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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽癌向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般并沒(méi)有固定的順序，通常會(huì)出現(xiàn)淋巴道的轉(zhuǎn)移和血道的轉(zhuǎn)移。鼻咽癌是一種發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，一般發(fā)生在鼻咽頂壁和側(cè)壁部位。鼻咽癌的早期癥狀主要表現(xiàn)在鼻部和耳部，患者通常會(huì)出現(xiàn)鼻涕帶血、鼻孔堵塞以及耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降等不適癥狀。在鼻咽癌發(fā)展到晚期時(shí)，一般會(huì)出現(xiàn)癌癥細(xì)胞向其他部位轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，一般會(huì)發(fā)生淋巴道的轉(zhuǎn)移和血道的轉(zhuǎn)移。其中淋巴道的轉(zhuǎn)移通常最先發(fā)生在上頸部的淋巴結(jié)，隨著病情會(huì)逐漸轉(zhuǎn)移到下頸部的淋巴結(jié)。而血道的轉(zhuǎn)移，主要是向遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，可能會(huì)單純向某一個(gè)器官或組織轉(zhuǎn)移，也可能同時(shí)向多個(gè)器官或組織轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移情況嚴(yán)重，人體的骨骼、肺臟、肝臟等位置，都會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞。建議患有鼻咽癌后，要積極治療，需要及時(shí)進(jìn)行鼻咽部切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或者局部放療聯(lián)合化療，來(lái)幫助病情恢復(fù)。2023年04月13日
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呂星主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 是可以回答，你的鼻咽癌呢，呃，你你們家人住在一起呢，是完全，嗯，這個(gè)是沒(méi)必要去去隔離呀，或者怎么樣會(huì)因?yàn)楸茄拾┧紫炔皇且粋€(gè)傳染病。 那么EB病毒呢，它的它的傳播途徑呢，非常復(fù)雜，你僅僅通過(guò)飲食啊，通過(guò)什么東西啊，也很難去去去呃去避免這個(gè)這個(gè)這個(gè)EB病毒的感染，所以我覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題呢，你呃你你可以。 我覺(jué)得不需要特別注意這些問(wèn)題啊，不需要特別注意。 對(duì)，這個(gè)還是這個(gè)問(wèn)題，鼻咽癌治療后這個(gè)問(wèn)題剛才我回答過(guò)了哈，就是鼻咽癌治療后。2023年03月20日276
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馬玥瑩主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻咽癌的淋巴結(jié)會(huì)轉(zhuǎn)移到耳后嗎？耳后淋巴結(jié)不痛不癢，一年了不消也不長(zhǎng)大，嗯，您這種情況到醫(yī)院看過(guò)嗎？嗯，如果說(shuō)一開(kāi)始看過(guò)鼻咽部沒(méi)有什么太大的問(wèn)題的話，我覺(jué)得一年了應(yīng)該不太會(huì)考慮鼻咽癌，嗯，因?yàn)樵蹅冞@個(gè)如果確實(shí)是腫瘤的話，他一年的話不可能不動(dòng)不癢也也不長(zhǎng)。 嗯，而且鼻咽癌的這個(gè)淋巴結(jié)，如果出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，他本身局部一般也會(huì)出現(xiàn)癥狀了，頭疼或者是一些體重帶血啊，也會(huì)有這些情況，然后它比較常見(jiàn)的還是轉(zhuǎn)移到頸上部二區(qū)的一個(gè)淋巴結(jié)，如果是耳后小淋巴結(jié)的話，嗯。 呃，不太像這個(gè)鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)然您如果說(shuō)這個(gè)。 還伴隨有其他的癥狀，嗯，我建議您還是到門(mén)診，最起碼要做一個(gè)喉鏡檢查和頸部B超的檢查，頸部B超的話，他也可以初步的判斷一下，您那個(gè)淋巴結(jié)是腫瘤性的，還是只是一個(gè)炎癥反應(yīng)性的。2022年11月14日63
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楊坤禹主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 ?2022年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）會(huì)議上，有四個(gè)重磅的鼻咽癌研究。四個(gè)研究代表了鼻咽癌研究的重要方向，其研究立足點(diǎn)非常值得思考和學(xué)習(xí)。???中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院馬駿教授完成的編號(hào)Abstract6000和麥海強(qiáng)教授的Abstract6001研究均關(guān)注鼻咽癌的減毒治療。眾所周知，80%的鼻咽癌患者再經(jīng)過(guò)科學(xué)系統(tǒng)的治療后，能夠獲得長(zhǎng)期生存，但是，很多患者治療后出現(xiàn)頸部皮膚纖維化、吞咽困難、腦壞死、放射性齲齒和腎功能損傷等晚期并發(fā)癥，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。對(duì)于一些轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)的患者，再不降低療效的前提下降低治療強(qiáng)度，減少晚期并發(fā)癥，對(duì)改善患者的生活治療，意義重大。馬教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的國(guó)內(nèi)多家中心參與臨床的III期研究選擇的人群是II期和T3N0M0患者中低?；颊?，探討了單純放療對(duì)與指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)同期放化療相比，患者生存率的差異。研究結(jié)果表明，對(duì)于低危患者，單純放療并沒(méi)有降低治療療效。而剔除同期化療，能夠顯著改善患者治療中和治療后的毒性。麥教授開(kāi)展的是一個(gè)單中心II研究，選擇的人群是III期中的低?；颊?，對(duì)于治療前沒(méi)有高危因素（EBVDNA拷貝數(shù)＜４０００拷貝／ｍｌ，化療后講到０，而且２周期誘導(dǎo)化療后達(dá)到緩解的患者，對(duì)于原腫瘤部位僅照射６０Ｇｙ。在該研究入組的２１６例患者中，１１６例進(jìn)入了預(yù)先設(shè)定的低危組，照射６０Ｇｙ，２年無(wú)進(jìn)展生存率９５％，總生存率１００％，療效不劣于傳統(tǒng)治療水平，但是治療毒性顯著降低。在合適的患者中開(kāi)展減毒增效研究對(duì)于改善鼻咽癌患者的生活質(zhì)量意義重大，我們的治療不僅要患者長(zhǎng)生存，還要他們高質(zhì)量長(zhǎng)生存！另外兩個(gè)重要的鼻咽癌研究則是做“加法”的研究。泰欣生是一個(gè)國(guó)產(chǎn)的EGFR單克隆抗體，在國(guó)內(nèi)，常用于治療局部晚期鼻咽癌。在標(biāo)準(zhǔn)的同步化療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聯(lián)合泰欣生是否能夠增加療效？Abstract6001研究的研究組是標(biāo)準(zhǔn)同期放化療聯(lián)合泰欣生治療，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，研究組的生存情況顯著由于標(biāo)準(zhǔn)治療組，5年生存率增加12.6%，而毒性反應(yīng)并沒(méi)有顯著增加。對(duì)于轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的鼻咽癌，在免疫藥物使用之前，指南推薦的治療是“吉西他濱聯(lián)合順鉑”（GP）方案化療，能夠獲得29.1個(gè)月的中位生存時(shí)間。在業(yè)已完成的Jupiter-02研究和CAPTAIN-1st研究均方向：在GP方案基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聯(lián)合免疫治療，能夠顯著延長(zhǎng)患者生存。在今年報(bào)道的RATIONAL-309研究中，在GP方案上進(jìn)一步聯(lián)合替雷利珠單抗，與以前的研究相似，能夠改善轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)性鼻咽癌的生存。該研究還在免疫治療標(biāo)志物預(yù)測(cè)方面做了非常有價(jià)值的探討，發(fā)現(xiàn)“熱腫瘤”能夠更多從免疫化療中獲益。熱腫瘤的特征是高表達(dá)T、NK、DC細(xì)胞標(biāo)志物以及MHC分子，腫瘤組織中DC細(xì)胞活化（LAMP3+高表達(dá)）的患者能夠顯著獲益。???總的來(lái)說(shuō)，2022年ASCO鼻咽癌研究?jī)牲c(diǎn)不多，但是反應(yīng)出針對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)因素分層治療的理念已經(jīng)深入實(shí)踐，低危組患者臨床治療上強(qiáng)調(diào)在生存率不降低的情況下，降低治療毒性；高危組患者強(qiáng)調(diào)在不顯著增加毒性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增加治療手段，提高療效。2022年09月29日993
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻炎不腫物的問(wèn)題，現(xiàn)在在門(mén)診或者網(wǎng)上有患者咨詢(xún)，但鼻炎不發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)了腫物的問(wèn)題，患者心里總是很擔(dān)心，會(huì)不會(huì)是不好的病變，也看過(guò)多家醫(yī)院了，也做了不少的檢查了，當(dāng)然有時(shí)遇到的醫(yī)生說(shuō)法不一，給的建議也不一樣的，有的讓觀察，有的讓用藥治療，有的讓做活檢，有的甚至讓住院手術(shù)切除后送病理，患者非常糾結(jié)，這里我談?wù)勎业囊恍w會(huì)。發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫物問(wèn)題的幾種情況，一個(gè)是因?yàn)槠渌膊?，做頭頸部CT或者核磁共振檢查時(shí)，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)了鼻咽部長(zhǎng)了腫物，再就是發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，會(huì)吸痰中帶血，流鼻血、耳鳴耳聾，體檢1B病毒陽(yáng)性等。專(zhuān)門(mén)針對(duì)鼻咽部做的CT、核磁共振或者鼻炎鏡檢查，發(fā)現(xiàn)鼻咽部長(zhǎng)了個(gè)腫物問(wèn)題，那么發(fā)現(xiàn)了鼻咽部長(zhǎng)了個(gè)腫物，那接下來(lái)該怎么辦的問(wèn)題，我認(rèn)。 為鼻炎不腫物導(dǎo)致這種情況發(fā)生的可能性，首先最多也就是鼻炎不黏膜的慢性炎癥，鼻炎部淋巴組織增生，或者也就是小時(shí)候腺樣體肥大殘留的問(wèn)題，再就是鼻咽部真正是長(zhǎng)了新生的腫瘤，包括良性腫瘤，例如囊腫、纖維血管瘤、乳頭狀瘤等，再就是性腫瘤，也就是鼻癌問(wèn)題了。如果發(fā)現(xiàn)這種情況應(yīng)進(jìn)一步檢查，明確病情，以免遺漏。一般都是先做纖維鼻炎鏡檢查，看看鼻咽部這個(gè)腫物表面光滑程度，有沒(méi)2022年09月15日262
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 經(jīng)常在臨床上會(huì)遇到體檢報(bào)告中出現(xiàn)EB病毒陽(yáng)性的患者就診，那么接下來(lái)應(yīng)該怎么操作？首先，我們了解一下什么是EB病毒抗體。當(dāng)人體遭到EB病毒感染后，血清中就會(huì)出現(xiàn)EB病毒膜殼抗體，分為IGA,IGG,IGM三種，其在感染后的出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間在臨床上的意義有所不同。一般情況下IGM是提示近期感染，IGG是提示感染后期或者既往有過(guò)感染，IGA是提示介于兩者之間。根據(jù)大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在鼻咽癌患者血清中出現(xiàn)EB病毒抗體的陽(yáng)性概率較普通人群高，由于血液檢測(cè)篩查腫瘤的成本最低且方便無(wú)痛苦，因此血清中檢測(cè)EB病毒抗VCA-IGA，用以篩查鼻咽癌。所以EB病毒抗體VCA-IGA陽(yáng)性和鼻咽癌之間不是等號(hào)，也不用過(guò)于緊張。如果體檢發(fā)現(xiàn)VCA-IGA陽(yáng)性，正確的做法是到醫(yī)院進(jìn)行鼻咽鏡檢查，可以將整個(gè)鼻咽部看得非常清楚，是否有有不好的病變一目了然，有時(shí)也可以通過(guò)觀察鼻咽部粘膜血管是否有異常變化來(lái)判斷是不是有不好的病變，是否需要取病理檢查，也可以結(jié)合平時(shí)沒(méi)有頭痛、回吸涕帶血絲、耳悶等癥狀做出一個(gè)正確的判斷。做完鼻咽鏡檢查，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鼻咽部有異常病變，那就等一年左右再?gòu)?fù)查鼻咽鏡。當(dāng)然如果發(fā)現(xiàn)有異常病變，那就做個(gè)鼻咽部活檢，以明確診斷，是否有鼻咽癌。尤其是如果有上述癥狀，VCA-IGA陽(yáng)性，且滴度很高，即使做了鼻咽鏡沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鼻咽部有異常病變，也需要再做個(gè)鼻咽部核磁共振+增強(qiáng)，以排除粘膜下型鼻咽癌的可能性。2022年09月13日952
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 如何進(jìn)行鼻咽癌大出血的緊急搶救？薛凱，宋小樂(lè)，劉全，劉強(qiáng)，張煥康，趙可慶，王晶晶，劉琢扶，顧瑜蓉，李厚勇，孫希才，余洪猛（通訊作者）耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第56期2022,(56)01頸動(dòng)脈爆裂綜合征（carotidblowoutsyndrome，CBS）概述鼻咽癌大出血是耳鼻喉科急重癥之一，因頸動(dòng)脈系統(tǒng)破裂導(dǎo)致劇烈、大量出血，搶救非常困難，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。頸動(dòng)脈破裂大出血又稱(chēng)為頸動(dòng)脈爆裂綜合征（carotidblowoutsyndrome，CBS），由Borsany在1962年首次提出[1]，定義為顱外段頸動(dòng)脈或其主要分支的破裂大出血。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈受累程度和出血風(fēng)險(xiǎn)，CBS分為3類(lèi)，分別為先兆頸動(dòng)脈爆裂（Ⅰ型）——放療或手術(shù)后頸動(dòng)脈裸露，破裂大出血常不可避免，此階段預(yù)警非常關(guān)鍵，可以通過(guò)體檢（術(shù)腔或創(chuàng)面內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈裸露）、影像學(xué)檢查（血管周?chē)瑲庹?、臨近組織壞死、顱底骨質(zhì)破壞或竇道形成）或血管成像（動(dòng)脈管壁的破壞、形成假性動(dòng)脈瘤）診斷[2]；臨界頸動(dòng)脈爆裂（Ⅱ型）——病人有過(guò)短暫出血，可自止或簡(jiǎn)單填塞后止血，隨時(shí)可能出現(xiàn)頸動(dòng)脈爆裂出血；急性頸動(dòng)脈爆裂（Ⅲ型）——此型最為兇險(xiǎn)，已經(jīng)發(fā)生頸動(dòng)脈爆裂大出血，需要緊急救治[3]。CBS是和頭頸部惡性腫瘤相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4]。在頭頸惡性腫瘤中CBS的發(fā)生率為3.9%，在晚期頭頸腫瘤中發(fā)生CBS的概率為6%-10%，發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈的概率分別為43.6%、23.4%和11.7%[5]。CBS導(dǎo)致的死亡率和顱腦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為40%和60%[5]，伴有大出血時(shí)的死亡率高達(dá)75%[6]。CBS的治療可以通過(guò)傳統(tǒng)動(dòng)脈結(jié)扎或血管內(nèi)介入治療[5]。血管內(nèi)介入治療的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)方法[7]。以下將從鼻咽癌CBS的危險(xiǎn)因素、如何預(yù)警、緊急搶救流程以及治療等方面進(jìn)行闡述，以期對(duì)鼻咽癌CBS有全面的認(rèn)識(shí)，最終提高其治療效果。02鼻咽癌CBS相關(guān)因素CBS相關(guān)的高危因素包括放療史、術(shù)后切口愈合不良或存在竇道以及腫瘤復(fù)發(fā)[8]。2.1放療和CBS的相關(guān)性初診鼻咽癌的治療方法主要是放療，部分復(fù)發(fā)鼻咽癌進(jìn)行再程放療。放療會(huì)引起血管的改變，包括纖維化、炎癥、動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管閉塞、外膜纖維化、不成熟動(dòng)脈粥樣硬化形成并減弱血管壁強(qiáng)度[9]。鼻咽癌常發(fā)生于咽隱窩，離頸動(dòng)脈較近，放療后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大[10]。放療后發(fā)生CBS的時(shí)間從數(shù)周至數(shù)年不等[6,11]。再程放療會(huì)明顯加重動(dòng)脈管壁的損傷，使CBS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提高四倍[12]。有研究表明，再程放療導(dǎo)致CBS的發(fā)生率為17%，其中位潛伏期為7.5個(gè)月（0-54個(gè)月）[13]。Dionisi等[14]認(rèn)為鼻咽癌再程放療容易引起CBS的原因包括：1）放療劑量過(guò)大；2）鼻咽癌的腫瘤部位和頸動(dòng)脈較近；3)再程放療會(huì)引起顱底骨髓炎，尤其引起巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈的副損傷；4）再程放療引起的鼻咽癌組織快速消退，使頸內(nèi)動(dòng)脈暴露。（圖1a）Garg等[15]研究發(fā)現(xiàn)，120Gy的累積放療劑量是發(fā)生CBS的臨界值，劑量＞120Gy和＜120Gy的病人6個(gè)月內(nèi)發(fā)生CBS的概率分別為13.3%和4.6%，而12個(gè)月內(nèi)發(fā)生CBS的概率分別為25%和5.9%。為了避免CBS，Thariat等[16]建議在立體照射中頸動(dòng)脈的等效劑量少于100Gy。立體照射放療劑量＜34Gy、腫瘤侵犯動(dòng)脈＜180°的病人不會(huì)發(fā)生CBS[17]。復(fù)發(fā)性鼻咽癌再程放療后CBS的發(fā)生率高達(dá)17%-31%[18,19]。但目前頸動(dòng)脈壁對(duì)放療劑量的耐受性仍不明確[2]。Yamazaki等[20]將CBS危險(xiǎn)因素分為3類(lèi)：1）頸動(dòng)脈受累＞180°；2）局部潰瘍；3）再程放療。病人的危險(xiǎn)因素不超過(guò)2個(gè)時(shí)發(fā)生CBS的概率較低，當(dāng)3個(gè)危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)發(fā)生CBS的概率較高。對(duì)于動(dòng)脈受累＞180°的病例，同時(shí)伴有壞死或膿腫時(shí)會(huì)增加CBS的風(fēng)險(xiǎn)[21]。一些研究者認(rèn)為頸動(dòng)脈管壁受累＞180°或＞2/3是再程放療的禁忌證[22-24]。03鼻咽癌CBS預(yù)警3.1臨床表現(xiàn)預(yù)警：1）發(fā)熱和惡臭，提示組織壞死伴有感染，常引起病人難以控制的頭痛。有研究提示MRI檢查可顯示軟組織壞死[25]，也有研究認(rèn)為在MRI上很難區(qū)分壞死和腫瘤復(fù)發(fā)[1]。2）反復(fù)出現(xiàn)可自止的鼻出血，應(yīng)視作CBS的前兆，需要采取積極的治療措施[21,25]。另外，當(dāng)鼻咽癌病人在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生鼻出血或后鼻孔填塞后仍有鼻出血，則需要警惕頸動(dòng)脈破裂的可能[1]。3）術(shù)后傷口裂開(kāi)、傷口感染及組織瓣壞死，提示愈合不良，存在CBS的風(fēng)險(xiǎn)[26]。3.2影像學(xué)預(yù)警：1）放療可引起假性動(dòng)脈瘤，常導(dǎo)致致命性大出血，可通過(guò)增強(qiáng)MRI和CT進(jìn)行初步篩查，動(dòng)脈造影可確診。復(fù)發(fā)性鼻咽癌病人巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈易發(fā)動(dòng)脈瘤[27,28]。2）組織壞死是炎癥后期的常見(jiàn)表現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為黏膜潰瘍及組織含氣表現(xiàn)，可伴有顱底骨質(zhì)受累[27,29]，表現(xiàn)為顱底骨髓炎或骨質(zhì)破壞，常源于再程放療，最常見(jiàn)于顳骨[25]。3）CTA檢查若發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢，則提示動(dòng)脈壁破裂[27]。4）腫瘤快速消退導(dǎo)致短期內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈裸露，是Ⅱ型CBS最常見(jiàn)（73%）的影像預(yù)警[27]。04鼻咽癌CBS的治療目前關(guān)于CBS的研究多為回顧性研究及病例系列報(bào)道，證據(jù)級(jí)別低[2]。Ⅰ型/Ⅱ型CBS的治療以預(yù)防為主，避免發(fā)生致命性的CBS[2]，主要措施包括在細(xì)菌或真菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上，應(yīng)用全身抗生素或抗真菌藥，同時(shí)對(duì)壞死物進(jìn)行徹底清理[25,29]。Ⅲ型CBS則需要進(jìn)行切實(shí)有效的急診、急救及后續(xù)治療措施。當(dāng)發(fā)生CBS時(shí)，開(kāi)放性動(dòng)脈結(jié)扎是有效治療方法，但其引起的并發(fā)癥和死亡率達(dá)40%-60%[30]，且難以在第一時(shí)間進(jìn)行相關(guān)操作。介入治療是CBS有效的檢查及治療措施。根據(jù)病人的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同，病情允許時(shí)緊急行快速、無(wú)創(chuàng)的CTA檢查，觀察顱底骨質(zhì)破壞情況，同時(shí)明確動(dòng)脈出血點(diǎn)[12]，然后進(jìn)行介入治療。對(duì)于動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)較大的病人，常規(guī)動(dòng)脈支架或覆膜支架植入是可靠的治療方案，包括對(duì)巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈的治療[13,28,29]，對(duì)于此段內(nèi)動(dòng)脈出血，有研究者認(rèn)為無(wú)法進(jìn)行有效的非栓塞性介入治療[11]，栓塞是有效的止血手段[12]。常用的栓塞材料有微粒、微彈簧圈、注射用丙烯酸膠及可脫性球囊[21,31]。栓塞后2周內(nèi)的再出血通常緣于栓塞不準(zhǔn)確[1]。有些再出血是因?yàn)閺?fù)發(fā)的腫瘤或壞死組織侵犯頸外動(dòng)脈或?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，而不是源于已經(jīng)栓塞的頸內(nèi)動(dòng)脈[1]。（圖1b、1c）鼻咽癌CBS常因?yàn)楦腥?、壞死、骨質(zhì)破壞或腫瘤侵犯動(dòng)脈所致，因此動(dòng)脈出血治療完成或風(fēng)險(xiǎn)解除后，局部病灶的切除及組織重建是防止動(dòng)脈再出血、修復(fù)局部結(jié)構(gòu)、消除患者癥狀、改善患者生活質(zhì)量的必要、重要步驟，最終實(shí)現(xiàn)患者較高生活質(zhì)量的終極目標(biāo)。目前常用的手術(shù)方法包括內(nèi)鏡下經(jīng)鼻和經(jīng)口入路[32]，常用于修復(fù)的組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣、顳肌瓣[33]及頦下瓣[34]等，尤其顳肌瓣和頦下瓣在鼻咽癌手術(shù)修復(fù)中的應(yīng)用極大地提高了患者的生存率。圖1.a,鼻咽癌病人放療后鼻咽部右側(cè)見(jiàn)壞死腔，頸內(nèi)動(dòng)脈呈“孤島”樣裸露；b，DSA造影發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后病人頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞；c,模式圖顯示鼻咽部左側(cè)腫瘤包繞動(dòng)脈，小圖顯示頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)行彈簧圈栓塞。05鼻咽癌CBS緊急搶救流程在實(shí)際臨床工作中，結(jié)合高危病史（鼻咽癌病史、放療史及近期鼻出血史）、癥狀（明顯頭痛、發(fā)熱、進(jìn)食差、不能行走）、體征（營(yíng)養(yǎng)差、痛苦面容、貧血貌、惡臭）及影像學(xué)檢查所見(jiàn)，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院鼻-顱底團(tuán)隊(duì)總結(jié)出如下實(shí)用的鼻咽癌CBS的緊急處理流程：備注：1、“大出血”對(duì)應(yīng)于“急性頸動(dòng)脈爆裂（Ⅲ型）”，“少量出血或有間斷出血史”對(duì)應(yīng)于“臨界頸動(dòng)脈爆裂（Ⅱ型）”。2、患者體位：向健側(cè)臥是為了便于按壓患側(cè)頸動(dòng)脈，同時(shí)側(cè)臥、頭低位可防止血液誤吸入氣道。3、按壓頸動(dòng)脈的方法：壓迫點(diǎn)：胸鎖乳突肌前緣動(dòng)脈搏動(dòng)處；壓迫方法：用拇指、持續(xù)按壓、往頸椎上按壓。4、靜脈通路通常需要建立2路以上，條件允許時(shí)建立深靜脈通路。5、快速氣管切開(kāi)可選擇經(jīng)皮氣切套包6、復(fù)合手術(shù)室：集DSA（數(shù)字剪影血管造影）設(shè)備和外科手術(shù)設(shè)備（包括內(nèi)鏡、顯微鏡、導(dǎo)航、顯示和錄像系統(tǒng)、閱片系統(tǒng)等）于一體的手術(shù)室，可同時(shí)完成介入和手術(shù)操作。7、By-pass：顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。8、組織瓣重建：常用的組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣、顳肌瓣、頦下瓣等。06小結(jié)鼻咽癌CBS是危及生命的急、危重癥，快速、合理、有效的治療措施是挽救病人生命的關(guān)鍵。Ⅰ型CBS病人的治療主要是預(yù)防，而Ⅱ型、特別是Ⅲ型CBS病人的治療則是迅速、有效的搶救。介入是治療出血的主要方法，病情穩(wěn)定后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)及組織瓣重建是實(shí)現(xiàn)患者較高生活質(zhì)量的重要措施。2022年06月29日1563
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倪志立副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 鼻咽癌可以發(fā)生于不同的年齡，以中青年為多，近年來(lái)年齡逐漸變小，和地域有一定的關(guān)系，比如說(shuō)廣東發(fā)生率就高，和家族有一定的關(guān)系，開(kāi)始的時(shí)候往往被忽略，可能僅有一些頭痛，乏力，鼻塞，涕中帶血，時(shí)間久一點(diǎn)可以出現(xiàn)消瘦，視力下降，或發(fā)現(xiàn)頸部有較硬的腫塊，這個(gè)時(shí)候要及時(shí)到醫(yī)院去確診，首先要做一個(gè)纖維鼻咽鏡的檢查看看鼻咽部及頸部的B超，有可疑再做顱底磁共振檢查或病理活檢。鼻咽癌是一種惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)早治療非常關(guān)鍵！到了轉(zhuǎn)移或者中后期治療效果就會(huì)很差，預(yù)后也差！我們要根據(jù)病理的類(lèi)型來(lái)確定是首先選擇放療還是手術(shù)，即便通過(guò)手術(shù)切除之后，也要結(jié)合放化療，生物治療等，這樣可以控制癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散，放化療及手術(shù)以后需要患者營(yíng)養(yǎng)均衡，保持積極良好心態(tài)，少吃油炸食品和辛辣的食品，局部生理性海鹽水清洗搞好護(hù)理。2022年05月23日1232
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陳帥君主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 那些因素容易導(dǎo)致鼻咽癌？1.EB病毒：EB病毒感染與鼻咽癌的發(fā)生密切相關(guān)。（EB病毒是按照英文名稱(chēng)Epstein-Barr病毒，是一個(gè)DNA的病毒。EB病毒主要是感染人類(lèi)的一個(gè)上皮細(xì)胞和B淋巴的細(xì)胞。那么EB病毒感染人之后，它主要是通過(guò)人的密切的接觸，主要是通過(guò)飛沫或者接觸的傳播。在人類(lèi)它的感染率90%以上，而且初次感染主要是發(fā)生在幼齡的兒童時(shí)期，但是它感染的癥狀不明顯，甚至有些感染表現(xiàn)感冒的癥狀，所以不太被注意。）2.遺傳因素：有鼻咽癌家族史者鼻咽癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。3.環(huán)境因素：居住在鼻咽癌高發(fā)區(qū)的人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)報(bào)道，高發(fā)區(qū)環(huán)境中鎳元素明顯高于低發(fā)區(qū)。鎳元素可促進(jìn)亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌，酒精和煙草、維生素缺乏、性激素失調(diào)都增加黏膜對(duì)致癌物的敏感性那些臨床癥狀可能提示你有鼻咽癌？主要包括：涕中帶血絲、鼻塞、耳鳴、耳悶脹感與聽(tīng)力下降、頭痛、面部麻木、咀嚼困難、復(fù)視、頸部腫塊等，對(duì)于突然發(fā)生了這些癥狀，建議及時(shí)就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高鼻咽癌患者預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵。如何預(yù)防鼻咽癌？1.避免EB病毒感染。EB病毒可通過(guò)唾液傳播，感染多發(fā)生在嬰幼兒階段，所以要避免口對(duì)口喂食嬰幼兒。（有些偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民還是會(huì)有口對(duì)口喂食嬰兒，其實(shí)這是一種傳染途徑，千萬(wàn)不要覺(jué)得老祖宗都這樣，我們也要代代相傳，合理喂養(yǎng)，才對(duì)寶寶負(fù)責(zé)）2.注意飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，少吃咸魚(yú)、腌肉和腌菜等含大量亞硝胺類(lèi)的食物。3.避免抽煙和飲酒。通過(guò)了三個(gè)問(wèn)題簡(jiǎn)述了一下鼻咽癌的癥狀，因素以及如何預(yù)防，希望大家能得到獲益，小癥狀也要重視，很多大病都由小癥狀累計(jì)誘發(fā)而來(lái)，身體健康才是基本！下周再講述一下如何治療鼻咽癌。2022年05月16日926
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楊坤禹主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌是我國(guó)南部地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤，中國(guó)鼻咽癌患者占全球總發(fā)病人數(shù)約５０％。由于該疾病起病隱匿，很多患者在發(fā)病初期往往沒(méi)有明顯的癥狀，沒(méi)有引起患者和家屬的注意，因而，首次就診的患者８０％臨床分期為局部晚期。盡管確診時(shí)分期偏晚，但是鼻咽癌確是治療效果最好的腫瘤之一了，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)放化療治療后，８０％以上的患者鼻咽癌能夠被治愈，而且患者生活質(zhì)量良好。隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和藥物研發(fā)水平的逐步提高，中國(guó)學(xué)者在鼻咽癌治療領(lǐng)域中開(kāi)展了很多高水平的臨床研究，很多研究結(jié)果被美國(guó)和歐洲指南廣泛引用，在國(guó)際范圍內(nèi)改變了鼻咽癌臨床實(shí)踐。與很多腫瘤治療照搬國(guó)外指南不同，鼻咽癌治療的中國(guó)方案就是“國(guó)際方案”。在治療上，我們遵守以下幾條重要原則：一、明確診斷、完善分期對(duì)于懷疑鼻咽癌的患者，當(dāng)務(wù)之急就是先明確診斷和分期。在臨床上，有些基層醫(yī)院做了CT或磁共振后就診斷患者是鼻咽癌了，但是影像診斷有較高的錯(cuò)誤概率，長(zhǎng)在比眼咽腔的腫塊未必一定是腫瘤，而且鼻咽腫瘤也有很多種。醫(yī)學(xué)上腫瘤的診斷不能有半點(diǎn)含糊，活檢的病理診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”。有了診斷之后，在治療前必須明確患者腫瘤的侵犯范圍，即明確臨床分期，不同分期的鼻咽癌治療方案不同，花費(fèi)、療效和治療后并發(fā)癥都不同。二、強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素分層同一個(gè)臨床分期的患者，預(yù)后可能不同。因此，我們抑制強(qiáng)調(diào)要對(duì)患者進(jìn)行分層?；颊哐獫{EB病毒水平是一個(gè)非常重要的風(fēng)險(xiǎn)因子。２０１３年我們建立了患者血漿EB病毒拷貝數(shù)檢測(cè)體系，在治療前、治療中和治療后通過(guò)抽血化驗(yàn)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、判斷療效和評(píng)估腫瘤是否復(fù)發(fā)。另外，我們對(duì)我們治療后的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和分析，建立了我們自己的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)體系。三、因病施治，因風(fēng)險(xiǎn)施治在明確了上述的診斷和分期后，不同的分期治療原則不同。對(duì)于早期的患者，主要指I期或II期沒(méi)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，單純放療已經(jīng)足夠。如果存在高危因素，例如血漿EB病毒拷貝數(shù)顯著增高的患者，需要做同步放化療。而對(duì)于占患者人群８０％的局部晚期患者而言，治療要遵循“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”的原則?！耙粋€(gè)中心”指同期放化療，在此基礎(chǔ)之上，可以在放療前給與３周期的誘導(dǎo)化療或者放療后給與三周期的輔助化療，在這里稱(chēng)為“兩個(gè)基本點(diǎn)”。放射治療是沒(méi)有血道轉(zhuǎn)移的鼻咽癌主要的根治性治療手段。現(xiàn)有的研究證據(jù)表明，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，進(jìn)一步聯(lián)合同期化療（指在放療同時(shí)給與化療）能夠顯著提高腫瘤治愈率，如果在放療前或者放療后給予全身化療消滅患者體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移病灶，能夠進(jìn)一步提高鼻咽癌治愈率。這種治療模式已經(jīng)成為鼻咽癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的年齡、一般狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)水平和患者／家屬意愿綜合考慮。精確放療，包括調(diào)強(qiáng)放療、旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放療、Tomo斷層放療等已經(jīng)日漸成為鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)放療技術(shù)。跟傳統(tǒng)的放療技術(shù)相比，這些精準(zhǔn)放療技術(shù)對(duì)鼻咽腫瘤靶區(qū)照射更加精準(zhǔn)，療效提高；對(duì)周?chē)＝M織的保護(hù)更佳，并發(fā)癥減少?？紤]到部分腫瘤細(xì)胞可能對(duì)放療抗拒，聯(lián)合順鉑同步化療能夠增加放療對(duì)鼻咽癌細(xì)胞的殺傷。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聯(lián)合放療前或放療后的化療，能夠清除臨床檢測(cè)不到的微小轉(zhuǎn)移病變。四、結(jié)合新進(jìn)展，通過(guò)這樣的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，超過(guò)８０％的鼻咽癌在國(guó)內(nèi)較大的癌癥中心能夠獲得治愈。但是仍然有少數(shù)患者治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，主要是一些分期非常晚點(diǎn)患者，或者治療前EB病毒水平很高的患者，新的治療模式，免疫治療的加入為提高這些患者的治愈率提供了新的契機(jī)。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展了一些在“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”治療模式上進(jìn)一步聯(lián)合免疫治療的新嘗試，很多較晚期患者在該模式治療下，治愈率得到了進(jìn)一步提高。對(duì)于鼻咽癌這樣一個(gè)“高度可治愈”的腫瘤，我們的目標(biāo)是治愈９０％的患者，而且是他們具有高生活質(zhì)量的生存。2022年05月14日3957
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鼻咽癌相關(guān)科普號(hào)
封巍醫(yī)生的科普號(hào)
封巍 主任醫(yī)師
浙江省腫瘤醫(yī)院
胸部放射治療科
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張江洲醫(yī)生的科普號(hào)
張江洲 副主任醫(yī)師
武漢市第八醫(yī)院
腫瘤科
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唐燕醫(yī)生的科普號(hào)
唐燕 主管技師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
康復(fù)醫(yī)學(xué)科
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