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劉慶松主治醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 耳鼻咽喉中心 前篇我們關(guān)注了哪些鼻鼻竇炎患者需要手術(shù)治療，主要強(qiáng)調(diào)了藥物的規(guī)范應(yīng)用。本篇我們繼續(xù)鼻鼻竇炎的手術(shù)的話題，主要給您介紹一下鼻鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)的注意事項。前面提到，規(guī)范、足量、足療程治療后的鼻鼻竇炎（伴或不伴鼻息肉）患者，仍伴有持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的鼻堵、流膿涕等癥狀，可以考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)。但這里還要繼續(xù)強(qiáng)調(diào)藥物治療的作用。即便是一些藥物無法控制伴細(xì)菌感染的慢性鼻鼻竇炎伴鼻息肉患者，術(shù)前的抗生素等藥物對于減輕鼻腔鼻竇炎癥，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)效果仍具有不可或缺的作用，用藥要涵蓋厭氧菌，且應(yīng)持續(xù)2周；如果鼻鼻竇炎伴鼻息肉患者伴有過敏性鼻炎，若患者沒有糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等禁忌癥，則術(shù)前一周的口服激素就顯得尤為重要。在規(guī)范、足量、足療程的藥物治療后，對于可能需要手術(shù)干預(yù)的鼻鼻竇炎患者，首先我們需要進(jìn)行兩項必要的檢查:鼻內(nèi)窺鏡檢查及鼻竇CT。鼻內(nèi)窺鏡檢查：術(shù)前的鼻內(nèi)窺鏡檢查非常必要，但即便是目前知名的鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)生也可能忽略術(shù)前的鼻內(nèi)鏡檢查。鼻內(nèi)鏡是直徑為4mm的硬質(zhì)鏡，目前都是高分辨率、高清顯示。經(jīng)過良好的鼻腔收縮，可以徹底檢查鼻腔、鼻甲、鼻道、鼻竇開口、鼻咽部等，不僅可以更加清楚直觀的觀察鼻腔鼻竇病變的部位、鼻息肉的根蒂、鼻竇開口情況等，還可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿病變，這些都是指定完備手術(shù)策略、提高術(shù)中操作精度、減少術(shù)后并發(fā)癥的必要條件。所以，我們建議，任何準(zhǔn)備做鼻內(nèi)鏡手術(shù)的鼻鼻竇炎患者，術(shù)前都應(yīng)該進(jìn)行徹底的鼻內(nèi)窺鏡檢查。尤其是在規(guī)范、足量、足療程藥物治療前后，通過鼻內(nèi)鏡檢查，觀察鼻腔鼻竇黏膜及竇口狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)哪些是可逆、哪些是不可逆的病變，這樣不僅可以更好地確定手術(shù)方案，也可以更佳準(zhǔn)確的預(yù)測手術(shù)效果。鼻竇CT:鼻腔鼻竇位于顱底的骨及間隙內(nèi)，位置深在，且毗鄰顱腦、眼眶等重要器官及頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等重要神經(jīng)血管，鼻竇CT可以輔助鼻內(nèi)鏡，幫助醫(yī)生術(shù)前確定病變的具體范圍，鼻腔鼻竇的各個區(qū)域的界限，發(fā)現(xiàn)一些常見的解剖變異等等。這些都是完整切除腫瘤、最大程度保留功能、最大可能減少并發(fā)癥的必要條件。這一點(diǎn)國內(nèi)各級醫(yī)院基本已經(jīng)達(dá)成共識，臨床實(shí)踐中都已經(jīng)是常規(guī)檢查。經(jīng)過了規(guī)范藥物治療及完成了以上兩項檢查后，就要進(jìn)行一些全麻手術(shù)必備的常規(guī)檢查。全身麻醉目前已經(jīng)非常安全，藥物毒性小、代謝快，即便是80歲以上的高齡全麻患者也十分常見。但是，一些必要的術(shù)前評估仍然比不可少。心肺功能：臨床操作中，一般根據(jù)年齡和病史情況，如果年齡小于60歲且無心臟及肺部病史，一般進(jìn)行常規(guī)的心電圖及胸片檢查即可；若年齡大于60歲或既往曾有過心臟病或肺部疾病病史，如冠心病、慢阻肺等，則根據(jù)情況，需要進(jìn)行肺功能和超聲心動圖檢查，以便更好地評估心肺功能，因?yàn)槿楹褪中g(shù)應(yīng)激都需要一定的心肺儲備。肝腎功能：肝腎是人體代謝的重要器官，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的藥物以及手術(shù)中的創(chuàng)傷都需要肝腎處于一個基本正常的生理狀態(tài)，術(shù)前抽血化驗(yàn)肝腎功能則成為任何手術(shù)之前的必備檢查。凝血功能: 任何有創(chuàng)的操作前，都應(yīng)該評估凝血功能；防止不可控制的術(shù)中、術(shù)后出血。鼻腔鼻竇同樣強(qiáng)調(diào)出血的控制，并且由于鼻腔鼻竇是內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中黏膜創(chuàng)面出血會嚴(yán)重影響手術(shù)的視野，進(jìn)而影響手術(shù)效果，所以正常的凝血功能尤為重要。這也是醫(yī)生會要求術(shù)前停用阿司匹林（至少1周）這一類的抗凝藥物的原因。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)：傳統(tǒng)意義上的“三大常規(guī)”是即簡單又行之有效的評估全身炎癥狀態(tài)、排除腎臟及消化道功能的基本檢查。全麻術(shù)前應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行。完成了以上檢驗(yàn)、檢查，您就可以等待手術(shù)了。當(dāng)然再次之前，還有一個重要的環(huán)節(jié)：術(shù)前溝通。術(shù)前溝通：醫(yī)生和患者雙方都應(yīng)該正確認(rèn)識術(shù)前溝通的意義。避免形式主義，避免讓患者對醫(yī)生產(chǎn)生推卸責(zé)任的不快感。由于知識不對稱的原因，醫(yī)生作為了解專業(yè)知識的一方，應(yīng)該利用術(shù)前溝通的機(jī)會，系統(tǒng)回顧患者所患疾病的類型、治療流程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)本次手術(shù)的目的、手術(shù)方式、基本手術(shù)過程、大約手術(shù)時間、預(yù)期的手術(shù)效果、術(shù)后注意事項及可能的手術(shù)并發(fā)癥；還應(yīng)該給患者說明如果不進(jìn)行手術(shù)是否還有其他治療手段，且應(yīng)簡明扼要的闡述手術(shù)與非手術(shù)治療的利弊，并且應(yīng)該結(jié)合循證醫(yī)學(xué)及個人經(jīng)驗(yàn)，解釋為什么建議患者進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然，患者應(yīng)該充分信任所選擇的醫(yī)生，認(rèn)真聽取醫(yī)生給您列舉的相關(guān)注意事項，充分告知手術(shù)醫(yī)生您的意愿、期望及顧慮。通過與醫(yī)生充分溝通，充分了解您的疾病狀態(tài)，最終，對本次手術(shù)抱有合理的預(yù)期。當(dāng)然，手術(shù)不僅僅是醫(yī)生完成的，作為患者，您要充分了解到您應(yīng)該如何正確配合醫(yī)護(hù)人員，順利完成手術(shù)及住院期間的治療。更重要的是，任何疾病的治療，住院手術(shù)僅僅占到其疾病過程中的很小的一部分時間，醫(yī)患雙方應(yīng)該通過術(shù)前溝通，尤其讓患者了解手術(shù)完、出院后應(yīng)該注意的飲食、用藥等事項，確定規(guī)律的復(fù)診時間，將手術(shù)效果發(fā)揮到最大。針對鼻鼻內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)的目的主要是開放鼻腔、鼻竇，重建鼻腔鼻竇的引流通道，輔以藥物，恢復(fù)鼻腔鼻竇黏膜的正常生理功能；最大程度保留患者正常的鼻腔鼻竇黏膜，盡最大努力恢復(fù)患者嗅覺；最終減少患者鼻腔鼻竇阻塞、分泌物潴留的幾率。手術(shù)的基本過程是：經(jīng)患者鼻腔，利用4mm直徑的鼻內(nèi)鏡暴露患者病變，借助工具徹底清理病變，并開放被病變阻塞的鼻竇開口。術(shù)后注意事項：由于術(shù)后鼻腔鼻竇黏膜的水腫及炎癥狀態(tài)，術(shù)后的2周內(nèi)應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用減充血劑、黏液促排劑及鼻噴激素，促進(jìn)術(shù)腔的恢復(fù)；另外，要定期門診復(fù)查，在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔創(chuàng)面形成的痂皮；患者應(yīng)根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況，適時的沖洗鼻腔，減輕鼻腔黏膜及纖毛的復(fù)合，促進(jìn)其功能的恢復(fù)?？赡艿氖中g(shù)并發(fā)癥：如果掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合適的手術(shù)時機(jī)，以目前的鼻內(nèi)鏡技術(shù)，鼻鼻竇炎手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥（所謂嚴(yán)重并發(fā)癥我們一般定義為無法挽救的、造成終身影響的致殘、致畸并發(fā)癥）已經(jīng)相當(dāng)罕見。但術(shù)后腦脊液漏、眶蜂窩織炎等情況仍有一定的發(fā)生比率，這不除外與手術(shù)大夫的應(yīng)驗(yàn)存在一定關(guān)系，但一般都不會造成長時間無法挽回的影響；需要強(qiáng)調(diào)的是，鼻鼻竇炎術(shù)后如果不能定期規(guī)律的隨訪，術(shù)后出現(xiàn)鼻腔粘連、竇口瘢痕狹窄的幾率仍然很大，這回顯著影響手術(shù)效果，降低患者的術(shù)后舒適度。當(dāng)然，國內(nèi)大部分綜合醫(yī)院的鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)技術(shù)已經(jīng)達(dá)到很高的水平，影響鼻鼻竇炎的手術(shù)的效果最重要因素應(yīng)該是疾病本身。如伴有過敏性鼻炎的慢性鼻鼻竇炎患者，其鼻腔鼻竇所有黏膜都具有易感性，手術(shù)僅僅像一次大掃除，解決了積聚已久的突出問題，術(shù)后如果不能很好的控制過敏性鼻炎、減少上呼吸道感染，幾年之后再發(fā)鼻息肉的可能性會很大。另外，有些鼻鼻竇炎患者伴有全是疾病，如纖毛不動綜合癥、囊性纖維化等，這些患者全身黏膜纖毛功能水平低下，鼻腔鼻竇的自潔功能低下，如過敏性鼻炎一樣，手術(shù)僅僅是解決既往積累的問題，若無法有效控制全身疾病、不能更加注重鼻黏膜的保護(hù)，或許需要反復(fù)多次手術(shù)?？偨Y(jié)一下，如果要進(jìn)行鼻鼻竇炎手術(shù)，您應(yīng)該確認(rèn)一下幾點(diǎn)：在醫(yī)生的幫助下，充分理解您的診斷理解該診斷（疾?。┰斐赡饕Y狀的原因理解手術(shù)的基本原理及簡要步驟按照發(fā)生的可能性明了可能的并發(fā)癥，哪怕是幾率很小的嚴(yán)重并發(fā)癥熟悉術(shù)后的疾病恢復(fù)過程，對術(shù)后的一些可能癥狀有心理預(yù)期明了自己應(yīng)該如何配合醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)后規(guī)律用藥，定期復(fù)查綜上所示，鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻鼻竇炎手術(shù)應(yīng)該是一項已經(jīng)相對成熟穩(wěn)定且有效的技術(shù)，如果您因鼻鼻竇炎的鼻堵、流涕等困擾，希望您不要拒絕先進(jìn)的醫(yī)療手段，要到醫(yī)院進(jìn)行綜合診治，可以很大程度上解決您的困擾，提高您的生活質(zhì)量。祝好！2018年12月12日
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陳瑞祥副主任醫(yī)師 溫嶺市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 慢性鼻竇炎可細(xì)分為慢性上頜竇炎、慢性篩竇炎、慢性額竇炎、慢性蝶竇炎、慢性多鼻竇炎以及慢性全鼻竇炎，無論何種慢性鼻竇炎，都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性頭痛、頭脹、鼻塞、流涕、噴嚏、嗅覺減退或消失、記憶力減退等癥狀，還可繼發(fā)中耳炎，導(dǎo)致耳鳴、耳聾等癥狀，或引起咽喉部、消化道功能紊亂等全身性問題，兒童鼻竇炎可能對患兒腦部發(fā)育造成不良影響。 應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)指出，慢性鼻竇炎臨床表現(xiàn)多種多樣，因人而異，沒有固定模式，較易造成長期誤診或漏診，有些患者可能以耳鳴、耳聾、眩暈、咽喉部疼痛、異物感、咳嗽咳痰或惡心、腹脹等消化道功能紊亂等其中之一或數(shù)個癥狀為唯一主訴而就診。 目前，確診鼻竇炎性質(zhì)、范圍與嚴(yán)重程度的最經(jīng)濟(jì)、有效和可靠的方法是鼻竇冠狀位CT檢查。CT檢查還用于作為判斷治療后疾病是否治愈的唯一全面、客觀的評價指標(biāo)與依據(jù)。電子鼻咽喉鏡在診斷鼻竇炎時可作為參考，但不能作為確診依據(jù)，更無法確定鼻竇炎的性質(zhì)、范圍與嚴(yán)重程度。 經(jīng)CT檢查確診的慢性鼻竇炎治療策略可歸納如下： 1、鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療：屬微創(chuàng)手術(shù)。一般情況下，伴較多鼻息肉的慢性鼻竇炎必須先行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，摘除鼻息肉，開放鼻竇引流，奠定鼻竇炎康復(fù)的基礎(chǔ)。但必須注意，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長期（至少3個月）規(guī)范的門診隨訪觀察和中西醫(yī)結(jié)合藥物治療，直至CT復(fù)查完全正常為止。如果忽略或輕視圍手術(shù)期的藥物治療，可能造成前功盡棄的尷尬局面：鼻竇炎遷延不愈，或術(shù)后恢復(fù)緩慢，或需多次手術(shù)。 2、中西醫(yī)結(jié)合口服藥物治療：根據(jù)我們近20年的臨床觀察與研究，對于不伴鼻息肉或僅有輕度中鼻甲息肉樣變的慢性鼻竇炎，應(yīng)用規(guī)范、連續(xù)的中西醫(yī)結(jié)合口服藥物治療(一般3個月為一個療程)，70%以上的病例可以達(dá)到徹底治愈的目的。由此可使病人避免承受手術(shù)的風(fēng)險與痛苦，并節(jié)省費(fèi)用支出。 3、根治性手術(shù)治療：凡3次以上鼻內(nèi)鏡手術(shù)以及規(guī)范的圍手術(shù)期的藥物治療，鼻竇炎仍未痊愈，應(yīng)該考慮傳統(tǒng)的根治性手術(shù)治療，徹底清除所有鼻竇內(nèi)的全部病變組織。2017年11月12日4143
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 患者提問：疾病:過敏性鼻炎病情描述:2013年8月開始發(fā)作過敏性鼻炎，斷斷續(xù)續(xù)間隔發(fā)作，能控制，今年6月5日感冒引起后放作至今一直持續(xù)，濃鼻涕和鼻塞沒有間斷，鼻涕回流，口腔出，10月1日起用阿茣仙林抗生素及通竅鼻炎片，噴日本AG鼻藥，一直無效，6月，本地醫(yī)院就診，7月上海復(fù)旦附屬醫(yī)院就診，8月，杭州同仁堂就診都無效請求幫助。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：有了膿鼻涕就是鼻竇炎了 而且以前有過敏性鼻炎問題 那就相對來說不容易治療的 問一下 你目前主要是鼻塞 膿鼻涕 鼻涕倒流到咽部 還有其他什么癥狀表現(xiàn) 做過什么檢查 有報告和檢查圖片嗎 有的話也發(fā)過來患者提問：目前手頭沒有其他材料?；颊咛釂枺鹤鲞^CT，鼻中隔彎由患者提問：其他無癥狀，頭不痛，記憶力也不衰退患者提問：左側(cè)鼻比右側(cè)嚴(yán)重！中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：你的ct片子在嗎 左側(cè)膿鼻涕多嗎 用手機(jī)拍照發(fā)給我 透著光拍照清楚點(diǎn)患者提問：目前沒有，晚上給行嗎左側(cè)膿鼻涕多，并鼻塞，右側(cè)相對較少，謝謝！中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：好的 也不急 先搞清楚再說吧患者提問：圖片患者提問：黨醫(yī)生不好意思現(xiàn)在才有時間給片，麻煩看一下，謝謝了！患者提問：圖片患者提問：2013年第一次發(fā)作，看了很久不見好去上海復(fù)旦就證，確定過敏性鼻炎用藥一周后轉(zhuǎn)后?？蛇@次就都無效了！中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：這個是2013年的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：鼻竇炎比較明顯 你覺得現(xiàn)在的癥狀比那個時間減輕了 還是加重了？患者提問：比那時好點(diǎn)，那時嗅覺有點(diǎn)衰退，但最后是到上海復(fù)旦喉耳鼻醫(yī)院確定過敏性鼻炎后，按過敏性治療后，病情才好轉(zhuǎn)，得到控制，而尓遇到冷空氣，吃個過敏藥，噴點(diǎn)輔舒良，長期洗鼻，也沒象這次4個月膿涕不斷。鼻塞嚴(yán)重！中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：你現(xiàn)在還是有比較多的膿鼻涕和鼻塞嗎患者提問：是的，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：先給你開藥治療一下 如果還是沒有緩解 建議再做個鼻竇ct 或者直接做個上頜竇穿刺治療 一是診斷 二是直接治療患者提問：好的，謝謝黨醫(yī)生！患者提問：跟孩子溝通后，他認(rèn)為上頜竇沒有膿，孩子己吃12天的阿茣仙林，停藥2天，吃不吃藥對鼻子毫無影響,吃藥膿也不減，不吃膿也不增，所以羅紅霉素還不給用！謝謝黨醫(yī)生關(guān)心！中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：上次吃阿莫仙林前有膿鼻涕嗎？ 如果現(xiàn)在沒有膿鼻涕或者膿痰 暫時不用吃羅紅霉素患者提問：吃之前有膿，吃完之后還有，膿的量和顏色都沒變，感覺，鼻子對抗生素的耐藥已很強(qiáng)了！中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：阿莫仙林是廣譜抗生素 一般鼻竇炎的細(xì)菌感染多是是金葡菌感染 對羅紅霉素相對敏感一些患者提問：0k，謝謝黨醫(yī)生解釋，讓我有信心!患者提問：謝謝，黨醫(yī)生！患者提問：黨醫(yī)生，我最近才把藥配置完畢不知用量按說明書上處理嗎？因購不到霍膽丸中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：就按說明書上用 沒有霍膽丸可以買千柏鼻炎片兩盒或者一般的鼻炎片或者膠囊都可以的 按說明吃患者提問：所有的量按說明書吃嗎？中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院耳鼻喉科黨華回復(fù)：是的患者提問：謝謝，孩子在外地星期五回用藥后，會準(zhǔn)時復(fù)診，謝謝黨醫(yī)生！本文系黨華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年10月27日3102
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陳建軍主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 討論中的問答提醒：以下患者提問及回答，因個人具體情況不同，可作參考，不宜直接套用。1. 一感冒就引起鼻竇炎是慢性鼻竇炎嗎？答：3個月以內(nèi)的鼻竇炎都不能算為慢性。2. 我們就是發(fā)作期做的CT，顯示副鼻竇炎，可信么？等感冒全好有必要復(fù)查么？答：發(fā)作期病癥一般重些。一般感冒完全好了，1到2個月后再復(fù)查CT。3. CT輻射大不？答：CT的輻射還是有的。所以國際上推薦盡量靠鼻咽鏡和癥狀、體征檢查來診斷鼻竇炎，CT是在治療不好的情況下再做。4. 臨床確定是鼻竇炎，再做CT有何作用？答：因?yàn)镃T有副作用，尤其對小孩。所以CT檢查是放在第二線的。但CT檢查對診斷鼻竇炎價值非常大。因?yàn)槠渌鼨z查看不到鼻竇里面，都是間接判斷。5. 鼻竇炎治療后也不流鼻涕，鼻子也不堵，就是說話有點(diǎn)鼻音，睡覺呼吸聲大，這個算好了嗎？答：要讓孩子擤鼻子，如果擤鼻子里面很順暢，沒有鼻涕的聲音，一般就沒有什么問題。6. 偶爾起床會咳嗽，用海水洗鼻子，幫小孩吸鼻子也能弄出一點(diǎn)鼻涕，這個情況還是鼻竇炎嗎？答：鼻內(nèi)肯定還是有炎癥，但具體的治療要根據(jù)情況而定。7. 鼻竇炎一定是黃鼻涕嗎？答：也不一定完全是。尤其是有些鼻竇炎，炎癥不是那么嚴(yán)重，可能以白粘涕為主。但也可能是慢性，遇到一些不利因素時，就會有加重。8. 為什么鼻科抗生素要使用這么多天，呼吸科支氣管炎5天，肺炎7-10天??？答：急性期用藥和慢性期用藥的原則是不同的。如果是急性鼻竇炎，一般1周左右。慢性鼻竇炎10天是最少期限，一定要注意。10天如果沒有完全好，需要用到14天。14天后就要根據(jù)情況再調(diào)整了。本文系陳建軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月07日32448
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