-
孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 布魯氏菌?。˙rucellosis，簡稱布?。┯址Q“波狀熱”，是由布魯氏菌（Brucella）感染引起的人畜共患傳染病，我國主要在北方地區(qū)流行，近年來南方地區(qū)的流行強度亦有所增加，局部地區(qū)時有疫情發(fā)生。布魯氏菌病為《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。一、病原學布魯氏菌屬是一組微小的球狀、球桿狀、短桿狀細菌，共有12個種，包括羊種、牛種、豬種、犬種、沙林鼠種、綿羊附睪種、鯨種、鰭種、田鼠種、人源種和赤狐種。其中羊種、牛種、豬種和犬種布魯氏菌可造成人感染。電鏡下羊種布魯氏菌為明顯的球形，大小約為0.3~0.6μm，牛種和豬種布魯氏菌多呈短桿狀或球桿狀，大小約為0.6~2.5μm。布魯氏菌沒有鞭毛，不形成芽胞和莢膜。布魯氏菌形態(tài)易受外界環(huán)境因素的影響而發(fā)生改變，呈現(xiàn)多態(tài)性，細胞壁可增厚，也可變薄，或者脫落。布魯氏菌對濕熱、紫外線、常用的消毒劑等比較敏感；對干燥、低溫有較強的抵抗力。55℃濕熱1小時或者60℃濕熱10~20分鐘、75%酒精、0.1%新潔爾滅和含氯消毒劑可將其滅活。二、流行病學（一）傳染源感染的羊、牛、豬是主要傳染源，其次是鹿、犬、嚙齒動物等。（二）傳播途徑1.接觸傳播：主要通過皮膚黏膜直接接觸帶菌動物的組織（如胎盤或流產物等）、血液、尿液或乳汁等感染，也可通過間接接觸污染的環(huán)境及物品感染。2.消化道傳播：食用含菌的生奶、水及未加工熟的肉制品等食物感染。3.呼吸道傳播：可通過吸入病菌污染環(huán)境中的氣溶膠感染。（三）易感人群人群普遍易感。農牧民、獸醫(yī)、皮毛加工及屠宰工的感染率比一般人群高。三、發(fā)病機制布魯氏菌侵入人體后，被巨噬細胞吞噬，在局部淋巴結生長繁殖并形成感染灶，約2~3周后突破淋巴結屏障而侵入血液循環(huán)產生菌血癥，表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀。進入血液循環(huán)的布魯氏菌在肝、脾、骨髓、淋巴結等單核-吞噬細胞系統(tǒng)中形成新的感染灶，細菌繁殖再次入血，發(fā)熱等癥狀再現(xiàn)，可在全身各臟器引起遷徙性病灶，累及的臟器出現(xiàn)相應病變。布魯氏菌內毒素及菌體還可導致變態(tài)反應性病變。布魯氏菌在巨噬細胞內有特定的生存機制，通過阻斷巨噬細胞凋亡、抑制Th1特異性免疫反應和抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的產生等免疫逃逸機制而受到保護，使病原體不易被清除。四、病理改變急性期主要病理改變?yōu)閱魏?吞噬細胞系統(tǒng)彌漫性增生，器官受累時出現(xiàn)細胞變性及壞死，慢性期主要表現(xiàn)肉芽組織增生。（一）肝、脾有不同程度的細胞浸潤、實質壞死及庫弗氏細胞增生等，可在肝門等部位形成肉芽腫。（二）淋巴結感染早期幾乎都會受累，表現(xiàn)為淋巴結內纖維組織增生，形成硬結；可發(fā)生壞死，出現(xiàn)化膿破潰。（三）骨、關節(jié)主要表現(xiàn)為關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織腫脹，多侵及脊柱和大關節(jié)，引起骨質改變，甚至形成局限性骨質破壞、膿腫，也可見顱骨等少見部位骨質破壞等，繼而出現(xiàn)廣泛的骨修復，表現(xiàn)為軟骨下和破壞灶周圍彌漫性骨質硬化，關節(jié)間隙變窄甚至骨性強直以及肌腱韌帶附著處骨化。（四）泌尿生殖系統(tǒng)可有睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、子宮內膜炎等相關病理表現(xiàn)。（五）中樞神經系統(tǒng)主要表現(xiàn)為腦脊髓膜炎，由細菌直接侵犯神經細胞和機體的變態(tài)反應兩方面因素所致，病理改變?yōu)樯窠浖毎冃?、壞死、肉芽組織增生和硬化，神經纖維脫髓鞘。腦膿腫偶見發(fā)生。（六）心、血管系統(tǒng)心臟病變相對少見，主要侵犯主動脈瓣、二尖瓣，可發(fā)生潰瘍、穿孔。主要組織學改變?yōu)槔w維化、肉芽腫及鈣化。還可累及心臟內膜、心肌和心包膜，血管病變主要為血管內膜炎、血管周圍炎、血管炎、血栓形成等。五、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)潛伏期一般為1~4周，平均為2周。以寒顫、發(fā)熱、多汗、乏力、肌肉關節(jié)疼痛等為主要表現(xiàn)。發(fā)熱多發(fā)生在午后或夜間，體溫下降時可出現(xiàn)大汗。肌肉疼痛多見于兩側大腿和臀部，可呈痙攣性疼痛。關節(jié)痛多見于脊柱、骶髂、膝、肩等大關節(jié)，可為游走性刺痛?？捎懈巍⑵⒓傲馨徒Y腫大。持續(xù)時間約為2~3周。部分病例可僅有低熱。在此期間若未能得到規(guī)范有效治療，在數(shù)天至2周無熱期后可再次出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)，呈現(xiàn)出“波狀熱”。隨著病情進展，可出現(xiàn)骨關節(jié)、神經系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)損害等并發(fā)癥。病程在3個月以內為急性期，3~6個月為亞急性期，超過6個月為慢性期。（二）并發(fā)癥多見于早期未得到規(guī)范有效治療的患者。1.骨關節(jié)：脊柱炎（多為胸椎和腰椎）最為常見，還可表現(xiàn)為外周關節(jié)炎（通常累及膝關節(jié)、髖關節(jié)和踝關節(jié)）和骶髂關節(jié)炎。2.泌尿生殖系統(tǒng)：表現(xiàn)為睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、腎小球腎炎、腎膿腫等。3.呼吸系統(tǒng)：可見肺炎、胸腔積液。4.神經系統(tǒng)：表現(xiàn)為腦脊髓膜炎、顱神經病變、周圍神經病、舞蹈癥等，也可引起腦膿腫。5.心血管系統(tǒng)：表現(xiàn)為心內膜炎、血管炎、心肌炎等。6.皮膚：包括斑疹、丘疹、結節(jié)性紅斑、皮膚潰瘍、紫癜、肉芽腫性血管炎及局部膿腫形成。腦脊髓膜炎和心內膜炎是造成死亡的主要原因。六、實驗室檢查（一）一般檢查白細胞計數(shù)多正?；蚱?，淋巴細胞相對增多，有時可出現(xiàn)異常淋巴細胞，少數(shù)病例可有全血細胞減少，嚴重者可引起噬血細胞綜合征。急性期可出現(xiàn)血沉增快、C反應蛋白升高，降鈣素原升高不明顯。累及肝臟者可有肝酶升高。（二）病原學檢查1.細菌培養(yǎng)：血液、骨髓、乳汁、膿性分泌物、關節(jié)液、腦脊液、泌尿系統(tǒng)受累時的尿液等標本可培養(yǎng)到布魯氏菌。由于布魯氏菌生長緩慢，應適當延長培養(yǎng)時間至少到1周。2.核酸檢測：上述標本布魯氏菌核酸檢測陽性，可協(xié)助菌株鑒定。（三）血清學檢查1.初篩實驗。（1）虎紅平板凝集試驗（RBT）陽性；（2）膠體金免疫層析試驗（GICA）陽性；（3）酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）陽性。2.確證實驗。（1）試管凝集試驗（SAT）滴度為1:100++及以上，或病程持續(xù)一年以上仍有臨床癥狀者且滴度為1:50++及以上；（2）補體結合試驗（CFT）滴度為1:10++及以上；（3）抗人免疫球蛋白試驗（Coomb’s）滴度為1:400++及以上。需注意的是，不應以抗體檢測滴度的變化作為療效評價指標。（四）其他檢查腦脊液檢查適用于腦脊髓膜炎患者，可見腦脊液細胞數(shù)（淋巴細胞為主）和蛋白增高。腦電圖改變?yōu)榉翘禺愋?。骨關節(jié)影像學檢查，脊柱炎時可見椎體骨質呈蟲蝕狀破壞，椎體邊緣多發(fā)類圓形低密度影，椎間盤內低密度或等密度影，伴相應椎間隙輕度狹窄，可形成椎旁膿腫；周圍骨關節(jié)炎時可見關節(jié)周圍軟組織腫脹、滑膜炎、骨質破壞等。七、診斷結合流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合分析，作出診斷。（一）疑似病例符合上述臨床表現(xiàn)，且有相關流行病學史。（二）臨床診斷病例疑似病例，血清學初篩試驗任一項陽性者。（三）確診病例疑似或臨床診斷病例，病原學或血清學確證試驗中任一項陽性者。（四）隱性感染有流行病學史，符合確診病例病原學和血清學檢查標準，但無臨床表現(xiàn)。八、鑒別診斷布病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，容易誤診、漏診，應與以下疾病鑒別。（一）結核病我國布病與結核病流行區(qū)多有重疊，臨床表現(xiàn)類似，均可有長期低熱、多汗、乏力、淋巴結腫大等癥狀。病原學以及特異性實驗室檢查（如結核菌素試驗、γ干擾素釋放試驗、結核桿菌涂片、培養(yǎng)及核酸檢測等）有助于鑒別。（二）其他骨關節(jié)炎布病性骨關節(jié)炎與其他骨關節(jié)炎臨床表現(xiàn)相似，影像學、病原學及特異性實驗室檢查有助于鑒別。（三）風濕熱布病與風濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關節(jié)痛，但風濕熱可見風濕性結節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經系統(tǒng)損害極為少見。實驗室檢查抗鏈球菌溶血素“O”陽性，布病特異性檢查陰性有助于鑒別。（四）風濕性關節(jié)炎風濕性關節(jié)炎多有風濕熱病史，病變多見于大關節(jié)，關節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關節(jié)畸形，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性檢查陰性有助于鑒別。（五）傷寒、副傷寒傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對脈緩、玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實驗室檢查血清肥達反應陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性有助于鑒別。九、治療治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，必要時延長療程。根據有無并發(fā)癥及并發(fā)癥類型來選擇藥物及療程。（一）一般治療注意休息，注意水、電解質及營養(yǎng)補充，給予高熱量、足量B族維生素以及易于消化的飲食。高熱者物理降溫，必要時適當使用退熱劑等。（二）病原治療常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用氟喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢菌素類藥物。治療過程中注意定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。在結核病高負擔地區(qū)，如不能排除結核桿菌感染，不建議使用利福平治療。1.無并發(fā)癥患者（成人）的抗菌藥物治療，見表1。（1）急性期和亞急性期一線藥物：多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素。二線藥物：因藥物過敏或可及性等原因不能使用一線藥物或效果不佳的，可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復方磺胺甲噁唑；利福平合用氟喹諾酮類。（2）慢性期和復發(fā)慢性期和復發(fā)病例建議根據藥敏結果合理選擇抗菌藥物。無藥敏結果，根據癥狀緩解程度適當延長2~3個療程。2.有并發(fā)癥患者（成人）的抗菌藥物治療，見表2。合并骨關節(jié)炎者建議三聯(lián)治療；心內膜炎者建議四聯(lián)治療；合并腦膜炎、腦膜腦炎建議三聯(lián)治療，定期行腦脊液常規(guī)和生化檢查。根據癥狀緩解程度、骨關節(jié)損害恢復情況、心內膜炎緩解情況及腦脊液化驗結果來決定療程。3.特殊人群治療。（1）孕婦和哺乳期女性。利福平（600～900mg/次，1次/天6周，聯(lián)合頭孢曲松（1～2g/次，1次/天）2～3周。（2）兒童。2月齡至8歲兒童：復方磺胺甲噁唑（24~36mg/kg/d，分兩次口服，6周）＋利福平（15~20mg/kg，1次/天，口服6周）或者復方磺胺甲噁唑（24~36mg/kg/d，分兩次口服，6周）＋慶大霉素（5mg/kg，1次/天，靜脈注射7~10天）。復方磺胺甲噁唑過敏者，8歲以上兒童可用多西環(huán)素（4.4mg/kg/d，每日最大量200mg，分兩次口服，6周），8歲以下兒童可用頭孢曲松（14天以下20~50mg/kg/d，15天~12歲20~80mg/kg/d，體重50kg及以上的兒童，同成人常規(guī)劑量，1次/天）2~3周。（三）并發(fā)癥治療1.脊柱炎、骶髂關節(jié)炎。若復發(fā)感染，脊椎不穩(wěn)定，顯著的脊椎后突，引起難以控制的疼痛，形成局灶膿腫經抗菌治療無緩解等情況時建議外科手術。2.腦膜炎、腦膜腦炎。顱壓高者給予降顱壓治療。療程根據患者的治療反應情況而定，建議以腦脊液恢復正常為治療終點。3.心內膜炎。出現(xiàn)瓣膜穿孔、破裂、脫垂或膿腫，贅生物有隨時脫落危險，引發(fā)急性充血性心力衰竭等情況時，應考慮外科13干預。4.卵巢炎或睪丸炎。在抗菌藥物治療基礎上，可短期加用小劑量糖皮質激素。十、預防預防的主要措施包括牲畜布病疫苗預防接種、病畜管理及職業(yè)人群個人防護，同時要加強健康教育和行為干預，保持良好衛(wèi)生習慣，防止病從口入。暴露后預防：利福平（600mg/次，1次/天，口服）聯(lián)合多西環(huán)素（100mg/次，2次/天，口服）或復方磺胺甲噁唑片（2片/次，2次/天，口服），21天。03月14日
516
0
0
-
潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 在我國，布氏桿菌?。˙rucellosis）1993年全國新發(fā)病例數(shù)僅有326例，在上世紀90年代后疫情出現(xiàn)反彈，并在2000年后發(fā)病數(shù)快速上升，2014年全國布氏桿菌病新發(fā)病例高達57222例，較1993年增長接近175倍。除了發(fā)病數(shù)量在上升外，布病疫情的范圍也在擴大，涉及全國上千縣區(qū)。布氏桿菌病也稱布魯氏菌病或波狀熱，大多數(shù)由家畜傳染給人，國際上將布魯氏菌分為羊、牛、豬、犬、森林鼠及綿羊6個種，19個生物型。我國感染的菌種主要為羊種，其次為牛種，豬種僅見于少數(shù)地區(qū)。由于該病可引起腰背痛，故在牧區(qū)對腰背痛病人應考慮到本病。國內主要傳染源為羊，其次為牛和豬。受傳染者為牧民，為羊、牛接生時，由其陰道分泌物傳染，其他為接觸病畜的皮毛、糞便、奶、肉、尿液而被傳染。男多于女，好發(fā)于?40~50?歲，患病后有一定免疫力，但再感染者也不少見。病原自皮膚粘膜進入人體后，首先進入淋巴結繁殖，形成感染灶，然后進入血液，而產生菌血癥與毒血癥的癥狀。再侵入肝、脾、骨髓、淋巴結等網狀內皮系統(tǒng)中繁殖發(fā)展，然后再侵入血液。該菌主要寄生在巨噬細胞內，與其他寄生于細胞內微生物所致的傳染病一樣，其發(fā)病機制主要為遲發(fā)性變態(tài)反應。急性期主要是網狀內皮系統(tǒng)增生，在慢性期主要形成肉芽腫。該肉芽腫主要由于變態(tài)反應而形成，其組成主要為上皮樣細胞、巨細胞、漿細胞、淋巴細胞，然而在羊、豬型，尤其是后者常有化膿性肉芽腫形成。血管增生性破壞病變亦為變態(tài)反應所致，主要侵犯小血管及毛細血管，可形成血栓、血管滲出，病變的器官有肝、脾、腦、腎、睪丸、附睪、子宮、肺，而心臟少見。骨、關節(jié)和神經系統(tǒng)主要為關節(jié)炎、關節(jié)強直、脊椎炎、骨髓炎、神經根炎。布氏桿菌病的患者可分急性、亞急性和慢性三型。急性及亞急性感染：開始可有類似于上呼吸道感染的前驅癥狀，如無力、發(fā)熱、食欲差、咳嗽與憋氣。①發(fā)熱：以弛張熱多見。發(fā)熱可達?39℃以上，2~3周后體溫可下降，繼后于?3~5日至2周后再開始發(fā)熱，如此循環(huán)往復，一般2~3個循環(huán)，偶爾可達?10個循環(huán)以上。②?多汗：退熱后大汗。③?關節(jié)疼痛：可累及一個或數(shù)個關節(jié)，與類風濕病相似可累及肩、肘、髖、膝、骶髂關節(jié)。50%累及脊柱，35%累及髖關節(jié)，一般止痛藥無效，部分患者關節(jié)可化膿。其他有腱鞘炎、滑囊炎。④?睪丸炎。慢性感染：主要為低熱、關節(jié)痛、腰背痛、頭痛、肌痛，由于腰背痛為本病的癥狀之一，故在牧區(qū)及畜牧職業(yè)者患腰背痛時應想到本病。布氏桿菌脊柱炎?70%發(fā)生于腰椎，大多在發(fā)熱經過一個階段后產生腰背痛，可伴有其他大關節(jié)腫脹壓痛，疼痛可為間斷性，亦可為持續(xù)性，伴腰肌痙攣。局部檢查時可見局部棘突有壓痛及叩擊痛。輔助檢查：1、X線檢查：可見椎體骨質疏松，椎間隙變窄，有相鄰骨破壞和新骨形成，出現(xiàn)骨贅或形成骨橋。有時椎體中心亦可見骨質破壞，骶髂關節(jié)常有局限性骨質疏松，關節(jié)間隙變寬。2、CT?表現(xiàn)：可分為局灶型和彌漫型。局灶性主要侵入一個椎體與其相應的終板，而彌漫型病變侵及椎間盤及上下椎體，表現(xiàn)：①骨破壞：為多個圓形破壞灶，大小如黃豆，周邊硬化，大多分布于椎體邊緣；②椎間隙變窄：椎間軟骨硬化；③椎旁無膿液及腫塊；④椎體周圍骨質增生，形成骨贅，相鄰骨贅可連接形成骨橋，前縱韌帶和后縱韌帶可鈣化。3、MRI檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病變，椎間隙狹窄，長T1長T2信號。4、實驗室檢查：白細胞正?；蛏缘?，淋巴細胞比值上升，或絕對數(shù)增加，血沉加快，急性期血培養(yǎng)陽性，血清凝集試驗陽性，ELISA陽性，抗人體球蛋白試驗陽性。本病的診斷依據：①流行病學調查，病人來自疫區(qū)或有接觸病羊、牛、豬病史；②間歇性高熱、多汗；③實驗室有關血清學檢查陽性；④有腰痛及腰肌痙攣；⑤早期?MRI?檢查結果陽性?；颊邞P床休息，補充營養(yǎng)，維持水、電解質平衡。高熱者可用解熱劑，如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、吲哚美辛（消炎痛）等，累及睪丸及中樞神經系統(tǒng)者需用激素。常用的抗生素包括利福平＋強力霉素，四環(huán)素＋鏈霉素，療程需要6周甚至數(shù)月之久。對于膿性病灶可切開引流。脊柱炎和椎間盤感染一般不需手術，但全身癥狀控制而局部癥狀未能控制者則需手術。目前應對布氏桿菌病保持足夠重視，日常生活中，我們應做到以下幾點：①不食用生的乳制品，生乳必須煮沸或者經過巴氏殺菌才能食用；②購買正規(guī)渠道的肉制品，同時避免食用未煮熟的肉類；③做好防護：對于可能接觸到病畜的人員，例如屠宰場工作人員、牧民、奶工等，應當穿戴好手套及口罩，避免通過接觸或者呼吸道感染布氏桿菌；④患布病的哺乳期婦女應停止母乳喂養(yǎng)。2023年09月20日385
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 一、一般實驗室檢查白細胞計數(shù)多正?；蚱停馨图毎鄬υ龆?，有時可出現(xiàn)異形淋巴細胞，少數(shù)出現(xiàn)紅細胞和血小板計數(shù)減少。可出現(xiàn)血紅細胞沉降率、C反應蛋白升高等，累及肝臟者肝功能可有異常。二、細菌培養(yǎng)血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物、膿性分泌物、關節(jié)液、腦膜炎患者的腦脊液等均可進行細菌培養(yǎng)；其中，血液最常用。該菌專性需氧，生長緩慢，在哥倫比亞血瓊脂平板上35℃培養(yǎng)18~24h，出現(xiàn)較濕潤、灰色、針尖大小菌落，48h后形成圓形、凸起、光滑、較小的灰色菌落，72h后逐漸增大。因此，布魯氏菌培養(yǎng)應注意延長時間，以獲得更高陽性率。自動化培養(yǎng)系統(tǒng)的應用縮短了培養(yǎng)時間，可提高培養(yǎng)的敏感度。儀器陽性報警，在取培養(yǎng)物涂片染色時，推薦革蘭染色和瑞氏染色法。若鏡下見紫色球桿狀、形似血小板樣、多位于破壞細胞內的細菌，則可初步診斷；若未見細菌，應延長培養(yǎng)時間或重新送血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性直接涂片疑似布魯氏菌時，即可取培養(yǎng)物行脲酶反應。由于布魯氏菌的致病性及既往實驗室感染的報道，所有標本處理均應在二級以上的生物安全柜內進行。疑似布魯氏菌在涂片染色前要用甲醇固定(以殺滅布魯氏菌)再行涂片。培養(yǎng)的敏感性取決于標本種類、培養(yǎng)方法和疾病分期，以及抗菌藥物的使用。骨髓培養(yǎng)比血培養(yǎng)更加敏感。急性發(fā)熱患者的血培養(yǎng)陽性率高于亞急性及慢性患者。應該指出，由于培養(yǎng)的低陽性率，陰性結果不能排除布魯氏菌感染，治療決策不應受陰性結果影響，應結合臨床、流行病學史及血清學等各方面綜合判斷，給予診斷和治療。三、血清學檢測檢測機體對菌體細胞膜上的光滑脂多糖(smooth-lipopolysaccharide，S-LPS)產生的抗體。發(fā)病初期IgM效價上升，約1周后IgG效價升高。在治療有效的患者中，抗體水平逐漸下降，然后可長時間維持在一定的水平。復發(fā)時，布魯氏菌特異性IgG和IgA可升高。由于抗原的共同性，血清學檢測會對某些革蘭陰性菌種(如小腸結腸炎耶爾森菌O：9、大腸埃希菌O：157、霍亂弧菌及彎曲菌屬等)產生交叉反應。由于產生抗體種類和效價隨病程的變化而不同，且流行區(qū)背景效價的存在，抗體檢測界值的確定是難題，難以顧全敏感度和特異度。故需要對所在地區(qū)的人群行背景效價的調查，建立正常區(qū)間。由于假陽性和假陰性的存在，建議同時采用兩種以上血清學檢測方法。1.虎紅平板凝集試驗：方便快捷，可在5~10min內獲得結果，呈現(xiàn)為陽性或陰性，推薦用作快速篩查試驗。該方法基于S-LPS，在非暴露人群中敏感度高，假陽性率低。但流行區(qū)高背景抗體效價會影響其診斷價值，且由于其與其他革蘭陰性菌的交叉反應，可出現(xiàn)假陽性結果。布魯氏菌慢性感染和有并發(fā)癥的患者可能出現(xiàn)較高的假陰性率。陽性結果須由其他血清學試驗確認。我國應用的平板凝集試驗，操作原理類似，亦用作初篩。2.血清凝集試驗：該試驗是一種血清學定量試驗。研究顯示，血清凝集試驗陽性檢出的符合率為93.8%，滴度為1：80或更高提示布魯氏菌病診斷；抗菌藥物治療4個月后滴度為1：160或更高，說明感染復發(fā)或耐藥，其敏感度在急性期高于慢性期，但陰性者也不能排除布魯氏菌病。因此，血清凝集試驗一般不單獨使用，應與其他方法聯(lián)合使用。3.酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：現(xiàn)已較好地實現(xiàn)標準化，且檢測迅速(4~6h)，敏感度和特異度較高，可以針對性地檢測不同抗體，包括非凝集性抗體。當其他檢測均為陰性時，尤其推薦使用ELISA，其可用于療效監(jiān)測和急慢性、局灶、并發(fā)癥感染的檢測。ELISA和膠體金免疫層析法的特異度和敏感度均較高，且結果呈現(xiàn)快，膠體金免疫層析法可用于現(xiàn)場檢驗，ELISA適用于大樣本檢測。也有學者建議將ELISA與傳統(tǒng)實驗室檢查相結合用于布魯氏菌病的診斷，但是受到醫(yī)院技術設備及試劑的影響，目前尚未作為臨床常規(guī)檢查。4.布魯氏菌病抗-人免疫球蛋白試驗(Coomb試驗)：可同時檢測凝集或非凝集性抗體，由此能更早產生陽性結果，且治療恢復后保持陽性的時間也更長，敏感度高。其相較血清凝集試驗，更適合用于慢性、有并發(fā)癥、復發(fā)和持續(xù)性感染患者的檢查，但對技術和設備要求較高。國內根據《WS269—2007布魯氏菌病診斷標準》判斷標準定為：效價1：400并出現(xiàn)顯著凝集及以上。5.結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗及結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)：由于我國結核分枝桿菌潛伏感染率比較高，PPD皮膚試驗和T-SPOT.TB檢測此類人群的結果可以為陽性，所以部分布魯氏菌性脊柱炎患者可以出現(xiàn)PPD皮膚試驗和T-SPOT.TB檢測為陽性的結果，同時，布魯氏菌病相關檢查也呈陽性。但是對于脊柱結核患者，PPD皮膚試驗和T-SPOT.TB檢測結果一般均為陽性，而布魯氏菌病相關檢查一般為陰性。因此，PPD皮膚試驗和T-SPOT.TB能為兩種疾病鑒別診斷提供一定的線索，但應該綜合分析。四、分子生物學檢測針對IS711或IS650、16S~23SrRNA片段、BCPS31和omp2a基因的PCR可以用作培養(yǎng)產物的菌種鑒定，也可直接用于臨床標本的鑒定。該方法快速、敏感、安全性較高，但由于PCR尚未標準化，在臨床上的應用還需驗證，尚不適用于常規(guī)檢測。五、其他檢查腦脊液檢查適用于腦膜炎患者，可見腦脊液細胞(淋巴細胞為主)和蛋白質增加。心電圖檢測可示顯P-R間期延長、心肌損傷、低電壓等。肝功能、腦電圖改變均屬非特異性。液相芯片技術與其他常規(guī)檢測方法相比，具有通量大、操作方便、敏感度高、特異度較好等優(yōu)點。因此，利用該技術作為檢測布魯氏菌的方法，具有較好的應用前景?；诙鷾y序技術的病原微生物基因檢測技術同時具有高敏感度與特異度，不受布魯氏菌死活的影響，均可檢測出細菌基因，逐漸為臨床醫(yī)師所重視。2023年04月02日316
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 1.實驗室檢查 （1）血象：白細胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴或單核細胞增多，部分患者有血小板減少。 （2）血沉ESR和CRP C反應蛋白增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。 （3）肝功能：可出現(xiàn)各種異常改變，但無特異性。 2．免疫學檢查 （1）平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）或平板凝試驗（PAT）結果為陽性，用于初篩。 （2）試管凝集試驗（SAT）：滴度為1:100++及以上或病程一年以上滴度1:50++及以上。 （3）補體結合試驗（CET）：滴度1:10++以上。 （4）布病抗-人免疫球蛋白試驗（coombs）：滴度1:400++以上。 （5）PCR技術：檢測布氏桿菌DNA，能快速，準確做出診斷。 3．病原學檢查 主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者陽性率高于前者，一般在疾病早期及未使用抗生素時檢出率較高。 4．影像學檢查 主要做磁共振（MRI）檢查，MRI可見各受累關節(jié)，頸、胸、腰段椎體不規(guī)則異常信號影，脊髓水腫改變，關節(jié)腔積液，滑膜增厚，肌腱、韌帶等軟組織混雜稍高信號影。2021年12月01日3267
0
0
-
寶龍副主任醫(yī)師 興安盟蒙醫(yī)院 皮膚科 布病的實驗室檢查陽性判定標準：1.病原分離目前為止分離出布氏菌仍然是確診布病最可靠的證據，盡管布氏菌分離有時與取材、病期都有關系，且未分離到布氏菌也不能排除感染。2.試管凝集試驗：（萊特凝集試驗）1:100（++）及以上判定陽性目前臨床常用的血清學診斷方法之一，特異性較好，敏感性較高，對可疑反應的病人在10-25天內重復檢查，以便進一步確定診斷。該實驗有時出現(xiàn)前帶現(xiàn)象和封閉現(xiàn)象，故有時出現(xiàn)假陰性結果。3.補體結合試驗：1:10（++）及以上判定陽性該試驗特異性較強，該反應的結果與布病臨床表現(xiàn)及病期有較好的一致性。但是敏感性較差，操作復雜，不適用于大面積檢疫采用。4.抗人球蛋白試驗：1:400（++）及以上判定陽性布氏菌感染后15天出現(xiàn)不完全抗體，3月左右達高峰，可持續(xù)1年左右，該實驗可作為早期和追溯診斷。敏感性高于萊特凝集試驗，特異性較強，尤其適用于診斷亞急性和慢性病人，所查抗體只要是IgG、igA類，但該實驗操作復雜，耗時較長，在試管凝集試驗結果為可疑，患者又處于慢性期時可考慮該實驗予以診斷。5.虎紅平板凝集試驗：血清0.03ml出現(xiàn)可見凝集判定陽性簡便、快速、容易操作。主要檢查IgG類凝集抗體，特異性較好，與補體結合試驗、抗球蛋白試驗有較高的吻合率。6.平板凝集試驗：0.02（++）及以上判定陽性簡便、快速、易掌握，較敏感，具有一定的特異性，具有一定的假陽性結果，所以不適用于做確診的可靠依據。7.皮內變態(tài)反應：已公認布病病程中Ⅳ型變態(tài)反應的存在，針對這一點該方法敏感性較好，陽性病人表示受過布氏菌感染，不能做最后判定。人從發(fā)病20-25天開始即可出現(xiàn)陽性，臨床癥狀消失后尚能維持數(shù)年，甚至長達20年，因此常用于慢性期病人的診斷和追溯診斷。有關布病的復發(fā)、再次感染 有關布病的再次感染是臨床工作中遇到的十分復雜的問題。人患布病后由于傳染免疫和傳染后免疫，機體對布氏菌的再次攻擊具有一定的免疫力，但這種免疫力是不夠鞏固的，相對的，暫時的。當過量的布氏菌再次侵入具有一定免疫力的機體時，能突破免疫屏障，引起感染發(fā)病。病愈的人因長期生活在與病原菌相接觸的環(huán)境中，由于反復接觸病原菌，是可以再次感染發(fā)病的。因此病人經過治療恢復健康或癥狀自行緩解持續(xù)一定時間后再次出現(xiàn)典型布病臨床癥狀時，應當考慮有再次感染的可能。再次感染有3種可能1.機體內保留有布氏菌，并存在免疫反應時的在感染(又叫重復感染)2.機體中沒有布氏菌，但免疫反應仍為陽性的再感染3.體內既沒有布氏菌，又沒有免疫反應的再感染 到底在第一次病愈后的多長時間內可能發(fā)生再感染，這是一個很難回答的問題，一般來說講，再感染發(fā)生的時間可在病愈的3年后。也許與傳染和傳染后免疫的消失有關，這么長的間隔時間內，病人可能沒有任何臨床癥狀，也可能有很輕的殘余表現(xiàn)。病人再次感染也可分為急性和慢性兩種形式的臨床經過，急性期病人起病急劇，急慢性期病人，局部損害都較明顯（關節(jié)、神經系統(tǒng)損害），病人幾乎都有關節(jié)、肌肉疼痛癥狀，說明機體在遇到重復感染時是從局部表現(xiàn)進行的應答反應。再次感染和復發(fā)的鑒別較為困難，特別在與疫區(qū)與傳染源反復接觸環(huán)境中工作的人身上發(fā)生時，就更加困難。一般認為復發(fā)是完成治療后的10個月內出現(xiàn)，但有些病人（脾內產生布氏菌局限化），更長的時間后才復發(fā)。有流行病學先決條件存在時，持續(xù)時間不少于1年的緩解之后，出現(xiàn)了布病的癥狀，應考慮再感染而不考慮復發(fā)的可能。再感染與復發(fā)在臨床上沒有客觀指標能夠加以區(qū)別，發(fā)病時間，是否存在流行病學先決條件是兩個可供參考的指標。而感染后經過5-10年，甚至10年以上，發(fā)生了疾病的急性期的癥狀，血清凝集反應和血培養(yǎng)陽性，可以說是支持再感染，不支持復發(fā)。 關于再感染和布病的殘余癥狀的鑒別，這點并不難。再感染臨床癥狀較明顯，血清學反應+，具有布病殘余癥狀的病人，沒有疾病活動的指征、癥狀還可因各種誘因而加重。最后說說關于布病的轉歸： 治療布病的目的在于消除病人的臨床癥狀，使體力、勞動能力得到恢復，防止復發(fā)。因此不僅要看到近期療效，還應該特別注意遠期效果。近期療效：1.治愈：體溫正常，癥狀，體征消失，體力，勞動能力恢復，布氏菌培養(yǎng)2次（間隔半個月至一個月）陰性，化驗檢查各臟器功能均正常（布病血清學不參考）2.基本治愈：體溫正常，癥狀，體征消失，體力，勞動能力基本恢復，布氏菌培養(yǎng)2次（間隔半個月至一個月）陰性3.好轉：達到2項指標者，1,2項指標比治療前好轉（1）體溫正常，癥狀，體征消失（2）體力，勞動能力基本恢復（3）培養(yǎng)陽性者，布氏菌培養(yǎng)2次（間隔半個月至一個月）陰性4.無效：治療前后無明顯變化，治療后有短期癥狀改善，但停藥2周又復發(fā)遠期（1年以上）療效：1.治愈：近期治愈的指標維持1年以上無復發(fā)2.基本治愈：近期治愈的指標維持1年以上僅有輕度反復，但不經治療自行緩解。3.好轉：仍有輕微癥狀（如關節(jié)疼痛），勞動能力受到一定影響，但較治療前有增強。4.無效：同近期療效的無效指標2019年12月23日10890
0
5
布氏桿菌病相關科普號
張強醫(yī)生的科普號
張強 副主任醫(yī)師
山東省公共衛(wèi)生臨床中心
骨科
174粉絲2.2萬閱讀
曾建勇醫(yī)生的科普號
曾建勇 主任醫(yī)師
廈門大學附屬第一醫(yī)院
感染性疾病科
1750粉絲29.2萬閱讀
賈棟醫(yī)生的科普號
賈棟 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-陜西
神經外科
3864粉絲844.6萬閱讀