2020.8.30 V 1.0鼻腔鼻竇囊腫主要包括黏膜下囊腫（漿液性囊腫），粘液囊腫（潴留囊腫）、牙源性囊腫和先天性面裂囊腫，鼻竇內(nèi)囊腫以前三種為主。在此主要談一下鼻竇囊腫哪些需要手術(shù)治療，哪些不需要？1. 黏膜下囊腫可發(fā)生在任何一個鼻竇，常見于上頜竇和蝶竇，多數(shù)無癥狀，偶爾囊腫破裂時會流出淡黃色清亮液體，常見于頭部CT或MRI檢查時無意間。無害的黏膜下囊腫一般不需要手術(shù)處理。極個別蝶竇的黏膜下囊腫，尤其是外側(cè)壁的囊腫，由于繼發(fā)炎癥，或毒素刺激等因素，可引起視神經(jīng)炎或動眼神經(jīng)麻痹。此類患者如果排除了其他疾病，僅有蝶竇囊腫存在時，應(yīng)積極手術(shù)并配合眼科激素沖擊治療。后鼻孔息肉多繼發(fā)與上頜竇或蝶竇內(nèi)的黏膜下囊腫，以青少年常見，需手術(shù)切除后鼻孔息肉和上頜竇內(nèi)囊腫（詳見后鼻孔息肉典型病例）。2.牙源性囊腫包括含牙囊腫，根尖囊腫等。牙源性囊腫多與牙相關(guān)，根尖炎癥繼發(fā)的多為根尖囊腫，發(fā)生于上頜竇內(nèi)，常伴有上頜竇炎癥。因此需手術(shù)開放鼻竇，并將根尖囊腫盡可能去除（去除超過180°）或與上頜竇腔充分溝通，(參考牙源性鼻竇炎如何治療)。含牙囊腫通常也需要手術(shù)治療。3.粘液潴留囊腫為鼻竇氣房引流受阻，鼻竇分泌物蓄積逐漸增多，導致膨脹性骨質(zhì)破壞和壓迫鄰近器官（詳見鼻竇粘液囊腫典型病例）。粘液囊腫以篩竇和額竇最為常見，常常壓迫眼球，造成眼球移位，突出，面部隆起等問題。粘液囊腫的發(fā)病原因以手術(shù)后鼻竇口氣房引流口粘連和外傷最為多見，亦有無明確誘因的病例，但不能除外既往的頭外傷誘發(fā)。若囊腫合并有感染則發(fā)展為膿囊腫，此時可有頭痛，視力下降、眼球活動障礙等癥狀。鼻竇粘液囊腫CT可見鼻竇內(nèi)邊緣光滑的囊性腫物，密度均勻，膨脹性生長，邊界有骨殼則骨皮質(zhì)光滑，骨殼亦可被壓迫至完全吸收。鄰近器官受壓移位。粘液內(nèi)蛋白含量較高，故MRI表現(xiàn)為略短T1（灰白色略高信號），長T2（白色高信號）。膿囊腫信號較粘液囊腫信號低。有癥狀的粘液囊腫應(yīng)積極手術(shù)，開放囊腫，建立與鼻腔的引流通道。

蝶竇囊腫是鼻竇囊腫性病變之一，為良性病變，包括黏膜囊腫和黏液囊腫，后者發(fā)病率要高一點。從整體來看，蝶竇囊腫的發(fā)病率比其他的鼻竇囊腫（如上頜竇、額竇、篩竇囊腫）要低。小的蝶竇囊腫臨床上一般沒有什么癥狀，大的囊腫會有頭悶、隱約頭痛的感覺。大多是在體檢做頭顱CT或MRI（核磁共振）檢查時發(fā)現(xiàn)的。 因為蝶竇的解剖結(jié)構(gòu)相比其他鼻竇特殊，位置深在，居于蝶骨體內(nèi)，猶如小房子，有前、后、上（頂）、下（底）、外和內(nèi)6個壁，它的后壁、上壁及外壁分別與顱后窩、顱中窩底及顱中窩相鄰，尤其是外側(cè)壁解剖重要而且復雜，為顱中窩的一部分，與海綿竇、頸內(nèi)動脈、眼動脈及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)5對腦神經(jīng)鄰近。有小靜脈穿過此壁與海綿竇相通，如有蝶竇的感染病變可侵及海綿竇及附近的腦神經(jīng)發(fā)生栓塞、腦膜炎、眼肌癱瘓、三叉神經(jīng)痛等癥狀。蝶竇外側(cè)壁骨質(zhì)薄，如果氣化過度，則外壁常菲薄甚至先天性缺如。上述重要結(jié)構(gòu)可裸露于竇腔之內(nèi)，一旦受損，可能發(fā)生失明、大出血等嚴重并發(fā)癥，這是其危險所在。 需要咋治療？小的蝶竇囊腫無不適癥狀可以觀察，無需治療，定期復查即可。如果發(fā)現(xiàn)較大的蝶竇囊腫，應(yīng)及時就醫(yī)，防止其對周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的壓迫，使骨壁吸收破壞，巨大蝶竇黏液囊腫可以侵犯眼眶，壓迫視神經(jīng)造成失明。治療目前首選鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。在鼻內(nèi)鏡直視下，打開蝶竇前壁內(nèi)上方的蝶竇開口，進入蝶竇將囊腫切除。術(shù)中需謹慎操作，避免損傷蝶竇外側(cè)壁的重要血管神經(jīng)。

蝶竇囊腫是屬于蝶竇的一種良性病變的。蝶竇是鼻竇的一種，蝶竇囊腫通常有些人是沒有癥狀的?？梢酝ㄟ^體檢，拍CT發(fā)現(xiàn)的。 蝶竇囊腫是耳鼻喉科很常見的一個疾病，主要表現(xiàn)為鼻腔不通氣、嗅覺減退，是一種良性腫瘤樣病變。 蝶竇囊腫的危害有會影響患者視力，大囊腫的話則是可以導致鼻腔堵塞的情況，嚴重的話可以出現(xiàn)頭痛的癥狀，會導致記憶力減退。 平時生活注意休息，盡量避免受涼感冒。飲食上要以清淡為主，避免辛辣刺激的食物

鼻竇囊腫是常見的良性病變，分為漿液性囊腫、粘液囊腫及牙源性囊腫。鼻竇囊腫有些需要手術(shù)治療，有些不需要治療觀察即可。1.鼻竇漿液性囊腫多見于上額竇，蝶竇相對少見，與變態(tài)反應(yīng)或鼻慢性炎癥有關(guān)。由于竇腔粘膜漿液腺導管阻塞，分泌物蓄積，腺體膨脹，小潴留嚢腫破裂并融合，形成較大囊腫。并且，導管上皮保持完整繼續(xù)分泌，使竇腔黏膜從骨壁突出，直到一個大囊腫形成。囊腫通常不膨脹性生長，也不侵蝕骨質(zhì)。CT可見緊貼竇壁的半圓形或類圓形軟組織密度或水樣密度影，囊腫突入竇腔，邊緣光滑清晰，無骨質(zhì)破壞。一般多無癥狀，經(jīng)常體檢時做頭顱MR或CT偶然發(fā)現(xiàn)，可以采取保守觀察的方法，不需手術(shù)及藥物治療。極少數(shù)會自行破潰，從鼻腔內(nèi)流出淡黃色清亮液體。2.鼻竇粘液囊腫常見，多發(fā)生于篩竇，其次為額竇。粘液囊腫是鼻竇自然開口因各種原因阻塞后，竇腔內(nèi)腺體繼續(xù)分泌粘液，并積聚在腔內(nèi)使其竇腔內(nèi)壓力升高，竇腔膨脹、擴大，竇壁變薄而形成。囊腫增大時可累及其他鼻竇。一般發(fā)展較緩慢，早期多無癥狀。鼻竇骨壁一經(jīng)破壞后，囊腫發(fā)展即轉(zhuǎn)迅速。CT表現(xiàn):囊腫為液體密度，增強后不強化；長期脫水濃縮或合并感染呈黏液膿性，液體密度升高，增強后囊壁有強化；囊腔膨脹性擴大呈氣球樣變，囊壁變薄、骨質(zhì)吸收，可壓迫鄰近器官。最常見產(chǎn)生眼部癥狀如眼球突出，復視，視力減退等。此類囊腫需及時手術(shù)治療，手術(shù)多在鼻竇內(nèi)窺鏡下完成，損傷小。3.侵犯上頜竇的牙源性囊腫多見含牙囊腫，多發(fā)于青年，系牙發(fā)育異常所引起。治療以摘除囊腫同時處理病牙。

一、什么是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)？ 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是一種于上世紀80年代開始逐步發(fā)展起來的新型鼻科手術(shù)方式，它借助電視監(jiān)視下的鼻內(nèi)窺鏡，來達到清除鼻腔、鼻竇病灶，可以改善和重建鼻腔的通氣引流功能，并盡可能保留鼻腔、鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，在面部不留瘢痕，從而達到治療鼻腔、鼻竇疾病的目的。二、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)勢 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)較經(jīng)典鼻科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復快、住院周期短等優(yōu)點，可保持正常的鼻部外觀，同時治療效果較以往的傳統(tǒng)手術(shù)提高，可有效緩解因鼻腔、鼻竇病變造成的鼻塞、膿涕、頭痛、鼻出血等癥狀。另外，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可根據(jù)病情及手術(shù)需要，靈活選擇局部麻醉或全身麻醉手術(shù)。三、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)人群 鼻腔、鼻竇病變引起相應(yīng)癥狀，經(jīng)藥物保守治療無效，有手術(shù)必要，同時全身良好，可承受手術(shù)刺激，并能積極配合手術(shù)的患者。12歲以下兒童因鼻腔、鼻竇尚未發(fā)育完善，多不予手術(shù)治療。四、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)證 隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的日臻成熟和完善，其應(yīng)用領(lǐng)域也在不斷延伸。主要包括以下幾類：1.鼻普通疾?、俾员歉]炎：慢性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻竇炎而來。它與過敏反應(yīng)、鼻竇開口引流堵塞、人體抵抗力弱或病菌毒力強都有密切關(guān)系，多數(shù)病人無明顯的全身癥狀，一般有不同程度的頭昏、精神不振、易疲倦、記憶力下降等，最常見的癥狀是鼻塞、流膿、流鼻涕、嗅覺不靈等。檢查可發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜炎癥表現(xiàn)，可有膿涕、鼻息肉，鼻竇CT檢查可見一個或數(shù)個鼻竇內(nèi)積膿、息肉等。經(jīng)適當藥物治療無效的慢性鼻竇炎或存在鼻竇口堵塞的復發(fā)急性鼻竇炎患者適宜接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。②鼻息肉：鼻息肉不是真正的腫瘤，而是鼻腔和鼻竇黏膜極度肥厚水腫形成的，主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等。查體可見鼻腔內(nèi)多個蒼白色或淡紅色新生物，一般不出血。③鼻中隔偏曲：系指鼻腔中間隔板向一側(cè)或兩側(cè)凸起，引起鼻塞、頭痛、鼻出血、耳鳴等癥狀。④鼻竇真菌?。河烧婢腥疽鸬谋歉]疾病，患者可有鼻塞、血性鼻涕或鼻涕中含泥沙樣物質(zhì)等表現(xiàn)，一般有異味。⑤鼻竇囊腫：直接查體鼻腔無發(fā)現(xiàn)，一般須經(jīng)鼻竇CT確診，病人可有頭痛及面部脹痛等表現(xiàn)。2.鼻良性腫瘤：最常見為鼻腔及鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤：該病多由病毒感染誘發(fā)，多見于40歲以上男性，單側(cè)鼻塞，流膿涕或血鼻涕，術(shù)后有復發(fā)和癌變可能。其他如骨瘤、骨化纖維病、血管內(nèi)皮瘤、鼻咽血管纖維瘤等一般不常見。3.鼻神經(jīng)外科：現(xiàn)在我院已開展的有腦垂體瘤、腦脊液鼻漏等，原本須經(jīng)腦外科開顱的手術(shù)現(xiàn)在可在內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻完成，避免毀容及對腦部的損傷。4.鼻眼相關(guān)外科：指原有眼科進行的一些手術(shù)現(xiàn)也可在內(nèi)窺鏡下完成。包括：①淚囊鼻腔造孔術(shù)②視神經(jīng)管減壓術(shù)③眶尖綜合征④眶內(nèi)異物等5.其他①外傷②頭頸腫瘤外科③鼻竇異物④先天性疾?。ㄈ绫茄始昂蟊强组]鎖）等。五、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后治療 住院期間的鼻內(nèi)鏡手術(shù)只是完成了一半，與其他手術(shù)所不同的是，術(shù)后需繼續(xù)口服抗生素2周，輔以鼻噴治療3個月，定期復查，術(shù)后4～6次的清理對疾病恢復及防止復發(fā)有重要的意義。歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已經(jīng)十分成熟，憑借療效好、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢獲得了越來越多醫(yī)生及患者的肯定。隨著臨床應(yīng)用研究的不斷深入，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)人群、病種仍在不斷擴展。

什么是鼻內(nèi)鏡手術(shù) 鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)的監(jiān)視下，用一套特殊的手術(shù)器械從鼻孔深入鼻腔，進行手術(shù)操作,鼻內(nèi)鏡技術(shù)是利用光學內(nèi)窺鏡行鼻或鼻竇的外科處理。該術(shù)式有視野清楚，能徹底清除病變，手術(shù)創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)）及術(shù)后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻內(nèi)窺鏡？鼻內(nèi)窺鏡實際上就是一種帶有微型攝像頭的器械。通過它進行手術(shù)的基本原理是：使用強力冷光源提供照明，將鼻內(nèi)窺鏡頭置入鼻腔，運用數(shù)字攝像技術(shù)使鼻內(nèi)窺鏡頭拍攝到的圖像經(jīng)光導纖維傳導至監(jiān)視系統(tǒng)上（經(jīng)數(shù)字信號轉(zhuǎn)換處理）。監(jiān)視器上的圖像放大至少10倍，可以較清晰地顯示鼻內(nèi)病變，有利于醫(yī)生進行細微操作。二、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的簡要發(fā)展歷程它是在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，首先有奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger在20世紀70年代初建立，逐漸發(fā)展，80年代美國鼻科醫(yī)生Kennedy提出了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（即FESS）的概念，強調(diào)其“功能性”，并漸漸成熟，80年代末90年代初引入我國，經(jīng)過一大批鼻科醫(yī)生的研究、應(yīng)用推廣，取得了顯著的進展，建立了我國鼻內(nèi)窺鏡外科學的系統(tǒng)理論。三、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)勢通過良好的照明及放大作用，可以清晰地顯示鼻腔及鼻竇內(nèi)部的細微結(jié)構(gòu)，有利于精細操作，減少創(chuàng)傷及出血，減輕手術(shù)痛苦，免除顱面部切口瘢痕，同時明顯減少病情復發(fā)率。目前鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已廣泛被醫(yī)生和病人所選擇。四、鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用1、慢性鼻竇炎：患者長期鼻塞、流膿鼻涕，嚴重者有頭昏頭痛、記憶力下降，影響工作和學習。經(jīng)過用藥及穿刺等治療無效，行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是最佳選擇，通過擴大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病變組織，達到療效。2、鼻息肉：患者除了有“慢性鼻竇炎”的癥狀外，常有嗅覺減退或無嗅覺，說話鼻音重，有的患者可有聽力下降，此病必須手術(shù)才能解決。3、肥大性鼻炎：持續(xù)性鼻塞、鼻涕，可有閉塞性鼻音、嗅覺減退，嚴重者有耳鳴聽力下降、溢淚，張口呼吸引起咽炎喉炎、頭痛頭昏等。內(nèi)窺鏡下予鼻甲部分切除既快又不會局限殘留。4、鼻中隔偏曲：患者多為持續(xù)性鼻塞，或頭痛，或鼻出血，可同時存在。此病亦可引起鼻竇炎中耳炎，長期用口呼吸易感冒，內(nèi)窺鏡下矯正可減少并發(fā)癥，并可同時行鼻竇炎等手術(shù)，可為病人節(jié)省不少費用。5、鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于40歲以上男性，多為一側(cè)發(fā)病，有鼻塞、流涕，常有涕血，可有頭面部疼痛和嗅覺異常等，本病易復發(fā)，可癌變，所以需引起重視。通過放大，內(nèi)窺鏡下能較干凈切除腫瘤，減少復發(fā)，減輕常規(guī)手術(shù)的痛苦。6、鼻出血：對于多次鼻腔填塞無效仍出血者在內(nèi)窺鏡下尋找并燒灼出血點效果明顯。7、鼻竇囊腫：此病增長緩慢，早期可無任何癥狀，后期則可破裂從鼻腔流出液體，它可壓迫周圍組織引起眼球移位、溢淚、復視、頭痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻竇異物：尤其是鼻竇異物，內(nèi)窺鏡下有利于尋找異物，可減少并發(fā)癥和面部瘢痕。9、腦脊液鼻漏：常見于外傷后，宜先行保守治療，無效者可行鼻內(nèi)窺鏡下修補。10、鼻咽血管纖維瘤：對于腫瘤局限者可考慮用此術(shù)，也可作為輔助手術(shù)治療，可起重要作用。11、先天性后鼻孔閉鎖：新生兒即出現(xiàn)呼吸困難，有鼻塞、膿涕，張口呼吸，影響發(fā)育，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。12、腺樣體肥大：腺樣體是人體鼻咽頂部的淋巴組織，正常生理情況下，6~7歲最大，青春期后逐漸萎縮。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎，夜間鼾聲，長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，致上頜骨變長，牙列不齊，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。13、經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)：隨著交通和體育運動的不斷發(fā)展，外傷引起視神經(jīng)管骨折而引起視力障礙甚至失明者漸多，此術(shù)可盡顯“四兩拔千斤”之美。14、經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)：符合其適應(yīng)癥則可明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)和常規(guī)的經(jīng)口—鼻—蝶手術(shù)。15、經(jīng)鼻眶減壓術(shù)、眶爆裂骨折的治療、經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)等。本文系許小權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

鼻竇囊腫多見于上頜竇，臨床常見，一般采用內(nèi)鏡完成。但是臨床經(jīng)常遇到外院轉(zhuǎn)來的手術(shù)后復發(fā)的病例，就其原因，可能是首次手術(shù)時不夠徹底所致。當然也可能還有其他的原因。就手術(shù)方法而言，如何徹底切除呢？我們采用的方法是內(nèi)鏡下先從上頜竇自然竇口進入，配合切割器盡量一次性切除干凈。如果經(jīng)過不同角度的內(nèi)鏡檢查竇腔仍然有殘余，還應(yīng)該從下鼻道徑路進行清除，這就是我們常說的所謂“雙徑路”上頜竇囊腫摘除的方法。我們粗淺的經(jīng)驗是：采用這樣的方法后很少再有復發(fā)病例。采用下鼻道徑路的幾點注意事項：1.黏膜切口視囊腫大小及位置而定。例如比較大的囊腫需要切口前移，以便充分暴露。2.粘骨膜瓣應(yīng)該盡量保留和保護。3.囊腫務(wù)求觀察清楚和切除徹底。注意清除囊腫基底部。4.手術(shù)后局部需要填塞材料以便于恢復。必要時也可從竇腔內(nèi)和下鼻道兩個方向相向而填確保粘骨膜瓣的恢復。概況而言，針對此類病例的治療，一是把握手術(shù)適應(yīng)癥，二是研究手術(shù)方法，三是必要時采取輔助性切口，比如下鼻道開窗，四是注意手術(shù)后局部填塞的方法，比如選擇一種比較柔軟便于膨脹止血的材料等。提示：臨床常常遇到內(nèi)鏡下經(jīng)過常規(guī)上頜竇自然開口已經(jīng)摘除了鼻竇囊腫但是經(jīng)過下鼻道開口檢查卻發(fā)現(xiàn)仍然殘留比較大的囊腫的情況，所以必要時經(jīng)過下鼻道開口完整摘除囊腫是適合的術(shù)式。