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王宏偉主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院 骨外科 什么是髕骨軟化癥？髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是引起膝前痛的常見原因之一。是髕骨軟骨面及其相對(duì)的股骨髕面的關(guān)節(jié)軟骨由于損傷而引起的，以膝部不適，髕骨后方疼痛，膝內(nèi)側(cè)隱痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，繼而自覺髕骨之間有摩擦感，髕骨有壓痛為主要表現(xiàn)的退行性疾病。髕骨軟化癥的原因？髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、龜裂、破碎、侵蝕、脫落，最后與之相對(duì)的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病。1．先天性髕骨發(fā)育異常。 2．膝關(guān)節(jié)長期磨損，是本病的常見原因。 3．各種原因所致關(guān)節(jié)滑液成分異常。主要癥狀：一、青年運(yùn)動(dòng)員多見，初期為髕骨下疼痛，稍加活動(dòng)后緩解，運(yùn)動(dòng)過久后又加重，休息后漸消失。二、髕骨邊緣壓痛，伸膝位擠壓或推動(dòng)髕骨可有摩擦感，伴疼痛。后期形成髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病時(shí)，可繼發(fā)滑膜炎而出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。病程長者，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)引起髕骨后疼痛。應(yīng)該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。治療:以非手術(shù)治療為主：制動(dòng)，理療，抗炎，髕軟骨炎貼，關(guān)節(jié)腔封閉等，嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或有先天畸形者，可行手術(shù)治療。為何會(huì)出現(xiàn)髕骨軟化？1、先天性髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，后天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻、脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，在滑動(dòng)過程中髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力集中于某點(diǎn)，成為慢性損傷的基礎(chǔ)。 2、膝關(guān)節(jié)長期、用力、快速屈伸，增加髕股關(guān)節(jié)的磨損，如自行車、滑冰運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練，是本病的常見原因。 3、髕骨軟骨的營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液，各種原因所致滑液成分異常，均可使髕骨軟骨營養(yǎng)不良，易受到輕微傷力而產(chǎn)生退行性變髕骨軟化癥有什么臨床表現(xiàn)、癥狀體征呢？臨床表現(xiàn)：膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運(yùn)動(dòng)傷，引起軟骨退 變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴(yán)重者軟骨脫落，骨質(zhì)暴露，其相對(duì)的股骨關(guān)節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。本病多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓、上下坡，或走遠(yuǎn)路后疼痛加重。癥狀體征：1、青年運(yùn)動(dòng)員較多見。初期為髕骨下疼痛，開始訓(xùn)練時(shí)明顯，稍加活動(dòng)后緩解，過久訓(xùn)練又加重，休息后漸消失，隨病程延長，疼痛時(shí)間多于緩解，以致不能下蹲，上、下階梯困難或突然無力而摔倒。 2、髕骨邊緣壓痛。伸膝位擠壓或推動(dòng)髕骨可有摩擦感、伴疼痛，單純髕骨軟骨損害時(shí)，無關(guān)節(jié)積液后期形成髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病時(shí)，可繼發(fā)滑膜炎而出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，此時(shí)浮髕試驗(yàn)陽性。病程長者，有股四頭肌萎縮。診斷與檢查：1、X線片早期無異常，晚期可見髕骨半圓骨贅影響髕股關(guān)節(jié)面不平滑或間隙狹窄，X線片尚可發(fā)現(xiàn)部分病因，如小髕骨、高位髕骨或股骨外髁低平等畸形。 2、放射性核素骨顯象檢查時(shí)，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃聚，有早期診斷意義。 3、關(guān)節(jié)鏡檢查（可以同時(shí)進(jìn)行一些治療，但是貴，約3000元） 關(guān)節(jié)鏡檢查是確診髕骨軟骨軟化癥最有價(jià)值的方法?？梢悦鞔_關(guān)節(jié)軟骨是否有病變以及累及范圍，明確髕骨軟化的程度，更能較好地與膝前疼痛為特點(diǎn)的疾病鑒別，特別是疑難患者。 4、磁共振(MRI),也有早期診斷意義。治療方案：非手術(shù)治療：1、出現(xiàn)癥狀后，首先制動(dòng)膝關(guān)節(jié)1—2周，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 2、腫脹、疼痛突然加劇時(shí)，應(yīng)行冷敷，48小時(shí)后改用濕熱敷和理療。 3、抗炎藥中“氨糖美辛”含氨基葡萄糖、有助于軟骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2—0.4g，每日二次，既可止痛，又有利于軟骨修復(fù)。 4、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉（透明質(zhì)酸鈉）可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生，緩解疼痛和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。通常每次注射2ml，每周1次，4—5次為一療程。 5、關(guān)節(jié)內(nèi)注射醋酸潑尼松龍雖然可以緩解癥狀，但由于抑制糖蛋白，膠原的合成，對(duì)軟骨修復(fù)不利，故應(yīng)慎用。 6、嚴(yán)格非手法治療無效，或有先天性畸形者可手術(shù)治療。 手術(shù)目的： （1）增加髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)中過程中的穩(wěn)定性，如外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，股骨外髁墊高術(shù)等。 （2）刮除髕骨關(guān)節(jié)軟骨上較小的侵蝕病灶，促進(jìn)修復(fù)。 （3）髕骨關(guān)節(jié)軟骨已完全破壞者，有用髕骨切除方法減輕髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)明顯無力，難以繼續(xù)其運(yùn)動(dòng)生涯。 日常注意： 1、運(yùn)動(dòng)前先活動(dòng)關(guān)節(jié) 運(yùn)動(dòng)前充分活動(dòng)關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤滑作用。 2、避免劇烈運(yùn)動(dòng) 避免持續(xù)性蹲位和劇烈的運(yùn)動(dòng)，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強(qiáng)度，增強(qiáng)力量和耐力的活動(dòng)要循序漸進(jìn)，逐漸加量。 3、保持合適體重 合適體重能降低作用于膝關(guān)節(jié)上的重力，肥胖則會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的退行性疾病的危險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)，體重越大，疼痛越重；反之，體重越輕，疼痛越輕。 4、補(bǔ)充軟骨營養(yǎng) 多食含維生素、蛋白質(zhì)多的食物，如水果、青菜、肉類、海鮮等。 5、注意保暖防寒 天氣嚴(yán)寒的季節(jié)，要給關(guān)節(jié)保暖，防止風(fēng)寒入侵。 6、及時(shí)治療 膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛時(shí)，要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息、及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。髕骨軟化癥預(yù)防：避免長期、用力、快速屈伸運(yùn)動(dòng)。 髕骨軟化癥的發(fā)生對(duì)中老年人來說有內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機(jī)械性因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)。 1、主動(dòng)充分活動(dòng)關(guān)節(jié)。要在不負(fù)重條件下進(jìn)行。如平臥在床上主動(dòng)伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅(jiān)持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動(dòng)關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤滑作用。 2、防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓。屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 3、石膏固定或下肢牽引治療時(shí)。要主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時(shí)能帶動(dòng)髕骨上下移動(dòng)，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 4、膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛時(shí)。要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息、及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。2012年08月08日
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朱裕昌主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 上下樓梯時(shí)您的膝蓋感到疼痛？跪地時(shí)您的膝蓋感到疼痛？甚至坐久后您的膝蓋也感到疼痛？也許這應(yīng)該提醒你，您的膝蓋需要休息了。 髕骨是全身最大的籽骨，上極于股四頭肌肌腱相連，下極由髕韌帶固定于脛骨結(jié)節(jié)。其關(guān)節(jié)面于股骨內(nèi)、外髁相互形成髕股關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)髕骨在股骨內(nèi)外側(cè)髁間滑動(dòng)。髕骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨的腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最后與之相對(duì)的股骨髁軟骨也發(fā)生相同改變，從而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病。髕骨軟化癥常見的癥狀：1、髕骨邊緣痛，伸膝時(shí)擠壓或推動(dòng)髕骨會(huì)有摩擦感，伴疼痛，上下樓梯時(shí)加重（此為最常見癥狀），跪地或下蹲時(shí)加重，坐久后膝蓋也會(huì)疼痛，常感膝關(guān)節(jié)僵直，疼痛嚴(yán)重著，往往提示髕骨關(guān)節(jié)遭到嚴(yán)重破壞。2、青年運(yùn)動(dòng)員或者體育運(yùn)動(dòng)愛好者，因?yàn)榛顒?dòng)量較大，訓(xùn)練過久后會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，因?yàn)椴〕梯^長，損害嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致疼痛時(shí)間較緩解時(shí)間還要長，甚至出現(xiàn)上下樓梯困難或者突然無力摔倒。3、x線早期可無異常，晚期可見髕骨邊緣骨贅形成，髕骨關(guān)節(jié)不平整或間隙破壞。對(duì)于年輕人來說，髕骨軟化癥常由于膝關(guān)節(jié)過度屈伸運(yùn)動(dòng)，過度疲勞，或者外傷引起髕骨關(guān)節(jié)的磨損，也有少部分因?yàn)殛P(guān)節(jié)滑液的分布異常，導(dǎo)致髕骨發(fā)育營養(yǎng)不良，使得髕骨的關(guān)節(jié)面容易磨損而產(chǎn)生退變。而對(duì)于老年人，髕骨處的疼痛常常伴隨著膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，髕股關(guān)節(jié)遭到破壞，常常合并各種膝關(guān)節(jié)退行性改變。如果你平時(shí)經(jīng)常做一些膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，按壓擠推髕骨感到有摩擦感和疼痛，那么你就要懷疑自己是否得了髕骨軟化癥，積極的治療，保護(hù)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，對(duì)于保護(hù)髕股關(guān)節(jié)，延緩疾病的發(fā)展起著重要的作用。治療：1、盡量減少膝關(guān)節(jié)的疲勞性運(yùn)動(dòng)，如果已經(jīng)有相似癥狀，因盡量避免爬樓梯，登山這樣增加損傷的運(yùn)動(dòng)，如果髕股關(guān)節(jié)受到外力損傷，應(yīng)制動(dòng)關(guān)節(jié)2周左右，同時(shí)加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉，疼痛明顯，還可以進(jìn)行冷敷，48小時(shí)候改為濕熱敷或者行其他理療。2、氨基葡萄糖有助于軟骨中蛋白粘多糖的合成，即有利于軟骨的修復(fù)，也有利于疼痛的緩解；關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素或者透明質(zhì)酸等藥物，有助于控制癥狀，但一般在癥狀嚴(yán)重時(shí)考慮此類治療來緩解癥狀。3、一旦懷疑自己得了髕骨軟化癥，應(yīng)在不負(fù)重的情況下積極鍛煉肌肉力量（可參見文章《骨關(guān)節(jié)炎病人的鍛煉》），有些患者還可以使用護(hù)膝來幫助穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，應(yīng)盡量選擇對(duì)膝關(guān)節(jié)負(fù)重不大和比較舒緩的運(yùn)動(dòng)，比如游泳和騎自行車，開始運(yùn)動(dòng)前應(yīng)做好熱身準(zhǔn)備。如果運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生疼痛，應(yīng)立即停止。4、髕骨軟化癥一般不考慮手術(shù)治療，只有癥狀較重，髕骨關(guān)節(jié)遭到嚴(yán)重破壞時(shí)考慮手術(shù)。包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，髕骨削切，髕骨切除，髕骨置換等。2012年04月17日13892
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邊焱焱副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 34歲的趙女士來門診就診的主要原因是她上下樓的時(shí)候腿疼，酸酸的，不舒服。其實(shí)在門診可以見到很多這樣的病人，大部分都是中年人30-40歲左右，以女性最為多見，一般身體條件還不錯(cuò)，就是膝蓋不舒服，尤其是上下樓的時(shí)候，平路行走還挺好的，檢查常常發(fā)現(xiàn)膝蓋前面的那個(gè)小骨頭（髕骨）在屈伸膝關(guān)節(jié)的時(shí)候會(huì)咯噔一下，有時(shí)候用手放在上面還能發(fā)現(xiàn)像車輪碾過沙子似的那種感覺，這時(shí)候需要考慮膝蓋的髕骨和股骨的接觸面不太光滑了，就是我們所說的髕骨軟化。 這時(shí)需要去拍攝膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位片和髕骨的軸位片，用來判斷是否有膝關(guān)節(jié)的問題，這是常常發(fā)現(xiàn)髕骨的軌跡是不好的，也就是說在片子上，那個(gè)能摸到的小骨頭不在那個(gè)股骨凹槽的正中間，而是偏向了一邊，由于膝關(guān)節(jié)每天都在負(fù)重的狀態(tài)下不停的活動(dòng)，所以就會(huì)使得骨頭之間的磨損不均衡，導(dǎo)致了一側(cè)磨得快磨得多，而另一側(cè)磨得慢磨得少，這樣磨得多的那側(cè)就出現(xiàn)了問題，就像汽車的輪胎一樣。而在這樣的患者中，尤其以肥胖的人最為突出，因?yàn)橐粯拥妮喬ト绻脕砝浤蔷鸵壤四p厲害，所以出現(xiàn)問題也就早了。所以對(duì)于這種患者來說，預(yù)防是非常重要的，首先減輕體重，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，另外要避免過度的爬山、爬樓、蹲起等活動(dòng)，因?yàn)樵谶@些活動(dòng)中，尤其是膝關(guān)節(jié)半蹲位時(shí)，髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力是很大的，很容易出問題。其次可以在不負(fù)重的情況下積極鍛煉股四頭肌的力量，來維持髕骨良好的軌跡，同時(shí)利用活動(dòng)來使關(guān)節(jié)液均勻涂布在軟骨表面，增加其修復(fù)的能力，此外還可以通過口服藥物來促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而延緩疾病的發(fā)展，防止向骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展。最重要的是及時(shí)去骨科門診就診，獲得良好的指導(dǎo)和診治。2012年03月15日11491
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楊玉生主任醫(yī)師 無錫市第二人民醫(yī)院 骨科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我是06年發(fā)現(xiàn)髕骨軟化的，當(dāng)時(shí)進(jìn)行了肌肉鍛煉和手法復(fù)位，自我注意，基本沒有發(fā)展，走路和正常爬樓梯都沒有感覺。但是10年11月份，我陪人爬了一個(gè)小山，因?yàn)闆]有臺(tái)階，就是一個(gè)坡度，大概200米的樣子啊，下山的第二天早上感覺兩個(gè)膝關(guān)節(jié)就非常難受，也不是疼，就是不舒服，過了幾天做了磁共振，發(fā)現(xiàn)：關(guān)節(jié)少量積液，半月板1度變性，醫(yī)生也未讓治療，只是說急性損傷期，都這樣，當(dāng)月未進(jìn)行治療，膝關(guān)節(jié)一直不怎么舒服，過了3個(gè)月雙腿四頭肌萎縮，站著10分鐘，雙膝都累，發(fā)脹，走路時(shí)膝關(guān)節(jié)都礙事的樣子，卡卡的。后來醫(yī)生讓打了4針幾丁糖，吃了點(diǎn)普力膠囊，鍛煉股四頭肌。練了段時(shí)間，癥狀稍好轉(zhuǎn)。 現(xiàn)在走路還好，但是不能正常上下樓梯，上下都用手支撐扶手，如果正常上下，膝關(guān)節(jié)立即會(huì)不舒服，幾天后才會(huì)緩解，坐下和站立式也不能正常姿勢(shì)，要用手支撐下凳子才行，否則，會(huì)磨損髕骨也會(huì)難受。有時(shí)走路了，會(huì)感覺髕骨下沿疼，躺著也會(huì)有點(diǎn)疼，雙膝關(guān)節(jié)髕骨有點(diǎn)半脫位。 股四頭肌練了近半年了，腿只增粗了1cm的樣子，好像效果不大。 我想問下，我的目前癥狀，應(yīng)該怎么樣治療才合適，股四頭肌怎么鍛煉效果才最好啊。無錫市第二人民醫(yī)院骨科楊玉生：髕軟骨軟化癥的病理過程是：軟骨由具彈性變得軟化→表面變毛糙→表面剝脫，是由于髕軟骨的膠原纖維變少和排列不當(dāng)引起的，癥狀是上樓、爬山、下蹲起立過程中的髕前疼痛，因?yàn)檫@些運(yùn)動(dòng)過程中，杠桿的力學(xué)原理，股四頭肌用力，髕骨在股骨髁表面滑行，髕骨與股骨之間有很強(qiáng)的互相作用力，其力量可達(dá)身體重量的數(shù)倍，當(dāng)軟骨經(jīng)受了過多的垂直和剪輯切方向的壓應(yīng)力后，會(huì)導(dǎo)致軟骨內(nèi)結(jié)構(gòu)松動(dòng)，最終導(dǎo)致軟骨軟化甚至剝脫。保守治療方法首先是禁止或盡量不做上樓、爬山、下蹲起立運(yùn)動(dòng)。其次是使用關(guān)節(jié)營養(yǎng)藥：玻璃酸鈉，關(guān)節(jié)內(nèi)注射，既營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，又潤滑關(guān)節(jié)，每周注射一次，5次一療程；鹽酸氨基葡萄糖片，早晚一片口服，起營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨作用。手術(shù)方法是關(guān)節(jié)鏡下對(duì)髕軟骨的毛糙面進(jìn)行修整；對(duì)髕骨外側(cè)支持帶進(jìn)行松解，以減輕髕軟骨的壓力。至于股四頭肌萎縮的問題，所謂“用進(jìn)廢退”的意思就是肌力不用力就會(huì)慢慢變細(xì)。沒有必要刻意去訓(xùn)練，正常生活工作過程中如果不痛就能恢復(fù)正常的粗細(xì)。本文系楊玉生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年10月04日4537
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劉丙立主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 骨傷科 髕骨軟化癥(chondromalacia patellae, CP)由Alman1917年首次提出并沿用至今,又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎,是引起膝前痛的常見原因之一。顧名思義，是指髕骨軟骨的軟化。所謂髕骨軟骨的軟化，實(shí)際上就是髕骨軟骨的退行性病變。許多人稱之為“髕骨軟化”，包括許多醫(yī)生也這么說，其實(shí)并不是髕骨發(fā)生了軟化，而是髕骨后面的軟骨層的退變。因此準(zhǔn)確的說法應(yīng)該是“髕骨軟骨軟化”。對(duì)髕骨軟化癥的普查結(jié)果發(fā)現(xiàn),其患病率高達(dá)36·2%,該病可見任何年齡,多見于30~40歲,且女性發(fā)病率高于男性。目前其病因仍然不清楚。主要有以下幾個(gè)學(xué)說。病因?qū)W說創(chuàng)傷學(xué)說創(chuàng)傷、膝部撞擊或髕骨急性脫位均可直接或間接造成髕骨軟骨損害,引起髕骨軟骨軟化。有人曾經(jīng)制造了打擊兔髕骨引起髕骨軟骨軟化的動(dòng)物模型。曲綿域等在兔髕骨軟骨摩擦實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), 45 h后軟骨明顯退變,硫酸軟骨素嚴(yán)重丟失;并調(diào)查了241例髕骨軟骨軟化運(yùn)動(dòng)員,結(jié)果有創(chuàng)傷史者高達(dá)91%。髕骨不穩(wěn)定髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕骨、低位髕骨、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。高髕骨是指髕韌帶過長引起髕骨滑動(dòng)時(shí)的不穩(wěn)定。正常膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股四頭肌與股骨髁接觸,髕骨關(guān)節(jié)面上的壓力被分散,而當(dāng)高位髕骨時(shí),在同一屈曲角度股四頭肌不能和股骨髁接觸,這樣髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大,高位髕骨還可使髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。低位髕是指髕韌帶過短引起髕骨位置過低。因?yàn)榈臀惑x不僅由于髕韌帶相對(duì)較短,而且也由于髕骨長度增加而可能增加了伸膝裝置的張力。Q角是股四頭肌腱與髕韌帶延長線形成的夾角,正常值應(yīng)小于15°,若大于20°則視為異常。由于Q角的存在,膝關(guān)節(jié)在伸直過程中,髕骨受到股四頭肌肌力牽拉的同時(shí)也產(chǎn)生一向外的分力。Q角越大髕骨向外分力也越大,髕骨越不穩(wěn)定,同時(shí)也造成髕股關(guān)節(jié)壓力的異常分布。髕骨骨內(nèi)壓增高骨內(nèi)壓是反映骨內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)。髕骨的血供主要在中部、內(nèi)1/3和髕尖區(qū)。由于髕周動(dòng)脈環(huán)和髕前叢(髕網(wǎng))在膝前軟組織損傷或膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)時(shí)易受損,從而影響髕內(nèi)血供和靜脈回流,發(fā)生骨內(nèi)靜脈淤阻,產(chǎn)生骨內(nèi)高壓。Bjorkstrom測(cè)定結(jié)果正常為19 mmHg,髕骨軟化癥患者髕骨平均骨內(nèi)壓為44 mmHg,并提出髕骨軟化癥與髕骨骨內(nèi)高壓有關(guān)的理論。Hejgaard將髕骨的臨界壓定為30 mmHg。髕股壓力的影響多年來,大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)接觸高壓對(duì)髕骨軟化癥的影響,認(rèn)為高應(yīng)力所致的退變首先導(dǎo)致軟骨基質(zhì)的破壞,使膠原纖維網(wǎng)架斷裂,蛋白多糖喪失;基質(zhì)破壞使正常的微環(huán)境發(fā)生變化,導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的退變,且高應(yīng)力造成軟骨基質(zhì)損傷的早期可引起部分軟骨細(xì)胞增生,并具有活躍的合成分泌功能,但隨后大部分細(xì)胞退變。但用壓力過高學(xué)說難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因?yàn)閮?nèi)側(cè)偏面為髕骨的“非習(xí)慣性接觸區(qū)”,只有當(dāng)屈膝超過120°以上時(shí)產(chǎn)生接觸,平時(shí)很少受到應(yīng)力的作用。亓建洪通過兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低,致使深層軟骨細(xì)胞首先變性繼之周圍基質(zhì)變性,認(rèn)為低應(yīng)力環(huán)境與高應(yīng)力環(huán)境下軟骨退變發(fā)生的機(jī)理不同。顧延發(fā)現(xiàn)適當(dāng)應(yīng)力環(huán)境對(duì)維持關(guān)節(jié)軟骨的完整性具有非常重要的作用,缺乏足夠的應(yīng)力,即使保留關(guān)節(jié)活動(dòng),軟骨仍不能有效地獲得營養(yǎng),因此導(dǎo)致軟骨退變。近年來髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均已引起重視,認(rèn)為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因。2疼痛機(jī)理目前認(rèn)為髕骨軟化癥的疼痛與下列因素相關(guān):滑膜組織有豐富的神經(jīng)末梢,軟骨退變產(chǎn)物如組織蛋白酶B、D等化學(xué)物質(zhì)可刺激滑膜神經(jīng)末梢引起疼痛;髕骨周圍支持帶受到牽拉或被撕裂時(shí)亦可致疼;軟骨下骨神經(jīng)末梢豐富,在髕股排列錯(cuò)亂時(shí),軟骨下骨承受的載荷過大或者發(fā)生軟骨下骨輕微骨折均可刺激其神經(jīng)末梢引起髕骨疼痛;髕骨內(nèi)靜脈淤血引起骨內(nèi)壓升高,亦可刺激骨內(nèi)神經(jīng)引起疼痛。而Sanchis-Al-fonso等〔2〕認(rèn)為創(chuàng)傷導(dǎo)致的外側(cè)支持帶內(nèi)末端神經(jīng)纖維的病變,可能是產(chǎn)生疼痛的原因。髕骨軟化癥的癥狀患者常有膝外傷史，患者自覺膝痛或膝疲軟無力，以上下樓梯最為明顯，尤以下樓最困難。休息后癥狀消失，活動(dòng)則加重。運(yùn)動(dòng)員于半蹲位起跳過猛時(shí)有膝痛或膝軟。癥狀主要出現(xiàn)于半蹲位，這是本病的重要癥狀。由于髕骨面高低不平，在髕骨下可發(fā)生摩擦音，或出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)突然不能屈伸，即所謂的交鎖。稍加活動(dòng)在髕骨下發(fā)出清脆響聲后又能活動(dòng)。反復(fù)損傷后，髕下脂肪墊出現(xiàn)反應(yīng)性炎性增厚，故在過伸時(shí)也可引起疼痛，同時(shí)還反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。用手按壓膝關(guān)節(jié)前方的髕骨，常有特殊的鈍痛和磨擦感，及髕骨研磨實(shí)驗(yàn)陽性。輔助檢查X線檢查:髕骨切線位X線片對(duì)診斷髕股排列錯(cuò)亂及股骨髁發(fā)育不良具有十分重要的診斷價(jià)值,是髕骨軟化癥病因診斷較為可靠的方法。CT:對(duì)診斷髕股排列錯(cuò)亂及股骨髁發(fā)育不良有診斷價(jià)值,可作為X線片診斷的補(bǔ)充手段。其優(yōu)點(diǎn)是能顯示髕骨關(guān)節(jié)面病變及髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄更清楚,也可以顯示部分髕骨軟骨病變。MRI:對(duì)髕骨軟化癥有較大的診斷價(jià)值。，能夠很好的顯示關(guān)節(jié)積液，軟骨蛻變及軟骨下骨的囊性變等表現(xiàn)。個(gè)人認(rèn)為MRI檢測(cè)髕骨軟化（CP）效果非常好關(guān)節(jié)鏡:是髕骨軟化癥確診與治療的有效手段之一，可以在鏡下直接觀察軟骨面的變化，但不能夠觀察到軟骨下骨的變化。另外,近幾年來B超也被應(yīng)用于診斷髕骨軟化癥。髕骨軟化癥的診斷患者膝關(guān)節(jié)髕下疼痛的病史，典型的臨床癥狀，查體髕股關(guān)節(jié)疼痛明顯，髕骨壓磨試驗(yàn)（檢查時(shí)使髕骨與其相對(duì)的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛）及單腿下蹲試驗(yàn)（病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立）陽性。X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)引起髕骨后疼痛。應(yīng)該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等?；駽T及MRI檢查支持。治 療非手術(shù)治療有學(xué)者利用JKY肌肉康復(fù)治療儀,通過選擇性電刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭使之強(qiáng)壯,以牽拉髕骨復(fù)位,可緩解癥狀和矯正髕骨半脫位。該法用于治療髕骨軟化癥,其有效率達(dá)90%。黃百嶺等采用體療法(靜力收縮股四頭肌)療效顯著優(yōu)于理療。高翔等用微波治療髕骨軟骨病122例總有效率92·2%。金添等讓患者平仰臥位,雙下肢伸直,在放松狀態(tài)下緩慢收縮股四頭肌,當(dāng)大腿自覺酸脹后,保持5 min放松,反復(fù)做此動(dòng)作, 50次為1組。每組結(jié)束后行自我按摩以放松股四頭肌、腓腸肌、腘繩肌近端的肌腹及肌腱,并輕揉雙側(cè)的膝眼,點(diǎn)按血海、足三里等,每日3~6組, 1個(gè)月為1個(gè)療程。痊愈好轉(zhuǎn)的患者每日仍需做1~2組練習(xí)。治療143例,總有效率為97·9%。東海潮等用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療髕骨軟化癥21例,總有效率為95·3%。蘭信麗等應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療髕骨軟化癥36例,總有效率為90·9%。手術(shù)治療脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)已被公認(rèn)是髕骨軟化癥的一種較為理想的治療方法,其優(yōu)良率可達(dá)86%。其他還包括關(guān)節(jié)鏡，髕股關(guān)節(jié)置換等多種術(shù)式，大多能夠有一定的效果，但這種疾病一旦發(fā)生，即是不可逆的，軟骨可能得到一定的改善，但要想恢復(fù)正常是不可能的。主要目的就是緩解癥狀，及推遲其繼續(xù)加重。2009年08月25日21401
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彭慧明副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 緣起 最近北京天氣轉(zhuǎn)涼，在門診遇到很多像職場(chǎng)白領(lǐng)，主訴雙腿膝部一直隱隱作疼，腿發(fā)軟無力，特別是上下樓梯困難。上班的路上走著走著猛地跪倒，半天站不起來，在門診經(jīng)查體和拍片診斷為“髕骨軟化癥”。 髕骨是大家常說的膝蓋骨。造成髕骨軟化的原因，是由于膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸、扭轉(zhuǎn)，使關(guān)節(jié)面不斷相互撞擊、摩擦，時(shí)間長了就引起了磨損性損傷。還有人認(rèn)為此病與內(nèi)分泌有關(guān)，老年動(dòng)脈硬化，局部供血不足，也是引起此病的原因。 秋冬季是髕骨軟化癥高發(fā)的季節(jié)，田徑、登山運(yùn)動(dòng)員以及舞蹈演員、工廠的翻砂工、煤礦工人等是這類疾病的高發(fā)人群，發(fā)病率高達(dá)36.2%%。髕骨軟化癥女性發(fā)病高于男性。 患了髕骨軟化癥，自覺膝痛或膝蓋疲軟無力，以上下樓梯最為明顯，尤以下樓最困難，休息后癥狀消失，活動(dòng)則加重。 由于髕骨高低不平，出現(xiàn)病癥時(shí)，稍加活動(dòng)髕骨下會(huì)發(fā)出清脆的響聲后又能活動(dòng)。此時(shí)如不及時(shí)治療，病變可擴(kuò)散到整個(gè)膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)膝部肌肉萎縮、大腿變細(xì)、膝關(guān)節(jié)積液腫脹等。 提醒髕骨軟化癥患者：平時(shí)要讓患病部位多休息保暖，因?yàn)轱L(fēng)寒潮濕可使癥狀加重;盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng);急性期應(yīng)臥床休息;在醫(yī)生指導(dǎo)下可用中藥作局部熱熨;可口服一些止痛藥物減輕疼痛癥狀。經(jīng)常做自我按摩等。 預(yù)防患病首先要避免膝關(guān)節(jié)處發(fā)生急、慢性軟組織損傷，特別是搬抬重物時(shí)更應(yīng)小心，從事半蹲位工作或者是常彎腰負(fù)重站起工作的人，注意不要持續(xù)工作過長等。 髕骨軟化癥病因 1、關(guān)節(jié)機(jī)械性損傷：從事關(guān)節(jié)重負(fù)較大的職業(yè)，如司機(jī)、教師、白領(lǐng)人士等，其關(guān)節(jié)長時(shí)間保持一種僵硬姿勢(shì)或長時(shí)間受強(qiáng)力沖擊造成骨關(guān)節(jié)損傷。 2、關(guān)節(jié)過度使用：長期反復(fù)使用某些關(guān)節(jié)的人可引起這些關(guān)節(jié)患病率增加，如礦工的膝、肘關(guān)節(jié)；鉆工的肘、掌關(guān)節(jié)；棒球手的肩、肘關(guān)節(jié)；足球運(yùn)動(dòng)員的踝、足、膝關(guān)節(jié)等。 3、肥胖：過多的體重增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，還因姿勢(shì)、步態(tài)改變對(duì)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)均有影響。 4、婦女停經(jīng)前后，可能與雌激素降低有關(guān)。 本病的輔助檢查方法主要是體格檢查、X線檢查及放放射核素檢查： 1、髕骨壓磨試驗(yàn)：檢查時(shí)使髕骨與其相對(duì)的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，浮髕試驗(yàn)可呈陽性。 2、單腿下蹲試驗(yàn)：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。 3、X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 4、放射性核素骨顯像檢查時(shí)，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。 本病的治療包括非手術(shù)治療和手樣治療兩種： 一、非手術(shù)療法： 癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動(dòng)，如上下山、上下樓、騎自行車等活動(dòng)，癥狀可望減輕。可采用局部熱敷理療，加強(qiáng)股四頭肌鍛煉，口服止痛藥物。 二、手術(shù)療法： 癥狀較重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。 1、髕骨軟骨切削術(shù)：包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。 (1)軟骨表淺切削： 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交腋惨詳?shù)層扁平細(xì)胞，使手術(shù)取得較滿意效果。 (2)軟骨切削至骨質(zhì)： 如軟骨損壞已達(dá)骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達(dá)髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。 (3)軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔： 切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個(gè)孔，造成骨床出血，深達(dá)髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。 上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。 2、髕骨成形術(shù)： 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。 3、髕骨切除術(shù)： 如病人年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對(duì)的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。2008年11月06日16135
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