可以到三甲醫(yī)院做念珠菌培養(yǎng)，2~4周可以出結(jié)果。建議口服伊曲康唑膠囊，外用聯(lián)苯芐唑乳膏，每天兩次。再配合皮膚康洗液，每日兩次。癥狀慢慢就會(huì)減輕。同時(shí)建議女方也要來醫(yī)院進(jìn)行檢查。治療期間不要有性關(guān)系 ，生活用品要單獨(dú)使用，不會(huì)傳染給孩 子。2021年10月31日1299
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郝云武副主任醫(yī)師 六安市人民醫(yī)院 泌尿外科 英國皮膚病學(xué)協(xié)會(huì) British Association of Dermatologists 男性生殖器硬化性苔蘚 Male Genital Lichen Sclerosus 患者手冊(cè) 編撰該手冊(cè)的目的 編寫該手冊(cè)，旨在幫助您更多地了解男性生殖器硬化性苔蘚（也稱“干燥性龜頭炎”）。手冊(cè)內(nèi)容包括該疾病的描述、發(fā)病原因、治療及自我護(hù)理措施等內(nèi)容。 什么是男性生殖器硬化性苔蘚？ 硬化性苔蘚（LS）是一種皮膚慢性炎性狀態(tài)，可出現(xiàn)于任何部位的皮膚。對(duì)于男性患者，LS在包皮及陰莖頭部最為多見，且兒童及各年齡段的成人均有可能發(fā)病。 有些患者身體其他部位的皮膚也會(huì)被LS累及，出現(xiàn)皮膚白斑，但多數(shù)并無不適感。 男性生殖器硬化性苔蘚的病因是什么？ 硬化性苔蘚的病因尚未明確，但早年接受包皮環(huán)切術(shù)的男性幾乎不會(huì)罹患該病。 硬化性苔蘚并非由感染引起，因此LS雖然累及生殖器，但不會(huì)傳播給性伴侶。 一些患有自身免疫相關(guān)疾?。ㄈ缂谞钕偌膊』蛱悄虿。┑幕颊?，有可能并發(fā)硬化性苔蘚；而這種相關(guān)性在女性患者中更為常見。硬化性苔蘚也可能與特應(yīng)性狀態(tài)有關(guān)，如濕疹、哮喘及花粉癥。 皮膚部位的摩擦或損傷，會(huì)引起并加重硬化性苔蘚。這被稱作“喬伯納反應(yīng)”，時(shí)常會(huì)在手術(shù)后出現(xiàn)。一些男性小便后會(huì)有少量尿液滴瀝，有觀點(diǎn)認(rèn)為殘存在包皮中的尿液也有可能引起男性生殖器硬化性苔蘚。 在極少數(shù)患者中，硬化性苔蘚與陰莖癌之間有一定的聯(lián)系。盡管包皮環(huán)切術(shù)能夠降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但并不能完全避免陰莖癌的發(fā)生。 男性生殖器硬化性苔蘚有遺傳風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 雖然有家族性LS的相關(guān)報(bào)道，但硬化性苔蘚在家族中蔓延并不多見。 男性生殖器硬化性苔蘚有什么癥狀？ 受累皮膚可能會(huì)有不適感，有時(shí)會(huì)有瘙癢、灼燒感和疼痛，在性生活過程中或性生活之后更加明顯。包皮往往會(huì)變得更緊而難以翻起，從而導(dǎo)致勃起疼痛。在性交過程中，皮膚有可能被撕裂并出血。當(dāng)LS累及陰莖頭端的尿道開口時(shí)，小便可能會(huì)呈現(xiàn)噴灑狀。 然而，有些患者可能沒有任何癥狀。 男性生殖器硬化性苔蘚有怎樣的外觀？ 陰莖受累皮膚可呈紅色，并有細(xì)小裂紋、潰瘍、出血點(diǎn)或小血皰。炎癥持續(xù)一段時(shí)間后，皮膚便會(huì)發(fā)白變薄，有時(shí)也可見受累皮膚變厚。包皮及陰莖頭部會(huì)出現(xiàn)瘢痕和外觀改變。當(dāng)變緊的包皮被翻起時(shí)，會(huì)像束緊的帶子一樣環(huán)繞陰莖（“束腰狀”）。 有時(shí)包皮太緊難以翻起，致使無法清潔陰莖頭。如果出現(xiàn)此種情況，務(wù)必就醫(yī)以獲得幫助，若不進(jìn)行治療，則會(huì)增加罹患陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)。 如何診斷男性生殖器硬化性苔蘚？ 常由皮膚科醫(yī)師觀察受累皮膚后給出診斷。 有時(shí)需要取一小塊皮膚樣本進(jìn)行顯微鏡檢查以明確診斷，特別是在有開放性傷口或皮膚增厚的時(shí)候。這是皮膚組織活檢，會(huì)在局部麻醉下進(jìn)行，同時(shí)可能會(huì)使用縫線縫合傷口并留下微小疤痕。 男性生殖器硬化性苔蘚如何治療？ 使用強(qiáng)效類固醇軟膏如丙酸氯倍他索（clobetasol propionate）和戊酸雙氟可龍（diflucortolone valerate）進(jìn)行治療，可抑制炎癥和軟化受累皮膚，治療后能夠減少手術(shù)需求。雖然軟膏包裝中注明不可用于生殖器皮膚，但無需擔(dān)心。在此種情況下使用這些軟膏是十分安全的，同時(shí)您的接診醫(yī)師會(huì)對(duì)您進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)。 起始治療期過后，需要進(jìn)行維持治療。維持治療方案一般包括規(guī)律使用潤膚霜以及間斷使用較低強(qiáng)度的類固醇乳膏。 他克莫司和吡美莫司一般不作為治療硬化性苔蘚的一線用藥。它們不會(huì)導(dǎo)致皮膚變薄，但理論上有可能增加皮膚癌變的風(fēng)險(xiǎn)。 如果包皮過緊以致影響功能且無法被乳膏軟化，則須前往泌尿外科行包皮環(huán)切術(shù)或其他手術(shù)治療。通過此種方法可能治愈硬化性苔蘚（甚至是陰莖體或陰莖頭部的病變）。 如果陰莖頭處的開口變得狹窄以致尿液難以排出，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行輕柔的擴(kuò)張并且/或者局部使用類固醇軟膏。若效果仍不理想，可考慮手術(shù)治療。因此，當(dāng)出現(xiàn)排尿困難時(shí)，務(wù)必及時(shí)就診。 自我護(hù)理（我自己可以做些什么？） ·避免使用肥皂沐浴，可使用較為溫和的無香味沐浴乳等替代品。然而有些患者對(duì)水性制劑敏感，應(yīng)避免使用。 · 小便后仔細(xì)擦拭干凈，盡可能避免尿液殘留，以免刺激皮膚。 · 涂抹潤膚霜或凡士林等，以隔離尿液與皮膚。 · 時(shí)常修剪陰毛，避免毛發(fā)繞在包皮與龜頭中間。 · 在性生活中使用潤滑劑，以避免過度的摩擦。 · 如果有抽煙的習(xí)慣，請(qǐng)停止抽煙。這樣可以降低罹患陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)。 · 對(duì)于患有或曾經(jīng)患有LS的男性患者，應(yīng)當(dāng)終生堅(jiān)持規(guī)律的自我檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚病變難以被類固醇乳膏抑制時(shí)，特別是出現(xiàn)持續(xù)性皮膚增厚或疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即就醫(yī)，以免延誤治療。若懷疑皮膚癌變，可以進(jìn)行皮膚活檢。 （翻譯：谷遇伯 審校：宋魯杰）2020年04月12日2579
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