食管癌手術治療要切除一段含腫瘤的食管，再將剩余的食管和胃縫合起來，進行了消化道重建。手術范圍同時牽涉到胸腔和腹腔。術后早期病人體內(nèi)是分解代謝為主，合成蛋白質(zhì)不足。另外，術后開始一段時間是禁食的，患者靠靜脈輸液和腸內(nèi)營養(yǎng)液維持生存；開始進食后進食量不多，食欲下降，胃腸蠕動功能下降，因此總體在住院期間患者體重逐步下降，一般情況下住院期間體重要下降10斤左右。出院后進食量緩慢增加，但是仍然不可能達到術前的水平，加上食欲下降，胃腸蠕動功能下降，因此出院后的一段期間患者體重還要持續(xù)下降。如果是早期食管癌，術后不需要化療和放療，術后進食持續(xù)增加，術后體重下降會慢一些。如果是中期食管癌，術后還需要化療和放療，術后進食增加會受到化療和放療的干擾，術后體重下降會快一些，持續(xù)時間長一些。有研究顯示腹部大手術無并發(fā)癥的患者，其體重在術后2周較術前平均下降6%。胃癌患者術后6至18個月，體重達到最低點，隨后體重穩(wěn)定或增加，但是很少恢復到術前水平；食管癌患者術后BMI迅速下降，且將持續(xù)下降3年。舉個例子，以前有一個安徽的病人在我這兒進行賁門手術，手術前患者很胖，肚子大的像孕婦一樣，站立情況下看不見自己的腳已經(jīng)有20年了。術前化療3周期，術后又化療3周期。一切很順利，體重半年多下降30斤，臉瘦了兩圈，肚子小了，換了兩個皮帶，站立情況下很輕松看見自己的腳。因此，我有兩個建議，1、病人出院時帶上營養(yǎng)管出院，除了正常進食外，還可以出院后利用營養(yǎng)管進行營養(yǎng)治療，相當于有兩個嘴巴在進食。2、建議進食優(yōu)質(zhì)蛋白，乳清蛋白。乳清蛋白是質(zhì)量最好的蛋白，營養(yǎng)價值非常好。我剛才舉的瘦了30斤的例子，當時還沒有乳清蛋白，如果有的話，應該不會瘦這么多。

食管癌術后睡覺有什么注意事項？人們不禁要問，好好睡覺就行了，有什么注意事項？食管手術需要切除賁門，既可以防止賁門發(fā)生潰瘍、癌變，還可以讓胃變得修長一些，相當于廣告中說的“修身塑形”。賁門癌術后賁門被切除了，賁門自然就不存在了。所以，食管癌和賁門癌術后賁門都被切除了。賁門的功能：平時不吃飯時，賁門是關閉的，不讓胃酸從胃向上分流到食管里面。胃酸如果反流到食管里面，會造成反流性食管炎。實際上，全世界有14%的人有反流性食管炎，當然很多人胃鏡下有食管炎但是自己沒有感覺。有癥狀的主要表現(xiàn)：胸骨后燒灼感，燒心，有時有胸痛。好了，現(xiàn)在食管癌術后、賁門癌術后的患者賁門不存在了，平臥位睡覺有3個后果：1、胃酸必然通過食管和胃的吻合口向上反流，引起反流性食管炎。2、吻合口經(jīng)常泡在胃液里面，發(fā)生炎癥，將來還容易發(fā)生狹窄。3、胃液如果向上通過吻合口，到達咽喉部，再被吸到肺里面，就發(fā)生了吸入性肺炎，會發(fā)熱。一發(fā)熱就麻煩了，得先去發(fā)熱門診看病。那么，怎么預防反流性食管炎呢？睡覺是個關鍵。住院期間睡覺的病床床頭都可以上抬30厘米。但是回家后怎么辦？第一個辦法，可以用磚頭木板將床頭抬高20-30厘米。這個方法的缺點一是有人抬不動家里的床，缺點二是配偶睡覺時床頭也抬高，人可能不適應。第二個辦法，也有人用被子墊子疊成一個疊瓦形結構，也可以達到效果，這樣不影響配偶睡覺。缺點是夏天睡覺時會很熱。第三個辦法，在淘寶上面買醫(yī)用三角墊。搜索“醫(yī)用三角墊”我推薦下面這一種。我推薦使用高度為25厘米或30厘米的。高度為20厘米的有點矮，可能擋不住反流。建議買100-150元之間的。100元以下的可能太軟。這個墊子要長期用。具體買哪一種結合自己睡覺習慣定，但是食管癌術后和賁門癌術后買的三角墊高度要注意買高度為25厘米或30厘米的。下圖是25厘米高度的。

一般兩小時吃一次。每次量為一次性紙杯的三分之一。先從流食吃起。吃完半小時內(nèi)絕不能躺下了。如果發(fā)熱或嘔吐腹脹停止進食。過幾天沒有異常改半流食。半流食包括粥，蒸雞蛋等柔軟食物。 從什么時候吃，是兩小時一次還是三小時一次甚至4小時一次，要結合胃蠕動排空能力等多方面決定。 每個食管賁門病人進食前，我都親自帶病人去放射科檢查，愈合情況良好再進食，愈合不良則推遲進食。根據(jù)胃腸蠕動排空情況決定進食的時間間隔。

食管癌、賁門癌術后吻合口狹窄是遠期較常見的并發(fā)癥，嚴重者患者進食困難，只能進食流質(zhì)或軟食，導致營養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、抵抗力低下、體力不支等。 過去由于手術中采取手工吻合或術者技術不到位容易發(fā)生，近年來隨著采用機械吻合和技術提升，發(fā)生率有所下降，但仍然是該類病人術后常見并發(fā)癥之一。術后病人自己在醫(yī)生指導下可以通過飲食鍛煉，預防食管狹窄?！? 　 術后早期（7-14天）盡快進食，采取早期由少到多、食物由稀變干、后期有意思吞咽干硬食物進行自我擴張食管。 術后2周內(nèi)進食流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，3-4周進食稀飯面條，4周后進食干飯、饅頭、點心，8周后每次先大口進食土豆、紅薯、芋頭（蒸煮）等干硬食物，或含長纖維蔬菜，不要同時伴飲湯水送服，每次要強咽到流淚為止，通過每天三到五次的食物擴張食管，在食管吻合口最容易形成瘢痕收縮而狹窄的術后3-6個月采取這種辦法，保持每天食管得到擴張鍛煉，同時口服抑制胃酸的藥物防止反流性食管炎(化學性），每天進食后用溫鹽開水和慶大霉素口服，清潔食管吻合部位，預防細菌性或化學性吻合口炎癥，通過這些措施防止吻合口因反復炎癥導致的炎性組織增生而狹窄。 總而言之，通過自我食物擴張和防止吻合口炎癥的雙重作用，幾乎都能防止吻合口狹窄的發(fā)生。通常1-2年后幾乎進食恢復到術前的習慣和通暢。否則，術后半年到一年最易發(fā)生吻合口狹窄，嚴重者只能進食稀飯或半流質(zhì)飲食，需要多次做食管擴張術（十分痛苦，而且效果不佳）或長期只能進食軟食，嚴重影響營養(yǎng)狀況和美食的享受，生活質(zhì)量低下，免疫功能下降，生存期也會受到影響。

近年來研究發(fā)現(xiàn)胃遠端癌發(fā)病率降低，而近端癌特別是食管胃結合部癌（esophagogastric junction carcinoma，EJC）發(fā)生率逐漸增高，隨之而來的就是對賁門腫瘤的稱謂發(fā)生改變，而更多的稱為食管-胃交界部腫瘤。且食管-胃交界部腫瘤具有特殊的生物學特性，5年生存率亦較低，因此傾向于將其列為一類特殊類型腫瘤。 目前 EJC 的定義為：腫瘤中心處于食管胃解剖交界上下 5 cm 區(qū)間以內(nèi)，跨越或接觸食管胃結合部即為 EJC。Siewert分型是最為常用的，它比較精確地描述了腫瘤的位置，從而可以可以更好地指導治療。Siewert分型是將病變中心位于胃食管交界線（又稱鱗柱交界線、Z線、EGJ線）上下各5cm范圍內(nèi)的腫瘤定義為EJC。其中I型腫瘤中心位于食管胃交界部解剖上1-5cm；II型在EGJ線以上1cm及以下2cm；Ⅲ型在EGJ線下2-5cm。此分型標準最大的意義在于可以指導治療，除了手術方式的選擇不同以外，很多圍手術期治療的選擇也建立在此分型基礎之上。比如EGJA（I、II型）的主要策略是按照食管癌行圍手術期的放化療，遠端（Ⅲ型）則依據(jù)胃癌制定不同的方案。 SiewertⅠ型和Ⅱ型的EJC手術方式選擇：合理的手術入路應兼顧腫瘤切除、淋巴結清掃、手術切緣及安全性，可選擇的手術入路包括左胸單切口、上腹右胸 Ivor-lewis、上腹左胸、頸胸腹三切口 McKeown、左胸腹聯(lián)合切口及經(jīng)腹膈肌食管裂孔徑路。目前有研究將左開胸，腹腔鏡左胸小切口，胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 和胸腹腔鏡 McKeown 進行對比討論，結果顯示： 左開胸組盡管手術時間稍短，但單一切口創(chuàng)傷較大、術后疼痛明顯，術后肺炎、肺不張、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率較高，導致住院時間延長。并且由于腹腔暴露視野不佳，腹腔淋巴結清掃不足。 胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及胸腹腔鏡 McKeown 組需要更換體位，手術時間稍長，其優(yōu)勢在于徹底的胸腹腔二野淋巴結清掃，而且微創(chuàng)操作創(chuàng)傷小、術后恢復較快，心肺并發(fā)癥率比左開胸組低。 腹腔鏡左胸小切口組屬于雜交手術，腹部腔鏡游離腹部后，左胸切開小口行食管游離、下縱隔淋巴結清掃再進行吻合。手術時間明顯短于胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及胸腹腔鏡 McKeown 組，術中出血量與胸腹腔鏡 McKeown 組相近，較胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及左開胸組明顯減少；不僅胸腹腔二野淋巴結清掃均能得到合理清掃，且術后肺炎及心律失常發(fā)生率較低。 所以，根據(jù)目前的相關研究，臨床實踐中應用腹腔鏡聯(lián)合左胸小切口手術方式治療 EJC，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，淋巴結清掃較為徹底，尤其對于心肺功能儲備較差的患者，可以縮短麻醉及手術時間，一定程度上減少術后并發(fā)癥，具有一定的可推廣性。

賁門癌，手術方式該怎么選？邱海波中山大學腫瘤醫(yī)院 胃外科胃底賁門癌，腫瘤長在賁門處，賁門是連接食管與胃的一個結構，這個結構包含了重要的賁門括約肌，這相當于一個開關，人體非常巧妙，即吞咽動作可以把開關“打開” 使食物從食管通過賁門順利進入胃，從而進入食物消化吸收的環(huán)節(jié)。然而，一般情況下，括約肌這個開關是關閉的，胃的內(nèi)容物不能進入食管，偶爾進入了就會導致我們所說的“返流”，就會有不舒服癥狀，導致胸骨后“燒心樣”疼痛，這是因為胃液是酸性的，進入食管，會有灼燒感。因此，這個小小的括約肌，功能非常重要，實際上，人體的括約肌都是非常重要（包括肛門括約肌、十二指腸大乳頭等），如果沒有了這個開關，那么胃酸就毫無障礙的返流食管了，就會長期導致胸骨后的灼燒感疼痛。然而，賁門長了腫瘤，不得不把賁門這個開關切掉的時候，那我們怎么選擇手術方式，如何盡量做得腫瘤完全切除干凈，又盡量減少返流呢，有不同的手術方式選擇。圖1：賁門的結構（來自網(wǎng)絡）手術方式的選擇，我們需要考慮幾點：1.腫瘤的根治性：腫瘤切除徹不徹底？切緣夠嗎？淋巴結清掃夠嗎？2.安全性：手術后患者會不會增加并發(fā)癥？甚至嚴重并發(fā)癥？3.術后患者生活質(zhì)量：影響生活質(zhì)量最重要的因素就是返流，其次還需要考慮進食后胃的容量，消化吸收等問題。1. 近端胃大部分切除：顧名思義，就是把近端的大部分胃切掉，然后直接剩下遠端的胃與食管直接吻合連接。做這個手術有幾個問題，(1)腫瘤不能太大，太大的的話即使切除胃的距離夠，相關的區(qū)域淋巴結清掃也未必夠。(2)大約有60-70%的患者會出現(xiàn)嚴重的返流，導致患者長期生活質(zhì)量很差，甚至部分患者無法正常躺下睡覺，因為一躺下去，胃酸就像倒水一樣倒流至食管。有些胸科醫(yī)生會做一些改良，比如做成管狀胃，應該說減少了部分返流，但仍有很多患者會出現(xiàn)返流。（3）不太安全，食管和胃吻合相對后面幾種手術方式，漏的概率更高。這種手術方式越來越不受外科醫(yī)生的歡迎，比如筆者，基本10年都不做這種手術方式了。圖2：近端胃大部分切除+食管胃吻合（原圖來自網(wǎng)絡，經(jīng)海波醫(yī)生編輯）2. 全胃切除術：字面上很好理解，也就是把全部胃切掉，在臨床上，和患者和家屬介紹這種手術方式的時候，幾乎所有的人第一反應就是：沒有了胃人怎么活？事實上，沒有了胃，人可以活，而且可以活得很好。人體消化消化吸收，最重要的功能在于小腸的吸收，胃是一個消化器官，沒有了胃剛開始消化有個適應過程，人也會消瘦體重的10-15%，大約半年后，小腸就可以替代胃的消化功能了。全胃切除的優(yōu)勢：腫瘤切除干凈，適合進展期腫瘤（腫瘤較大、需要清掃區(qū)域的淋巴結范圍更大）；生活質(zhì)量高，因為沒有返流，是的，沒看錯，沒胃比留一部分近端胃生活質(zhì)量更高；相對安全，小腸血供豐富且沒有胃酸滯積導致的張力，與食管吻合較容易生長。當然，也有缺點，比如微量元素B12分泌缺乏、鐵吸收障礙，這些可以通過藥物補充，操作非常簡單。因此，全胃切除術在賁門癌中得到了廣泛的運用。圖3：全胃切除+食管空腸吻合術（原圖來自網(wǎng)絡，經(jīng)海波醫(yī)生編輯）3. 空腸間置代胃術或雙通道術：這是改良近端胃大部分切除術，有些病人，病灶在賁門但是非常早期，腫瘤很小，不需要清掃很大的范圍，把全胃切掉確實可惜，如上面所述，又不能直接把胃和食管接上去，那怎么辦？有一些改良的辦法，比如保留遠端的胃，但是在食管和胃之間，接一段一定長度的小腸，而且小腸是順蠕動，這樣，即使有胃酸返流至小腸，小腸通過自己的蠕動也會把胃酸推下去而不至于返流到食管（如圖4所示）。這種手術方式，確實是大大的減少了返流的可能性，尤其是雙通道術，又保留了遠端的胃，可謂兩全其美，但這種手術方式的適用人群很少，筆者認為僅僅適用：1.早期胃癌2.胃底賁門胃腸間質(zhì)瘤（不需要做區(qū)域淋巴結清掃）。缺點便是，多了一個吻合口，增加了吻合口漏的可能性，手術相對復雜，手術時長會增加。不過，安全性依然可控的。圖4：近端胃大部分切除+雙通道術（原圖來自網(wǎng)絡，經(jīng)海波醫(yī)生編輯）最后，附上一個病例，這是一位23歲年輕女性，術前確診為早期賁門癌，病灶很小很淺，因此符合做近端胃雙通道的指征，因此我們給她實施這個手術，術后造影顯示患者確實是雙向（胃和小腸）均可以順利通過食物，基本無返流，隨訪期間患者也是無返流癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)佳。附件為手術視頻。

食管癌、賁門癌術后吻合口狹窄是遠期較常見的并發(fā)癥，嚴重者患者進食困難，只能進食流質(zhì)或軟食，導致營養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、抵抗力低下、體力不支等。過去由于手術中采取手工吻合或術者技術不到位容易發(fā)生，近年來隨著采用機械吻合和技術提升，發(fā)生率有所下降，但仍然是該類病人術后常見并發(fā)癥之一。術后病人自己在醫(yī)生指導下可以通過飲食鍛煉，預防食管狹窄。 術后早期（7-14天）盡快進食，采取早期又少到多、食物又稀變干、后期有意思吞咽干硬食物進行自我擴張食管。術后2周內(nèi)進食流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，3-4周進食稀飯面條，4周后進食干飯、饅頭、點心，8周后每次先大口進食土豆、紅薯、芋頭（蒸煮）等干硬食物，或含長纖維蔬菜，不要同時伴飲湯水送服，每次要強咽到流淚為止，通過每天三到五次的食物擴張食管，在食管吻合口最容易形成瘢痕收縮而狹窄的術后3-6個月采取這種辦法，保持每天食管得到擴張鍛煉，同時口服抑制胃酸的藥物防止反流性食管炎(化學性），每天進食后用溫鹽開水和慶大霉素口服，清潔食管吻合部位，預防細菌性或化學性吻合口炎癥，通過這些措施防止吻合口因反復炎癥導致的炎性組織增生而狹窄?？偠灾?，通過自我食物擴張和防止吻合口炎癥的雙重作用，幾乎都能防止吻合口狹窄的發(fā)生。通常1-2年后幾乎進食恢復到術前的習慣和通暢。否則，術后半年到一年最易發(fā)生吻合口狹窄，嚴重者只能進食稀飯或半流質(zhì)飲食，需要多次做食管擴張術（十分痛苦，而且效果不佳）或長期只能進食軟食，嚴重影響營養(yǎng)狀況和美食的享受，生活質(zhì)量低下，免疫功能下降，生存期也會受到影響。

有一部分食管癌、賁門癌患者在外科手術治療后，開始恢復腸內(nèi)營養(yǎng)或者經(jīng)口進食時候常常出現(xiàn)腹瀉癥狀。 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胸外科周曉醫(yī)生為大家科普一下病因及治療： （一）病因 食管癌、賁門癌患者出現(xiàn)腹瀉，可能與腫瘤分泌的5-羥色胺等活性物質(zhì)引起胃腸道功能紊亂、消化液分泌失調(diào)，以及手術時切斷迷走神經(jīng)引起腸道運動異常（發(fā)生強烈動、收縮），胃內(nèi)容物滯留使細菌繁殖有關。另外，放化療的副作用，如放療引起的腸黏膜受損和某些抗代謝化療藥對腸壁有毒性作用，增加腸管鐫動，也可引起腫瘤患者腹瀉。 （二）治療 1.腹瀉時應少量多餐，進食纖維素少的食物，以減少大便的體積，避免攝取刺激、過冷以及含纖維素多、易產(chǎn)氣的食物。開始時應僅服液體使腸道休息，逐步增加無渣或少渣食物，再過渡至少渣軟食至正常飲食。 2.可采用口服補液鹽，并適當補充鉀，可選擇蔬菜湯、橘子汁等含鉀量高的食物，必需時可使用元素飲食。 3.對大多數(shù)非感染性的分泌型腹患者可用阿片類制劑、苯乙呱啶、洛哌丁胺（易蒙停）等止藥物，和制腸動，增加腸道水電解質(zhì)吸收；同時可使用黏膜保護劑，如蒙脫石散劑（思密達）。 4.嚴重腹瀉應用鞣酸蛋白、藥用碳等收斂吸附劑和奧曲肽等抑制腸液分泌的藥物治療。 5.微生態(tài)制劑如麗珠腸樂等可調(diào)節(jié)腸道菌群，減輕腹污癥狀。 6.腫瘤晚期，由于免疫功能低下，易致腸道感染性腹瀉，此時除了使用止劑外，還應根據(jù)大便培養(yǎng)結果選用適當?shù)目股刂委? 7.同時注意補液，防止脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

袁某，男，67歲，以“確診胃食管結合部腺癌2月余”為主訴入院。2月余前患者因“進食哽咽感伴上腹部不適”在駐馬店市中醫(yī)院就診，胃鏡（2019-10-06，駐馬店市中醫(yī)院 W9204）：鏡下診斷：1.賁門癌；2.慢性淺表性胃炎；病理診斷：（賁門）低分化腺癌。CT（2019-10-16 河南省腫瘤醫(yī)院 793960）：1.賁門部胃壁粘膜增厚并強化明顯，建議結合胃鏡；2.肝內(nèi)散在稍低密度結節(jié)，轉(zhuǎn)移待排，建議結合MR；3.賁門旁小淋巴結。MRI（2019-10-22 河南省腫瘤醫(yī)院 787330）：1.胃賁門處、胃底壁增厚，請結合胃鏡；2.肝S7結節(jié)，考慮血管瘤；肝S2類圓形影：不典型血管瘤？轉(zhuǎn)移待排，建議隨治療周期復查。S6動脈期強化結節(jié)，性質(zhì)待定，建議隨治療周期復查。我院（河南省腫瘤醫(yī)院）MDT診斷及意見：1.賁門癌（cT2-3N1M0），基因檢測：B-raf野生型；Her-2基因（+）；2.建議行術前新輔助治療；3.手術治療。告知患者及家屬相關方案利弊后，同意行術前新輔助治療，于2019-10-24始行“XELOX+曲妥珠單抗”方案第1周期治療，具體：“奧沙利鉑200mg d1+卡培他濱片 1.5g bid d1-d14+曲妥珠單抗528mg d1 q21d”。2019-11-18入院后因既往心動過緩，結合超聲心動圖，考慮“曲妥珠單抗”心臟毒性，遂停止靶向治療，更改化療方案治療，于2019-11-21行“XELOX”方案進行第2周期新輔助治療。2019-12-12第三次入院，復查CT（2019-12-16 河南省腫瘤醫(yī)院）：1.賁門部胃壁粘膜增厚，范圍較前相仿；2.肝內(nèi)散在稍低密度結節(jié)，性質(zhì)待定，范圍較前相仿；3.賁門旁小淋巴結，部分較前縮小。經(jīng)MDT討論，考慮患者行2周期化療后，病灶范圍較前未見明顯縮小，建議行手術治療。2019-12-27在全麻下行“腹腔鏡探查加根治性全胃切除術”，手術過程順利，術后病理示（2020-01-02，河南省腫瘤醫(yī)院）：（全胃）食管胃交界處潰瘍型低-中分化腺癌，部分為粘液腺癌。侵及深肌層，脈管癌栓（-）。（兩切緣）干凈。（大網(wǎng)膜）未見癌。（賁門旁淋巴結）0/12。（小彎測淋巴結）0/4。（幽門下淋巴結）0/3。（大彎側(cè)淋巴結）0/2。（另送食管旁淋巴結）0/1。（另送8組淋巴結）0/6。（另送11組淋巴結）0/3。（另送12組淋巴結）0/4。術后給予補液、營養(yǎng)支持、預防性抗感染等治療后，患者恢復可，后順利出院。通過該患者的治療我們思考以下3點：1.關于胃癌的新輔助化療，目前已較多的應用于臨床，但是“新輔助化療+靶向治療”的新治療方案尚處于萌芽發(fā)展階段，此例病例第一周起治療期間，患者出現(xiàn)心動過緩，考慮為：曲妥珠單抗的心臟毒性。曲妥珠單抗最主要的不良反應即是心臟毒性，治療期間應密切關注患者心功能，若不能耐受，應及時更改治療方案；2.手術時機的選擇，目前我們多進行2:2的對照，既以2個周期為一個單元組，觀察化療療效，制定下步治療計劃；3.目前針對胃癌患者的每個個體，尚沒有更加詳細的個體化治療方案出臺，仍是我們需要探索的方向。