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2021年11月01日
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 30歲女性患者小劉，上下樓梯的時(shí)候膝蓋疼，尤其是下樓梯的時(shí)候疼的更厲害，坐久了站起來的時(shí)候，蹲下去的時(shí)候膝蓋也疼，走平路的時(shí)候就不疼，到醫(yī)院診斷為“髕骨軟化癥”，這是咋回事呢? 我們先來了解下什么是髕骨？ 膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，髕骨負(fù)責(zé)傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用，協(xié)助維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并在膝關(guān)節(jié)伸直過程中起滑車作用，像我們從椅子上站起來、上下樓梯，都是必須依靠髕骨來傳導(dǎo)力量的。 那什么是髕骨軟化癥？ 髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是膝關(guān)節(jié)常見病，好發(fā)于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，在運(yùn)動(dòng)員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。 膝關(guān)節(jié)長期、超負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)以及直接外傷導(dǎo)致的髕骨損傷是髕骨軟化癥的主要誘因，肥胖、走路姿勢(shì)不正確的人群好發(fā)髕骨軟化癥。 髕骨軟化癥典型癥狀為膝關(guān)節(jié)前方的疼痛與僵硬，在爬山、上下樓梯或下蹲站起時(shí)癥狀尤為明顯，而在平路步行時(shí)關(guān)節(jié)沒有明顯不適。有的患者在膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)可聽到咯吱聲，用手指按壓髕骨四周可感到疼痛。 膝關(guān)節(jié)疼痛前方疼痛的原因有很多，當(dāng)關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)(如韌帶、滑膜、肌肉等）出現(xiàn)病變時(shí)，也可能出現(xiàn)類似的癥狀。因此，大家不要著急對(duì)號(hào)入座，建議您及時(shí)就診，由醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)診斷。 髕骨軟化癥又該如何治療呢？ 癥狀較輕時(shí)，首選保守治療，即非手術(shù)治療。 急性疼痛期盡量休息，暫停運(yùn)動(dòng)，避免上下樓梯、下蹲等動(dòng)作； 遵醫(yī)囑內(nèi)服外用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物或注射玻璃酸鈉來幫助潤滑關(guān)節(jié)，緩解癥狀。以及在慢性期可選用的氨基葡萄糖等慢作用藥物。 急性疼痛期過后，遵醫(yī)囑加強(qiáng)股四頭肌練習(xí)。 因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疼痛會(huì)使活動(dòng)量減小，這樣大腿肌肉就會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性隨之下降，進(jìn)而使髕股關(guān)節(jié)及股骨脛骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生不合槽運(yùn)動(dòng)和過度的摩擦撞擊，會(huì)進(jìn)一步加重骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展。如果癥狀較重，保守治療無效時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)，具體手術(shù)方式，專業(yè)的醫(yī)生會(huì)給出合理的建議。 預(yù)防勝于治療。 建議大家合理控制體重，運(yùn)動(dòng)前后充分熱身，日常減少蹲起和上下樓梯，避免久蹲久坐，同時(shí)注意避免運(yùn)動(dòng)損傷和寒冷刺激。 最最重要的是增強(qiáng)股四頭肌肌肉力量，這樣可以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善髕骨關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，防治由于膝酸痛及發(fā)軟而造成跌倒損傷。2021年10月13日1053
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 髕骨軟化癥（Chondromalacia patellae，CP），也稱髕骨軟骨炎，這個(gè)被描述了一百多年的疾病，實(shí)際上命名是不準(zhǔn)確的。髕骨軟化癥應(yīng)該更準(zhǔn)確得稱之為髕骨軟骨軟化癥（Chondromalacia of patellae，CMP），也稱髕骨軟骨病，是髕骨軟骨面因慢性損傷導(dǎo)致的軟骨腫脹、侵蝕、碎裂和脫落變性等退行性變化，最后與之相對(duì)的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎病，是引起膝前痛的常見原因之一。 嚴(yán)格來說髕骨軟骨軟化癥是髕股關(guān)節(jié)不良的病理診斷，不應(yīng)該作為一個(gè)臨床診斷。髕骨軟骨軟化癥特指發(fā)于青少年或青年成人的疾病，患者年齡40歲，才能定義為此病。好發(fā)于青壯年，在運(yùn)動(dòng)員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。對(duì)于患者年齡40歲，應(yīng)該診斷為髕股關(guān)節(jié)炎。髕骨軟骨軟化癥20歲發(fā)病率為25%，40歲發(fā)病率為85%，50歲髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率100%。我們認(rèn)為髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)炎是同一種疾病的不同時(shí)期。在早期髕骨軟骨破壞得還不太嚴(yán)重，軟骨面的破壞只是腫脹、發(fā)軟，此時(shí)如果及時(shí)治療，軟骨面尚可自行修復(fù)。但如果繼續(xù)發(fā)展下去，軟骨面破壞加重，軟骨就會(huì)剝落，軟骨下的骨質(zhì)裸露，出現(xiàn)硬化，軟骨就無法修復(fù)了，此時(shí)其相對(duì)應(yīng)的股骨髁軟骨面也出現(xiàn)了病理改變，到了這一階段，髕骨軟化癥就發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎了，這會(huì)給膝關(guān)節(jié)功能帶來很大影響，與之同時(shí)或先后，膝關(guān)節(jié)的其他部分也會(huì)發(fā)生退變，逐漸發(fā)展成全膝的骨關(guān)節(jié)炎（見圖1-2）。所以及時(shí)治療髕骨軟化癥也是防止進(jìn)一步發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)炎和全膝骨關(guān)節(jié)炎的重要措施。 1928年Aleman首次描述了髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，他認(rèn)為孩子的疼痛是由關(guān)節(jié)軟骨損傷引起的。1924年Koening 首次使用了髕骨軟骨軟化這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語。據(jù)Koening說法，髕骨軟骨軟化癥這個(gè)術(shù)語1917年Aleman臨床手冊(cè)中，直到1928年才被人們熟知，并普遍接受。隨后有不少學(xué)者用分別有 “PatellofemoralSyndrome”、“Patellofemoral Arthralgia”、“Extensor Mechanism Dysplasia”、“Anterior Lnee Pain Syndrome”等髕股關(guān)節(jié)痛臨床來代替髕骨軟骨軟化癥。隨著1938年Silfverskiold臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，髕骨軟骨損傷臨床病例開始不斷增加。在這些早期的文獻(xiàn)中，非但沒有對(duì)髕骨軟骨軟化進(jìn)行準(zhǔn)確定義，反而對(duì)這一術(shù)語運(yùn)用比較混亂。1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨物理性狀的改變與基質(zhì)中黏多糖丟失有關(guān)，他認(rèn)為軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致，后人也證實(shí)了軟骨軟化歸因于黏多糖的減少。20世紀(jì)70年代中期，Robinson和Darracott建立了髕骨軟骨軟化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。1994年Brittberg提出關(guān)節(jié)軟骨移植并被廣泛接受，Tom Minas和Lars Peterson成功采用自體軟骨細(xì)胞移植修復(fù)關(guān)節(jié)面軟骨。隨后髕骨軟化癥，髕骨軟骨炎，髕股關(guān)節(jié)痛等也被統(tǒng)一準(zhǔn)確定義為髕骨軟骨軟化癥，并且得到普遍認(rèn)同。 髕骨軟骨軟化癥并不是原發(fā)病，而是由于各種愿意引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨傾斜或半脫位，致使髕骨外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中引起軟骨磨損，而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂并逐漸脫落，最后股骨髁的對(duì)應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（見圖3-4）。由于其病因尚不十分清楚，臨床治療效果不佳。 髕骨關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成：主要成分是教員纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細(xì)胞的分布可分為若干個(gè)不同的區(qū)。越靠近軟骨下骨，軟骨細(xì)胞的密度越大，反之越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細(xì)胞的密度越低。髕骨軟骨沒有血運(yùn)，一般認(rèn)為軟骨淺層的軟骨細(xì)胞從關(guān)節(jié)液中攝取營養(yǎng)，軟骨深層軟骨細(xì)胞從軟骨下骨攝取營養(yǎng)。 髕骨軟骨軟化癥病因及發(fā)病機(jī)制 一、生物力學(xué)因素 （1）創(chuàng)傷學(xué)說：在髕骨軟化癥致病因素中，創(chuàng)傷學(xué)說漸趨公認(rèn)，包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷及各種反復(fù)作用超過關(guān)節(jié)軟骨生理范圍的物理應(yīng)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的“薄殼結(jié)構(gòu)”和“拱形結(jié)構(gòu)”破壞，軟骨細(xì)胞失去它們的保護(hù)而壞死，軟骨基質(zhì)合成減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞。學(xué)者孔祥清等調(diào)查了996名體育系大學(xué)生髕骨軟化癥患病率與運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的關(guān)系，認(rèn)為創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的重要病因。 （2）髕骨不穩(wěn)定學(xué)說：髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕、低位髕、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。髕骨不穩(wěn)可造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大、分布異常，引起軟骨損傷。盛蕾等在研究運(yùn)動(dòng)員髕骨軟化癥的CR 片后認(rèn)為髕骨軟化癥患者髕骨軟骨在慢性損傷的基礎(chǔ)上，繼發(fā)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉改變，使關(guān)節(jié)面上生物力學(xué)平衡失調(diào)， 出現(xiàn)不同程度的髕股關(guān)節(jié)對(duì)位、對(duì)線及運(yùn)動(dòng)軌跡異常，使髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷加大，加重軟骨損傷。 （3）髕股壓力學(xué)說：近年來隨著髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)髕股壓力與髕骨軟化癥的關(guān)系出現(xiàn)了不同認(rèn)識(shí)。長期來大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)接觸高壓對(duì)髕骨軟骨軟化癥的影響。但用壓力過高學(xué)說難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因此，有學(xué)者通過兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低，致使深層軟骨細(xì)胞和周圍基質(zhì)變性。近年來髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均也受到重視，甚至有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因，糾正應(yīng)力失衡狀態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的均勻接觸是治療各種病理力學(xué)因素導(dǎo)致軟骨退變的根本方法。 二、生物化學(xué)因素 （1）自身免疫學(xué)說：關(guān)節(jié)軟骨表面能阻止抗膠原抗體進(jìn)入軟骨深層組織而對(duì)其有保護(hù)作用。在關(guān)節(jié)軟骨損傷病人的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)有抗Ⅱ型膠原的抗體，免疫熒光方法檢查髕骨軟化癥患者的病變標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)軟骨組織損壞區(qū)域及殘存的軟骨細(xì)胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體C3 附著。由此推斷在軟骨損傷過程中有自體免疫反應(yīng)參與。 （2）軟骨營養(yǎng)障礙：各種致傷因素( 特別是機(jī)械刺激) 使關(guān)節(jié)液的分泌及其成分( 如酶的活性、各種營養(yǎng)物質(zhì)的含量、關(guān)節(jié)液的滲透壓等) 發(fā)生異常變化， 影響髕軟骨正常的營養(yǎng)和生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。由于關(guān)節(jié)骺軟骨復(fù)合體中骺軟骨的生存力高度依賴于軟骨血管的血流供應(yīng)，故血供不足也是髕骨軟化癥的病因之一。 （3）軟骨溶解學(xué)說：關(guān)節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進(jìn)入滑液增多、活性增強(qiáng)，進(jìn)而溶解軟骨。我國學(xué)者亓建洪發(fā)現(xiàn)：①髕骨軟骨軟化過程中，軟骨細(xì)胞合成大量的膠原酶并釋放到軟骨基質(zhì)中造成嚴(yán)重破壞;②膠原酶含量與應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨變性的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，膠原酶在接觸應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨軟化過程中起重要作用。目前，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。 三、先天性因素 先天性髕骨半脫位或脫位等發(fā)育不良，都可引起髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對(duì)合不良。如髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，產(chǎn)生髕骨半脫位或側(cè)傾，在髕骨滑動(dòng)過程中，髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力過度集中于某一部位，成為慢性損傷的基礎(chǔ)，髕骨長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)也會(huì)磨損髕骨軟骨。 四、后天性因素 主要與勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與強(qiáng)度等有關(guān)。①膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢(shì)時(shí)，會(huì)明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車、爬山、滑冰等的訓(xùn)練，是本病的常見原因。②長期半蹲位，膝關(guān)節(jié)半屈曲位髕股關(guān)節(jié)面承受的壓力最大，如果膝關(guān)節(jié)半蹲位反復(fù)屈伸，使得髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)相互錯(cuò)動(dòng)、撞擊或磨損，形成關(guān)節(jié)軟骨軟化，久之可擴(kuò)展到全膝關(guān)節(jié)。③膝關(guān)節(jié)長期在大強(qiáng)度負(fù)荷（包括過度肥胖狀態(tài)下）運(yùn)動(dòng)，也容易加重髕骨軟化癥④過度運(yùn)動(dòng)，由于髕股關(guān)節(jié)長期、大量的過度運(yùn)動(dòng)，必然會(huì)而且首當(dāng)其沖損傷髕骨的軟骨，導(dǎo)致髕骨軟骨退行性改變。 五、醫(yī)源性因素 主要與膝關(guān)節(jié)手術(shù)有關(guān)。如：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)誤傷髕骨軟骨，開放性手術(shù)髕骨軟骨長時(shí)間暴露，并受到手術(shù)器械摩擦等。 髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。髕骨軟骨軟化的基本病理是病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來發(fā)展的結(jié)果，早期可觸得到，但看不見。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸黏多糖的減少。證實(shí)了1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致。病變部位一般好發(fā)于髕股關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分，靠近中隔偏下直徑為1cm的范圍。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 1.膝前痛是髕骨軟化癥最早也是最突出的癥狀，許多病人自述膝蓋骨后面痛，或膝關(guān)節(jié)前方疼痛，這種疼痛在休息時(shí)減輕，活動(dòng)后加重，或在走平路時(shí)癥狀不明顯，上、下臺(tái)階或上、下樓梯時(shí)疼痛加重。這是因?yàn)榛顒?dòng)使髕骨軟骨磨損加重引起的，上下臺(tái)階時(shí)膝關(guān)節(jié)需加大屈膝角度，這樣對(duì)髕骨軟骨的磨損也就更重，故疼痛更明顯。疼痛可能是鈍痛，但在青少年，這種疼痛常常在跑跳過多后出現(xiàn)，甚至夜間疼痛而影響睡眠。有時(shí)可持續(xù)幾個(gè)月，甚至幾年。 2.反復(fù)的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液又是另一個(gè)明顯的癥狀，這種病人往往有反復(fù)的不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，當(dāng)活動(dòng)多時(shí)腫脹及關(guān)節(jié)內(nèi)積液就明顯，一旦停止活動(dòng)一段時(shí)間后，腫脹就會(huì)慢慢消退，積液也就逐漸吸收，但一旦活動(dòng)增多，積液和腫脹又復(fù)出現(xiàn)。如此反復(fù)病人往往不能走路，不敢多活動(dòng)，給生活帶來許多不便，打軟腿，上下樓梯及臺(tái)階費(fèi)力，蹲下起不來，站立下蹲及蹲下站立需扶地、扶墻或借助外力才能起來，這是股四頭肌萎縮，肌肉無力所造成的。髕骨軟化癥的病人幾乎無一例外地存在著股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。 3.髕骨軟化癥中年女性患者多見，早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，下樓時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)常需側(cè)身下樓；下樓或行走時(shí)常突然無力摔跤，俗稱“打軟腿”，常被誤診為缺鈣；膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)可反復(fù)腫脹、積液，常被誤診為“風(fēng)濕”。病情發(fā)展加重時(shí)，下蹲困難，夜間疼痛，影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)。 二、體征： 1.下肢力線；2.壓痛，膝前髕后壓痛；3.髕股關(guān)節(jié)摩擦音，有時(shí)候用手放在上面還能發(fā)現(xiàn)像車輪碾過沙子似的感覺；4.0-20°屈曲位抗阻力等長收縮；5.股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。6.Apprehension Test；7.Q角；8.主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)時(shí)髕骨軌跡；9.髕骨外側(cè)支持帶張力，與股骨髁平面成20°；10.髕骨壓磨試驗(yàn)：檢查時(shí)使髕骨與其相對(duì)的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，浮髕試驗(yàn)可呈陽性。11.單腿下蹲試驗(yàn)：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。（詳見：張穎教授《與髕股關(guān)節(jié)有關(guān)的體格檢查》） 三、輔助檢查： X線檢查：包括照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、軸位及髕骨切線位X線片，但膝關(guān)節(jié)正位片幫助不大，屈膝30-35°軸位片，能清楚顯示髕骨傾斜或半脫位、髕股吻合度的變化。早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 四、放射性核素檢查： 骨顯像檢查時(shí)，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。 五、MR及關(guān)節(jié)鏡檢查： 髕骨軟骨軟化癥MR及關(guān)節(jié)鏡分期(見圖5-9)。（詳見：張穎教授《關(guān)節(jié)軟骨軟化MR及關(guān)節(jié)鏡分期》） 0期：MRI見軟骨下骨小梁正常，關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨彈性可，無變軟(見圖10-11)。 1期：MRI見軟骨下骨小梁壓縮，并可見骨髓水腫；關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨變軟(見圖12-13)。 2A期：MRI可見軟骨下囊腫，關(guān)節(jié)鏡下見軟骨表面有小裂隙，還可發(fā)現(xiàn)典型的囊性改變。 2B期：MRI見不完全碎片分離；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨裂隙，但無軟骨碎片掀起(見圖14-15)。 3期：MRI在未分離及移位的碎片周圍可見液體圍繞；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨碎片掀起，呈"蟹肉"樣外觀(見圖16-17)。 4期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨裸露(見圖18-19)。 5期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下或切開探查見軟骨磨損累及?5mm(見圖20-21)。 髕股關(guān)節(jié)炎如何分期？(見圖22-25） 1期：髕骨軟骨輕度退變。 2期：髕骨軟骨較重退變，股骨滑車軟骨正常。 3期：髕骨軟骨較重退變，對(duì)應(yīng)的股骨滑車軟骨退變。 4期：髕骨軟骨及股骨滑車軟骨嚴(yán)重退變，邊緣骨贅增生，骨性關(guān)節(jié)炎改變。 診斷要點(diǎn)： ①起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力、以髕后疼痛。勞累后加重，上下樓困難，嚴(yán)重者影響步行。 ②檢查膝部無明顯腫脹，髕骨兩側(cè)之偏后部有壓痛，研磨試驗(yàn)陽性。 ③X線早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①有髕骨撞上史或髕骨脫位、半脫位史； ②雖然無明顯的直接裝上史，但有膝關(guān)節(jié)反復(fù)蹲起勞損史，且部位角明確的髕后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上下樓（坡）疼痛； ③髕股研磨試驗(yàn)痛、單腿半蹲痛陽性、髕后指壓痛陽性，三者必有； ④非滑膜性的髕后研磨音及股四頭肌內(nèi)側(cè)頭明顯萎縮。凡符合①、②、③條者均可初步診斷為髕骨軟骨軟化癥，如出現(xiàn)④條尤其是髕后研磨音是可明確診斷為髕骨軟骨軟化癥。 鑒別診斷： 在診斷上，本病需與多種疾病進(jìn)行鑒別，其中包括： 1.先天性盤狀半月板肥厚； 2.先天性膝關(guān)節(jié)脫位； 3.內(nèi)外側(cè)半月板損傷； 4.半月板鈣化； 5.半月板骨化； 6.剝脫性骨軟骨炎； 7.滑膜軟骨瘤??； 8.關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征； 9.半腱肌、半膜肌腱滑脫； 10.股二頭肌腱滑脫等。 治療： 髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，所以對(duì)于髕骨軟骨軟化癥的治療是要找出髕骨軟骨軟化的原因，一般系髕骨不穩(wěn)、傾斜或脫位所致，所以治療髕骨軟骨軟化癥最重要的是處理原發(fā)病，對(duì)于髕股不穩(wěn)、傾斜或脫位的病人，建議行髕骨相關(guān)手術(shù)治療（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》）。 那么髕骨軟骨軟化癥需要手術(shù)嗎？單純的髕骨軟化癥不會(huì)很重，通過保護(hù)及適當(dāng)功能鍛煉可以緩解癥狀，對(duì)于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟化癥不主張手術(shù)。當(dāng)發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，考慮手術(shù)。如果因其他傷病需要手術(shù)時(shí)，則應(yīng)該同時(shí)處理。 非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種： 一、非手術(shù)療法 癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動(dòng)，如上下山、上下樓、騎自行車等活動(dòng)，癥狀可望減輕。 1.在早期階段（Ⅰ-Ⅱ期），髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進(jìn)行有效的非手術(shù)治療。河南洛陽張明柱通過單純CPM輔助股四頭肌功能鍛煉治療髕骨軟化癥獲得理想的效果。筆者推薦膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療，間隔10-12天注射一次，推薦4-6次為一療程；配合CPM輔助股四頭肌功能鍛煉。 2.對(duì)于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟骨軟化癥，筆者主張排除原發(fā)病后，也可以采取保守治療，通過加以鍛煉就可以慢慢的恢復(fù)的，PRP輔助治療效果更佳，不推薦玻璃酸鈉輔助治療。下面我們介紹髕骨軟骨軟化癥保守治療的鍛煉方法。 （A）靜蹲：因?yàn)椴捎昧遂o止不動(dòng)的鍛煉方式，所以不增加關(guān)節(jié)損傷，一般不引起疼痛，所以既合理又容易堅(jiān)持。另外，這種方式在哪里都可以鍛煉，也不需要輔助器材，所以可行性非常高。靜蹲這種方法來增加大腿前方的肌肉力量，從而減輕髕骨在半蹲時(shí)受到的壓力，這樣就可以起到很好的保護(hù)髕骨軟骨的作用。如果堅(jiān)持鍛煉，既可以起到預(yù)防的作用，也可以對(duì)已經(jīng)患病的患者起到很好的治療作用。其實(shí)，這樣的方法在很多國家運(yùn)動(dòng)隊(duì)中也經(jīng)常使用。對(duì)于老百姓來說，這種方法簡單易學(xué)，尤其適合工作繁忙、缺少鍛煉時(shí)間的年輕人，以及絕大多數(shù)的中老年人。 靜蹲的動(dòng)作要領(lǐng)：背靠墻，雙足分開，與肩同寬，逐漸向前伸，和身體重心之間形成一定距離，大概40-50公分，但一般要求不要使膝關(guān)節(jié)的最前面超過我們腳尖的位置。此時(shí)身體就同時(shí)已經(jīng)呈現(xiàn)出下蹲的姿勢(shì)，使小腿長軸與地面垂直。大腿和小腿之間的夾角不要小于90度。因?yàn)槎椎锰?，?huì)明顯增加髕股關(guān)節(jié)的壓力，也不對(duì)大腿肌肉力量產(chǎn)生強(qiáng)烈的鍛煉效果。 一般每次蹲到無法堅(jiān)持為一次結(jié)束，休息1-2分鐘，然后重復(fù)進(jìn)行。 每天重復(fù)3-6次為最好。蹲的角度非常有講究，因?yàn)榫S持姿勢(shì)的肌肉有“溢出效應(yīng)”，簡單的說就是每部分肌肉只在一定的角度范圍內(nèi)起維持姿勢(shì)的作用。所以，靜蹲最好分不同的角度來做。例如30,60,90度3個(gè)角度，效果則會(huì)更好。一定要提醒大家的是：蹲的時(shí)候最好在不引起明顯疼痛的角度進(jìn)行，否則練習(xí)不當(dāng)會(huì)加重?fù)p傷。（見圖26） （B）側(cè)躺抬腿鍛煉：側(cè)躺，健側(cè)肢體在下，患側(cè)下肢股四頭肌收縮，維持膝關(guān)節(jié)伸直，側(cè)方抬高患肢20-25cm，每組重復(fù)10次，重復(fù)3組。（見圖27） （C）新進(jìn)展：新型機(jī)能貼布應(yīng)用，據(jù)報(bào)道能有效減低髕骨股骨關(guān)節(jié)受力。（見圖28） 3. 當(dāng)發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨有明顯破壞，軟骨已無再生修復(fù)能力，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，不能單腿站立，另外還容易合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者推薦自體軟骨細(xì)胞移植治療和髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）。 二、手術(shù)療法： 包括①針對(duì)髕股關(guān)節(jié)力線異常、以及伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)的其他畸形，②治療軟骨的病變。癥狀較重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。 （1）髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。 ①軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交腋惨詳?shù)層扁平細(xì)胞，使手術(shù)取得較滿意效果。 ②軟骨切削至骨質(zhì):如軟骨損壞已達(dá)骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達(dá)髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。 ③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔：切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個(gè)孔，造成骨床出血，深達(dá)髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。 自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)： 這是比較前沿的技術(shù)，目前國內(nèi)外推廣應(yīng)用最多的是冠昊（Maci）和天津動(dòng)力（CaRes）（詳見：張穎教授《Maci與CaRes治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床療效》）。對(duì)于上述兩種技術(shù)，筆者認(rèn)為臨床療無明顯差異。下面簡要介紹這兩種技術(shù)。 （A）MACI為I型膠原蛋白植入基質(zhì)；呈二維結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)2-4周，最長6周；安全性及生物相容性好；手術(shù)沒有專門的手術(shù)器械，需要用絲線縫合固定，操作過程復(fù)雜。禁忌癥：傳染性疾病。（見圖31-33） （B）CaReS& CaReS －1S 為I型膠原蛋白植入基質(zhì)，呈三維立體結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)8－14 天；安全性及生物相容性好；手術(shù)中不損傷軟骨下骨板，保護(hù)關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境不被破壞；健康的類透明軟骨樣組織，康復(fù)效果良好；手術(shù)有天津動(dòng)力專門的手術(shù)器械，不需要用絲線縫合固定，用生物凝膠固定，操作過程簡單；身患傳染?。ㄖ幌抻冢杭仔透窝祝┗颊叩母Ｒ?。禁忌癥：傳染性疾病。（見圖34-35 （C）手術(shù)結(jié)果分析及討論： ①M(fèi)aci及CaReS都為膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷提供一種新的治療方法。 ②Maci及CaReS對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷均有優(yōu)勢(shì)，CaReS更適合于軟骨缺損面積（S〉5cm2）更大的患者。 ③Maci及CaReS對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷都是可行的，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，KSS及VAS評(píng)分較術(shù)前明顯提高，臨床療效確切。 ④ Maci及CaReS軟骨移植對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷臨床效果無差異，但CaReS操作方法更簡單，臨床醫(yī)生更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更短，值得廣泛推廣。 髕骨成形術(shù): 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。 髕骨去神經(jīng)化術(shù)： 近年來有學(xué)者提出髕骨去神經(jīng)化可以作為治療髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特有術(shù)式，他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀電頻消融去神經(jīng)化，臨床消除疼痛治療效果可。 髕骨切除術(shù): 患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對(duì)的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。 髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）： 筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為PFA適應(yīng)證為： ⑴終末期孤立的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎， ⑵創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或髕骨、滑車面或雙面軟化都是PFA的手術(shù)指證， ⑶髕骨和滑車發(fā)育不良也是PFA的手術(shù)指證。 禁忌癥： ⑴髕骨不穩(wěn)定或慢性復(fù)發(fā)性髕骨脫位， ⑵脛股關(guān)節(jié)炎或重度軟骨軟化， ⑶炎癥性性關(guān)節(jié)炎或脛股關(guān)節(jié)負(fù)重面軟骨鈣化或半月板鈣化， ⑷慢性膝前痛，不能用髕股關(guān)節(jié)間隙直接解釋的患者不適合PFA⑸相對(duì)年輕患者不太適用,PFA被認(rèn)為最適合中年患者（55-60歲）。（髕股關(guān)節(jié)假體見圖36） 3.關(guān)節(jié)鏡治療：是檢查治療髕骨軟化癥中后期病例的一個(gè)不錯(cuò)的方法，但單純的“刨削術(shù)”，已證明效果不佳，“膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的松解術(shù)”有短期效果，但不能持久，容易復(fù)發(fā)，因切開的支持帶容易結(jié)疤粘連回去。（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》） 4.選擇性股四頭肌電刺激療法：其治療的原理是用BZY-髕骨軟化癥治療儀選擇性刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，使其單獨(dú)收縮鍛煉強(qiáng)壯，使股四頭肌的四個(gè)頭建立了新的平衡，阻斷髕骨軟化癥發(fā)病惡性循環(huán)。效果不錯(cuò)，治療儀治療時(shí)，肉眼可見四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉隆起，能明顯緩解癥狀；防止病情加重。外側(cè)支持帶的松解術(shù)加選擇性股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉電刺激，有望解決髕骨軟化癥這一難題。 髕骨軟骨軟化癥運(yùn)動(dòng)預(yù)防處方 避免長期、用力、快速屈伸運(yùn)動(dòng)。經(jīng)常爬山爬樓梯的朋友們?nèi)菀谆忌喜Ⅲx骨軟化癥，因?yàn)楫?dāng)我們的膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)下的時(shí)候，髕骨受到的壓力就變成了平時(shí)的五倍以上，長此以往就會(huì)導(dǎo)致髕骨軟化。髕骨軟化癥的發(fā)生對(duì)中老年人來說有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機(jī)械性因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)。 1. 認(rèn)識(shí)髕骨軟骨隨著年齡變化的生理性磨損規(guī)律 ①15歲以前：膝關(guān)節(jié)處于發(fā)育階段，疼痛多發(fā)在膝關(guān)節(jié)附近，小孩的所謂“生長痛”多見。 ②15歲～30歲：膝關(guān)節(jié)處于“完美狀態(tài)”，不知疲倦地用。但能緩沖沖擊髕骨軟骨僅是3～5毫米厚，由于無神經(jīng)分布，不知痛或疼痛1～2天自然“好了”，所以在15～50歲很長一段時(shí)間無“預(yù)警信號(hào)”。 ③30歲～40歲：有輕度磨損，為脆弱期，可出現(xiàn)短期的膝關(guān)節(jié)酸痛，不引人注意。 ④40歲～50歲：經(jīng)常在走遠(yuǎn)路后，膝關(guān)節(jié)就出現(xiàn)酸痛，應(yīng)該開始保養(yǎng)關(guān)節(jié)了。 ⑤50歲以上：膝關(guān)節(jié)疼痛常發(fā)而明顯，軟骨快全層磨損，關(guān)節(jié)炎開始發(fā)生（它是髕骨軟骨的“使用壽命”接近終點(diǎn)的信號(hào)）。人的膝關(guān)節(jié)軟骨退變，在30歲以后就開始了。45歲以下人群骨關(guān)節(jié)炎患病率僅為2%，而65歲以上人群患病率高達(dá)68%，可見自然磨損進(jìn)展慢，不正常磨損才致病，所以對(duì)膝關(guān)節(jié)的保健應(yīng)及早進(jìn)行。有髕骨軟化癥要及早矯正髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對(duì)合不正常，不要癥狀重了才治療。 2.避免劇烈運(yùn)動(dòng) 避免不科學(xué)的持續(xù)性蹲位和劇烈的運(yùn)動(dòng)，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位負(fù)重用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強(qiáng)度，目前依然有人在做“站樁”試圖增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)力量和耐力的活動(dòng)，這絕對(duì)不適合髕骨軟化癥患者，因?yàn)樵谇?5°～50°范圍內(nèi)髕骨向外滑出力加大，髕骨軟骨所受到壓力和摩擦也最大，所以不少人做后癥狀加重。人們要懂得如何避免不正當(dāng)?shù)南ドw負(fù)重：躺下時(shí)，膝蓋的負(fù)重幾乎是0。站起來和走路時(shí)負(fù)重大約是上半身體重1～2倍。上下坡或上下階梯的時(shí)候，是3～4倍。跑步時(shí)，則是4倍。打球時(shí)，膝蓋的負(fù)重大約是6倍。蹲和跪時(shí)，膝蓋的負(fù)重大約是8倍。 3.主動(dòng)充分活動(dòng)關(guān)節(jié) 在不負(fù)重條件下進(jìn)行。如平臥在床上主動(dòng)伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅(jiān)持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動(dòng)關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤滑作用。 4.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓 屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 5.石膏固定或下肢牽引治療 要主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時(shí)能帶動(dòng)髕骨上下移動(dòng)，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 6.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛 要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息、及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。 7.飲食保健 飲食上無需禁忌，加強(qiáng)營養(yǎng)即可，可以多食含鈣豐富的食物如：奶及奶制品，豆類，蝦皮，海帶等。 筆者認(rèn)為對(duì)于髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的診斷并不難，不過最重要的是找到原發(fā)病，早知道早治療，關(guān)鍵是認(rèn)識(shí)預(yù)防。 專家簡介： 張銀昌，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，講師，南京鼓樓醫(yī)院，德國，上海六院研修關(guān)節(jié)置換及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習(xí)慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)凍結(jié)肩，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)脫位等，踝關(guān)節(jié)外傷不穩(wěn)，撞擊癥及慢性退變性疾病。 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 每周二下午，周五上午專家門診2021年07月06日1810
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陳雷主治醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科中心 很多人滕關(guān)節(jié)疼痛，去醫(yī)院做完磁共振，上面會(huì)寫著髕骨軟化癥。那么髕骨軟化癥到底是什么？髕骨軟化癥指的是是髕骨軟骨面因慢性損傷導(dǎo)致的軟骨腫脹、侵蝕、碎裂和脫落變性等退行性變化為病理特征的一種膝前疼癥。它出現(xiàn)的主要原因是由于我們的髕骨滑動(dòng)時(shí)撞擊股骨。分為先天性因素和后天性因素。先天性因素：髕骨發(fā)育障礙。你的股骨或者髕骨沒有發(fā)育好，反復(fù)撞擊彈響，成為慢性損傷的基礎(chǔ)。后天性因素：主要與勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與強(qiáng)度等有關(guān)。由于肌肉力量不夠,運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)撞擊。髕骨軟化后，滕關(guān)節(jié)會(huì)反復(fù)前側(cè)痛,一部分還會(huì)出現(xiàn)打軟腿現(xiàn)象。長期存在，對(duì)膝關(guān)節(jié)的危害很大，會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，需要及早治療。如何自我診斷髕骨軟化癥?髕骨軟化癥在任何年齡段都可出現(xiàn),運(yùn)動(dòng)員和中老年女性患者為多見,許多小孩得的所謂“生長痛"者，常與本病有關(guān)。早期的時(shí)候主要是膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，上下下樓時(shí)加重，休息后好轉(zhuǎn),常突然無力摔跤、俗稱“打軟腿”，膝關(guān)節(jié)怕冷,膝關(guān)節(jié)可反復(fù)腫脹積液,常誤診為“風(fēng)濕”。病情進(jìn)一步發(fā)展加重時(shí),下蹲困難,夜間疼痛,而影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積水和游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)等。所以提前診斷、干預(yù)很重要，有上述類似情況的朋友們可以去醫(yī)院做個(gè)磁共振，就能發(fā)現(xiàn)問題了。碰到髕骨軟化癥怎么辦？如果你確診了是髕骨軟化癥，怎么辦?首先要到專業(yè)機(jī)構(gòu)了解發(fā)生的原因是什么?除了需要了解臏骨損傷程度，還需要了解髕骨周邊的肌肉以及下肢骨骼是否直不直。大部分是由于肌肉失平衡導(dǎo)致的,一部分是由于骨骼發(fā)育問題。所以我們可以利用康復(fù)鍛煉,平衡雙側(cè)肌肉，讓髕骨在運(yùn)動(dòng)過程當(dāng)中回到正常軌道，減少進(jìn)一步的破壞，同時(shí)利用一些藥物、物理治療來緩解局部的癥狀，促進(jìn)局部軟骨修復(fù)。急性期需要減少運(yùn)動(dòng)，并利用支具保護(hù)。一般經(jīng)過4-8 周，就會(huì)有個(gè)比較好的恢復(fù)。2021年06月10日1313
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 很多年輕患者膝蓋前方疼痛來就診，我們常常會(huì)將其稱之為膝前痛，是由多種獨(dú)立疾病組成的綜合征，共同特征為髕骨周圍痛，包括了髕骨、髕周、股四頭肌腱、髕腱、脛骨結(jié)節(jié)等。由于病因復(fù)雜，所以不能一竿子打死，需要進(jìn)行個(gè)體化診斷和治療。很多醫(yī)生都會(huì)給膝關(guān)節(jié)痛的年輕患者打“髕骨軟化”的診斷，然后讓患者吃吃消炎鎮(zhèn)痛藥、氨糖、打打玻璃酸鈉、靜養(yǎng)、鍛煉，甚至要做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。有些效果好，而有些效果并不好。原因出在診斷不精確，治療對(duì)了，就是歪打正著，治療不對(duì)，當(dāng)然就沒有效果。這種執(zhí)業(yè)行為勉強(qiáng)及格，并不專業(yè)。實(shí)際上，雖然髕骨軟化這個(gè)診斷沿用至今，仍然在廣泛使用，但實(shí)際上它是一個(gè)不準(zhǔn)確的概念。1960年代前，人們?cè)?jīng)以為膝前痛的病因是髕骨軟骨的軟化，所以就稱之為髕骨軟化癥（chondromalacia patellae），但后來逐漸發(fā)現(xiàn)膝前痛與髕骨軟骨的軟化沒有相關(guān)性，關(guān)節(jié)鏡下觀察到有軟化現(xiàn)象的許多患者其實(shí)并沒有疼痛，而存在膝前痛癥狀的患者，ta的軟骨可以是正常的，或者病變程度更重。后續(xù)的研究表面，軟骨本身沒有神經(jīng)末梢，其損傷并不會(huì)引起疼痛。而疼痛的其中一個(gè)原因在于軟骨下面的骨頭，我們稱之為軟骨下骨，因?yàn)槠渖窠?jīng)末梢豐富，發(fā)生損傷后容易引起疼痛。軟骨軟化只是關(guān)節(jié)鏡下的一個(gè)表現(xiàn)，是軟骨退行性病變的早期階段，不能以這樣一個(gè)早期軟骨病變來解釋所有的膝前痛。這種情況可以稱為髕骨軟骨損傷或者軟骨的退行性變。所以，還在打“髕骨軟化”的診斷的醫(yī)生們，你們已經(jīng)out了，需要抓緊學(xué)習(xí)，更上時(shí)代潮流。還有一些患者會(huì)有髕骨外傾伴有膝前痛的癥狀，這種我們一般稱為髕股外側(cè)關(guān)節(jié)高壓癥，是由于髕股力線不良引起。其核心問題是髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張，外側(cè)支持帶縮短，活動(dòng)度明顯減少，髕股外傾，不會(huì)合并髕骨脫位或者不穩(wěn)定。髕股外側(cè)關(guān)節(jié)高壓癥患者的髕骨外側(cè)支持帶內(nèi)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)末梢過度敏感，所以疼痛癥狀突出。軟骨到了40歲左右就開始退變，是一種生理上老化的表現(xiàn)，屬于正常現(xiàn)象，年輕患者的膝前痛有一部是由于軟骨損傷所致，原因很多，例如不穩(wěn)定、過度使用、下肢力線不良等。臨床上最多見的就是過度使用，除了髕股關(guān)節(jié)的疼痛外，不少患者還存在髕腱炎、股四頭肌腱炎、脂肪墊炎等情況。治療首先還是要明確診斷，建議找專業(yè)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生（譬如說作者本人）問診查體評(píng)估，明確痛點(diǎn)位置所在，檢查膝關(guān)節(jié)X線或磁共振，評(píng)估軟骨損傷、髕股關(guān)節(jié)力線、下肢肌肉肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性活動(dòng)度等情況，根據(jù)個(gè)體化原則制定治療方案，以運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，配合藥物、注射、手法、理療、支具、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)等方式綜合治療。而不是傻乎乎地吃吃止痛藥、氨糖，靜養(yǎng)就可以了。初級(jí)目標(biāo)是讓患者不痛，不影響日常生活，最終目標(biāo)是重返運(yùn)動(dòng)，說跑就跑。2021年06月01日2276
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 髕骨軟化癥應(yīng)該怎么治療?髕骨軟化癥怎么治療比較好?-髕骨軟化膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)膝蓋后方的疼痛，在上下樓、下蹲、爬山、搬重物尤為明顯，或者用手按壓髕骨摩擦推動(dòng)，感覺到關(guān)節(jié)里面“沙沙”響，那您就要考慮您是否出現(xiàn)了“髕骨軟化”的問題了。髕骨軟化癥是什么?膝關(guān)節(jié)的髕軟骨軟化癥是一種發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的髕骨軟骨面的退行性改變，是髕股關(guān)節(jié)軟骨長期慢性磨損引起的。關(guān)節(jié)軟骨會(huì)產(chǎn)生軟化、龜裂、剝脫等等病變。早期沒有明顯的癥狀，有時(shí)在活動(dòng)膝關(guān)節(jié)的時(shí)候會(huì)聽見響聲，慢慢發(fā)展會(huì)有膝關(guān)節(jié)的疼痛，活動(dòng)障礙等。沒有特別清楚的病因，一般和年齡增長，或者不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有關(guān)。為什么會(huì)得髕骨軟化癥?運(yùn)動(dòng)員和中、老年人常見，而且臨床中發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)，這可能與人們對(duì)于健身、運(yùn)動(dòng)等的接受程度越來越大，但又對(duì)于運(yùn)動(dòng)形式的選擇和運(yùn)動(dòng)量的控制不得其法有關(guān)。髕骨軟化癥的表現(xiàn)?髕骨軟化癥在青年運(yùn)動(dòng)員中較為多見，最主要的癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一。疼痛最初在平地走路不明顯，下蹲起立、上下坡時(shí)可加重，休息后緩解。隨著病情的進(jìn)展，疼痛時(shí)間逐漸延長，不易緩解，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。典型癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛最初往往在活動(dòng)一開始時(shí)出現(xiàn)，稍加活動(dòng)后可暫時(shí)消失，而較長時(shí)間活動(dòng)后又會(huì)再次出現(xiàn)，休息后緩解;屈膝久坐或下蹲時(shí)疼痛加重，半蹲發(fā)力疼痛是本病的重要征象;而隨著病情的加重，膝關(guān)節(jié)疼痛將變得更頻繁，持續(xù)時(shí)間也更長。膝關(guān)節(jié)功能障礙剛開始表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)無力，迫于疼痛，患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，例如難以下蹲、上下臺(tái)階等，有時(shí)甚至還會(huì)因?yàn)橄リP(guān)節(jié)問題而摔倒，也常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，膝關(guān)節(jié)無法伸直等等。髕骨邊緣壓痛伸膝時(shí)若擠壓按摩髕骨可有摩擦感，伴隨疼痛。髕骨軟化癥如何治療?髕骨軟化癥以非手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療包括藥物治療、手法按摩、物理療法、肌肉鍛煉。經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療無效或癥狀逐漸加重時(shí)，可以考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療：當(dāng)髕骨軟化癥患者癥狀出現(xiàn)后，首先應(yīng)當(dāng)限制膝關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)1~2周，以免軟骨進(jìn)一步損傷。在此期間，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓伤念^肌抗阻力訓(xùn)練，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。當(dāng)腫脹、疼痛突然加劇時(shí)，可先進(jìn)行冷敷，減輕關(guān)節(jié)腫脹，48小時(shí)后再進(jìn)行熱敷，改善循環(huán)，疼痛時(shí)還可服用非甾體抗炎藥緩解疼痛。避免能引起疼痛的各種活動(dòng)，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過度屈膝、下蹲等。進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)以增加股四頭肌肌力，注意鍛煉過程中盡量避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。手法按摩：點(diǎn)揉法、推拉法、過屈法等，可緩解髕周炎癥、減輕疼痛。藥物治療：由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。手術(shù)治療：手術(shù)治療目的：增加髕骨與股骨滑動(dòng)及接觸時(shí)的穩(wěn)定性，刮除髕骨關(guān)節(jié)軟骨上較小的侵蝕病灶，促進(jìn)修復(fù)、減輕髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展等。手術(shù)方法：包括關(guān)節(jié)外手術(shù)(外側(cè)支持帶松解術(shù)、髕韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)前移術(shù)等)和關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)(關(guān)節(jié)鏡下軟骨軟化灶清理、鉆孔減壓、關(guān)節(jié)小面切除和病變軟骨刨削等)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)嚴(yán)重的髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，可考慮采用髕骨關(guān)節(jié)人工表面假體置換術(shù)治療。2021年04月24日2633
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 [髕骨軟化]髕骨軟化癥需要靜養(yǎng)嗎 髕骨軟化癥診斷要點(diǎn)及治療方法髕骨軟化癥是骨科的常見病、多發(fā)病，是髕骨軟骨由于不正常磨損而導(dǎo)致膝前痛的一種疾病，30-40歲是高發(fā)年齡。髕骨軟骨在什么地方呢?髕骨俗稱膝蓋骨，位于膝關(guān)節(jié)前方，是三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關(guān)節(jié)面。它外形呈栗子狀，軟骨覆蓋在內(nèi)側(cè)面。軟骨最厚的地方有5毫米左右，是我們身體里最厚的軟骨，髖關(guān)節(jié)的軟骨也只有2-3毫米厚。髕骨軟骨的主要功能就是分擔(dān)壓力和減少摩擦，相當(dāng)于跑道上的橡膠，能夠幫助膝蓋緩沖運(yùn)動(dòng)時(shí)的力量，進(jìn)而保護(hù)關(guān)節(jié)。什么原因引起髕骨軟化癥?1、先天性因素是導(dǎo)致髕骨軟化癥出現(xiàn)的一種病因，如果我們的髕骨存在先天性的發(fā)育異?；蛘呤蔷植抗δ墚惓５那闆r，那么就會(huì)導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定，從而引發(fā)髕骨軟化癥的發(fā)病。2、后髕骨軟化癥的發(fā)病原因還包括后天畸形，如果我們的膝關(guān)節(jié)因?yàn)橐恍┖筇煨缘脑蚨l(fā)生畸形，那么這種后天性的畸形就很有可能大致膝關(guān)節(jié)發(fā)生慢性勞損，自然就會(huì)使得髕骨軟化癥的出現(xiàn)。3、髕骨軟化癥的出現(xiàn)和我們的生活行為習(xí)慣也有著一定的聯(lián)系，滑冰以及爬山等運(yùn)動(dòng)方式會(huì)導(dǎo)致我們的膝關(guān)節(jié)快速屈伸，所以如果我們長期經(jīng)常性的參加這類運(yùn)動(dòng)，那么就會(huì)導(dǎo)致我們的髕骨因?yàn)槭艿侥p而產(chǎn)生髕骨軟化癥。4、關(guān)節(jié)滑液成分異常也會(huì)引發(fā)髕骨軟化癥，因?yàn)檫@種滑液成分異常的情況很有可能導(dǎo)致我們的髕骨出現(xiàn)營養(yǎng)不良，從而誘發(fā)髕骨軟化癥。5、在身體過度肥胖的情況下長期參加大強(qiáng)度的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)也會(huì)使得我們的健康受到髕骨軟化癥的侵害，所以對(duì)于身體比較肥胖的人群來說，在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候一定要注意適度。為什么女性更易患髕骨軟化癥?因?yàn)榕缘南ネ夥嵌缺饶行源?。由于生理發(fā)育原因，女性的骨盆比男性寬大，相應(yīng)的膝外翻角度就必須大，才能適應(yīng)生理需要。恰恰是這種發(fā)育特點(diǎn)使女性髕骨向外側(cè)脫位或傾斜的機(jī)會(huì)比男性大得多。髕骨軟化有什么癥狀?●疼。這是最初的癥狀，運(yùn)動(dòng)或者爬山后出現(xiàn)疼痛，稍加活動(dòng)后疼痛可暫時(shí)消失，而較長時(shí)間活動(dòng)后又會(huì)再次出現(xiàn)，繼而在上下樓梯或走路時(shí)或者有特定角度會(huì)有痛感，甚至嚴(yán)重到靜息痛、夜間痛。早期是酸脹感的疼痛，也有人說是鈍痛，后期逐漸加重的時(shí)候會(huì)變成刺痛的感覺?！耥憽ＯリP(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，髕骨下面常常會(huì)出現(xiàn)彈響。嚴(yán)重的患者能聽到沙沙的響聲?！衲[。因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)部的炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜分泌出很多液體，表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)腫脹?！褴?。就是老百姓常說的“吃不上勁兒”“打軟腿”，常出現(xiàn)在早晨起床下地時(shí)和爬樓梯時(shí)，其實(shí)是軟骨發(fā)生了不同程度的損傷和退化。●細(xì)。髕骨軟化會(huì)導(dǎo)致股四頭肌肌肉萎縮、疲軟，所以大腿外觀會(huì)變細(xì)。如何治療髕骨軟化癥?本病的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種：1.非手術(shù)療法癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動(dòng)，如上下山、上下樓、騎自行車等活動(dòng)，癥狀可望減輕。到體育醫(yī)院或運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行診治，由于該科與體育運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切，在診斷與治療中會(huì)更有針對(duì)性。另外醫(yī)生可指導(dǎo)損傷的康復(fù)鍛煉與康復(fù)后的預(yù)防，體育醫(yī)院作為運(yùn)動(dòng)損傷是首選的醫(yī)院。但目前中國存在體育醫(yī)院稀缺的現(xiàn)在，大多城市沒有體育醫(yī)院，甚至有也條件簡陋現(xiàn)象，另外絕大多數(shù)體育運(yùn)動(dòng)愛好者對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷的認(rèn)知度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，甚至對(duì)體育醫(yī)院、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科知之甚少也是造成損傷加重的一個(gè)重要原因。2.手術(shù)療法癥狀較重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。(1)髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。①軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交?，且覆以?shù)層扁平細(xì)胞，使手術(shù)取得較滿意效果。②軟骨切削至骨質(zhì) 如軟骨損壞已達(dá)骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達(dá)髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔 切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個(gè)孔，造成骨床出血，深達(dá)髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。(2)髕骨成形術(shù) 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。(3)髕骨切除術(shù) 患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對(duì)的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。預(yù)防避免長期、用力、快速屈伸運(yùn)動(dòng)。髕骨軟化癥的發(fā)生對(duì)中老年人來說有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機(jī)械性因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)。1.主動(dòng)充分活動(dòng)關(guān)節(jié)在不負(fù)重條件下進(jìn)行。如平臥在床上主動(dòng)伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅(jiān)持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動(dòng)關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤滑作用。2.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。3.石膏固定或下肢牽引治療要主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時(shí)能帶動(dòng)髕骨上下移動(dòng)，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。4.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息、及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。提高對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷的認(rèn)知度，做好運(yùn)動(dòng)損傷預(yù)防，正確與健康的體育運(yùn)動(dòng)，學(xué)習(xí)簡單的運(yùn)動(dòng)損傷處理，正確運(yùn)動(dòng)損傷診治是延長運(yùn)動(dòng)生涯重要因素。2021年04月15日2010
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郭振澤副主任醫(yī)師 靜寧縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科 所謂髕骨軟化、其實(shí)是髕骨下層軟骨發(fā)生軟化現(xiàn)象，就是指髕骨軟骨受到過度磨擦而產(chǎn)生如破裂、凹凸不平等病理性的改變，甚至傷及骨部。 PART1 成 因 主要是髕骨軟骨常和股骨髁磨擦所造成?？赡茉斐稍蛉缦拢? 1、股內(nèi)斜肌（VMO）肌力不足：髕骨受到股內(nèi)斜肌、股外側(cè)肌及髕下腱的作用力牽引，形成最后的平衡狀態(tài)，如果三方的力量不協(xié)調(diào)，則會(huì)造成髕骨位置的不正?！ ? 一般人在日常生活中的走、跑、站等動(dòng)作，作用到股外側(cè)肌的分力較作用到股內(nèi)斜肌為多、為大，故股內(nèi)斜肌的肌力就比較弱，所以在這種力量不平衡的情況之下，髕骨的位置就會(huì)逐漸往外移，進(jìn)而縮小髕骨與股骨外髁之間的空隙，屈膝就更容易磨損到髕骨軟骨了 2、髕骨先天向外傾斜：髕骨本身向外傾斜，縮小髕骨與股骨之間的空隙，如此一來，使髕骨軟骨下表面更容易磨擦到股骨，久而久之，就造成損傷（圖二）。 3、Q-angle較大：Q-angle是指髕骨中心至髕前上脊聯(lián)線與髕骨中心與脛骨粗隆聯(lián)線之夾角；因?yàn)楣芍奔∵B接在髂前下脊上，而另一端接在髕骨上，如果Q-angle愈大，股直肌傾斜的角度愈大，就會(huì)帶動(dòng)髕骨向外傾斜，便容易磨損到髕骨軟骨。屈膝時(shí)，因?yàn)镼-angle的存在，而使髕骨由外側(cè)嵌入滑車溝內(nèi)，在屈膝的0-30°間，主要是靠動(dòng)力性穩(wěn)定組織（指周圍的肌肉群）來穩(wěn)定膝蓋，其中最重要的則是股內(nèi)斜肌，因股內(nèi)斜肌的水平拉力會(huì)預(yù)防髕骨在膝伸直時(shí)過度外移。 先天性Q-angle較大：一般而言，男性正常的Q-angle為10-12°，而女性為15-17°，所以女性較男性易有髕骨軟化的問題；此外，若Q-angle超過18-20°以上，無論性別為何，都較易發(fā)生（圖三）。 4、臀中肌弱：股骨過度內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，臀中肌為外展大腿的主要作用肌，一旦肌力不足，則有可能造成股骨過度內(nèi)收，而髕骨原本于滑車溝內(nèi)滑動(dòng)，如果股骨過度內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，將會(huì)使髕骨磨擦到股骨的外髁。 5、髂脛束過緊：脛骨過度外轉(zhuǎn)，髂脛束接于脛骨外側(cè)，一但過緊，就會(huì)使脛骨過度外轉(zhuǎn)；而髕下腱接于脛骨粗隆上，脛骨一但外轉(zhuǎn)，整個(gè)髕腱就會(huì)帶動(dòng)髕骨往外移動(dòng)，如此一來，就容易磨擦到股骨外髁。 6、距下關(guān)節(jié)和腳板旋前：脛骨內(nèi)轉(zhuǎn)，相反的，距下關(guān)節(jié)和腳板旋前會(huì)造成脛骨內(nèi)轉(zhuǎn)，髕下腱既然接于脛骨粗隆上，脛骨一旦內(nèi)轉(zhuǎn)，整個(gè)髕腱就會(huì)帶動(dòng)髕骨往內(nèi)移動(dòng)，如此一來，就容易磨擦到股骨內(nèi)踝。 7、關(guān)節(jié)自然退化：隨著年齡的增加，組織會(huì)漸漸老化，關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的能力就會(huì)跟著減退，一旦修復(fù)能力無法應(yīng)付磨損速度時(shí)，便容易造成髕骨軟化。 8、先天結(jié)構(gòu)不良：有X型腿的人，他們腿的角度會(huì)使髕骨向外移，易磨擦到股骨外髁；另外，先天髕下腱較長的人，因?yàn)轶x骨會(huì)較一般人高，故不易穩(wěn)定于滑車溝中，必須有較大的屈膝角度才能使髕骨穩(wěn)定，而不穩(wěn)定的情況下就有可能有所偏移而造成磨擦。 PART2 癥 狀 長時(shí)間屈膝坐姿會(huì)痛 深蹲會(huì)痛 上下樓梯會(huì)痛，特別是下樓梯時(shí) 走路會(huì)有卡住的感覺，并有捻發(fā)音 膝蓋腫脹 有膝蓋不穩(wěn)定的感覺 PART3 評(píng) 估 1、觀察：觀察兩邊膝蓋的外觀有無腫脹、向外偏移；結(jié)構(gòu)有無異常；站姿、步態(tài)是否正常。髕骨軟化的病人可能會(huì)有髕骨外移、X型腿等情形 2、測(cè)試 髕骨活動(dòng)度：患者膝蓋肌肉放松，用手將髕骨向內(nèi)、外推至最遠(yuǎn)。 活動(dòng)范圍過大：可能造成原因?yàn)榘朊撐?、韌帶松弛等；活動(dòng)范圍不足：可能造成原因?yàn)楣伤念^肌或髂脛束緊繃（常見于肌肉型運(yùn)動(dòng)員）、手術(shù)后沾黏、骨化性關(guān)節(jié)炎等 frund's sign：在任何角度屈膝，并由正面敲擊髕骨，若是髕骨軟化者，則感到疼痛，但這個(gè)方法不太可靠 Zohlen's sign：將膝蓋伸直，用雙手拇指按住髕骨上方，其余手指握住膝蓋，使患者股四頭肌用力，如果為髕骨軟化患者，則會(huì)感到非常疼痛 膝關(guān)節(jié)之活動(dòng)度：膝關(guān)節(jié)作屈曲動(dòng)作大至最后幾度或深蹲時(shí)，髕骨軟化者，會(huì)感到疼痛。 柔軟度：闊張筋膜肌、髂脛束緊會(huì)使脛骨旋轉(zhuǎn)；股直肌緊會(huì)限制髕骨的移動(dòng)，增加髕骨股骨間的壓力；腿后肌緊，會(huì)使膝蓋屈曲的角度增加，增加髕骨股骨間的壓力；小腿后肌緊，會(huì)減少距下關(guān)節(jié)旋前的角度，使脛骨外旋，這些，都是直接或間接造成髕骨軟化的原因。 健側(cè)的腳彎曲，患側(cè)的腳自然下垂，若股直肌緊、短，則屈膝角度大于90°；患側(cè)的腳向上抬，若無法直膝，則代表其腿后肌緊。 肌力：患有髕骨軟化的病人，其股四頭肌、臀中肌等直接或間接穩(wěn)定髕骨的肌肉可能會(huì)有肌力不足的情形；而闊張筋膜肌可能會(huì)太強(qiáng)或太短，而增加髕骨磨擦的機(jī)率。 PART4 處理方法 1、教育病人：在評(píng)估完病人之后，最重要的是使病人能配合治療。首先，必須將評(píng)估結(jié)果告訴病人，解釋并使他們相信治療人員，使他們了解為何要做這些療程，對(duì)他們有什么好處，并且必須忍耐剛開始時(shí)可能不適的感覺。 2、電刺激肌肉再教育、肌力及耐力訓(xùn)練、伸展外側(cè)組織：在電刺激的使用上，我們有兩種方法： （1）便攜式：此種電刺激器可隨身攜帶，走路、運(yùn)動(dòng)時(shí)都可以帶著，可刺激肌肉收縮反應(yīng)；使用連續(xù)波，強(qiáng)度到達(dá)所能忍受程度為止，并要使肌肉有明顯易見的收縮，每次15分鐘，每小時(shí)1次，每天6-8次（圖九）。 （2）一般型：此種電刺激為大型儀器，必須在治療室中使用，為高強(qiáng)度電刺激的一種，建議病人屈膝45-60°，ON TIME：OFF TIME=1：5，主要作用為肌力訓(xùn)練，也可減輕疼痛及放松組織。 3、貼扎減少疼痛：貼扎可以幫助我們將偏移的髕骨拉回正常位置，雖不一定能完全拉回，但至少能減少磨擦的程度及疼痛。貼扎方法如下圖所示：先貼一道為基底，再以較強(qiáng)力之貼布將髕骨往正常的方向拉 4、伸展：緊繃的肌肉會(huì)使脛骨外轉(zhuǎn)、股骨內(nèi)轉(zhuǎn)、腳板旋前等，而間接造成髕骨的磨損，伸展可使它放松，并回復(fù)原來的彈性。以下伸展動(dòng)作如圖示。 5、被動(dòng)的髖伸展：伸展髂腰肌 6、動(dòng)的膝屈曲：伸展股直肌 7、內(nèi)收大腿：伸展髂脛束 8、伸展腿后肌及小腿后肌 9、肌力訓(xùn)練 （1）直抬腿：主要訓(xùn)練肌群：股四頭肌。 步驟：患者仰臥，健側(cè)屈膝以保護(hù)下背，患側(cè)腿伸直并上舉45°，緩緩下降。一開始先不負(fù)重，再慢慢在腳踝上負(fù)重，由輕至重。適用于初期。 （2）腿部伸屈：主要訓(xùn)練肌群：股內(nèi)側(cè)肌。 步驟：患者仰臥，健側(cè)屈膝以保護(hù)下背，患側(cè)腿屈膝，并于膝下置一枕頭或墊的東西，建議膝蓋約呈15-20°，將腿緩緩伸直。一開始先不負(fù)重，再慢慢在腳踝上負(fù)重，由輕至重。適用于初期。 （3）上下階梯：主要訓(xùn)練肌群：股四頭肌。 步驟：在地上放置一個(gè)臺(tái)階約30cm，患者做上下階梯的動(dòng)作，但動(dòng)作前必須先以貼布貼扎。適用于非急性期，膝蓋已經(jīng)不會(huì)非常劇痛時(shí)，且在做所有動(dòng)作時(shí)必須不會(huì)疼痛，所以臺(tái)階高度也可隨之調(diào)整。 （4）腿部推舉：主要訓(xùn)練肌群：股四頭肌。 步驟：可先做非抗地心引力，再做抗地心引力的機(jī)器，也可先做深蹲的動(dòng)作，所有動(dòng)作以不會(huì)疼痛為原則，調(diào)整負(fù)荷及屈膝角度，并記得先以貼布貼扎。適用于中后期。 （5）髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收：主要訓(xùn)練肌群：臀中肌。 步驟：病患側(cè)躺，將患側(cè)置于上方，于兩腿中央夾一枕頭，患側(cè)微外旋，上舉、降下，可由無負(fù)重至負(fù)重，但訓(xùn)練肌力效果不足以應(yīng)付運(yùn)動(dòng)員所需，所以對(duì)運(yùn)動(dòng)員而言，僅適用于初期。 （6）其它：可使用其它器材如彈力繩來輔助訓(xùn)練，尤其到了較不疼痛的后期，更可使用重量訓(xùn)練器材及閉鏈的方式來增強(qiáng)肌力，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)員所需要的肌力比一般人強(qiáng)，如果只是開鏈訓(xùn)練，是無法滿足其需求的。 10、漸進(jìn)改善運(yùn)動(dòng)功能 ：若患者有嚴(yán)重癥狀出現(xiàn)，則必須完全休息2周，可輔助以儀器治療，用于止痛、促進(jìn)組織修復(fù)，如：音波透入法、電刺激等，經(jīng)醫(yī)師指示可服用非類固醇抗發(fā)炎藥，惟沒有繼續(xù)惡化時(shí)即建議患者不再服用；一旦癥狀減輕，可增加pain-free的活動(dòng)量；漸漸參與場(chǎng)上的運(yùn)動(dòng)，由輕到重；并在做功能性動(dòng)作時(shí)，用電刺激及貼扎來減輕髕骨、股骨間的壓力；一旦患者做功能性動(dòng)作已完全不痛了，即可完全回到運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上，仍繼續(xù)做物理治療及貼扎，至完全沒有任何動(dòng)作會(huì)痛為止。此時(shí)，癥狀解除，已達(dá)到治標(biāo)的目的。 最后，由治療師決定運(yùn)動(dòng)處方，以增強(qiáng)肌力、伸展緊繃的組織，約持續(xù)6周，至此，才算是達(dá)到治本的階段。 PART5 結(jié) 論 髕骨軟化就是髕骨下層軟骨受到過度磨擦而部裂、凹凸不平，而造成過度磨擦的原因主要為股內(nèi)斜肌肌力不足、髕骨先天向外傾斜、Q-angle等因素，多數(shù)人有髕骨軟骨磨擦的情形，而且女性較男性為多，造成疼痛的這些患者，已需要接受治療來減輕其疼痛，最好能知道其根本原因而加以治本。 當(dāng)我們接觸到患有髕骨軟化的患者時(shí)，他們因?yàn)楸话Y狀所苦，即使做治療仍感不適，并且剛開始的療效并非顯而易見，因此他們會(huì)不愿繼續(xù)配合治療，所以我們必須向他們解釋整個(gè)療程所要做的及所必須經(jīng)歷的，以及對(duì)他們的益處，畢竟完全的配合才能使治療達(dá)到最好的效果。在治療的過程中，冷、熱敷、電刺激有助于癥狀的減輕，而最需要的是，找到髕骨軟化的真正肇因，無論是肌力不足或外側(cè)組織太緊，只要針對(duì)其根本原因而做肌力訓(xùn)練及伸展，就可以避免以后持續(xù)為髕骨軟化所苦啦!2021年04月01日1719
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劉恒副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 一.什么是髕骨-股骨關(guān)節(jié)，什么是髕骨軟化/髕股關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)前方的小塊骨頭是人身上最大的一塊籽骨，叫做髕骨。大腿骨叫做股骨，股骨的末端如圖1所示，其中央有一個(gè)凹槽。屈膝活動(dòng)時(shí)，髕骨在股骨末端的溝槽中滑動(dòng)。圖1因?yàn)檐浌堑拇嬖冢@種滑動(dòng)幾乎是無摩擦力的（約為20%的冰面摩擦力）。走平路時(shí)，髕骨和股骨末端之間的壓力是體重的1.8倍，上樓時(shí)是體重的3.5倍，下樓時(shí)是體重的5倍，跑步或跳躍時(shí)是體重的10-12倍。當(dāng)髕骨-股骨間存在過度負(fù)荷等原因時(shí)，就會(huì)造成髕骨或股骨側(cè)軟骨異常（軟化、毛糙、皸裂、缺損等）（如圖2所示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中看到的正常髕骨軟骨和異常的髕骨軟骨），髕骨-股骨關(guān)節(jié)就可能出現(xiàn)屈伸膝時(shí)捻發(fā)音、疼痛、無力等癥狀。這種疾病就叫做髕骨軟化或髕股關(guān)節(jié)炎。圖2二.哪些人容易髕骨軟化？日常生活中要注意什么？髕骨軟化后還能做運(yùn)動(dòng)嗎？可以做哪些運(yùn)動(dòng)？臨床上有這樣一些人是髕骨軟化癥的高發(fā)人群。肥胖的人、相對(duì)大腿肌肉薄弱的人、頻繁爬樓爬山鍛煉的人、在健身房做深蹲的人。這些人都是髕骨-股骨之間壓力過大、接觸應(yīng)力過頻繁或者是相對(duì)髕骨不穩(wěn)定的人。如果真的被診斷為髕骨軟化，日常生活中我們要注意什么呢？膝關(guān)節(jié)伸直或輕度屈曲時(shí)髕骨和股骨末端之間只有很小的壓力，而屈曲角度增大時(shí)髕骨-股骨之間的壓力才增大。因此，我們需要避免頻繁的上下樓、深屈膝、跪地姿勢(shì)、涉及膝關(guān)節(jié)的高強(qiáng)度無氧運(yùn)動(dòng)；避免穿高跟鞋等。那么，得了髕骨軟化，是否就一定不能做運(yùn)動(dòng)了呢？其實(shí)不然，某些特定的運(yùn)動(dòng)不僅不會(huì)加重髕骨-股骨關(guān)節(jié)的軟骨損傷，還能治療這個(gè)疾病。下面列舉了一些加重或不影響髕骨-股骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式?？赡軙?huì)加重髕骨-股骨關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動(dòng)：足球、籃球、排球、長跑、深蹲。健身房器械中的：樓梯踏步機(jī)、伸腿訓(xùn)練器（如圖3）。輕微加重髕骨-股骨關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動(dòng)：網(wǎng)球、滑雪、棒球、自行車（高坐姿，避免過度屈膝）。不會(huì)加重髕骨-股骨關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動(dòng)：游泳（尤其是淺打水的姿勢(shì)）、平地行走。圖3另外，少數(shù)人即使沒有上述的過度運(yùn)動(dòng)的情況，也出現(xiàn)了髕骨-股骨的癥狀，那么很有可能他在髕骨-股骨的發(fā)育上有一些異常。尤其是一些年輕的女性，個(gè)子比較高，腿比較長，從青春期后就開始間斷膝前痛的人往往是這種情況。它是髕骨-股骨滑車的對(duì)位關(guān)系出現(xiàn)了問題。如髕骨傾斜、髕骨半脫位甚至是脫位（如圖4）。需要就醫(yī)后做一些體檢或拍攝膝關(guān)節(jié)特殊位置的X線片（如髕骨軸位），讓醫(yī)生排除這些異常問題，嚴(yán)重的甚至需要手術(shù)去糾正這些異常情況。或者需要讓醫(yī)生排除一些其他引起膝關(guān)節(jié)前方或髕骨周圍疼痛的疾病。圖4三.髕骨軟化/髕股關(guān)節(jié)炎怎么治療？如果就醫(yī)后確診了髕骨軟化癥/髕股關(guān)節(jié)炎，首先應(yīng)該按照前文所述的避免或消除容易產(chǎn)生這種疾病的易感因素。比如減重、改變對(duì)膝關(guān)節(jié)不友好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。癥狀嚴(yán)重的人需要休息一段時(shí)間，口服非甾體消炎藥及氨基葡萄糖類藥物緩解癥狀，甚至需要關(guān)節(jié)腔注射一些粘彈性補(bǔ)充劑。而大部分的輕微癥狀的人或重癥的人在藥物治療之外還需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法。膝關(guān)節(jié)伸直或輕度屈曲時(shí)髕骨和股骨末端之間只有很小的壓力。因此，對(duì)于髕骨-股骨關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動(dòng)治療最重要的就是減輕髕骨-股骨之間的壓力，并在此基礎(chǔ)上通過不增加髕骨-股骨關(guān)節(jié)面壓力的方式鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增強(qiáng)髕骨的穩(wěn)定性。髕骨軟化/髕股關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)療法：原則：無痛。量力而行，循序漸進(jìn)，持之以恒。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)在休息或治療后疼痛消失或只有輕度疼痛時(shí)開始。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練本身如果造成明顯的疼痛和腫脹，應(yīng)停止訓(xùn)練并再次就醫(yī)。1.運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行肌肉牽伸。（如下圖）股四頭肌牽伸小腿肌群牽伸髂脛束牽伸腘繩肌牽伸2.大腿前方力量訓(xùn)練a)直腿抬高（如下圖）：臥床，患肢伸直，慢慢抬高15～20cm，維持5秒，然后慢慢放下，放松，重復(fù)10次為一組，每日3組。b)短弧抬腿（如下圖）：臥床?；贾熘保リP(guān)節(jié)下方墊毛巾卷使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。緩慢伸直膝關(guān)節(jié)至最大程度，維持5秒然后放下。10次為一組，每日3組。c)靠墻靜蹲（如下圖）：靠墻站立，使后背及臀部貼緊墻面。雙足分開約30cm，并距墻面約15cm。緩慢屈膝使臀部沿墻面下滑至屈膝約45°，靜止5秒然后逐漸恢復(fù)原位。此動(dòng)作切忌太快或屈膝角度過大。10次為一組，每日3組。此外，很多運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)學(xué)的專家也發(fā)現(xiàn)，在髕股關(guān)節(jié)炎的病人中強(qiáng)化訓(xùn)練臀部外側(cè)的力量尤其是臀中肌的力量也非常重要。不僅是因?yàn)橥沃屑∈窍轮\(yùn)動(dòng)肌肉鏈的核心肌群，通過臀中肌鍛煉改善髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)也可以促進(jìn)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的恢復(fù)。d）利用彈力帶加強(qiáng)大腿前方力量訓(xùn)練。10次為一組，每日3組。e）大腿前方偏內(nèi)側(cè)力量訓(xùn)練（膝關(guān)節(jié)稍屈曲抵抗彈力帶伸直的同時(shí)，全程用大腿力量夾緊排球）。10次為一組，每日3組。f）髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練（可以直接抗重力外展，也可以利用彈力帶抗阻外展）。10次為一組，每日3組。g）髖關(guān)節(jié)外旋抗阻訓(xùn)練。10次為一組，每日3組。綜合以上，對(duì)于沒有必要手術(shù)，采取保守治療的髕股關(guān)節(jié)炎的患者，這些鍛煉是非常重要且非常有效的。注意事項(xiàng)：鍛煉后可適當(dāng)進(jìn)行冰敷等物理治療。如出現(xiàn)嚴(yán)重不適，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。資料來源：MASSACHUSETTSGENERALHOSPITALSportsPhysicalTherapyKhayambashiK,FallahA,MovahediA,BagwellJ,PowersC.Posterolateralhipmusclestrengtheningversusquadricepsstrengtheningforpatellofemoralpain:acomparativecontroltrial.ArchPhysMedRehabil.2014May;95(5):900-7.北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科（關(guān)節(jié)外科）劉恒2021年04月01日8083
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