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賀曉霞副主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 婦科 多囊卵巢綜合征是常見的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，占育齡期女性的8%-18%。在不孕癥中由于持續(xù)排卵障礙因素導致不孕的患者約占1/3，其中90%為多囊卵巢綜合征性不孕。大量臨床觀察表明，在內(nèi)分泌及代謝異常情況方面?多囊卵巢綜合征?不孕癥中亞洲人種與歐美人種有著明顯的種族差異，因此目前尚無多囊卵巢綜合征?診斷的金標準，臨床急切需要適合中國人群的多囊卵巢綜合征診斷標準及合理的臨床分型,?才能更有利于研究疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律并指導臨床治療。減肥、抗雄激素治療、?誘發(fā)排卵是目前治療多囊卵巢綜合征不孕的主要手段。然而仍有一部分患者治療效果較差，生化妊娠及自然流產(chǎn)率較高，究其原因目前發(fā)現(xiàn)與黃體功能障礙、子宮內(nèi)膜容受性、臨床大量不規(guī)范促排卵等一系列因素密切相關(guān)。臨床綜合運用中西醫(yī)理論與方法，治療多囊卵巢綜合征不孕癥獲滿意療效，現(xiàn)將多囊卵巢綜合征不孕癥的認識總結(jié)如下。1病機核心多囊卵巢綜合征不孕癥患者治療關(guān)鍵在于促進雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的能力,從而糾正高雄狀態(tài)。正常生理狀態(tài)下，人體黃體生成素（luteiniz-inghormone,LH）發(fā)揮促進卵巢卵泡募集、卵母細胞成熟及優(yōu)勢化并排卵的重要作用；在自然月經(jīng)周期中，LH?刺激卵泡膜細胞合成雄激素,?并協(xié)同卵泡刺激素（?follicle-stimulating,FSH?）刺激顆粒細胞產(chǎn)生芳香化酶,?最后再將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。而多囊卵巢綜合征不孕癥患者LH發(fā)生病理性改變出現(xiàn)LH代償性升高,導致卵巢內(nèi)大量竇卵泡或小卵泡被募集,并與卵泡膜細胞上的LH受體結(jié)合合成過量的雄激素,使得卵泡優(yōu)勢化受阻無排卵,最終導致高雄激素病理改變。因此，多囊卵巢綜合征不孕癥的病機核心是持續(xù)排卵障礙，表現(xiàn)為內(nèi)分泌及代謝問題，其內(nèi)分泌特征以高雄激素多見，對于肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥患者來說,胰島功能的評估及血脂檢測更為重要。高雄激素血癥（hyperandrogene-mia,?HA）不僅導致多囊卵巢綜合征發(fā)生多毛、痤瘡、排卵障礙、月經(jīng)改變等臨床表現(xiàn),更與多囊卵巢綜合征遠期糖脂代謝并發(fā)癥發(fā)生的危險性高度相關(guān),高雄激素和HA的早期發(fā)現(xiàn),可早期診斷多囊卵巢綜合征,并及時采用相應(yīng)措施預防其遠期并發(fā)癥。2多囊卵巢綜合征不孕癥的一元化分型女子發(fā)育成熟后，月經(jīng)按期來潮，就有了孕育的功能；多囊卵巢綜合征不孕癥一元化分型，以腎為核心，肝、心、脾、肺為一體。在人體，心肺居上位以象天，脾居中位以象人，肝腎居下位以象地，心、肺、脾、肝、腎五臟相互聯(lián)系，共同營造適應(yīng)胚胎生長的天人相應(yīng)的自然環(huán)境，從五臟一體天人相應(yīng)的分型模式中體現(xiàn)了中醫(yī)的整體性。3治療核心恢復卵巢自身的節(jié)律功能，啟動自然排卵是多囊卵巢綜合征不孕癥治療核心。在治療多囊卵巢綜合征不孕癥中卵泡發(fā)育有序化，形成優(yōu)勢卵泡并成功排卵，建立穩(wěn)定的卵巢周期，改善內(nèi)分泌功能才是治其之本。3.1?卵巢節(jié)律的有序化是維持周期性內(nèi)分泌和排卵功能的基礎(chǔ)促排卵治療對于多囊卵巢綜合征只是一個表面化的治療，并未糾正卵巢自身的基礎(chǔ)病理狀態(tài)，如HI、IR、MS、高雄激素狀態(tài)未得到解決，盲目的使用促排卵方法，危害卵巢資源，進一步消耗了卵泡的儲備。多囊卵巢綜合征不孕癥患者運用中藥循期療法使有的患者處于內(nèi)分泌失調(diào)狀態(tài)，成功受孕后卵巢獲得了重要的保護，同時調(diào)節(jié)了性腺軸節(jié)律，另外，其所表現(xiàn)的無排卵或卵泡發(fā)育不規(guī)則，以及月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等外在臨床表現(xiàn)，以及高雄低雌內(nèi)分泌特征，隨著妊娠過程的改變，有的患者卵巢的節(jié)律性得到改善。3.2?改善代謝紊亂和病理生理狀態(tài)是治療的關(guān)鍵多囊卵巢綜合征不孕癥是一個復雜性疾病，HI和IR是該病重要的病理生理基礎(chǔ)之一,?目前多囊卵巢綜合征不孕癥治療中存在諸多不足，也有一部分妊娠的女性葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest?，OGTT）或胰島素釋放試驗（insulinreleasetest?，IRT）存在異常，甚至出現(xiàn)糖耐量受損（impairedglucosetolerance，IGT），或已診斷為DM時，這些女性妊娠期及產(chǎn)后體質(zhì)量的增加，均有可能成為DM的高危人群。因此，DM傾向及其可能性評估，是多囊卵巢綜合征不孕癥發(fā)展和預后的重要指標。?近年來，補腎中藥對性腺軸影響的研究取得了不少成績，如促進卵泡破裂、顆粒細胞內(nèi)分泌、孕卵著床等。多囊卵巢綜合征不孕癥患者，運用循期療法方藥促進卵巢排卵療效得到了肯定。?但由于方劑組成復雜，有效成分及藥理作用均尚未明確。?因此應(yīng)精選有效方藥，分析有效成分，或運用單體成分或復方成分進行觀察，通過系統(tǒng)藥理實驗明確其作用途徑，促進過多內(nèi)源性雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素,?此外，通過補充外源性孕激素增加雌激素生成的前體激素，而升高雌激素,或通過降低血糖濃度從而降低雄激素。3.3?謹慎應(yīng)用激素運用激素時需要考慮體質(zhì)量情況及性周期所處的時點，臨床醫(yī)生需對患者當前狀態(tài)進行全面而準確的判斷，包括子宮內(nèi)膜厚度，卵巢體積及結(jié)構(gòu)情況，尤其是目前性周期是處于卵泡期靜止或延緩狀態(tài)還是在黃體期或已經(jīng)是經(jīng)前期，兼顧乳腺情況、?肝腎功能及膽囊疾病、患者體質(zhì)量及腰臀比、對月經(jīng)的期待心理、陰道濕潤程度、分泌物和宮頸情況、胃腸道消化功能、貧血情況、皮膚情況等等，醫(yī)生需要嚴謹?shù)脑u估進而決定是否采用激素類藥物。3.4多囊卵巢綜合征早孕及妊娠維持多囊卵巢綜合征不孕癥患者在月經(jīng)不調(diào)-早孕-妊娠維持-分娩一系列生理機制的調(diào)節(jié)中，僅針對高雄治療，在臨床上難以取得穩(wěn)定效果，甚至出現(xiàn)高雄的反彈影響早孕、妊娠維持，妊娠失敗后新周期卵泡發(fā)育的成功，造成高雄的加劇、卵巢體積的增大、妊娠成功率下降。中藥對卵巢功能有序調(diào)節(jié)是改善卵泡敏感性的有效方法，同時提高卵泡敏感性也是改善高胰島素血癥及胰島素抵抗的關(guān)鍵，并利于卵泡的優(yōu)勢化和規(guī)律排卵的建立，從而利于糾正高雄激素生成的基礎(chǔ)因素，達到持久降雄目的，有利于恢復性腺軸和卵巢節(jié)律功能。3.5運動、飲食、生活節(jié)律與卵巢功能恢復多囊卵巢綜合征不孕癥患者因為缺乏運動，或不合理的節(jié)食減肥誘發(fā)的營養(yǎng)失衡，精神緊張等因素導致身體長期處于應(yīng)激狀態(tài)，而引起代謝綜合征。2024年09月27日238
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余娜副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 大家好，今天是1月31號，現(xiàn)在是下午五點下班了，呃，昨天呢接到一個咨詢啊，是關(guān)于監(jiān)測卵泡的，我覺得還可以聽一下，這也是大家經(jīng)常遇到的一個誤區(qū)啊，他說于醫(yī)生這個月經(jīng)常卵泡，卵泡呢排卵延遲了，平時這個時候都已經(jīng)排過卵一個星期了，但是這個月呢，測到現(xiàn)在才一個很小的卵泡，這是為什么呢？首先呢，我會回復我們很多因素都會影響排卵，吃喝拉撒睡都會影響內(nèi)分泌，影響排卵。再一個我說很重要的一點遲你要確認到底是不是排卵延遲，那要去查一下性激素啊，今天一早就去測了，剛剛呢把化驗單發(fā)給我看，從性激素上面看，根本就不是排卵延遲了，是好幾天前已經(jīng)排過卵了，所以呢，這里想提醒大家，各位女性同胞在監(jiān)測卵泡的過程當中，如果覺得這個月排卵跟以前不大一樣，當我們心中有疑惑的時候，都建議要查。同時查一下性激素。能夠幫。 幫助了解排卵情況，而不至于像這位咨詢的患者一樣啊，明明已經(jīng)排過卵了，還在不停的做B超。2024年02月01日75
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 女性一生中卵泡的數(shù)量逐漸減少。當女胎20周左右，卵泡數(shù)量最多，大約六到700萬個，剛出生的女嬰大約有200萬個。女童發(fā)育至青春期時，大概只剩下30~50萬個。大部分女性51歲左右時僅剩下1000的卵泡。除了卵泡數(shù)量下降之外，隨著女性年齡增加，卵泡質(zhì)量隨之下降。女性的最佳生育年齡在20~30歲。 之后隨著年齡增長而生育力降低，大約在41歲左右，女性的自然生育力結(jié)束，在經(jīng)卵結(jié)合后，胚胎進入減數(shù)分裂。隨著女性年齡增長，染色體分離出錯率增加，細胞染色體數(shù)量結(jié)構(gòu)異常將導致不孕、流產(chǎn)。先天綜合征如唐氏綜合征。在未來隨著技術(shù)的發(fā)展以及基礎(chǔ)研究的深入。 人們將更好的理解女性年齡增長相關(guān)的卵泡缺陷導致的女性生育力下降。2024年01月22日240
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余娜副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 胚胎著床發(fā)生在什么時候？ 大家好，我是婦產(chǎn)科于娜醫(yī)生，準確的說精卵結(jié)核呢，是發(fā)生在排卵后的24小時之內(nèi)，是在輸卵管里進行結(jié)合的，結(jié)合之后呢，就慢慢的從輸卵管移行到宮腔進行著床，著床一般發(fā)生在排卵后一周左右。 也就是說，胚胎跋山涉水的一個星期才到達宮腔進行著床的，只要是著床了，胚胎接觸到了母體，我們就能夠從母親的血液當中測到HCG，那如果是敏感性非趁的早孕試紙，這個時候也往往能夠測到。但是要提醒一點，測到了只是代表了著床了，著床在哪個部位其實并不明確，有可能是宮腔，那也有可能是其他的部位。 所以我們測到了HCG呢，只能代表已經(jīng)著床了，具體著床在哪兒，還需要進一步的檢查。2024年01月11日379
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 最近好消息不斷，有些姐妹們是意想不到的快速好孕！難道是好孕的季節(jié)來臨了？患者一：試孕一年多未孕，性生活正常，當?shù)芈雅荼O(jiān)測欠佳，多次促排失敗。丈夫精液正常。本人輸卵管造影檢查：左側(cè)輸卵管不通，右側(cè)輸卵管通暢。就診我的門診要求進一步明確不孕的原因。11月7日門診問診。我系統(tǒng)病因評估后，發(fā)現(xiàn)她輕度胰島素抵抗伴血脂代謝異常；IRT:5.7-50.30-68.60-43.10-32.64,TG:1.85,真的是輕度異常！我問了問末次月經(jīng)，根據(jù)她的月經(jīng)情況，我掰指一算，差不多就診當天就是排卵期，超聲一看，果然不出所料：內(nèi)膜7mm,右側(cè)卵泡161617mm。我當即指導試孕日期，半開玩笑說：這個月說不定就能高中，剛好右側(cè)排卵哦！開了幾種藥，共200元左右，她搞懂服用方法后，微笑和我說再見！一語中的，不到一個月我們就再次見面，12月5日，她喜笑顏開返回門診，原來血?-Hcg2058miu/ml?！磅U醫(yī)生，前二天我有點出血，我還以為是來月經(jīng)了呢。這也太快了吧！我媽說這也太神了，早知道早來上海了！”患者二：結(jié)婚八年未孕，輸卵管正常，男方精液完美。在某生殖中心人工授精2次失敗，轉(zhuǎn)試管助孕，取卵14+16個，可以移植胚胎4+3個，5次均移植失敗。9月1日就診我的門診要求進一步明確獲胚率低的原因和不孕的原因，期待改善胚胎質(zhì)量，重新取卵移植。于是，我開單，補缺補漏；她抽血，等待報告。10月13日系統(tǒng)病因分析，我發(fā)現(xiàn)原因很簡單，所以藥方很簡單也很便宜，二個藥加起來不到400元，她很不理解：“這藥太簡單了吧，太敷衍了吧??？”可這二個藥就行了，我不能亂開藥??！拿了藥她開始服用。12月6日我們又見面了，超聲提示：宮內(nèi)早孕46天；?-HCG58770miu/ml（末次月經(jīng)是10月22日）。坐在診室，她一直不在狀態(tài)，口中喃喃地說：“這也太意外了，我不是在做夢吧？！”，說完掐了掐自己的胳膊?；颊呷核h道而來，個頭不高，結(jié)婚11年，經(jīng)歷二次婚姻，未孕。因為不孕，心神疲憊，身材瘦弱。6月2日她是打飛的專門過來看門診的，我系統(tǒng)分析她的既往化驗，并查缺補漏。她的輸卵管造影已經(jīng)檢查過，我仔細一看，原來宮腔有東西，經(jīng)過超聲復核：宮腔有息肉！從來沒有人建議她手術(shù)，就讓她吃藥吃藥；我當下給她預約了再次月經(jīng)干凈后的宮腔鏡手術(shù)；前后來回上海三四趟，就差試管這一步。12月6日復診，超聲提示：宮內(nèi)妊娠45天左右，原來懷孕了（末次月經(jīng)10月20日左右）。她激動的拿著超聲單轉(zhuǎn)身離開診室，打開診室門又轉(zhuǎn)過身，朝我和助理深深鞠了一躬，門口的患友們都前來祝賀她。大家都不禁熱淚盈眶，就讓幸福的眼淚飛一會吧！2023年12月08日620
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張文靜主治醫(yī)師 永遠幸 生殖中心 好，這個問題，卵泡長到25毫米了，能不能正常排出？ 呃，每個人的卵泡的那個成熟卵泡的大小呢，是略有區(qū)別的啊，我們理論上來講呢，呃，正常的成熟卵泡呢，是在18~24個毫米之間啊，但是呢，這個是有很明顯的一個個體差異的，呃有一些像一些高齡的壓早衰的患者，他的卵泡呢，可能十五十六就成熟了，那么還有一些特殊的病人呢，卵泡要長到26 27才成熟，這都是有可能的啊，那么你的卵泡已經(jīng)長到25了，能不能正常排出，這個可以到醫(yī)院里面進行相應(yīng)的檢查啊，如果呃，你對這一塊有疑問的話呢，也可以到我們醫(yī)院來進行檢查，也沒問題啊。那么還有一個呢，就是也可以跟醫(yī)生講一下，如果既往在自然周期觀察的過程中發(fā)現(xiàn)有排卵障礙的話呢，也可以適當?shù)膽?yīng)用啊，排卵促排卵的針劑，然后呢，來促進卵泡的排出啊，這個都是可以的啊。2023年11月24日17
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