一、顱鼻眶溝通瘤臨床比較少見。有2種來源： 1.鼻腔鼻竇腫瘤由于比較隱蔽，很難做到早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療。一旦病人出現(xiàn)鼻塞、涕血、面頰腫脹麻木、視物模糊等癥狀，往往腫瘤侵犯的范圍已經(jīng)很大，向上侵犯進入顱內(nèi)侵及硬腦膜顱腦等組織。向外侵犯進入眶內(nèi)，導(dǎo)致食物模糊、眼睛腫腫等癥狀。山東省耳鼻喉醫(yī)院(山東省立醫(yī)院西院)耳鼻咽喉頭頸外科萬玉柱2.顱內(nèi)病變，例如前顱底的腦膜瘤，向下侵犯，進入鼻腔鼻竇和眶內(nèi)，導(dǎo)致顱鼻眶溝通瘤發(fā)生。二、顱鼻眶溝通瘤有的需要手術(shù)，有的需要手術(shù)加放化療。有的只需要放化療即可。三、1．顱鼻眶腫瘤發(fā)生以后,病變會導(dǎo)致鼻竇、鼻腔、眼眶、顱底受累,這些部位存在重要血管,有神經(jīng)出入,手術(shù)涉及鼻外科、神經(jīng)外科、眼科等多個學(xué)科，需要多個學(xué)科協(xié)作手術(shù)。2.我們醫(yī)院鼻科中心組建鼻顱底外，除了鼻科專家以外，還有神經(jīng)外科、眼科副高級職稱以上專家組成，術(shù)前共同查看病人、閱片、分析病情，共同制定手術(shù)方案。手術(shù)過程中分工合作，“專業(yè)的人干專業(yè)的事情”，加快了手術(shù)進程，提高了治療質(zhì)量，由原來的12個小時以上，縮短到7小時左右3.腫瘤切除以后，鼻腔鼻竇、眼眶、顱腦形成一個大的術(shù)腔，腦脊液也進入鼻腔，由于顱腦、眼眶是無菌區(qū)域，鼻腔鼻竇是污染區(qū)域，很容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生，所以必須進行顱底和眼眶的修補。修補方法比較多，可以用額肌瓣、鼻中隔粘骨膜瓣、大腿外側(cè)的闊筋膜等材料移植修補。4.我們采用的是闊筋膜縫合修補，根據(jù)硬腦膜缺損大小，取闊筋膜進行縫合修補，縫合密實、對位好，不會出現(xiàn)錯位或腦脊液鼻漏，防止顱內(nèi)感染的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。自從我們改成闊筋膜縫合以后，我院顱鼻眶溝通瘤病人沒有出現(xiàn)顱內(nèi)感染和腦脊液鼻漏的發(fā)生。

1.為什么我會得鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，會不會傳染家人？a.一般認為與乳頭狀瘤病毒HPV感染有關(guān)。很多疾病與此病毒感染有關(guān)，如皮膚疣，口咽癌，宮頸癌等。b.HPV病毒在空氣中廣泛存在，部分人群對HPV有易感性。c.內(nèi)翻性乳頭狀瘤在親屬間無明顯的互相傳染風(fēng)險。2.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤有何癥狀？早期通常無癥狀，若腫瘤增大可導(dǎo)致鼻塞，嗅覺下降，若合并鼻竇炎可有流黏膿涕。3.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻息肉有和區(qū)別?a.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤呈淡黃色分葉狀，部分患者腫瘤和鼻息肉外觀上有一定的相似性，易誤認為是鼻息肉。在病理切片上兩者有明顯差異，最終定性靠病理診斷。b.鼻息肉多見于雙側(cè)病變。單側(cè)病變既可能是鼻息肉也可能是鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤或其他良性腫瘤。因此單側(cè)鼻腔腫物應(yīng)警惕，若不確定時，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)送快速冰凍病理求證，冰凍病理有較高的診斷正確率。c.在CT上鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和單側(cè)的鼻息肉有一定的相似性，不易鑒別。較大的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在CT上可造成周圍骨質(zhì)壓迫吸收，腫瘤附著處骨質(zhì)增生，同時在MRI上表現(xiàn)為特征性的腦回樣結(jié)構(gòu)，可以提供一些與鼻息肉進行鑒別的信息，并明確腫瘤的根蒂附著部位。此外MRI還可以區(qū)分腫瘤和鼻竇內(nèi)的分泌物炎癥，判斷腫瘤的實際大小。所以當(dāng)懷疑鼻腔新生物是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤時，大多數(shù)的病例最好同時行CT和MRI檢查。4.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤如何治療？a.藥物和保守治療無效，必需選擇手術(shù)治療，目前多通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。徹底切除腫瘤，去除根蒂部臨近的黏膜，磨除粗糙的骨質(zhì)。充分開放各鼻竇。b.手術(shù)治療只是成功的一部分，術(shù)后定期復(fù)查隨訪都是成敗的關(guān)鍵因素。5.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會復(fù)發(fā)嗎？鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會癌變嗎？a.易復(fù)發(fā)，病變切除徹底可降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后建議終身定期隨訪。b.反復(fù)的復(fù)發(fā)會增加癌變幾率。c.合并鼻竇炎，長期炎癥刺激，可導(dǎo)致惡變?yōu)轺[狀細胞癌。d.定期復(fù)查隨訪可監(jiān)控有無復(fù)發(fā)，即使有復(fù)發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)時腫瘤范圍局限，再次手術(shù)成功的幾率更高。e.多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤初次手術(shù)時為良性病變，若術(shù)后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術(shù)或補充放療。6.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作，面部無疤痕。b.微創(chuàng)是內(nèi)鏡手術(shù)的理念之一，但不是噱頭，也不是評價手術(shù)療效的主要指標(biāo)。徹底清除病變，充分的開放鼻竇，盡可能的保留鼻腔鼻竇的黏膜是手術(shù)的核心。鼻竇開放不到位反而不能很好的解決鼻竇炎癥，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、粘連、繼發(fā)性的鼻竇粘液囊腫等，導(dǎo)致二次手術(shù)。很多來我院行二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者，復(fù)查CT可看到前次手術(shù)是不規(guī)范的。7.鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的手術(shù)有何特殊之處？a．參考第4和第5條。b.根據(jù)腫瘤根蒂部的位置不同手術(shù)方式有可能有所差異。單純鼻腔、鼻道或篩竇的腫瘤，經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)即可完全切除。如果腫瘤跟內(nèi)部位于上頜竇內(nèi)不太容易處理到的地方，可能需要加做經(jīng)淚前隱窩入路或經(jīng)唇齒齦溝的柯陸氏入路手術(shù)，這兩種手術(shù)方式術(shù)后都有可能出現(xiàn)數(shù)天的面部腫脹，數(shù)周到數(shù)月的同側(cè)上唇麻木和上列牙齒麻木。為了更徹底的切除病變避免術(shù)后復(fù)發(fā)多次手術(shù)，創(chuàng)傷更大一些也是有必要的。c. 如果腫瘤與眼眶壁關(guān)系較密切，手術(shù)需處理眶壁骨質(zhì)。術(shù)后有可能出現(xiàn)眼部的癥狀，如酸脹疼痛等。有腫瘤惡變的患者甚至需要廣泛切除鼻腔外側(cè)壁，以及鼻淚管，術(shù)后可能會出現(xiàn)溢淚，鼻腔干燥等不適。d．為了盡可能到徹底切除腫瘤，手術(shù)會將一定區(qū)域骨面上的軟組織徹底切除，這些區(qū)域裸露的骨面上皮化相較于其他的鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要更長的時間。因此，術(shù)后需要更長時間的恢復(fù)以及更多的門診復(fù)查次數(shù)。8.手術(shù)需要多長時間？a.手術(shù)時間1小時-2小時，根據(jù)病變部位不同而不同。b.手術(shù)前有等候時間，麻醉準備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時，進出手術(shù)室總時間為3-4小時左右。9.老年患者手術(shù)是否有風(fēng)險，多大歲數(shù)不能做手術(shù)？a.隨著經(jīng)濟水平和醫(yī)療水平的提高，我國步入老齡化社會，手術(shù)病人的平均年齡也越來越大，60歲甚至70歲以上的老年患者占比逐年增高。只要術(shù)前檢查可耐受手術(shù)，評估手術(shù)收益明顯大于風(fēng)險即可手術(shù)。b.手術(shù)風(fēng)險分為麻醉風(fēng)險和手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險。麻醉風(fēng)險與年齡和基礎(chǔ)病相關(guān)，年齡越大，基礎(chǔ)病越多，風(fēng)險越大，有的甚至不具備全麻條件而不能手術(shù)。手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險與年齡無直接關(guān)系，二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者相對手術(shù)難度更大，更易出手術(shù)操作并發(fā)癥。10.什么時候手術(shù)好，是否必須馬上做？限期手術(shù)，盡快為佳。11.需要住院嗎，住幾天？需要，入院至出院總共需4-5天，入院后行手術(shù)前檢查，手術(shù)后1-2天病情平穩(wěn)即出院。12.月經(jīng)期能否手術(shù)？建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。13.全麻還是局麻？我院所有住院病人的鼻內(nèi)鏡手術(shù)都是全麻手術(shù)。局麻手術(shù)一般不住院，安排門診手術(shù)。14.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖。b.鼻竇CT，鼻竇磁共振MRI。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關(guān)科室會診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。d.新型冠狀病毒相關(guān)檢查：咽拭子、病毒抗體、胸部CT。15.手術(shù)前如何準備？a.手術(shù)前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天一小口水將藥物送服。c.平時服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。16.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)?；颊吆妥再M患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。c.隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費或部分自費?？蓤箐N部分的報銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報銷起付線1300元以下不報銷，超過起付線按比例報銷。18.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？ǎù蟛v。b.在門診樓二樓住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有免費WIFI，網(wǎng)速一般。19.親友幾點可以探視？疫情期間不允許探視。20.需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？疫情期間不允許陪床，手術(shù)當(dāng)天找護工看護一天。術(shù)后注意事項1.手術(shù)當(dāng)天如何陪護？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時可少量飲水，術(shù)后6小時可進食。行淚前隱窩入路或唇下入路（柯陸氏入路）手術(shù)的患者可能會有牙齒和上唇的麻木感，不影響咀嚼和進食。b.清醒前注意看護患者，避免從病床跌落。初次下床應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘適應(yīng)后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護士。2.術(shù)后為什么會鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時候取出？a.術(shù)后鼻腔填塞物為高分子可吸收材料，填塞不適感較傳統(tǒng)的填塞紗條的不適感明顯減輕，大多數(shù)患者甚至毫無感覺。也避免了術(shù)后拔紗條的痛苦。多數(shù)患者術(shù)后鼻腔亦能保持一定程度的通氣。b.通常在術(shù)后第4天開始沖洗鼻腔，1周左右門診復(fù)查清理鼻腔填塞物。清理后回家繼續(xù)行鼻腔沖洗。自行沖洗過程中，可能會有小的血凝塊或填塞的海綿塊掉出，屬正?，F(xiàn)象。3.術(shù)后鼻涕帶血絲會持續(xù)多長時間？1個月。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個逐漸愈合和上皮化的過程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個月的時間，故術(shù)后較長時間內(nèi)會有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)。4.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第4天開始：鼻腔沖洗，每日2-3次。b.第一次復(fù)查鼻腔清理后：薄荷油滴鼻→鼻腔沖洗→間隔3分鐘→鼻噴激素→間隔3分鐘→薄荷油，每日2次。5.如何噴鼻和沖洗鼻腔？a.在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時，噴嘴角度可上下略有改變。b.噴藥的姿勢類似，注意噴嘴略向外歪斜，對準內(nèi)眥（內(nèi)眼角）方向。6.術(shù)后鼻腔沖洗多長時間？2個月左右。7.鼻噴激素使用多長時間？2-3個月。8.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？a.術(shù)后2個月內(nèi)10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查3-5次。以后每3個月-半年復(fù)查一次，至少堅持2年。建議終身隨訪。b.由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向，即使切除非常干凈，數(shù)年后仍可能復(fù)發(fā)。故建議定期復(fù)查，終身隨訪。9.術(shù)后什么時候看病理結(jié)果？a.一般病理結(jié)果5-7天發(fā)布，若第一次復(fù)查時結(jié)果未出，則在第二次復(fù)查時看結(jié)果。b.多數(shù)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤為良性病變，若術(shù)后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術(shù)或補充放療。本文轉(zhuǎn)載于北京協(xié)和醫(yī)院查洋大夫，并結(jié)合我科實際情況稍作修改！

1. 良性腫瘤，內(nèi)翻性乳頭狀瘤，血管瘤，纖維血管瘤，神經(jīng)鞘瘤。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)，無面部切口。2. 惡性腫瘤，鱗癌，腺樣囊性癌，腺癌等等，范圍較局限的腫瘤，可以內(nèi)鏡下切除，范圍較大的腫瘤，需要開放性手術(shù)切除。術(shù)后輔以放療，化療。

對普通患者而言，對鼻科的第一印象就是外鼻，鼻孔，結(jié)構(gòu)似乎非常簡單。實則不然，鼻包括外鼻、鼻腔、鼻竇，其結(jié)構(gòu)及鄙吝非常復(fù)雜。 鼻腔是一個深邃而狹長的空間，而且里面有很多狹窄的縫隙。普通的前鼻鏡檢查只能看到鼻腔前面的結(jié)構(gòu)，而鼻腔后端、嗅裂、鼻咽部等深在的結(jié)構(gòu)根本無法窺及。而鼻內(nèi)鏡可以深入鼻腔，詳盡的檢查鼻腔每一個角落。鼻腔猶如一個深宅大院，前鼻鏡檢查就像在門口遠眺了一下，而鼻內(nèi)鏡檢查就像帶著一部攝像機深入大院，充分瀏覽了一番。 鼻竇是鼻腔兩旁的骨性空間，人一共有四對鼻竇：上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇，每個鼻竇都有一個很小的竇口通向鼻腔。假如鼻腔是一個狹長的走廊，則鼻竇則是走廊兩旁大小不一的房間。鼻內(nèi)鏡只能深入檢查走廊，而各個房間內(nèi)的情況以及墻體的結(jié)構(gòu)需要CT來勘探。

鼻腫瘤早期癥狀有單側(cè)進行性鼻塞、嗅覺減退、涕中帶血等，腫瘤逐漸增大會引起頭痛、耳悶及聽力下降。晚期腫瘤侵犯顱腦、眼眶會出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、視力減退、復(fù)視等。發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會出現(xiàn)頸部包塊。當(dāng)患者出現(xiàn)單側(cè)進行性鼻塞、涕中帶血、持續(xù)性頑固性頭痛等癥狀時應(yīng)及時就診，做鼻內(nèi)鏡及CT、磁共振檢查，以免遺漏耽誤病情。