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沈軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 感染傳染科 關(guān)于EB病毒，是答應(yīng)了黃醫(yī)生的約稿。想想也是這些年眾多患兒家長常問我的問題，是自己越到后來越感興趣的病毒之一，故今執(zhí)筆略言一二，希望能助人渡已。 一問，我們的孩子感染了EB病毒，何時才能退燒？ 答：每個人首次感染EB病毒后的臨床表現(xiàn)是不一樣的，有些人可以有發(fā)熱，但也有人只是喉嚨痛，或者偶然發(fā)現(xiàn)血常規(guī)有異常。如果首次感染的孩子年齡越大，可能持續(xù)發(fā)熱的時間越長，短則1~3天，也可以持續(xù)高熱2周，且與是否抗病毒治療無關(guān)。 二問，我們的孩子感染了EB病毒，以后會不會有什么問題？ 答：這個問題我一般這樣回答的:我們基本每個人都會感染EB病毒的，看大家都沒事；只有極少的人，千分之一以下的人會有慢性活動性EB病毒感染，更罕見是感染了EB病毒與一些壞的毛病可能相關(guān)。 三問，這個病毒是怎樣傳染給孩子的？ 答：EB病毒在我們每個人感染后，理論上是可以終身攜帶并且間斷性排毒的，在我們的唾液里是最容易傳播EB病毒的，一般中國的孩子絕大多數(shù)是家里的大人傳給他們的，我們許多家長喜歡和孩子分享食物或者親吻孩子，有時候是孩子的手指碰到了大人的嘴里的口水，所以這個病毒主要是通過孩子的嘴巴吃進(jìn)去的。西方發(fā)達(dá)國家的孩子首次感染EB病毒的年齡一般比我們要大，他們主要是通過接吻傳播的。 四問，到底是誰傳給孩子的？ 答： 極少量的EB病毒感染孩子以后，需要在體內(nèi)增加病毒的數(shù)量，然后從咽部進(jìn)入血液傳播到全身并導(dǎo)致疾病，在臨床上叫潛伏期，這個過程需要30~50天時間，也是為什么EB病毒不像其他的一般病毒，可以找到明確的傳染源，理論上每個孩子身邊的大人都有可能。 五問，有些醫(yī)生說我們的孩子的病叫做“傳染性單核細(xì)胞增多癥”,到底是不是傳染病？ 答：傳染性單核細(xì)胞增多癥是種統(tǒng)稱，是因為血里面的單核細(xì)胞比例和/或者總數(shù)比正常多，且我們發(fā)現(xiàn)這種疾病在人群中可以傳播開來的。其實傳染性單核細(xì)胞增多癥不是屬于傳染病，大約90%以上的傳染性單核細(xì)胞增多癥是EB病毒感染引起的，也有其他微生物如巨細(xì)胞病毒（也是筆者超級感興趣的一種病毒）和支原體等感染引起的。 六問，為什么我們孩子感染了EB病毒以后，打鼾非常厲害？ 答：EB病毒感染人體后，主要是在淋巴組織內(nèi)擴增復(fù)制的，咽峽部位的扁桃體、腺樣體和淋巴濾泡組織體積增大，睡覺平臥時由于重力原因，這些組織下墜，更加導(dǎo)致氣道狹窄。如果打鼾非常厲害，孩子無法安睡或者氣促，需要及時就醫(yī)了。 七問，為什么我們的孩子會眼睛周圍都腫起來了，會不會腎臟有問題了？ 答：有三分之一左右的孩子首次感染EB病毒的時候會有眼眶周圍及眼瞼水腫，可能是頭頸部腫大的淋巴結(jié)壓迫淋巴管導(dǎo)致淋巴液回流心臟壓力增大所致，并不是EB病毒感染腎臟所致，也不是腎臟有其他的疾病，浮腫一般在幾天內(nèi)消失的。 八問，一開始有醫(yī)生說我們是化膿性扁桃體炎，到底是不是化膿了？ 答：大約有三分之二左右的孩子EB病毒首次感染會有扁桃體炎，上面伴有灰白色的滲出物。驗個血常規(guī)，白細(xì)胞會明顯升高，很多病人會被誤診為化膿性扁桃體炎。這時候非常重要的是看血常規(guī)里面淋巴細(xì)胞的比例。 九問，我們孩子頸部的腫塊為什么一直完全消下去?。?答：EB病毒首次感染后，在淋巴組織內(nèi)會存在很長一段時間，臨床上會表現(xiàn)為頸部淺表淋巴結(jié)持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月一直腫大。如果沒有再次發(fā)熱或者腫塊進(jìn)行性增大，一般沒有關(guān)系的，如果實在不放心還是建議帶孩子復(fù)診。 十問，網(wǎng)上說EB病毒感染是自限性疾病，到底要不要治療？ 答：EB病毒感染的治療幾句話說不清楚，有些患兒是需要治療的。待下篇吧。2019年03月30日
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孫興副主任醫(yī)師 南寧市第一人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 原發(fā)性肝癌是人類常見的惡性腫瘤之一,全世界每年新增50萬～100 萬病例。5年死亡率超過90％。其中半數(shù)以上的病例在中國。原發(fā)性肝癌與乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染密切相關(guān)，50％-80%以上的肝細(xì)胞癌因持續(xù)的乙型肝炎病毒感染所致，大約25％由于持續(xù)的丙型肝炎病毒感染。一、病毒性肝炎與肝癌的關(guān)系目前全世界約有3.5億慢性乙型肝炎病毒攜帶者，亞洲人群乙型肝炎病毒攜帶率為8％一15％。我國慢性乙型肝炎患者中，約25％一40％最終發(fā)生嚴(yán)重的肝硬化或合并肝癌。乙肝病毒（HBV）感染與肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生之間存在密切的關(guān)系，證據(jù)主要有兩點，慢性HBV感染區(qū)與HCC發(fā)生區(qū)有極大的相似之處，在低HBV感染的區(qū)域HCC的發(fā)病率也比較低，反之亦然。另外80％HCC患者都伴有HBV的感染，無論這些患者是否生活在高HBV感染的地區(qū)，在他們的血液中多檢測到了HBsAg和抗HBc陽性。一項研究提示，原發(fā)性肝癌患者乙型肝炎病毒感染為86.22%,單純病毒性肝炎中乙型肝炎病毒感染為85%，乙肝病毒感染者患肝癌的危險性是非感染者的13.52倍。另一項對肝癌高發(fā)區(qū)持續(xù)長達(dá)8年多的研究提示，HBsAg陽性組年平均肝癌發(fā)生率為177.29/10萬,HBsAg陰性組為69.53/10萬,表明乙型肝炎病毒與肝癌發(fā)生密切相關(guān)。丁型肝炎病毒為一種缺陷的RNA病毒，具有乙肝病毒的外殼，有學(xué)者認(rèn)為與肝癌發(fā)生有一定關(guān)系。原發(fā)性肝癌患者的丙肝病毒感染率為11.73-19.7%,單純病毒性肝炎中丙肝病毒感染率為3%，可見丙型肝炎較易發(fā)生肝癌，丙肝病毒感染者患肝癌的危險性是非感染者的5-7.06倍,國外資料顯示丙肝病毒感染者患肝癌的危險性是非感染者的11.5倍。分子流行病學(xué)調(diào)查表明,中國和南非肝癌患者血清中丙肝病毒的核糖核酸（HCVRNA）陽性率為20.3%～23%，丙型肝炎每年肝癌發(fā)生率0.87%,約10%至15%的慢性丙肝患者，20年內(nèi)會慢慢轉(zhuǎn)化為肝硬化，當(dāng)中約有1%至4%最終會轉(zhuǎn)化為肝癌。從丙肝病毒感染到肝癌的發(fā)生,一般在20～25年。乙肝病毒與丙肝病毒混合感染者發(fā)生肝癌的危險性是非感染者的32.46倍?？梢姸呋旌细腥緦Ω伟┌l(fā)生的危險性遠(yuǎn)高于兩者單獨感染的效應(yīng)之和。有研究提示甲型、戊型、庚型肝炎與肝癌無明顯相關(guān)性。二、乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)與肝癌的關(guān)系于1991—1992年間，中國臺灣地區(qū)3653例血乙肝病毒表面抗原陽性且丙肝抗體陰性的乙肝患者，評價血清中乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）水平與發(fā)生肝細(xì)胞肝癌風(fēng)險的關(guān)系，結(jié)果，肝癌的發(fā)生率隨HBVDNA水平的升高，其相關(guān)性增加，從HBVDNA水平〈300拷貝/ml的108/10萬（人·年），增至HBVDNA水平〉106拷貝/ml的1152/10萬（人·年）。國內(nèi)總結(jié)了51篇關(guān)于HBV感染與原發(fā)性肝癌關(guān)系的文獻(xiàn)。結(jié)論，HBV染與原發(fā)性肝癌呈高度相關(guān)，其中HBsAg、Anti-HBc-IgM與原發(fā)性肝癌的關(guān)聯(lián)程度最高，其次為Anti—HBc，HBeAg與原發(fā)性肝癌的關(guān)聯(lián)程度高于Anti-HBe，Anti-HBs為防止肝癌發(fā)生的保護(hù)性因素，病毒復(fù)制活躍者發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險性較大。一項4個地區(qū)的基因研究提示，原發(fā)性肝癌中，乙肝病毒B基因型占21.3%,C基因型71.3%,B與C基因型混合感染5%，其中B基因型的亞型全部為B2型,C基因型的亞型有C1、C2、C5等三型。三、乙型肝炎病毒致肝癌的機理（一）乙型肝炎病毒致肝癌的機理:1.研究發(fā)現(xiàn),HBVDNA整合到人肝細(xì)胞DNA中可致癌變，整合在HBV感染的早期階段發(fā)生，整合過程會引起細(xì)胞DNA缺失、染色體的重排、整合的靶序列和染色體部位發(fā)生插入和缺失變異。整合的最重要效應(yīng)可能是發(fā)生誘變，促發(fā)肝細(xì)胞癌的發(fā)生。2.肝癌可能與肝細(xì)胞的炎癥壞死和再生有關(guān)。肝炎病毒感染導(dǎo)致肝臟損傷后伴有持續(xù)的肝細(xì)胞增殖,細(xì)胞增殖加速,可引起一系列獲得性DNA異常,進(jìn)而抑制凋亡,促進(jìn)肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化,同時細(xì)胞增殖加速也容易使DNA突變得以保留并迅速克隆性擴張,最后導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。3.HBV的X基因在肝癌的發(fā)生中起重要作用，它之所以被稱為x是因為它的功能目前還不確定，近年的研究表明,該基因是肝炎病毒的轉(zhuǎn)錄因子,可調(diào)節(jié)許多宿主和病毒的基因,其產(chǎn)物具有強烈的反式激活活性和抑制抗癌基因P53的功能。4.老年肝細(xì)胞癌（HCC）的研究發(fā)現(xiàn),表面抗原轉(zhuǎn)陰性，血清免疫性抗體出現(xiàn)后仍可以發(fā)生HCC，其機制有待進(jìn)一步深入研究。（二）丙型肝炎病毒致肝癌的機理1.HCV核心蛋白在體外有致癌作用。核心蛋白可以調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄及宿主細(xì)胞的增生和凋亡。在轉(zhuǎn)基因鼠模型,丙肝病毒核心蛋白可誘發(fā)肝腺瘤。2.丙肝發(fā)生癌變,均有肝硬化的基礎(chǔ).HCV通過引起肝硬化,造成肝細(xì)胞異型增生而間接導(dǎo)致HCC。3.肝癌的機制，也可能與HCV序列變異逃避免疫識別而獲得持續(xù)感染有關(guān)。與HBV不同,HCV是一典型的RNA病毒,未發(fā)現(xiàn)其基因組或片斷可整合入人肝細(xì)胞。4.同時感染HBV與HCV對HCC的發(fā)生可能有協(xié)同作用。在分子機制上，HCV有抑制HBV復(fù)制和釋放的作用，而HBV的復(fù)制也能抑制HCV的復(fù)制，可能的解釋是HBV,HCV作用于致癌過程的不同階段，HBV啟動致癌過程，而HCV則促進(jìn)該過程的發(fā)展。四、病毒性肝炎致肝癌的預(yù)防措施預(yù)防肝癌的發(fā)生，首先要防治病毒性肝炎。乙型肝炎發(fā)生及發(fā)展的預(yù)防措施主要為防止母嬰傳播，預(yù)防手術(shù)或血液傳播及接種乙肝疫苗，慢性肝炎的早期抗病毒治療及預(yù)防肝硬化很重要，可以減少肝硬化及肝癌的發(fā)生率。丙型肝炎現(xiàn)階段沒有疫苗，故需防止母嬰傳播、預(yù)防針刺注射、輸血、手術(shù)污染及性傳播等丙型肝炎感染途徑，對于慢性丙型肝炎，早期予干擾素及利巴韋林抗病毒及預(yù)防肝硬化治療尤為重要。肝癌的高危人群包括某些慢性肝病，有肝癌家族史者，肝硬化患者，應(yīng)定期對這些人群開展B超及血清甲胎蛋白（AFP）的監(jiān)測，時間間隔以3個月較好，同時予有效的抗病毒治療。因肝炎病毒之間，病毒與黃曲霉毒素之間有協(xié)同致癌作用，故預(yù)防應(yīng)多途徑、多方位兼顧進(jìn)行。正常肝臟在腹腔鏡直視下的外觀表現(xiàn)：病毒性肝炎合并肝硬化在腹腔鏡直視下的外觀表現(xiàn)：2018年11月24日2138
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朱傳武主任醫(yī)師 蘇州市傳染病醫(yī)院 肝病科 1 病毒性肝炎種類 病毒性肝炎是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。目前確認(rèn)的有甲、乙、丙、丁、戊5種肝炎病毒，分別引起相應(yīng)的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎所引起的臨床表現(xiàn)相似，以乏力、食欲減退、右上腹不適、尿黃、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞-口途徑傳播；乙型、丙型和丁型多為慢性感染，部分病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌，主要經(jīng)血液、體液等途徑傳播。此外，近年來發(fā)現(xiàn)的庚型肝炎病毒、輸血傳播病毒和Sen病毒等是否引起肝炎尚未有定論。 2 主要臨床表現(xiàn) 各型肝炎的潛伏期不同，甲型肝炎2～6周；乙型肝炎1～6個月；丙型肝炎2～24周；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周。2.1急性肝炎 包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，各型病毒均可引起。2.1.1 急性黃疸型肝炎 臨床經(jīng)過的階段性較為明顯，可分為三期。黃疸前期：多以發(fā)熱起病，伴以全身乏力，食欲不振，厭油，惡心，甚或嘔吐，常有上腹部不適、腹脹、便泌或腹瀉；少數(shù)病例可出現(xiàn)上呼吸道癥狀，或皮疹，關(guān)節(jié)痛等癥狀。尿色逐漸加深，至本期末尿呈濃茶色。肝臟可輕度腫大，伴有觸痛及叩擊痛。化驗：尿膽紅素及尿膽原陽性，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）明顯升高。本期一般持續(xù)5～7天。黃疸期：尿色加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，且逐日加深，多于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰，然后逐漸下降。在黃疸出現(xiàn)后發(fā)熱很快消退，而胃腸道癥狀及全身乏力則漸進(jìn)加重，至黃疸即將消退時可迅速改善。黃疸明顯時可出現(xiàn)皮膚搔癢，大便顏色變淺，心動過緩等癥狀。兒童患者黃疸較輕，且持續(xù)時間較短。本期肝腫大達(dá)肋緣下1～3cm，有明顯觸痛及叩擊痛，部分病例有輕度脾腫大，肝功能明顯異常。本期持續(xù)約2～6周?；謴?fù)期：黃疸消退，精神及食欲好轉(zhuǎn)，腫大的肝臟逐漸回縮，觸痛及叩擊痛消失，肝功能恢復(fù)正常。本期約持續(xù)1～2個月。2.1.2 急性無黃疸型肝炎 起病大多徐緩，臨床癥狀較輕，僅有乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)痛和腹脹，溏便等癥狀，多無發(fā)熱，不出現(xiàn)黃疸。肝常腫大伴觸痛及叩擊痛，少數(shù)有脾腫大。肝功能改變主要是ALT升高，多于3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。不少病例無明顯癥狀，僅在體檢時被發(fā)現(xiàn)有肝功能異常。 急性甲型肝炎起病相對較早，多有發(fā)熱，黃疸前期短，消化道和呼吸道癥狀較明顯。急性乙型肝炎起病慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期常見皮疹、關(guān)節(jié)痛等血清病樣表現(xiàn)。急性丙型肝炎多無明顯癥狀，少數(shù)有低熱、乏力，血清ALT輕中度升高，黃疸型較少，黃疸程度較輕，無黃疸型占2/3以上。急性丁型肝炎表現(xiàn)為兩種狀態(tài)：與乙肝病毒同時感染時，臨床多表現(xiàn)為黃疸型，有時可見雙峰ALT升高；與乙肝病毒重疊感染時，病情常較重，ALT升高可持續(xù)數(shù)月，多向慢性肝炎發(fā)展，部分可進(jìn)展為肝衰竭。戊型肝炎類似于甲型肝炎，但黃疸前期長，淤膽癥狀常見，病情較重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕婦合并戊型肝炎容易發(fā)生肝衰竭。2.2 慢性肝炎 急性肝炎病程超過6個月，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以變?yōu)槁愿窝住?為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為輕、中、重三度。① 輕度慢性肝炎：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲減退、尿黃、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大等癥狀。部分病例癥狀、體征輕微或缺如。肝功能指標(biāo)僅1～2項輕度異常；② 中度慢性肝炎：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；③ 重度慢性肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，但無門靜脈高壓癥。實驗室檢查血清ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或白球比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素＞5倍正常值上限、凝血酶原活動度60%～40%，膽堿酯酶＜2500U/L，四項檢測中有一項達(dá)上述程度者即為重度慢性肝炎。慢性肝炎分度的實驗室檢查指標(biāo)見表1。 表1 慢性肝炎分度的實驗室檢查指標(biāo) 項目 輕度 中度 重度ALT和/或AST (IU/L) ≤正常3倍 ＞正常3倍 ＞正常3倍 膽紅素(μmol/L) ≤正常2倍 正常2倍～正常5倍 ＞正常5倍 白蛋白(g/L) ≥35 ＜35～＞32 ≤32 白蛋白/球蛋白 ≥1.4 ＜1.4～＞1.0 ＜1.0 γ球蛋白 ≤21% ＞21%～＜26% ≥26% 凝血酶原活動度 ＞70% 70%～60% ＜60%～＞40% 膽堿酯酶(U/L) ＞5400 ≤5400～＞4500 ≤45002.3 肝衰竭 根據(jù)病情發(fā)展速度和病理組織學(xué)特征，肝衰竭可分為四類：2.3.1 急性肝衰竭 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：① 極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；② 短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③ 出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④ 肝臟進(jìn)行性縮小。2.3.2 亞急性肝衰竭 起病較急，15天～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：① 極度乏力，有明顯的消化道癥狀；② 黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol／L；③ 凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40％并排除其他原因。2.3.3 慢加急性 (亞急性)肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。2.3.4 慢性肝衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償，表現(xiàn)為：① 有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)；② 可有肝性腦??；③ 血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④ 有凝血功能障礙，PTA≤40％。 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。 早期：① 極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；② 黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③ 有出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）≤40％；(4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。① 出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水；② 出血傾向明顯(出血點或瘀斑)，且20％＜PTA≤30％。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下三條之一者。① 有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；② 出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；③ 有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。2.4 淤膽型肝炎 以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型，亦稱毛細(xì)膽管型肝炎或膽汁瘀積型肝炎。起病及臨床表現(xiàn)類似急性黃膽型肝炎，但乏力及食欲減退等癥狀較輕而黃疸重且持久，有皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。肝臟腫大，大便色淺，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及5’-核苷酸酶升高，ALT多中度升高，PT不延長，PTA＞ 60%，尿膽紅素強陽性而尿膽原陰性。2.5 肝炎肝硬化 根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：① 活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是存在黃疸，ALT升高，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門靜脈高壓癥。② 靜止性肝硬化： ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。根據(jù)肝功能的狀態(tài)，可將肝硬化分為：① 代償性肝硬化：為早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級。可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素＜35μmol/L，凝血酶原活動度多＞60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高。可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。② 失代償性肝硬化：為中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度＜60%。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。3 診斷方法3.1 臨床診斷3.1.1 急性肝炎 起病較急，常有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐等癥狀，肝臟偏大，質(zhì)地偏軟，ALT顯著升高。黃疸型肝炎血清膽紅素＞17.1μmol/L，尿膽紅素陽性，并且有黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期三期。3.1.2 慢性肝炎 病程超過6個月或發(fā)病日期不明確，有肝炎的癥狀、體征、實驗室檢查肝功能異常者。常有乏力、厭油、肝區(qū)不適等癥狀，肝腫大，質(zhì)中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾腫大。根據(jù)病情輕重和實驗室指標(biāo)的異常程度，可將慢性肝炎分為輕、中、重三度。3.1.3 肝衰竭 急性黃疸型肝炎病情迅速惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)二度以上肝性腦病或其他肝衰竭表現(xiàn)者，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。3.1.4 淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，黃疸時間長，但癥狀較輕，有肝內(nèi)膽汁淤積表現(xiàn)。3.1.5 肝炎肝硬化 多有慢性肝炎病史，有乏力、腹脹、尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾腫大、腹水、下肢浮腫、白蛋白下降及門靜脈高壓等表現(xiàn)。3.2 病原學(xué)診斷 主要依據(jù)檢測病毒血清免疫學(xué)標(biāo)志物或病毒核酸。3.2.1 甲型肝炎：血清抗-HAV IgM陽性、急性期及恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高、急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆?；騂A-Ag、或血清、糞便中檢出HAV RNA。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。3.2.2 乙型肝炎：血清HBsAg陽性、血清HBV DNA陽性、血清抗-HBc-IgM陽性、肝內(nèi)HBcAg陽性或HBsAg陽性或HBV DNA陽性，以上均為乙肝病毒感染。3.2.3 丙型肝炎：血清抗-HCV或HCV RNA陽性。3.2.4 丁型肝炎：血清抗-HD-IgM陽性、抗-HD陽性、HD-Ag陽性、血清HDV RNA陽性、或肝組織內(nèi)HD-Ag陽性，以上均為丁肝病毒感染，可與HBV同時或重疊感染。3.2.5 戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM陽性、急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒、或急性期抗-HEV陰性而恢復(fù)期陽轉(zhuǎn)者。3.3 確立診斷 病毒性肝炎完整的診斷包括臨床診斷與病原學(xué)診斷，如有肝組織病理學(xué)檢查，將結(jié)果附后。正確的書寫方式如：① 病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黃疸型（或急性無黃疸型）；② 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同時感染），急性黃疸型；③ HBeAg陽性慢性乙型肝炎，（中度），G2 S3（炎癥活動程度2；纖維化程度3）；④ 病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭，早期（或中期或晚期）。4 鑒別診斷4.1 急性黃疸型肝炎 ① 黃疸前期：應(yīng)與上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱及胃腸炎等相鑒別。② 黃疸期：應(yīng)與其它可引起黃疸的疾病相鑒別，如藥物性肝炎，鉤端螺旋體病、膽囊炎、膽石癥等。黃疸持續(xù)較久者，須與肝癌，膽管癌，胰頭癌等相鑒別。4.2 無黃疸型肝炎及慢性肝炎 應(yīng)與可引起肝（脾）腫大及肝功損害的其它疾病相鑒別，如慢性血吸蟲病、華支睪吸蟲病，藥物性或中毒性肝炎，脂肪肝，酒精性肝炎，自身免疫性肝炎等。4.3 肝衰竭 應(yīng)與其它原因引起的嚴(yán)重肝損害，如藥物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃缘冗M(jìn)行鑒別。急性肝衰竭臨床黃疸尚不明顯時，應(yīng)注意與其它原因引起的消化道大出血、昏迷、神經(jīng)精神癥狀相鑒別。5 預(yù)后5.1 急性肝炎 大多數(shù)能在3個月內(nèi)恢復(fù)健康。甲型肝炎預(yù)后良好，病死率為0.01%；急性乙型肝炎高達(dá)90%可完全康復(fù)，10%可轉(zhuǎn)為慢性肝炎；急性丙型肝炎有超過50%的機會轉(zhuǎn)為慢性肝炎；急性丁型肝炎重疊HBV感染時70%轉(zhuǎn)為慢性肝炎；戊型肝炎預(yù)后較好，病死率為1%~5%，但孕婦合并戊型肝炎病死率為10%~40%。5.2 慢性肝炎 輕度慢性肝炎預(yù)后較好；重度慢性肝炎預(yù)后較差，多數(shù)將發(fā)展為肝硬化，少部分轉(zhuǎn)為肝癌；中度慢性肝炎的預(yù)后介于輕至重度之間。5.3 肝衰竭 預(yù)后最差，病死率為50%~70%，存活者常發(fā)展為壞死后肝硬化。5.4 淤膽型肝炎 預(yù)后較好，黃疸長期不退者易發(fā)展為膽汁性肝硬化。5.5 肝炎肝硬化 活動性、失代償期肝硬化預(yù)后較差，5年生存率不足20%，而靜止性、代償期肝硬化預(yù)后較好。6 處理原則 病毒性肝炎主要采用綜合療法，以充足的休息、合理營養(yǎng)為主，根據(jù)不同病情給予適當(dāng)?shù)乃幬镙o助治療，同時避免飲灑、過勞、使用肝毒性藥物及其它對肝臟不利的因素。6.1 急性肝炎 早期必須臥床休息；進(jìn)食易消化、適合患者口味的清淡飲食，維持足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素類，特別是維生素C和B族等。若患者食欲不振，進(jìn)食過少，可由靜脈補充葡萄糖液及維生素C；并據(jù)病情給予甘草酸類、水飛薊素類及其他中藥方劑治療，但護(hù)肝藥物不宜太多。急性乙肝無需抗病毒治療，但急性丙肝因易轉(zhuǎn)為慢性，故早期抗病毒治療可降低慢性化率，可選用普通干擾素或聚乙二醇干擾素加利巴韋林聯(lián)合治療，療程24周。6.2 慢性肝炎 根據(jù)病情采取綜合治療的方案，主要是合理的休息、營養(yǎng)、改善肝功能、調(diào)節(jié)機體免疫、抗肝纖維化和抗病毒治療等方法，其中重點是抗病毒療法，目的是抑制病毒復(fù)制，減少傳染性，改善肝功能，減少肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生，降低病死率，提高生活質(zhì)量。在休息和營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，選擇改善肝功能的藥物主要是非特異性護(hù)肝藥：維生素類、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等；降酶藥物：五味子類、甘草酸類、垂盆草等；退黃藥物：丹參、苦黃、茵梔黃、腺苷蛋氨酸等。調(diào)節(jié)免疫的藥物有：胸腺素α1或胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸、細(xì)胞因子及某些多糖類中草藥?？垢卫w維化的藥物主要是丹參、桃仁、冬蟲夏草、復(fù)方牛胎肝提取物、復(fù)方鱉甲軟肝片等?？共《舅幬镏饕懈蓴_素和核苷（或核苷酸）類似物兩大類。6.2.1 慢性乙型肝炎的抗病毒治療①干擾素α：有普通干擾素和聚乙二醇干擾素兩種。治療方案為普通干擾素每次3MU~5MU，推薦劑量為5MU，隔日1次，皮下或肌肉注射，療程1年?；蜻x用聚乙二醇干擾素α-2a 180μg 或聚乙二醇干擾素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射，療程1年。治療前要評估干擾素的適應(yīng)證，治療期間要定期復(fù)查肝功能、白細(xì)胞、血小板以及血糖、甲狀腺素等，并密切觀察其不良反應(yīng)，必要時需停藥。②拉米夫定：為雙脫氧硫代胞嘧啶核苷的異構(gòu)體，對HBV DNA的復(fù)制具有較強的抑制能力，應(yīng)用劑量為100mg 每日1次。療程為：HBeAg陽性慢性乙肝至少治療2年，HBeAg陰性慢性乙肝至少2.5年。療程主要取決于治療1年時核心指標(biāo)的變化，即肝功能復(fù)常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換和HBV DNA陰轉(zhuǎn)是否均已經(jīng)達(dá)到，后續(xù)的用藥為鞏固治療。如果治療1年時主要評估指標(biāo)沒有達(dá)到要求，療程將相應(yīng)延長。停藥后需密切隨訪、復(fù)查。拉米夫定耐受性良好，但隨用藥時間延長，病毒耐藥變異率增高，導(dǎo)致療效下降，需要調(diào)整或改變治療方案。③替比夫定：為合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有強大的病毒抑制能力，600mg 每日1次，療程參照拉米夫定，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率相對較高，治療期間注意復(fù)查血清肌酸激酶。替比夫定具有良好的耐受性和安全性，耐藥率相對較低。④恩替卡韋：為脫氧鳥嘌呤核苷的碳環(huán)類似物，具有強大的病毒抑制能力和很低的耐藥率，耐受性和安全性均較好。0.5mg每日1次，療程同拉米夫定。⑤阿德福韋：為腺嘌呤核苷單磷酸類似物，10mg 每日1次，具有中等抑制HBV DNA復(fù)制的能力。當(dāng)上述藥物在治療中產(chǎn)生病毒耐藥時，加用或換用阿德福韋可明顯抑制病毒的復(fù)制。阿德福韋的耐藥率較低，療程同拉米夫定，治療期間注意復(fù)查血肌酐和血磷。⑥替諾福韋：為5'-單磷酸腺苷類似物，已經(jīng)在歐美國家上市，具有強大的病毒抑制能力和很低的耐藥率，對治療拉米夫定等耐藥的患者具有良好療效。治療期間注意復(fù)查血肌酐，療程同拉米夫定。6.2.2 慢性丙型肝炎的抗病毒治療 干擾素聯(lián)合利巴韋林是丙型肝炎抗病毒治療的國際標(biāo)準(zhǔn)化方案。普通干擾素每次3MU~5MU，或復(fù)合干擾素9~15μg，隔日1次，皮下或肌肉注射。選用長效干擾素劑量為：聚乙二醇干擾素α-2a 135~180μg 或聚乙二醇干擾素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射。同時服用利巴韋林800~1000mg/d。治療期間要密切觀察干擾素和利巴韋林的不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、血糖和甲狀腺素等，如血紅蛋白< 80g/L，需停用利巴韋林。在治療期間和停藥后6個月內(nèi)避孕。6.3 肝衰竭的治療 沒有特效的治療方法，原則上以支持和對癥的綜合性治療為基礎(chǔ)，采取控制肝臟炎癥，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，預(yù)防和控制各種并發(fā)癥，以及人工肝支持治療，必要時需行肝移植治療。6.3.1 支持治療 嚴(yán)格臥床休息、精心護(hù)理，密切觀察病情，防止繼發(fā)感染；維持足夠的熱量和維生素（B族、C、K），昏迷者禁食蛋白質(zhì)；可輸入新鮮血漿、白蛋白；注意液體出入量平衡，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；禁用對肝臟有損害的藥物。6.3.2 控制肝臟炎癥和壞死： 可選用甘草酸制劑，還原性谷胱甘肽等；急性、亞急性或慢加急性肝衰竭早期，可考慮應(yīng)用琥珀酰氫化可的松，劑量不宜偏大，時間不宜過長，一般5～7天為一療程；對HBV DNA陽性患者可考慮應(yīng)用核苷類似物抗病毒治療。6.3.3 促進(jìn)肝細(xì)胞再生： 胰高糖素—胰島素（G-I）療法：胰高糖素1mg及普通胰島素10U，加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，每日1次，療程2周；肝細(xì)胞再生因子： 120~200mg/d靜脈滴注，療程1月以上；前列腺素E1：對于脂質(zhì)體制劑，應(yīng)用10~20μg/d 靜脈滴注。6.3.4 防治并發(fā)癥 ① 肝性腦病 預(yù)防和治療氨中毒：限制蛋白質(zhì)攝入量，口服乳果糖，清潔灌腸，應(yīng)用門冬氨酸-鳥氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉或谷氨酸鉀等靜脈滴注；糾正氨基酸比例失衡：應(yīng)用3-支鏈氨基酸靜脈滴注，可竟?fàn)幮缘販p少芳香族氨基酸通過血腦屏障；抗假神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)：左旋多巴每次100～150mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日2～3次；或每日2～4克，分4次口服。② 腦水腫 如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象，應(yīng)及時靜脈給予20%甘露醇或25%山梨醇，并配合使用利尿劑，也可給東莨菪堿或山莨菪堿改善微循環(huán)。③ 上消化道出血 預(yù)防出血可應(yīng)用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁等，也可給予H-K ATP酶抑制劑如奧美拉唑等。發(fā)生出血時需輸注凝血酶原復(fù)合物、新鮮血液或血漿、并可口服凝血酶或去甲腎上腺素，應(yīng)用垂體后葉素、生長抑素等。④ 繼發(fā)性感染 精心護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范，密切觀察有無腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象，特別是對使用皮質(zhì)激素的患者。感染的臨床表現(xiàn)常不明顯，應(yīng)提高警惕。一旦發(fā)生感染，及早選用敏感的、對肝、腎無毒性或影響較小的抗感染藥物。⑤ 肝腎綜合征 注意避免各種誘發(fā)因素，如大量放腹水，過度利尿，消化道大出血等。當(dāng)出現(xiàn)少尿時，可靜脈給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿等以擴充血容量，并可給予小劑量多巴胺靜脈滴注以增進(jìn)腎血流量，必要時采用透析療法。6.3.5 人工肝支持治療：主要是清除患者血液中毒性物質(zhì)和補充生物活性物質(zhì)，可選用血漿置換、膽紅素吸附、分子吸附再循環(huán)、持續(xù)性血液濾過等方法，以維持必要的肝功能。6.3.6 肝臟移植 當(dāng)肝臟壞死難以再生，或是慢性肝衰竭，肝臟移植是挽救患者生命的惟一治療手段。6.4 淤膽型肝炎的治療 早期治療同急性黃疸型肝炎，如果黃疸持續(xù)不退，可用潑尼松40～60mg/d口服，血清膽紅素下降后再逐漸減量。也可應(yīng)用熊去氧膽酸治療。6.5 肝炎肝硬化的治療 可以參照慢性肝炎和肝衰竭的治療，主要是支持、對癥處理，有顯著門脈高壓患者可選用介入或手術(shù)治療。乙型肝炎肝硬化如果HBV DNA陽性，應(yīng)用核苷或核苷酸類似物抗病毒治療以緩解疾病進(jìn)展。2011年06月11日5740
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李儒貴主任醫(yī)師 十堰市人民醫(yī)院 感染性疾病科（肝病科） 在日常工作中，常遇到人們的擔(dān)心：他是一位“肝炎”患者，我們要離開遠(yuǎn)點，不能和他一起工作或共同進(jìn)餐，事實上是人們搞不清楚“肝炎”的傳播途徑，認(rèn)為凡“肝炎”，連說話就傳染，這是不對的，引起“肝炎”的病原體常見的有甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒，其中甲、戊肝病毒是通過消化道傳播的，即可能是吃出來的疾病，它是通過食物或水被污染后傳染的，亦可通過工（玩）具等傳播，其中甲肝多是兒童發(fā)病多，戊肝多為散發(fā)，老年人和孕婦患病后出現(xiàn)重癥病例較多，而乙、丙、丁型肝炎多是通過血液、體液或母嬰及性傳播，如不安全注射、共用注射器、剃須刀等，日常生活接觸不會傳播，共同進(jìn)餐是不會傳播的，說話更不會傳播的，也就是說它們和艾滋病的傳播途徑是一樣的，只要不輸不安全的血液、不共用注射器、一方有乙、丙肝過性生活時要使用安全套，不共用剃須刀是不會被感染的，打甲肝疫苗和乙肝疫苗產(chǎn)生了保護(hù)性抗體是不會感染甲、乙肝的，故健康人群需查乙肝“兩對半”，若各項標(biāo)志物均為陰性，則需按0、1、6接種乙肝疫苗即可，第7或8個月時再查乙肝表面抗體定量，若抗體定量達(dá)1000IU/ml以上則表明免疫成功，10000IU/ml以上時可保護(hù)12年，若小于100IU/ml，則需要重新注射。丙、戊肝無疫苗，只要注意其傳播途徑，就不會被感染。若你或你的家人或身邊的人有體力下降、食欲差并有厭油、惡心、尿黃、眼球發(fā)黃，則可能是患了肝炎，請不要耽擱，應(yīng)及時就診，以免病情加重，發(fā)展為重癥肝炎而危及生命。2011年05月02日5312
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