閉經(jīng)（amenorrhea）是多種疾病導(dǎo)致的女性體內(nèi)病理生理變化的外在表現(xiàn)，是一種臨床癥狀而并非某一疾病。 月經(jīng)的發(fā)生依靠下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的啟動(dòng)，卵巢內(nèi)有卵泡的發(fā)育、成熟、排卵以及形成黃體，同時(shí)周期性分泌雌激素、孕激素，刺激子宮內(nèi)膜周期性發(fā)生增殖期和分泌期變化；如果卵子未受精或受精卵未著床發(fā)育，則黃體萎縮，雌孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去激素支持而脫落出血，自陰道排出即形成月經(jīng)。如果大腦、下丘腦-垂體-卵巢-子宮、下生殖道中的任一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)或功能異常，即可出現(xiàn)月經(jīng)暫時(shí)或永久性停止，則稱為閉經(jīng)。身體其他內(nèi)分泌腺，如甲狀腺、腎上腺疾病也可影響生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能而發(fā)生閉經(jīng)。根據(jù)閉經(jīng)發(fā)生的原因，閉經(jīng)可分為生理性閉經(jīng)和病理性閉經(jīng)。生理性閉經(jīng)是指妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期后的無月經(jīng)。病理性閉經(jīng)是直接或間接由中樞神經(jīng)-下丘腦-垂體-卵巢軸以及靶器官子宮的各個(gè)環(huán)節(jié)的功能性或器質(zhì)性病變引起的閉經(jīng)，根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮閉經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性閉經(jīng)指年齡>14歲，第二性征未發(fā)育；或者年齡>16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個(gè)月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。原發(fā)性閉經(jīng)較為少見，約占5%，主要是染色體異常、性腺發(fā)育不良、副中腎管發(fā)育異常、性分化異?；蛳虑鹉X-垂體-卵巢-子宮軸發(fā)育不成熟所致。繼發(fā)性閉經(jīng)較為多見，約占閉經(jīng)總數(shù)的95%，病因復(fù)雜，多為后天發(fā)生的疾病導(dǎo)致。 WHO將病理性閉經(jīng)歸納為3種類型：I型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）水平正常，無下丘腦、垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)；Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型：為FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。 閉經(jīng)的原因 引起閉經(jīng)的原因分為：下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性和下生殖道性閉經(jīng)。而繼發(fā)性閉經(jīng)以下丘腦性最常見，其次為垂體、卵巢、子宮性及下生殖道發(fā)育異常閉經(jīng)。下丘腦性閉經(jīng)指中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦各種功能和器質(zhì)性疾病引起的閉經(jīng)，其中尤以功能性原因?yàn)橹?。若治療及時(shí)尚可逆。功能性下丘腦性閉經(jīng)（functional hypothalamus amenorrhea，F(xiàn)HA）是以GnRH脈沖釋放下降為特征，而非垂體卵巢軸和其他內(nèi)分泌腺器質(zhì)性病變引起，主要包括應(yīng)激-精神性閉經(jīng)（stress-psychogenic amenorrhea）、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)（athletic amenorrhea）和營(yíng)養(yǎng)不良性閉經(jīng)（malnutritive amenorrhea）。由于FHA是一種無排卵的表現(xiàn)，非器質(zhì)性原因?qū)е?，?jīng)常與壓力、體重減輕、過度運(yùn)動(dòng)或兩者的結(jié)合有關(guān)，因此FHA作為一種排除診斷診斷，應(yīng)鑒別其他全身疾病和內(nèi)分泌病因。 1. 營(yíng)養(yǎng)不良性閉經(jīng) 由于饑餓、禁食、飲食結(jié)構(gòu)不合理、胃腸道吸收不良、慢性消耗性疾病等營(yíng)養(yǎng)匱乏引起的閉經(jīng)。體重指數(shù)（BMI）既反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，又反映了能量代謝功能，并與生殖內(nèi)分泌功能密切相關(guān)。月經(jīng)功能與體重，特別是肌肉/脂肪比值相關(guān)，即與“標(biāo)準(zhǔn)體重”或“機(jī)體組成機(jī)制”（body composition mechanism）相關(guān)，提出來經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)體重學(xué)說：當(dāng)體內(nèi)脂肪達(dá)到一定比例時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)。按照Frisch（1992）體重指數(shù)圖標(biāo)推算，13歲少女當(dāng)體內(nèi)脂肪含量≥17%才能促進(jìn)月經(jīng)初潮。膽固醇是合成雌孕激素的原料，當(dāng)體脂含量低于17%時(shí)，機(jī)體沒有足夠的原料合成雌激素，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良性閉經(jīng)的發(fā)生。16歲少女體內(nèi)脂肪含量≥22%，才能維持正常月經(jīng)功能。按照年齡大小，減輕標(biāo)準(zhǔn)體重的10-15%，即體內(nèi)脂肪丟失1/3，脂肪含量≤22%即引起閉經(jīng)。低體重本身并不足以解釋閉經(jīng)的發(fā)生，因?yàn)锽MI相近的女性其月經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)不同?？赡墚?dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入量與能量消耗不匹配時(shí)，熱量相對(duì)不足的情況下導(dǎo)致閉經(jīng)。 2. 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng) 指由激烈競(jìng)賽、超負(fù)荷訓(xùn)練和重體力勞動(dòng)引起的閉經(jīng)，屬于可逆性功能性下丘腦閉經(jīng)。在長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員中閉經(jīng)的發(fā)生率高達(dá) 59 %，舞蹈演員中高達(dá) 79 %，同時(shí)與個(gè)體心理背景、體脂比例有關(guān)。訓(xùn)練時(shí)血中去甲腎上腺素與腎上腺素水平上升，腦內(nèi)兒茶酚胺增多對(duì)下丘腦一垂體一卵巢軸起作用，運(yùn)動(dòng)應(yīng)激使CRF-ACTH分泌亢進(jìn)，血中皮質(zhì)醇升高，運(yùn)動(dòng)激烈時(shí)體內(nèi)雄激素升高，內(nèi)源性阿片肽升高，運(yùn)動(dòng)致體脂減少，這些都可引起運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)。其實(shí)，運(yùn)動(dòng)本身并不誘發(fā)閉經(jīng)，而可能與運(yùn)動(dòng)的類型、運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)量增加的速度有關(guān)。 功能性下丘腦閉經(jīng)的處理 治療首先遵照個(gè)體化原則，部分患者去除病因后可恢復(fù)月經(jīng)。（1）營(yíng)養(yǎng)不良性閉經(jīng)：適當(dāng)鍛煉，保證足夠的蛋白質(zhì)攝入量是治療的基，注意飲食結(jié)構(gòu)、補(bǔ)充維生素及鈣質(zhì)。嚴(yán)重者需住院治療，必要時(shí)可給予腸道外補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。體重恢復(fù)、所有代謝物正常后，多數(shù)患者可恢復(fù)月經(jīng)；仍有30%持續(xù)閉經(jīng)，可能與本人體質(zhì)和既往月經(jīng)狀況有關(guān)。有時(shí)需要心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)醫(yī)生多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，必要時(shí)進(jìn)行抗抑郁治療。（2）運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)：科學(xué)制定適合個(gè)體的訓(xùn)練計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，強(qiáng)調(diào)科學(xué)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)與體重，必要時(shí)暫停激烈運(yùn)動(dòng)。多數(shù)患者在調(diào)整運(yùn)動(dòng)量和改善營(yíng)養(yǎng)后月經(jīng)可自然恢復(fù)。在經(jīng)過合理的營(yíng)養(yǎng)、心理和/或改良的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，尚未恢復(fù)月經(jīng)的，可給予雌孕激素序貫周期治，激發(fā)下丘腦恢復(fù)正常功能，避免子宮萎縮及骨量丟失過度；有生育要求者當(dāng)體重指數(shù)（BMI）至少為18.5 kg/m2，且能使能量平衡正常時(shí)，給予促排卵治療，將恢復(fù)排卵和妊娠可能。 隨著人們生活質(zhì)量的提高和大眾對(duì)審美態(tài)度的變化，越來越多的人開始控制體重，尤其是對(duì)愛美的女性來說，擁有完美身材可能成為終身追求的目標(biāo)。然而減肥不當(dāng)、運(yùn)動(dòng)過度可能會(huì)導(dǎo)致其他的疾病狀態(tài)，如功能性下丘腦性閉經(jīng)，但這些往往容易被忽略。由于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的下丘腦性閉經(jīng)女性體內(nèi)雌激素缺乏，故可出現(xiàn)雌激素缺乏相關(guān)后果的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括不孕、陰道和乳房萎縮以及骨質(zhì)減少。多數(shù)患者在增加攝入量和/或減少運(yùn)動(dòng)量后月經(jīng)自然恢復(fù)，但骨質(zhì)的丟失是無法逆轉(zhuǎn)的。因此，“愛美”的同時(shí)運(yùn)動(dòng)及飲食均需合理化，才是維持正常月經(jīng)所必須的，必要時(shí)需結(jié)合激素周期治療，如有生育要求的再達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重后可考慮促排卵治療。另外，此時(shí)患者可能因病情遷延不愈而心情低落，甚至感到絕望，故耐心向患者講解營(yíng)養(yǎng)、身體脂肪對(duì)月經(jīng)來潮以及維持月經(jīng)的重要性，加強(qiáng)患者自我心理健康管理。

經(jīng)常遇到一些輾轉(zhuǎn)多次反復(fù)治療無效的繼發(fā)閉經(jīng)患者，慕名而來。經(jīng)過仔細(xì)的詢問病史，其實(shí)閉經(jīng)原因不外乎以下幾種：1.最常見的是短期內(nèi)迅速體重下降，致使月經(jīng)從排卵性黃體功能不良月經(jīng)稀發(fā)閉經(jīng)，此為下丘腦性閉經(jīng)，表現(xiàn)為垂體促性腺激素分泌減少，通常以LH的顯著降低為特征；2.人流后子宮內(nèi)膜損傷引起的子宮性閉經(jīng)，又稱為Asherman綜合癥，臨床特點(diǎn)為性激素六項(xiàng)指標(biāo)均正常，但是子宮內(nèi)膜菲薄，用黃體酮和常規(guī)的雌孕激素治療均無撤退性出血；3.短期內(nèi)體重增加明顯，從稀發(fā)月經(jīng)到閉經(jīng)，同時(shí)可能伴有痤瘡，唇須明顯，也就是俗稱的長(zhǎng)胡子了，此為卵巢性閉經(jīng)，因?yàn)槁殉矡o周期排卵所致閉經(jīng)，通常見于多囊卵巢綜合癥、單純性肥胖患者和高雄激素血癥患者；4.藥物性、垂體瘤、以及特發(fā)性高泌乳素血癥，因?yàn)楦呙谌樗匾种葡虑鹉X垂體性腺軸，導(dǎo)致閉經(jīng)泌乳綜合癥。 針對(duì)第一種的低促性腺激素性閉經(jīng)，我們不能死板的按照教科書所講，先用黃體酮撤退試驗(yàn)，如果（－），再用雌孕激素撤退試驗(yàn)。 最方便可行的步驟為：先查以下內(nèi)膜厚度，如果內(nèi)膜大于7mm，可用黃體酮撤退試驗(yàn)；如果患者半年前子宮內(nèi)膜厚度在3-4mm，半年后復(fù)查沒增加，用黃體酮治療是不會(huì)有撤退性出血的，因?yàn)樵屑に刂挥性谧訉m內(nèi)膜增生的基礎(chǔ)上起作用；那是否用常規(guī)的21天的雌孕激素序貫治療呢？如果用了，估計(jì)也不會(huì)有撤血；大家換位思考一下，半年患者自身體內(nèi)的雌激素水平不足以增加1mm子宮內(nèi)膜厚度，僅憑添加1-2mg的11天的雌激素怎么可能讓內(nèi)膜的厚度有翻天覆地的變化呢！何況孕激素一定要在雌激素作用的基礎(chǔ)上起效，也就是說內(nèi)膜長(zhǎng)厚了，再添加孕激素，才會(huì)有撤退性出血，否則是無效的。這一點(diǎn)是治療的精髓所在。舉個(gè)通俗的例子，從兒童期末促性腺激素啟動(dòng)到月經(jīng)來潮，需要1-2年的時(shí)間，這期間不斷有卵泡的發(fā)育，少量雌激素的分泌，使子宮增大，內(nèi)膜逐漸變厚，然后從量變到質(zhì)變，月經(jīng)來潮就是一個(gè)質(zhì)變，我們能指望閉經(jīng)一年以上，子宮和卵巢都已縮小，性激素水平退縮到青春期前水平的女性通過用那么幾天的雌激素，甚至有的醫(yī)生非常喜歡用1mg的補(bǔ)佳樂，來達(dá)到我們希望的質(zhì)變結(jié)果，月經(jīng)重新來潮呢，這簡(jiǎn)直是天方夜譚！靠譜的治療就是用持續(xù)的小劑量的每日2mg的補(bǔ)佳樂治療，定期監(jiān)測(cè)子宮大小和內(nèi)膜厚度，什么時(shí)候內(nèi)膜長(zhǎng)到7mm以上了，就達(dá)到質(zhì)變的要求了，這時(shí)候就可以添加孕激素了！只要有一次撤退性出血，以后的治療就相對(duì)簡(jiǎn)單了，可以選擇雌孕激素序貫治療，臨床上可供選擇的有芬嗎通2/10mg和克林蒙復(fù)合制劑。 針對(duì)第二種過度刮宮引起的子宮性閉經(jīng)，因?yàn)閯?chuàng)傷粘連使得子宮內(nèi)膜的雌激素受體明顯減少，體內(nèi)生理劑量的雌激素不足以引起內(nèi)膜增厚，可以選擇較大劑量的雌激素，3-6mg的補(bǔ)佳樂持續(xù)治療，促使子宮內(nèi)膜重新形成雌激素受體，才會(huì)對(duì)外界和體內(nèi)的雌激素反應(yīng)。筆者曾碰到一位在本市某三級(jí)甲等醫(yī)院做無痛人流的患者，術(shù)后第二月沒來月經(jīng)，就去看中醫(yī)，中藥治療半年無效，后輾轉(zhuǎn)本市各大醫(yī)院婦科門診，用過黃體酮撤退和雌孕激素序貫治療，都未轉(zhuǎn)經(jīng)，到我門診就診時(shí)，已經(jīng)閉經(jīng)一年，很焦慮，女孩子20歲出頭，就做了一次人流就閉經(jīng)了，已經(jīng)對(duì)未來的人生都失望了。足足用了三個(gè)月的3mg的補(bǔ)佳樂治療，子宮內(nèi)膜厚度才達(dá)到7mm以上，此時(shí)添加孕激素10天后，停藥后有撤退性出血，女孩子這時(shí)候真的是喜極而泣。 相對(duì)而言，第三種閉經(jīng)，大家都不陌生，對(duì)于這類閉經(jīng)，長(zhǎng)期的管理非常重要，因?yàn)檫@種閉經(jīng)，危害性最大，會(huì)引起子宮內(nèi)膜癌和代謝類疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂、脂肪肝、冠心?。?。重中之重是改變生活方式和飲食習(xí)慣，控制體重，也就是管住嘴，邁開腿；其次用避孕藥，代表藥物達(dá)因－35降低雄激素，避孕藥或黃體酮控制月經(jīng)周期，避免內(nèi)膜病變；可以輔助二甲雙胍治療有合并胰島素抵抗和肥胖的患者達(dá)到降低胰島素、雄激素，從而降低體重，二甲雙胍可以作為此類患者的長(zhǎng)期治療選擇。 最后一種閉經(jīng)，可以用溴隱亭降低泌乳素，恢復(fù)正常月經(jīng)。對(duì)于直徑1cm以上的垂體大腺瘤，首選神經(jīng)外科手術(shù)治療。