腸瘺的整個治療過程中隨時會出現(xiàn)以下5類嚴(yán)重并發(fā)癥，需要我們?nèi)シe極面對并解決。用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腸瘺中心任建安教授的話來講，是“過五關(guān)，斬六將”。這些并發(fā)癥包括：嚴(yán)重感染，消化道大出血，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及多器官、組織功能障礙。其中嚴(yán)重感染經(jīng)常是我們腸瘺醫(yī)生面臨的棘手問題。今天我們主要談一談腸瘺患者治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱的常見原因，即常見的感染原因，感染源。 “不要簡單地認(rèn)為患者發(fā)熱是感冒所致，要積極地尋找感染源”，我在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外博士后站工作時，任建安教授常常會提到這句話來告誡我們。患者突然發(fā)熱，首先要想到是否存在腹腔感染。因?yàn)槟c瘺本身就是以腹腔感染開始的。經(jīng)過積極的雙套管持續(xù)沖洗引流，隨著感染源的充分控制，患者的體溫會有明顯好轉(zhuǎn)。但當(dāng)患者又出現(xiàn)高熱時，要考慮到是否引流不暢導(dǎo)致發(fā)熱，要檢查雙套管是否在位，是否沖洗、引流通暢。還應(yīng)考慮到是否存在淤膽、膽囊炎。因?yàn)槟c瘺患者常常長時間經(jīng)腸外營養(yǎng)支持，常常會引起膽囊增大，淤膽明顯及急性膽囊炎發(fā)生。 除外了常見的腹腔感染后，應(yīng)該把目光放到肺部感染的可能上。腸瘺患者多長期臥床、免疫力低下，肺部感染也常常是高熱的原因。進(jìn)行肺部聽診，行胸片、肺部CT檢查，痰培養(yǎng)檢查，往往可明確肺部情況。 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染。患者因需要長期腸外營養(yǎng)支持，往往下置深靜脈導(dǎo)管，如鎖骨下深靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、PICC等?；颊唛L期腸外營養(yǎng)，易發(fā)生腸道粘膜屏障破壞，發(fā)生菌群易位。另外，隨著深靜脈導(dǎo)管放置時間的延長，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的可能性就越大。 泌尿系感染。長期放置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)想到由泌尿系感染所致的發(fā)熱。膀胱炎常有尿頻、尿急及尿痛。急性腎盂腎炎還常伴有腰背部疼痛。尿常規(guī)檢查及尿液培養(yǎng)有助于診斷。 以上因素均已除外的話，還要檢查一下患者外周靜脈留置針處的情況，除外周圍靜脈炎的可能。若發(fā)生周圍靜脈炎，可見留置針處局部紅腫、發(fā)熱，及延靜脈走行的一條紅線。 不常見的原因還有腮腺炎、鼻竇炎及附睪炎等等。 腸瘺疾病病程長，病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，常常會遇到許多棘手的問題。發(fā)熱癥狀說明患者存在感染，而能夠明確感染源，明確感染部位對控制感染至關(guān)重要。以上是常見的一些引起腸瘺患者發(fā)熱的原因。當(dāng)這些因素都排除之后，再用感冒來解釋發(fā)熱原因也不遲。

腸瘺是一種復(fù)雜的、危險的、麻煩的、折磨人的病癥，往往跟手術(shù)有關(guān)，但不一定是醫(yī)生的過錯。常聽到醫(yī)生發(fā)牢騷：“手術(shù)做的挺順利的，怎么會漏呢？”也會有患者的家屬抱怨：“別人做了同樣的手術(shù)2周就出院了，我們住了2個月還不好，引流管就是拔不掉”這通常就是腸瘺發(fā)生了，腸瘺一旦發(fā)生對患者是一場災(zāi)難、對醫(yī)生則是糾纏與折磨。那么腸瘺到底是怎么回事呢？我們知道腸道正常情況下是有彈性、會收縮的管道系統(tǒng)，我們吃的食物首先進(jìn)入胃，經(jīng)過胃的攪拌和消化后排入腸道，經(jīng)過小腸吸收營養(yǎng)之后進(jìn)入大腸變成糞便排出體外。如果腸道某個部位漏了就如水管爆裂一樣，腸腔內(nèi)容物（食物、腸液、殘?jiān)┚蜁善瓶谝绯?，由于腸液是堿性的會對周圍產(chǎn)生燒灼、而且腸道中有很多細(xì)菌會導(dǎo)致腹腔感染、另外腸液的大量丟失會造成脫水和鈉、鉀等生命所需的重要物質(zhì)丟失。腸道漏了就無法進(jìn)食，病人會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。腸瘺是什么原因引起來的呢？我們統(tǒng)計(jì)了大量我們治療過的腸瘺病人發(fā)現(xiàn)3類病人最多：外傷、腫瘤、克羅恩病。而絕大多數(shù)病人腸瘺發(fā)生于手術(shù)后。手術(shù)后又怎么會有腸瘺呢？首先跟疾病有關(guān)、有些病就是容易發(fā)生腸瘺的。比如說外傷后腸壁挫傷、水腫；胃腸道腫瘤病人手術(shù)吻合口不容易愈合；克羅恩病的腸壁炎癥不利于愈合而且易于手術(shù)應(yīng)激后炎癥加重而破潰。其次與病人的全身狀況有關(guān)。比如休克、貧血、黃疸、營養(yǎng)不良、糖尿病等狀態(tài)下病人組織愈合能力差，因此在做了胃腸道手術(shù)后吻合口不容易愈合。再次不得不說的是醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，血管的保留、吻合的水平、所使用的吻合材料與工具都與腸瘺的發(fā)生密切相關(guān)。最后要說的是某些異物殘留、某些醫(yī)療操作（尤其是新開展的項(xiàng)目）、還有意外的損傷都是腸瘺發(fā)生的可能原因。那么，我們怎么知道是不是腸瘺？首先，我們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)創(chuàng)面、切口或腹腔引流管中有黃色的液體、有食物的殘?jiān)⒂屑S便樣的液體出現(xiàn)時基本就可以確定是腸瘺了。其次， 如果外傷后、胃腸手術(shù)后或克羅恩病人持續(xù)發(fā)熱、腹痛甚至突然出現(xiàn)呼吸困難時要想到是不是有漏了。另外，手術(shù)后的引流管拔除后持續(xù)的有滲液、或切口遷延不愈、尤其是莫名出現(xiàn)的膿包都有可能是腸瘺發(fā)生的表現(xiàn)。當(dāng)然還需要醫(yī)生的判斷和進(jìn)一步檢查，CT和經(jīng)引流管或竇道的造影是診斷腸瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。腸瘺一旦發(fā)生我們要怎么做呢？首先要做的不是急于同醫(yī)生糾纏和打官司，因?yàn)橛懈匾氖虑?，就是要找合適的醫(yī)院、合適的醫(yī)生治療。至于醫(yī)生是不是有責(zé)任治好了再去想也來得及。其次要做好長期作戰(zhàn)的準(zhǔn)備，因?yàn)橐坏┌l(fā)生腸瘺治療周期都很長，要以月來計(jì)算、甚至以年來計(jì)算。建議找專業(yè)的醫(yī)生治療。一般的外科醫(yī)生一生中治療的腸瘺病人不會太多，面對這種復(fù)雜的情況會手足無措，尤其是面對自己手術(shù)后發(fā)生的瘺更是心力交疲。因此找到一個對此經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，迅速開始正規(guī)、系統(tǒng)的治療會有事半功倍的奇效。

腸瘺的病人，在早期多數(shù)會出現(xiàn)全身各大臟器的功能障礙，因此很多為危重癥病人，而這時就不單單是治療腸瘺本身，考慮的是針對整體的病理生理學(xué)改變采取的綜合治療。水電解質(zhì)平衡一直是外科領(lǐng)域的一個重要內(nèi)容，尤其在胃腸外科，病人在禁食的情況下更是，如何保證病人的出入量水平衡至關(guān)重要，尤其是對于危重病人。水過多目前在多數(shù)地方一直存在，包括我們，盲目的補(bǔ)水就會加重病人的心臟負(fù)荷，水鈉儲留，電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)精神癥狀。所以首先應(yīng)該提高警惕，防止水過多，其次如果遇到水過多，又要及時發(fā)現(xiàn)，正確處理才能挽回局面。利尿不失為一種行之有效的方法，但是其又是一把雙刃劍，利尿的同時所產(chǎn)生的誰電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)是要極其重視的。大量利尿之后，首先出現(xiàn)的是低鉀和代謝性堿中毒，這時就需要及時補(bǔ)鉀和糾正代堿，泵鉀和精氨酸不失為一種有效的辦法，當(dāng)然如果繼續(xù)利尿，就會有隨之而來的高鈉血癥，氮質(zhì)血癥等相應(yīng)的并發(fā)問題。這是就需要我們適當(dāng)掌握利尿的火候。前期出現(xiàn)高鈉血癥的時候，要及時限制鈉的輸入，這就包括各種途徑鈉的攝入，包括抗生素中、白蛋白中等等。氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)早期，如果及時停止利尿是可以恢復(fù)的，但是如果此時沒有及時地發(fā)現(xiàn)并予以停止利尿，就會導(dǎo)致腎功能的不可逆性的損害，那就只能通過血濾來解決問題了。因此適當(dāng)有效的脫水是必須的，但是火候的把握意識至關(guān)重要。腸瘺患者——剖腹探查術(shù)后6天腸瘺，CT提示腹腔大量積液，最初兩天常規(guī)抗感染，營養(yǎng)支持治療，我還是按照常規(guī)的補(bǔ)液方法，前兩天每天入液3000ml，出兩千左右，結(jié)果第三天的時候，狀態(tài)急轉(zhuǎn)直下，精神不好，動脈血?dú)夥治鲅醴謮阂恢痹?0左右，讓我很糾結(jié)，當(dāng)然這樣也有感染的因素存在，我最初就認(rèn)為這是最主要的原因，可是這時候領(lǐng)導(dǎo)一直不說手術(shù)或者穿刺的事情，所以我也沒有辦法，這時只能求助別人了，當(dāng)天兩支速尿，脫出尿3000ml，總出量達(dá)到5000ml，第四天患者仍然沒有做手術(shù)，可是患者的狀態(tài)立馬好轉(zhuǎn)起來，神志清醒，精神可，當(dāng)然在脫水的過程中也是不容易的，隨著脫水而來的代謝性堿中毒、低鉀等電解質(zhì)紊亂也是需要緊密觀察的，精氨酸和鉀泵的應(yīng)用很好的解決了這些問題，同時對液體的限制倒置能量的攝入減少，甚至低血糖的出現(xiàn)，這是葡萄糖的泵入也是很有必要的。精氨酸泵三支15克，20ml每小時泵入；鉀30ml，5ml每小時泵入；50的葡萄糖50ml，5ml每小時泵入等等都是相當(dāng)?shù)挠行А５谖逄觳∪嗽诰致橄滦谐曇龑?dǎo)下Trocor穿刺腹腔膿腫穿刺引流術(shù)，引出了大量的積膿，今天病人一般狀態(tài)良好，停止了脫水，正常100ml每小時泵入液體，仍然相對的限制液體輸入，可是卻仍然很好的保持了尿量，白天12小時，入量在900左右，中間一段時間出去做CT了，尿量也是剛好900ml。隨著內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定，病人很快恢復(fù)，腸瘺經(jīng)過纖維蛋白膠封堵順利治愈。這是一個貌似簡單但是實(shí)施起來又很不容易的治療方法，最近的一個病例也是很好的演示了這種治療方法的優(yōu)越性以及常規(guī)治療中的不足之處。幾天前從山東煙臺毓璜頂醫(yī)院轉(zhuǎn)來一病人，全胃切除術(shù)后吻合口瘺的病人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院積極治療，引流沖洗，抗感染，可是效果卻是很差，為什么呢？到了這里之后，第一步就是我根本想不到的做法——不斷地輸注膠體，蛋白或血漿，然后持續(xù)利尿，一晚上拉出來將近七千毫升水，之后一天又是七千毫升，兩天總共出來一萬四千毫升水，難以置信的事情啊，可是然后奇跡就出現(xiàn)了，名人奇跡般的活過來了，在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)判了死刑的病人啊，居然兩天之后醒了過來，三天之后拔管脫機(jī)床上活動，自由飲水。每天一張的胸片很好的證實(shí)了這種做法的優(yōu)勢。補(bǔ)液這種我們平時都在做的事情，看是簡單，但是關(guān)鍵時候卻是顯功底的時候，嚴(yán)重感染，感染性休克之后，嚴(yán)重低血壓，這個時候的血壓控制只能選用血管活性藥物，而不是積極地補(bǔ)液，這樣只能是加重心臟負(fù)荷，越不越重，而這個時候，如果采取有效的方法加上限制性補(bǔ)液往往能取得良好的效果，如遇過度補(bǔ)液，則需積極脫水治療，肺部情況很快緩解，心臟情況也會隨之緩解，病情也就自然而然得到有效控制。當(dāng)然同時抗感染營養(yǎng)支持，積極活動也是必不可少的?？偨Y(jié)幾點(diǎn)：水電解質(zhì)平衡，體能鍛煉，營養(yǎng)支持，有效控制感染，纖維蛋白膠封堵是治療腸瘺的法寶。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：趙主任，您好！我是徐磊，不知道你您腦海中是否有印象？我是去年10月份入住該院，當(dāng)時的癥狀是腸瘺并且伴有腸結(jié)核癥狀，在總院住了20多天后，轉(zhuǎn)入湯山療養(yǎng)院邊療養(yǎng)，邊治療結(jié)核三個月。今年三月份，接您通知去總院動手術(shù)，可是有一項(xiàng)檢查結(jié)果顯示腸結(jié)核桿菌還依然存在，之前一直在服用抗結(jié)核藥物，您建議我回家繼續(xù)吃半年的抗癆藥物。眼看，半年就快過去了，本想檢查一下腸結(jié)核病菌是否不存在了，可是我們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平有限，醫(yī)生說沒辦法檢查，我想問您的是，我去總院應(yīng)該做什么檢查來明確結(jié)核桿菌病毒是否不存在了？腸瘺伴隨我快一年了，它給我的生活帶來了極大的不便，我很希望早日動手術(shù)擺脫腸瘺的困擾。希望您在幫忙之中給與答復(fù)，謝謝！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：你好！你可于任何一周的周一上午來我的門診就診，做一下較全面的檢查，或者到相關(guān)的結(jié)核病院檢查。重點(diǎn)是有否結(jié)核活動的跡象。因?yàn)槿绻悻F(xiàn)在仍然有結(jié)核活動。那手術(shù)對你的打擊將是致命的。另一個較為重要的是你目前的身體狀況，體力，精力等如何。這些是能否接受手術(shù)的關(guān)鍵?；颊撸鹤鹁吹内w主任，您好！我是您的老病號徐磊，我是去年10月末因腸瘺伴腸結(jié)核入住總院八病區(qū)的，在總院住了20多天，然后去湯山療養(yǎng)將近四個月，今年三月份本打算去總院動手術(shù)的，可是腸結(jié)核還未殺下去，手術(shù)就無法進(jìn)行。由于之前已經(jīng)接受抗結(jié)核治療半年之久，您就建議回家繼續(xù)療養(yǎng)半年，無奈之下我們就只有回家了，轉(zhuǎn)眼間半年過去了，我打算下周一去掛您的專家門診號，因路途遙遠(yuǎn)，來回顛簸，對一個腸瘺患者來說，很是不方便，希望面見您時，您能盡快安排檢查早日動手術(shù)，不知道現(xiàn)在的床位還那么緊張嗎?下周一面見您，希望您能盡早安排床位，幫助一個被腸瘺折磨一年之久的年輕小伙，全家人不勝感激！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：你好，你的心情我十分理解，但是我是醫(yī)生。醫(yī)生的能力有時是十分有限的。不知你是否能夠理解。如果你的體內(nèi)仍有結(jié)核存在，任何致使你身體抵抗力下降的因素，都能導(dǎo)致結(jié)核的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，到時你就是雪上加霜。對你的手術(shù)恢復(fù)是極為不利的。甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的后果。那就會出現(xiàn)我們都不希望的結(jié)果。希望你能理解。人的生命有時是非常脆弱的，而我們沒有能力事前就對此做出精確地判斷。你來后，我會盡快安排的。患者：非常感謝主任您，在百忙之中給予詳細(xì)的回答！您說的話我很理解，人的生命確實(shí)很脆弱，您也愿意為病患早日擺脫疾病困擾，但是像腸瘺結(jié)核病這一緩慢疾病，很是纏手，一切對手術(shù)不利的因素都能致使手術(shù)的失敗，對病人來說，是雪上加霜。仔細(xì)算下來，我被腸瘺也折磨了一年之久，很多事情都不能自理，對于年輕人來說本來是追求美好人生的最佳時刻，而我卻作上了與腸瘺做斗爭的旅途，腸瘺本不可怕，可怕的是我卻被結(jié)核所纏身，真沒想到結(jié)核是這么可怕，正如您所說，任何對手術(shù)不利的因素都能使自己雪上加霜，我很害怕，害怕未知，害怕不知道它什么時候是個頭。此次的南京軍區(qū)總院的再次征程，希望能夠?yàn)槟c瘺劃上一個圓滿的句號。說了這么多廢話，希望趙主任您不要介意，作為病人的我能夠有機(jī)會在此與您多交流幾句，我很欣慰，內(nèi)心也得到了極大的滿足，謝謝您！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：收到你的來信。非常高興。是的，你這個年齡是該“追求美好人生”。但是，追求美好人生是要付出的，是一個痛并快樂著的過程。不是只有痛苦或只有幸福。希望我們共同克服病魔。迎接美好人生?；颊撸鹤鹁吹内w主任您好，又來麻煩您了！我是上上周過來的，到現(xiàn)在已經(jīng)有十多天了，號碼留給了黃醫(yī)生，到現(xiàn)在還沒接到他的住院通知，苦于到現(xiàn)在還沒有床位，至今還一直住在旅館，很不方便。在旅館，負(fù)壓機(jī)的噪聲很大，不敢時常開著，怕驚擾他人，以至于每次腸液一流出不能及時吸引，皮膚周圍被腸液腐蝕的很難受，尤其到夜晚，基本上不敢睡，不夸張的說，我基本上是坐著度過這一夜夜的。還有那營養(yǎng)液沒地方掛，只好掛在了空調(diào)電源線上，沖洗的鹽水基本上就沒用，就一直沒沖洗，都是用棉球稍微的清理一下傷口，很怕感染。在旅館的一天感覺比一年的時間還長，正是度日如年啊…說了這么多，希望趙主任您不要介意，更希望您能提前安排一張床位，早日住院檢查動手術(shù)，全家人不勝感激！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：今天你的父親來到了醫(yī)院。我答應(yīng)他，近期解決。希望維持住良好的體能和心情。盡快解決。患者：趙主任，您好！又來麻煩您了，望見諒！上次從您口中得知，我的手術(shù)極其復(fù)雜，而且還要住院兩個多月，聽到這個消息，毫不夸張的說，我當(dāng)時就嚇的癱軟了，就感覺自己仿佛就要離開人世的那種感覺，真的很害怕，當(dāng)時也絕望極了，好幾天才緩過神來。等靜下心來仔細(xì)想想，人的命運(yùn)就是如此，自己并不能去左右它，只能順其發(fā)展。我現(xiàn)在有一個最擔(dān)心也是最害怕的問題，想向您咨詢一下，向我這種腸結(jié)核合并腸瘺的手術(shù)，成功率能有幾成？以后還會復(fù)發(fā)嗎？說心里話，我真的怕的要死，害怕它的復(fù)發(fā)，像我們這樣來自小縣城的普通家庭，收入不高，面對那么高昂的醫(yī)療費(fèi)用，我們真的是束手無策，也很無奈。希望這次借助您趙主任的高超醫(yī)技，能夠讓我徹底擺脫腸瘺，與腸瘺說拜拜。我也知道一切事情的結(jié)果都不能像預(yù)期的結(jié)果那樣，我們能做的只有盡量去避免去克服，使其向好的方向發(fā)展。好了，不說了，打擾您的寶貴時間了，還請見諒！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：結(jié)核的治療是一個復(fù)雜的過程。首先結(jié)核感染是通過呼吸道，或者痰液的下咽感染胃腸道的。少數(shù)也有直接通過血液感染胃腸道的。但是一切的根本是機(jī)體的抵抗力低下造成的。所以，最多見年輕人，老年人。過集體生活的人。由于集體生活空間有限，通氣不良。一個人患有結(jié)核或者隱匿結(jié)核，就能傳播給別人，誰抵抗力低下，誰就發(fā)作。結(jié)核的治療較為困難，關(guān)鍵在于較難除根。有點(diǎn)像腳氣。當(dāng)?shù)挚沽Φ拖聲r會復(fù)發(fā)。由于你腹腔內(nèi)的結(jié)核影響范圍大，你的機(jī)體由于長期結(jié)核的作用，以及腸瘺的影響，體質(zhì)較弱。要承受這么大的手術(shù)是有一定困難的，如果機(jī)體不能承受，輕則吻合口失敗，重則導(dǎo)致生命消亡。所以，一定要有足夠強(qiáng)壯的機(jī)體。來承受手術(shù)，來迎接挑戰(zhàn)。患者：唉，這可如何是好??？沒完沒了的結(jié)核，煩死人了。您說“由于你腹腔內(nèi)的結(jié)核影響范圍大，你的機(jī)體由于長期結(jié)核的作用，以及 腸瘺 的影響，體質(zhì)較弱”，怎樣才能增強(qiáng)體質(zhì)呢？我每天也下床活動的呀，是不是結(jié)核本身就是導(dǎo)致體質(zhì)弱的一個因素？要是這樣的話，我豈不是要和結(jié)核打持久戰(zhàn)了，要是住院的話，除了運(yùn)動之外，還有沒有其他增強(qiáng)體質(zhì)的辦法來戰(zhàn)勝結(jié)核？比如藥物的侵入。真悲催，大好青春時光全毀在這可怕的結(jié)核上面了，真害怕它一直延誤手術(shù)的最佳時機(jī)，一年多了，這什么時候才是個頭啊，唉…傷不起啊南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：是的，結(jié)核本身就是導(dǎo)致體質(zhì)弱的一個很重要的因素。重要的是，結(jié)核發(fā)生過的地方組織間粘連相當(dāng)嚴(yán)重，必須用刀子或剪刀分開，這就導(dǎo)致手術(shù)的創(chuàng)傷非常大。手術(shù)越大，術(shù)后恢復(fù)就越困難。也就越需要機(jī)體能夠具有充足的底子。來經(jīng)得住消耗。只有機(jī)體抵抗住了所有這些消耗。才能看到手術(shù)給你帶來的好處患者：哦，結(jié)核對腸道的影響這么可怕啊，它一直是導(dǎo)致并且影響體質(zhì)虛弱的重要因素，要是這樣的話，體質(zhì)還怎能增強(qiáng)？那手術(shù)豈不是永遠(yuǎn)做不了了？那要是住院該怎么辦呢？有沒有什么好的治療方案呢？迷茫中…南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：已經(jīng)收住院患者：趙主任，您好！又來麻煩您了。我就是一屢戰(zhàn)屢敗的殘兵，現(xiàn)在又被迫回家療養(yǎng)，我想問您，我肚皮硬到底是什么原因？是腸粘連造成的嗎？有什么辦法緩解呢？您說讓我回家吃飯療養(yǎng)，請問那牛奶面包可以吃嗎？那面條饅頭呢？實(shí)在不敢亂吃，就如同您說，回家吃飯一不能掉肉，二不能吃成腸梗阻。來家療養(yǎng)半年多就是不長肉，不知道是什么問題，是胃腸道動力差造成的嗎？可不可以服點(diǎn)藥什么的？我現(xiàn)在真的很迷茫，也很失望，不知道什么時候才能動手術(shù)，一次次的瞎折騰，給我心理以及經(jīng)濟(jì)上造成了很大的困擾，唉，命運(yùn)如此折磨人啊…南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：你好，你不是屢戰(zhàn)屢敗的殘兵，只是我們要選擇更好的時機(jī)，爭取以較好的代價取得更大的成果。關(guān)于飲食，在可能的情況下，牛奶，肉等都可以吃，只是要好消化。好吸收。腹部發(fā)硬正是腹腔持續(xù)存在炎癥的結(jié)果。這也是手術(shù)一推再推的原因。如果這個粘連不松開，手術(shù)就會分離困難，出血多，術(shù)后恢復(fù)差。也就需要更多的錢。患者：趙主任，您好！我最近在網(wǎng)上查了一些資料，關(guān)于腸粘連確實(shí)讓人頭疼，也根本沒有治療的辦法，像我這種粘連比較嚴(yán)重的，如果這樣下去，我想腸瘺手術(shù)是一輩子都無法治療了?，F(xiàn)在我只想問您， 我還有沒有治愈的可能性？如果沒有的話，我真打算放棄治療了，我也不想連累我的家人了，看到他們每天為我的付出，我實(shí)在是于心不忍，這種拖累不是一天兩天的事，有可能因?yàn)槎瞧び驳木壒剩瑫屗麄優(yōu)槲也賱谝惠呑?。我現(xiàn)在對自己的生活沒有一點(diǎn)信心所言，與其這樣還不如果斷放棄呢……希望您能明確的告訴我，我的病有多嚴(yán)重？治愈的成功率在多少？這樣我心里有個數(shù)，我也有個心理準(zhǔn)備！打擾您了，趙主任！望您見諒！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：現(xiàn)在的主要問題，不是你的病能不能治愈，而是，如何能夠取得更大的勝利，取得更好的結(jié)果。要想得到更好的結(jié)果，就必須做好更加充足的準(zhǔn)備，吃更多的苦。你現(xiàn)在不是不能手術(shù)。只是現(xiàn)在手術(shù)你會出血很多，創(chuàng)傷更大，你的腸子也可能切除的很多。這樣你手術(shù)后恢復(fù)就困難，就需要更多的錢，更長的時間。說到底，所有的這些歸結(jié)到一點(diǎn)，就是——錢。如果不考慮經(jīng)濟(jì)的問題，現(xiàn)在就可以手術(shù)。腸子切多一點(diǎn)，以后輔助較長期的腸內(nèi)營養(yǎng)一樣生活，工作。手術(shù)創(chuàng)傷大不要緊，多用一些補(bǔ)藥就OK了。但這些你較難做到。而手術(shù)前的鍛煉和準(zhǔn)備費(fèi)用要小很多，也更有把握，更好操作。如果術(shù)后經(jīng)濟(jì)（藥物）跟不上，就有可能你前面花的錢全部白費(fèi)。前功盡棄。不知你明白了沒有?；颊撸憾鳎鋵?shí)您說的這些道理我都懂，或許是由于我內(nèi)心的躁動不安造成的吧，畢竟是一年多了，攤在誰身上都急?。《颊f錢不是萬能的，可是沒錢卻萬萬不能，尤其在生病這一點(diǎn)尤為突出。父母辛辛苦苦一輩子的積蓄，全被這突如其來的疾病給揮霍了，可憐天下父母親?。∥乙欢ê煤冒焉眢w養(yǎng)好，爭取早日把手術(shù)給做掉，恢復(fù)正常生活，以后找份安穩(wěn)的工作，好好的回報父母！經(jīng)常在網(wǎng)上和您溝通，不知道打擾您了沒有？如有打擾，還望您見諒！看您平時工作很忙，根本就沒時間和您交流，唯有借助這個平臺，能和您聊上一些心里話，說句老實(shí)話，我有點(diǎn)挺怕您的，呵呵，每次當(dāng)著您的面說話，我總感覺有點(diǎn)語無倫次，生怕哪句話說的不對，遭您痛罵，嘿嘿。愿您工作的同時，也多注意自己的身體！打擾了！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：謝謝你的關(guān)心。健康是我們?nèi)巳怂械母?。否則，所有的這些都完全是空的。我們都應(yīng)該認(rèn)真關(guān)心我們的健康。同時，祝你開開心心。早日養(yǎng)好身體。爭取下次的手術(shù)能夠一次解決問題。

癥狀：生后1--2月內(nèi)會陰部紅腫，感染化膿，破潰后有大便排出，可形成直腸會陰瘺或舟狀窩瘺。 治療：當(dāng)出現(xiàn)會陰部紅腫時，應(yīng)用抗菌消炎藥，局部溫開水清洗，保持局部清潔干燥。當(dāng)形成直腸會陰瘺或舟狀窩瘺時，局部保持清潔干燥。孩子2--3歲后可行手術(shù)治療。經(jīng)肛門直腸修補(bǔ)瘺，創(chuàng)傷小，無疤痕，效果良好。千萬不能按肛瘺行切開或者掛線治療。

以下文章是我為人民軍醫(yī)出版社出版的《胃腸外科診治風(fēng)險防范》一書寫的一個章節(jié)，目前該書已經(jīng)公開出版，感興趣的讀者可以在書店購買。 腸外瘺 一、腸外瘺的概述、分類及病理生理改變瘺在醫(yī)學(xué)概念上是指非生理性通道，腸瘺則是指此非生理性通道的一端是連接腸道，另一端連接其他臟器或組織，或直接通往體外，前者稱為腸內(nèi)瘺，后者稱為腸外瘺。內(nèi)瘺的病理生理改變、癥狀及治療方法隨所連通的臟器或組織而異，其間特性大于共性，而腸外瘺雖然根據(jù)其不同分型或分類各有特點(diǎn)，但仍有較多共性，可歸為一類進(jìn)行總結(jié)。腸外瘺應(yīng)該說是一種并發(fā)癥，常繼發(fā)于損傷、手術(shù)、炎癥、感染等疾病或醫(yī)療操作，也有少數(shù)是屬于先天畸形。在臨床上，有時為了一定的治療目的行腸道外置減壓，或曠置遠(yuǎn)端，近端腸外置在腹腔外，雖也有腸液溢至腹壁外，但與本章節(jié)作為并發(fā)癥討論的腸外瘺有很大區(qū)別，故不在本節(jié)討論范圍之內(nèi)。一般來說，腸外瘺的病因大致有以下幾個方面：（一）先天畸形：由于卵黃管未閉可以在臍部形成腸外瘺，卵黃管腸端未閉而腹壁已閉則形成美克爾憩室（Meckel diverticulum），先天性腸瘺為數(shù)極少。（二）手術(shù)：手術(shù)原因所致的腸外瘺是臨床上腸外瘺形成的最主要成因，雖然嚴(yán)格地講也是損傷造成的腸外瘺，但有其特點(diǎn)而且數(shù)量多，故單獨(dú)列出。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院曾總結(jié)該院收住的661例腸外瘺中，屬手術(shù)后并發(fā)癥的占77.1%，多見于胃腸及膽道手術(shù)，腎、輸尿管及婦產(chǎn)科手術(shù)也可并發(fā)腸外瘺，多是手術(shù)誤傷所致。（三）損傷：腸損傷經(jīng)初步處理后，后因感染或組織缺血，破損處經(jīng)修補(bǔ)或吻合后再次破裂成瘺，或處理時有遺漏，占13.3%；放射治療后腸道損傷致瘺，可以發(fā)生在放療后早期，也可在后期發(fā)生，占2%。（四）腫瘤或炎癥：腫瘤穿破成瘺多發(fā)生在結(jié)腸（1.2%），炎性病變?nèi)缧∧c克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎或白塞病也可窺破成瘺（1.2%）。腸結(jié)核與腹腔內(nèi)一般化膿性感染也有引起腸壁壞死穿孔成瘺的可能。腸外瘺根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)有多種分類或分型，臨床上常用的有：根據(jù)腸瘺發(fā)生部位分有十二指腸瘺、空腸瘺、回腸瘺、結(jié)腸瘺、直腸瘺等；根據(jù)距Treitz韌帶的距離分為高位瘺（100cm以內(nèi)）和低位瘺；根據(jù)腸液流量分高流量瘺（空腹?fàn)顟B(tài)下腸液流出量>1000 ml / 24h）和低流量瘺；根據(jù)瘺口情況分管狀瘺、唇狀瘺和斷端瘺；根據(jù)竇道情況分單純瘺和復(fù)雜瘺等。腸外瘺的病理生理改變主要是由于腸液溢出腸腔外而引起，除腸液含有的營養(yǎng)成分、電解質(zhì)和水分外，還有細(xì)菌、消化酶等，這些導(dǎo)致了一系列的病理生理改變。（一）水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：這主要是因?yàn)槟c外瘺患者有大量腸液丟失所致，在高位高流量瘺患者尤其要注意這一點(diǎn)；另一個原因是在處理腸外瘺患者時給予的補(bǔ)液量或臨床營養(yǎng)不當(dāng)，因醫(yī)源性因素人為造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡，這更應(yīng)該在臨床工作中加以注意。（二）循環(huán)障礙：這主要是因?yàn)槟c液大量丟失后未能得到有效補(bǔ)充，導(dǎo)致循環(huán)容量不足，甚至腎前性腎功能損害。在上世紀(jì)70年代前，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡和循環(huán)障礙是腸外瘺患者死亡的主要原因，隨著臨床營養(yǎng)的進(jìn)步，目前這兩種病理改變只要臨床醫(yī)師加以注意，應(yīng)該不難糾正。（三）感染：對于高位腸瘺其腸液中含有大量消化酶，一方面這些消化酶會腐蝕所流經(jīng)的組織，為致病微生物感染創(chuàng)造條件，另一方面大量消化酶丟失會造成患者營養(yǎng)不良，免疫力降低，也為感染創(chuàng)造了條件。而低位腸瘺其漏出液中本身就包含大量細(xì)菌，故其早期就可出現(xiàn)感染表現(xiàn)。在腸瘺竇道形成前，如果漏出的腸液未能得到充分引流，則可能污染整個腹腔，形成彌漫性腹膜炎，若控制不當(dāng)，甚至可發(fā)展為多臟器衰竭導(dǎo)致患者死亡。在高位腸瘺，由于消化液的腐蝕，有可能瘺口周圍的血管被腐蝕破而引起出血，加重這一惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者重要臟器缺血，增加患者死亡率。目前感染已經(jīng)成為當(dāng)前腸外瘺患者死亡的首要原因，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報道的一組死亡病例中，有90%是因?yàn)楦腥疽?。（四）營養(yǎng)不良：腸外瘺發(fā)生后，如無良好的臨床營養(yǎng)支持，患者將在2～3周內(nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，具體還要視腸瘺的部位和流量而定。感染和營養(yǎng)不良兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，腸瘺患者屬蛋白質(zhì)-能量不足型營養(yǎng)不良，既影響傷口愈合和臟器功能，也不利于感染的控制。（五）原發(fā)病的改變：一般腸外瘺發(fā)生時原發(fā)病已經(jīng)得到治療，但有的腸外瘺發(fā)生時原發(fā)病并未得到有效控制，腸外瘺的發(fā)生甚至加重了原發(fā)病的進(jìn)展。二、腸外瘺的臨床表現(xiàn)腸外瘺的臨床癥狀可以分為兩個階段。第一階段是創(chuàng)傷、手術(shù)后早期或炎性腸病導(dǎo)致腸穿孔早期，腸內(nèi)容物尚未溢出腹腔外，但腸液已經(jīng)溢至腹腔，導(dǎo)致彌漫性或局限性腹膜炎表現(xiàn)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失等，經(jīng)剖腹探查引流或腹壁切口感染破裂后，或原有的腹腔引流管引出腸液后，腸外瘺患者將出現(xiàn)第二階段癥狀。第二階段癥狀隨腸液流出量及腹腔感染程度，以及處理是否恰當(dāng)有明顯關(guān)系，輕者僅有少量腸液從瘺管流出，重者則上述的五種病理生理改變均可能出現(xiàn)，嚴(yán)重的可致患者死亡。一般來說腸外瘺的臨床表現(xiàn)主要是以下幾個方面：（一）瘺口局部的癥狀：由于漏出腸液的腐蝕作用，瘺口周圍常常出現(xiàn)紅腫糜爛，伴有強(qiáng)烈的疼痛，尤其是高位高流量腸瘺。在管狀瘺時，由于腸液先會漏到腹腔，所以部分患者或有局限性腹腔感染或膿腫形成，在內(nèi)瘺口和外瘺口間形成膿腔。（二）內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：由于有大量腸液丟失，患者或出現(xiàn)水、電解質(zhì)喪失的表現(xiàn)，最多見的低鉀、低鈉，尤其是高位高流量瘺，同時，患者還會出現(xiàn)酸堿失衡，酸中毒多于堿中毒，但在瘺口位置較高，胃液大量丟失的情況下堿中毒的可能性增加，或者感染中毒較重，患者呼吸增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。（三）營養(yǎng)不良：在腸外瘺早期可能不明顯，但隨著病程進(jìn)展，在感染、限食和消耗增加等原因作用下，營養(yǎng)不良若得不到良好干預(yù)，可能會發(fā)展到威脅患者生命的程度。（四）感染：腸外瘺發(fā)生后，若未得到充分引流或引流不徹底，患者會出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重時會誘發(fā)多器官衰竭，直至死亡。目前，感染是腸外瘺的第一死亡原因，可占死亡病人的80%～90%。（五）多系統(tǒng)或多臟器衰竭：是腸外瘺最嚴(yán)重的后果之一。多臟器衰竭可能源于感染，也可能源于重度營養(yǎng)不良或免疫功能下降所致的全身感染、肺炎。在腸外瘺患者病程中還可見急性呼吸窘迫綜合癥、黃疸、應(yīng)激性潰瘍、胃腸道糜爛出血等，在最終的死亡患者中，表現(xiàn)有多臟器衰竭的患者約80%。 三、腸外瘺的診斷及診斷風(fēng)險的防范當(dāng)有腸液從引流口或創(chuàng)口中流出時，腸外瘺的診斷很容易成立。但當(dāng)瘺口較小、位置較深或炎癥腸病所致的早期腸瘺時，腸外瘺的診斷會較為困難。臨床上可出現(xiàn)創(chuàng)口經(jīng)久不愈，或是愈后又破潰，或是出現(xiàn)腹膜后感染及全身中毒癥狀，而創(chuàng)面口僅有肉芽組織不健康或膿性分泌物增多的現(xiàn)象。為此，針對腸外瘺的一些影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查是非常必要的。（一）口服染料或碳末檢查：這是早期臨床常用的方法之一，但目前這一檢查方式在臨床已很少用到。（二）竇道造影：這是腸外瘺最有價值的檢查方法之一。通過將造影劑從瘺口直接注入并連續(xù)拍攝X光平片，結(jié)合患者改變體位，可以清楚獲得腸外瘺竇道長度、走行、中間是否有膿腔、是否有多條竇道、竇道內(nèi)口在腸道的位置、遠(yuǎn)端腸道是否有梗阻、引流管位置是否合適等許多有價值的信息，所以該檢查不僅在診斷方面有重要價值，在腸外瘺竇道評估方面也有積極意義，所以常需要多次反復(fù)進(jìn)行。但有時由于竇道較細(xì)或位置較深，造影劑有時未必能進(jìn)入腸腔，瘺口所在腸管也不能清晰顯示。（三）全消化道造影：全消化道造影檢查的目的是了解瘺口近端腸道及遠(yuǎn)端腸道的情況，了解整個消化道的情況，這一檢查對治療的價值高于對診斷的價值。（四）腹部CT檢查：對于腹腔膿腫的定位有較大診斷意義，同時對于腸外瘺的原發(fā)病的診斷與評估也有較高價值。多數(shù)時建議患者口服稀釋的造影劑（常用碘劑而不是鋇劑）后再進(jìn)行腹部CT檢查，增加腸腔與腹腔的對比度，更有利于發(fā)現(xiàn)和評估病變部位。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：需要動態(tài)觀察患者血像、肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡的變化，要定期評估患者的營養(yǎng)狀況和免疫狀況，以及心肺功能等，以防發(fā)生其他臟器的損害。同時還要特別關(guān)注腸外瘺發(fā)生的原因及原發(fā)病的情況。這里需要特別指出的是，通常的概念認(rèn)為，腹部特別是胃腸手術(shù)后或創(chuàng)傷的患者有腹膜炎體征，在傷口或引流的位置出現(xiàn)膽汁樣及糞樣液體，即明確腸瘺，但在腸瘺發(fā)生的早期，腐蝕性的腸液自腸腔內(nèi)流出至腹腔，只有積累至一定量后才從切口或引流管中流出，一旦腸液外漏至腹腔，即刺激腹膜，同時毒素由腹膜迅速吸收入血，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和急性呼吸窘迫綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征是腸瘺特別是高位腸瘺的最常見表現(xiàn)，因此，在任何腹部外科手術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀、不明原因發(fā)熱和急性呼吸窘迫綜合征時，外科醫(yī)生應(yīng)考慮腸瘺的可能。鑒于腹腔感染是腸瘺最常見的并發(fā)癥，并有較高的致死率，所以在腸外瘺患者中判斷感染的狀況非常重要，有文獻(xiàn)報道，25 %～75 %的腸瘺合并腹腔感染，當(dāng)有下列癥狀和體征時，應(yīng)考慮有腹腔感染存在：體溫持續(xù)升高；心率增快；呼吸頻率> 20次/min；有彌漫性腹膜炎或局限性腹膜炎；腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)肛門排氣排便停止，同時有腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)極高，甚至出現(xiàn)未成熟粒細(xì)胞，或者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)極低。對于具有上述一種或多種癥狀和體征的腸外瘺患者，應(yīng)進(jìn)行B 超或CT 檢查，B 超或CT 檢查對腸瘺患者是否存在腹腔感染，有決定性診斷意義，B 超或CT 還可以了解腹腔感染的程度，如膿腫數(shù)目、位置、大小等，對腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療提供有利的幫助，但B超常因腹內(nèi)腸道脹氣而影響檢查結(jié)果。四、腸外瘺的治療及治療風(fēng)險的防范根據(jù)其病理生理特點(diǎn)，腸外瘺有以下幾個方面的治療：一、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：發(fā)生腸外瘺，尤其是高流量瘺時，若處理不當(dāng)或不及時，患者將很快將會出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。此時需要在動態(tài)監(jiān)測患者水電平衡的情況下，及時有效地給以補(bǔ)液治療，當(dāng)機(jī)體丟失體液成分較多，而且需要外周營養(yǎng)時，常常需要進(jìn)行深靜脈置管才能達(dá)到有效補(bǔ)液量。二、控制感染：感染目前是腸外瘺患者的主要死因，故對于腸外瘺患者尤其要重視機(jī)體的感染情況，而充分而全面的引流對于預(yù)防和治療腸外瘺患者的重要性無論如何強(qiáng)調(diào)都不為過。在腸外瘺患者出現(xiàn)腹腔感染征象時，宜及時行剖腹探查術(shù)，清除腹內(nèi)膿液及分泌物，并行充分引流，此時不宜同時行腸瘺確定性手術(shù)，因?yàn)樵诟骨桓腥厩闆r下，腸道常常有不同程度水腫等炎癥反應(yīng)，且常粘連嚴(yán)重，強(qiáng)行確定性手術(shù)常會再發(fā)腸外瘺，導(dǎo)致手術(shù)失敗。若剖腹探查見感染范圍大，程度重，且因腸道水腫導(dǎo)致關(guān)腹困難，可行腹腔開放術(shù)，即用無菌滌綸等縫于腹壁切口處，待腹腔感染控制后再行二次手術(shù)，但腹腔開放會導(dǎo)致更多的體液丟失，并增加或有加重腹腔感染的風(fēng)險，故需要更為嚴(yán)格和仔細(xì)的監(jiān)測和護(hù)理方可。三、瘺口局部的處理：瘺口局部的處理好壞常直接或間接地影響疾病的進(jìn)程，良好的瘺口局部處理可以減輕患者疼痛；減少周圍組織的腐蝕、糜爛和出血；有利于控制局部感染；有利于減少腸液的丟失等。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院在這方面有很多較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，包括①雙套管負(fù)壓沖洗引流法；②水壓、管堵和膠堵法；③硅膠片內(nèi)堵法等，這些經(jīng)驗(yàn)和方法的介紹常見于各專著和文獻(xiàn)，目前已為多數(shù)臨床專科醫(yī)師所熟知，在此不再贅述。四、營養(yǎng)支持：對于腸外瘺患者，營養(yǎng)支持治療是一個重點(diǎn)。在20世紀(jì)70年代前，營養(yǎng)不良是腸外瘺患者治療失敗的一個主要原因，在70年代后，由于臨床營養(yǎng)的進(jìn)步，營養(yǎng)不良逐漸退于腸外瘺患者治療失敗的次要原因，但時至今日，在臨床上仍可看到部分腸外瘺患者因臨床營養(yǎng)治療不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)源性營養(yǎng)不良，甚至腸外瘺治療失敗。尤其需要指出的是，部分臨床醫(yī)師對臨床營養(yǎng)缺乏現(xiàn)代的、全面的認(rèn)識，導(dǎo)致對臨床營養(yǎng)認(rèn)識不足，在患者營養(yǎng)狀態(tài)未得到有效改善時便匆忙進(jìn)行確定性手術(shù)，最終使治療失敗，徒增患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并使自己陷入無謂的醫(yī)療風(fēng)險之中。在腸外瘺發(fā)生的早期，應(yīng)以靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)，盡快恢復(fù)患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)為目的。在患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡后，臨床營養(yǎng)治療以胃腸外營養(yǎng)為宜，因?yàn)檫@樣可以有效減少胃腸道分泌的液量，有利于瘺口的愈合。在上世紀(jì)90年代開始在腸外瘺患者應(yīng)用生長抑素減少胃腸道分泌量，生長抑素與胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用可以使胃腸道分泌的液量銳減，使腸外瘺患者的外漏腸液量減少70%以上，部分患者可以因此腸瘺自愈。腸內(nèi)營養(yǎng)要根據(jù)患者情況加以選擇，對于腸瘺口小流量低的患者可以選擇經(jīng)口或鼻飼給予要素飲食，對于小腸瘺患者，若遠(yuǎn)端有足夠長度供消化吸收之用，并且沒有梗阻情況，就可以從瘺口向遠(yuǎn)端置管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。對于高位高流量小腸瘺，目前也提倡“邊漏邊吃”的原則，若同時結(jié)合腸液過濾回輸?shù)竭h(yuǎn)端腸道的技術(shù)，則更主張選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)是合乎生理的臨床營養(yǎng)給予方式，目前認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)有諸多優(yōu)勢，包括：①有利于腸屏障的恢復(fù)，防止菌群失調(diào)和腸道細(xì)菌易位；②有利于避免腸外營養(yǎng)所帶來的代謝并發(fā)癥；③有利于減輕腸道水腫，防止腸道廢用性萎縮變薄，使腸道更健康，有利于以后術(shù)后胃腸道重建；④腸內(nèi)營養(yǎng)費(fèi)用較腸外營養(yǎng)低廉，且操作并發(fā)癥少，營養(yǎng)吸收更全面。但腸外營養(yǎng)也有其自身的優(yōu)勢和特點(diǎn)，在某些情況下必需要用腸外營養(yǎng)，例如若擬行管狀瘺膠堵，此時需要減少胃腸液的量，這就需要行完全的胃腸外營養(yǎng)，所以何時選擇何種營養(yǎng)給予方式需結(jié)合患者情況、病程發(fā)展以及治療需要綜合考慮。五、重要臟器功能的維護(hù)：在腸外瘺患者治療失敗或致患者死亡的原因中，感染所致的多臟器衰竭是目前的主要原因，在這里面，感染常是加劇病情惡化的第一誘因，而營養(yǎng)不良也常是加劇病情惡化的另一誘因，感染和營養(yǎng)不良常?；橐蚬?，惡性循環(huán)，若患者其他臟器原本就有基礎(chǔ)病，或年老體弱，則發(fā)生多臟器衰竭的可能性就更大。臨床上常累及的臟器為肺和肝臟，另外凝血功能障礙在臨床上也不少見。在臨床上，一方面要控制感染和糾正營養(yǎng)狀況，另一方面從一開始就要注意保護(hù)其他臟器，尤其是肝臟和肺的功能。六、手術(shù)治療：腸外瘺手術(shù)可分為兩大類，即輔助性手術(shù)和確定性手術(shù)。剖腹探查、引流、止血、腸造口等輔助性手術(shù)可以按需進(jìn)行，但以消除腸瘺而施行的腸修補(bǔ)、切除重建等確定性手術(shù)的手術(shù)時機(jī)則取決于腹腔感染的控制和患者營養(yǎng)狀況的改善，一般確定性手術(shù)可在腸瘺發(fā)生后3個月到1年時進(jìn)行，目前也有行早期確定性手術(shù)的探討，一般在發(fā)現(xiàn)腸瘺后10天內(nèi)進(jìn)行，且腸瘺發(fā)生同時僅有較輕微的腹部或局部感染，所選腸瘺常為唇狀瘺，擬行的手術(shù)不復(fù)雜，患者能承受手術(shù)等，但行早期確定性手術(shù)仍須非常慎重，因?yàn)檫€有發(fā)生再漏的可能性，且目前各個中心的經(jīng)驗(yàn)仍不太多。常用的手術(shù)方式包括：①腸瘺局部腸袢切除吻合術(shù)；②腸管部分切除吻合術(shù)；③腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)；④帶蒂腸漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù)；⑤腸瘺外置造口術(shù)；⑥腸曠置術(shù)。其中腸部分切除、對端吻合和帶蒂腸漿肌層覆蓋是應(yīng)用較多、效果較滿意的術(shù)式。具體的手術(shù)方式在手術(shù)學(xué)專著中已有詳細(xì)介紹，此處不再贅述。對于腸外瘺治療風(fēng)險的防范，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)需要特別注意：一、經(jīng)管腸外瘺患者需要醫(yī)師具有高度的責(zé)任心。為便于讀者理解，筆者舉一病例，筆者曾經(jīng)管一位從國內(nèi)某著名三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的腸外瘺男性患者，該患者是因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致十二指腸損傷，術(shù)后出現(xiàn)腸外瘺，在該院治療3月余未愈，入院后經(jīng)檢查評估，發(fā)現(xiàn)該患者置于十二指腸旁的硅膠引流管竟通過十二指腸球部進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致引流管內(nèi)一直有消化液流出，經(jīng)退管、胃腸外營養(yǎng)、抑制消化液分泌、膠堵后，患者腸外瘺自愈出院。如果原醫(yī)院的醫(yī)師能仔細(xì)評估患者情況，相信這位患者在該院也能痊愈，這也是筆者為何將責(zé)任心放在第一位的原因。另外，腸外瘺患者病情變化較快，這是因?yàn)槟c外瘺患者的機(jī)體儲備往往已經(jīng)動用到了極限，些許醫(yī)療差錯或不及時，或感染、出血等意外情況的出現(xiàn)，就會讓病情急轉(zhuǎn)直下，所以需要經(jīng)管醫(yī)師勤查患者，及時了解病情變化及治療執(zhí)行情況，在出現(xiàn)病情變化時早發(fā)現(xiàn)、早處理，這是筆者強(qiáng)調(diào)責(zé)任心的另一原因。二、盡量用創(chuàng)傷最小的方法解決患者的臨床問題，這不僅是腸外瘺所要遵循的原則，在其他絕大多數(shù)疾病的治療中也是如此。在腸外瘺并腹腔感染形成膿腫時，高效而充分的引流是解決腹腔膿腫的關(guān)鍵所在，但并非都需行剖腹探查手術(shù)，多數(shù)患者可以通過B超或CT引導(dǎo)穿刺引流即可解決問題，須知任何手術(shù)操作都同感染、出血等并發(fā)癥一樣，對患者也是一次極大地打擊，故手術(shù)決策必需慎之又慎，手術(shù)前應(yīng)該自問是否已經(jīng)再無其他方法可行。對于確定性手術(shù)也是如此，在決定行確定性手術(shù)之前，應(yīng)該盡一切可能爭取腸外瘺自愈，只有在腸外瘺沒有自愈可能的情況下才考慮行手術(shù)治療。影響腸外瘺自愈的常見原因包括瘺口遠(yuǎn)端腸道有梗阻，瘺口局部有感染或異物、竇道短于1.5cm，放射性損傷和唇狀瘺等，這些因素確實(shí)無法解除時，才考慮再次手術(shù)切除腸瘺。三、細(xì)致全面地術(shù)前評估是確定治療方案的基礎(chǔ)，也是預(yù)防腸外瘺的第一步。在行確定性手術(shù)之前，一定要問問自己這樣幾個問題：這個患者上次手術(shù)為何會漏？我這次手術(shù)如何能保證不會再漏？上次手術(shù)出現(xiàn)腸瘺的誘因是什么？這些誘因在這次確定性手術(shù)前是否都已經(jīng)糾正？以往研究表明，腹腔感染、腹膜炎、營養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素使用、腸梗阻、慢性阻塞性肺病、克羅恩病病和放療等是術(shù)后腸外瘺的高危因素，這些高危因素是否是該患者出現(xiàn)腸外瘺的誘因？此次手術(shù)前這些誘因是否都得到良好評估并予以糾正？通過病史詢問、體格檢查和相關(guān)檢查可以對腸外瘺的預(yù)期風(fēng)險有初步的判斷，對于高危病例在后續(xù)治療中時刻保持警惕，積極做好預(yù)防措施。四、手術(shù)時機(jī)的把握。對于擇期手術(shù)患者，手術(shù)應(yīng)安排在糾正營養(yǎng)不良和改善全身狀況后進(jìn)行，以盡可能降低腸外瘺的風(fēng)險。機(jī)械性腸梗阻患者很多情況下病情發(fā)展迅速，對這類患者剖腹手術(shù)應(yīng)采取相對積極的態(tài)度，在發(fā)生腸絞窄和腹膜炎前解除梗阻，降低因腹腔污染和腸段切除帶來的腸瘺風(fēng)險。而術(shù)后早期腸梗阻多是動力性腸梗阻，且腹腔內(nèi)存在廣泛的炎性粘連，故應(yīng)以保守治療為主。二期手術(shù)多選擇在術(shù)后3 個月后進(jìn)行，此時炎性粘連逐漸轉(zhuǎn)變成膜性粘連，分離相對較容易，一般來說，等待時間越長，粘連越輕，手術(shù)越容易分離，在查體時，觸診腹腔明顯變軟是粘連松解的重要體征，腸管經(jīng)瘺口外凸也是瘺口附近粘連松解的表現(xiàn)，CT檢查也能提供腸管粘連的情況；同時，通過3個月以上的臨床營養(yǎng)支持，患者的營養(yǎng)不良也得到糾正；腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施使腸道水腫消退，腸道更加健康，為腸道重建創(chuàng)造了條件；通過對腸外瘺竇道的沖洗引流，竇道更加成熟，感染較為局限，避免了無辜切除更多腸道和組織。另外，在等待確定性手術(shù)期間，患者的功能鍛煉是非常重要的一個方面，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院任建安教授認(rèn)為，一般成年腸瘺患者，手術(shù)恢復(fù)最為順利的是可在6min左右徒步爬完16層樓梯，即使是80歲以上的腸瘺患者，術(shù)前能爬上4～6層樓梯的，術(shù)后恢復(fù)極佳，而長期臥床不能下床活動是確定性手術(shù)的禁忌癥之一。五、無論是行輔助性手術(shù)還是確定性手術(shù)，如果有機(jī)會都應(yīng)進(jìn)行術(shù)中探查，術(shù)中探查是對患者再次全面、深入的直觀評估，往往可以獲得意想不到的信息，糾正術(shù)前錯誤的判斷，不能草率了事，浪費(fèi)一次肉眼直視病變部位的機(jī)會。術(shù)中探查力求全面、仔細(xì)，對于上腹部閉合性損傷的患者，要注意十二指腸損傷的可能，探查要求打開十二指腸側(cè)腹膜；腹部開放性損傷，尤其在無法找到腸管損傷部位時，要打開側(cè)腹膜，注意是否存在結(jié)腸后壁的損傷；闌尾手術(shù)后出現(xiàn)的腸外瘺，尤其當(dāng)病史不典型，要注意回盲部探查，判斷是否存在回盲部腫瘤或克羅恩病等情況。六、根據(jù)術(shù)前評估和術(shù)中探查，全面準(zhǔn)確掌握病情，制定合理的手術(shù)方式。手術(shù)前，術(shù)者必需要有成熟的手術(shù)方案，對于復(fù)雜腸瘺患者至少要有上、中、下三套手術(shù)方案，對于手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有相應(yīng)的預(yù)案。例如對于粘連性腸梗阻，粘連松解、恢復(fù)腸道通暢是首選方式，但當(dāng)腸管粘連成團(tuán)分離困難時，一味追求分離粘連會造成腸壁廣泛損傷，甚至影響腸管血供，增加腸瘺風(fēng)險，此時可行上游糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)，或在保證腸管長度的情況下，切除吻合更為合理。結(jié)、直腸手術(shù)時若腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重，一期吻合術(shù)后腸瘺的發(fā)生率高，建議造口后二期手術(shù)。直腸癌行TME 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率10 %～20 %，這一比例在低位直腸癌中更高，因此對于吻合不滿意或術(shù)前放療的高?；颊?，可以行預(yù)防性近端腸造口。距回盲瓣10～15 cm 的末端回腸受血供和回盲瓣的影響，此處吻合口瘺有較高的發(fā)生率，行回盲部切除，回-結(jié)腸吻合可以有效減少瘺的發(fā)生。二次手術(shù)多發(fā)生在術(shù)后早期，由于出血或引流不暢等原因需要再次剖腹，此時腹腔內(nèi)存在廣泛的炎性粘連，腸管水腫增厚，分離時極易損傷而且修補(bǔ)困難，因此二次手術(shù)力求簡化，術(shù)中避免大范圍分離?？肆_恩病穿孔單純修補(bǔ)的成功率極低，要求切除至正常腸壁后吻合，但即使這樣術(shù)后腸瘺的發(fā)生率仍很高，而且多次手術(shù)后容易造成短腸綜合征，至今仍是外科的一大難題。七、腸外瘺患者因?yàn)樵懈骨桓腥?，腹腔?nèi)廣泛粘連，術(shù)中難免要行廣泛的腸粘連松解術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻和腹腔感染的風(fēng)險很大，這也是腸外瘺術(shù)后再次出現(xiàn)腸瘺的兩個原因。對于預(yù)防粘連性腸梗阻，一方面是鼓勵患者盡早下床活動，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)外，還可以在腸外瘺術(shù)后加做腸排列術(shù)，一般推薦行經(jīng)切斷的闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管做腸排列。對于預(yù)防腹腔感染風(fēng)險，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是在關(guān)腹前用大量溫等滲鹽水（150ml/Kg）沖洗腹腔，此方法可以將腹腔沖洗液每毫升的細(xì)菌數(shù)由106降到102以下，同時根據(jù)腹腔污染的程度與部位放置雙套管負(fù)壓沖洗引流，此舉可以防范術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。 （李國遜）

腸外瘺治療腸外瘺是腹部外科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，曾經(jīng)具有較高的病死率。近年來，隨著腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的發(fā)展和生長抑素等藥物的應(yīng)用，腸外瘺的治愈率明顯增高。1. 腸外瘺的定義腸外瘺指腸道與體表皮膚相通的瘺，屬于消化道瘺的范疇。消化道瘺還包括腸內(nèi)瘺和胃、胰、膽、直腸、肛管瘺。一般指病理性的而非醫(yī)療性腸造瘺。2. 腸外瘺的分類管狀瘺：腸壁瘺口與腸壁外口之間有一段不同長短、曲直的瘺管。唇狀瘺：腸粘膜外翻，與皮膚愈著而形成唇狀。其多系腹壁切口裂開或有缺損。斷端瘺：亦稱完全瘺，即腸管全部或接近全部斷裂，腸內(nèi)容物幾乎全部從瘺口流出體外。單個瘺、多發(fā)瘺：一個內(nèi)口，一個外口，稱單個瘺；多個內(nèi)口，多個外口，稱多發(fā)瘺。高位瘺、低位瘺：以屈氏韌帶100cm的空腸處為界，近端者稱高位瘺；遠(yuǎn)端者稱低位瘺。高流量瘺、低流量瘺：腸液流出量>500ml/24h者，稱高流量瘺。<500ml/24h者，稱低流量瘺。3. 病因創(chuàng)傷性：外傷、手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、人工流產(chǎn)等。非創(chuàng)傷性：先天性、感染性、 腫瘤、腸梗阻等。4. 病理生理改變內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：氧失衡、水電解質(zhì)失衡。營養(yǎng)不良感染MODS5. 診斷有腸液，氣體或食物從創(chuàng)口排出，或從創(chuàng)面直接觀察到破裂的腸管，外翻的腸粘膜，是腸瘺的主要臨床表現(xiàn)，大部分腸瘺診斷并不困難。也有少部分瘺孔小，溢出物少或不明顯，腹壁上僅有一小的膿性竇道，似肛瘺表現(xiàn)，須口服骨炭或顏料、瘺管造影和胃腸鋇劑造影以明確診斷。6. 治療前的評估6.1瘺的評估6.1.1初步了解瘺的原因，評估瘺的類型、部位，記錄流量。6.1.2 CT、B超等影像學(xué)檢查，了解有無膿腔及膿腔的部位和大小，了解腹腔臟器有無異常或占位。6.1.3造影或鋇灌腸，觀察瘺的形態(tài)、部位、大小、走行、腸管的連續(xù)性、遠(yuǎn)端腸管有無梗阻和腹腔/腹膜后膿腔。6.1.4瘺管活檢，了解有無結(jié)核、腫瘤等。6.2營養(yǎng)狀態(tài)評估6.2.1人體測量體重、皮膚褶皺、臂圍和握力指標(biāo)等。6.2.2蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況6.2.3免疫功能測定6.3主要臟器功能評估心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等6.5感染評估血象、血細(xì)菌培養(yǎng)、膿液/引流液細(xì)菌培養(yǎng)6.6水電解質(zhì)和酸堿平衡的評估6.7合并癥的了解6.8評分如APACHEⅡ評分7. 治療7.1糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡腸外瘺早期，由于腸液丟失和腹腔感染而又未得到合適的處理，機(jī)體可能出現(xiàn)循環(huán)血容量不足、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。這在高位或者說高流量腸外瘺更為明顯。此時主要應(yīng)以維持生命體征、水電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡為主。常見的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡有等滲性缺水、低鉀血癥和代謝性酸中毒等。由于補(bǔ)充的液體量大，超過了外周靜脈的負(fù)荷，往往需要中心靜脈置管，同時也為胃腸外營養(yǎng)提供了途徑。但是，此時的營養(yǎng)補(bǔ)充僅是為了提供機(jī)體所需的基礎(chǔ)底物，過多反而可導(dǎo)致代謝紊亂。7.2外科引流和抗感染治療內(nèi)穩(wěn)態(tài)及營養(yǎng)問題的解決，因其治療失敗的患者逐步減少，感染成為腸外瘺病人死亡的主要原因。有些實(shí)際上并不十分嚴(yán)重的低位腸外瘺，因重度腹腔感染（severe intra-abdominal infection，SIAI，指病人無能力使之局限化從而導(dǎo)致彌漫性、持續(xù)性、并可能致死的細(xì)菌性腹膜炎）導(dǎo)致的病理生理改變卻十分顯著，同時營養(yǎng)進(jìn)一步損耗、機(jī)體免疫力進(jìn)一步低下，繼而發(fā)生多器官功能障礙，導(dǎo)致治療困難甚至失敗。抗感染治療由局部充分引流和全身應(yīng)用抗菌素兩部分組成。腸外瘺病人感染的主要原因是腸液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流。因此，引流是治療腸外瘺和防治腹腔感染的關(guān)鍵。我們應(yīng)用的引流物是滴水雙套管（或稱三腔管，即雙套管旁附加注水管）。放置途徑有①經(jīng)原有引流途徑，即拔除原有的引流管，原路放置滴水雙套管，用于引流基本通暢，無其它膿腔者；②剖腹放置，即剖腹探查、清理膿腔和壞死組織、腹腔沖洗后在腸瘺和其它有效的部位放置引流管，腹腔沖洗量一般要求>100ml/kg，用于有腹膜炎和引流不暢的膿腫。③經(jīng)感染裂開的腹部切口放置，前提是引流管能夠放置到位、引流通暢。我們發(fā)現(xiàn)，滴水雙套管是引流最為通暢、效果最為有效的引流管。除了通過沖洗和負(fù)壓吸引將腸內(nèi)容物和膿液引流之外，它還有腹腔清創(chuàng)的作用，每次更換時，它可清除膿腔中的壞死組織、膿苔和纖維素。因此，通過觀察雙套管的污穢程度，換管頻率可在一天數(shù)次至數(shù)天一次。通過有效的引流，膿腔和瘺口逐漸縮小，成為“被控制的瘺”，即有效地將溢漏腸液引流至體外，避免了其在腹腔內(nèi)泛濫及其在瘺口周圍組織皮膚上逗留，腹腔感染和腹壁皮膚的腐蝕很快被控制。在形成管狀瘺的前提下，腸外瘺的自愈成為可能。在引流通暢的情況下，全身應(yīng)用抗菌素不是必須的。在引流不通暢的情況下，全身應(yīng)用抗菌素是無效的。外科感染不同于內(nèi)科感染，多是混合性感染，沒有通暢的引流，單純依靠抗菌素，看到將只是和細(xì)菌耐藥性的增加和菌種的交替。外院治療一段時間轉(zhuǎn)來的病人，膿液培養(yǎng)的結(jié)果，往往是細(xì)菌只對泰能一種藥物敏感，或者合并真菌感染。我們認(rèn)為，全身應(yīng)用抗菌素的指征是膿毒癥（sepsis），即感染引發(fā)的SIRS（全身炎性反應(yīng)綜合征），尤其是重癥膿毒癥，即合并低灌注、高代謝、凝血功能異常或意識改變者。早期防治膿毒癥對預(yù)防感染性多器官功能不全綜合征（MODS）的發(fā)生具有重要意義。腹腔感染主要為革蘭氏陰性桿菌及各類厭氧菌的混和感染，膿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏報告得出之前，我們一般選擇強(qiáng)力廣譜抗菌素和甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用；之后，再根據(jù)藥敏結(jié)果，決定是否更換抗菌素。我們發(fā)現(xiàn)許多曾被認(rèn)為無足輕重的“機(jī)會菌”，如沙雷菌、克雷伯菌、不動桿菌、陰溝桿菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、真菌等，已充斥于腸外瘺的感染之中。這些菌是環(huán)境和正常人體的常駐菌，毒力不是特別強(qiáng)，但抗藥性強(qiáng)，在抗菌素抑制敏感細(xì)菌后，可優(yōu)勢生長，特別是真菌感染，常繼發(fā)于應(yīng)用廣譜抗菌素時間較長的和留置各種導(dǎo)管病例。有時在常規(guī)培養(yǎng)基上，一般細(xì)菌的生長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過真菌，真菌的存在常被掩蓋。抗感染治療過程中，應(yīng)該密切觀察口腔、尿液、糞便、女性生殖道等處的菌群變化，其中尿液真菌數(shù)量的增加，常預(yù)示深部真菌感染的可能。感染導(dǎo)致的機(jī)體大量炎性介質(zhì)（細(xì)胞因子）的釋放和革蘭氏陰性菌釋放的內(nèi)毒素與MODS的發(fā)生密切相關(guān)，而MODS狀態(tài)下的腸道粘膜屏障障礙、免疫功能低下，又可導(dǎo)致腸源性感染，即細(xì)菌易位和內(nèi)毒素移位（內(nèi)源性）。因此，盡早通過外科引流和應(yīng)用抗菌素有效地控制感染，遏制MODS的始動因素，是降低腸外瘺病死率的根本措施之一。7.3維護(hù)重要器官的功能腸外瘺治療無效死亡前的共同結(jié)局是MODS，盡量避免和糾正器官功能障礙是降低腸外瘺病死率的又一根本措施。腸外瘺病人入院后首先通過監(jiān)測生命體征、血?dú)夥治?、生化檢查等，初步判斷重要器官的功能情況和病情的嚴(yán)重程度。對于器官功能正常者，應(yīng)管理好呼吸道，維護(hù)良好的心功能，盡量減少臟器的缺血缺氧，控制感染，加強(qiáng)全身支持療法。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）/急性肺損傷（ALI）是最常見的器官功能不全。感染是引起ARDS的最常見的病因之一，過度的炎癥反應(yīng)激活的效應(yīng)細(xì)胞，及其釋放的炎性介質(zhì)造成了肺損傷。其典型癥狀為呼吸頻數(shù) 和呼吸窘迫。PaO2<8kPa和PaO2/FiO2<40kpa是臨床常用的診斷依據(jù)。機(jī)械通氣是主要的治療方法。腸外瘺導(dǎo)致的急性腎功衰竭（ARF）多是腎前性的，如能及時有效地恢復(fù)腎臟的血流灌注，多數(shù)病人的腎功能是能恢復(fù)的。糾正低血容量、適當(dāng)?shù)睦騽┖脱軘U(kuò)張劑是防治ARF的有效措施。對于重癥ARF，水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持和營養(yǎng)支持是必須的，血液透析可明顯降低其病死率。心功能不全主要與血容量的減少、循環(huán)負(fù)荷的增加和膿毒癥等因素有關(guān)。表現(xiàn)為心慌、氣急、心動過速和心率不齊，肺部可聞及羅音腸外瘺治療早期，往往需要補(bǔ)充大量的水和電解質(zhì)，應(yīng)保持合適的速度。合并休克的病人，應(yīng)快速輸液，迅速糾正休克，防止心肌缺血；無休克的病人，輸液速度不宜過快，或在監(jiān)測中心靜脈壓的情況下控制輸液速度。吸氧、強(qiáng)心劑、利尿劑和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用是常用的治療方法。肝功能不全的誘因主要是低灌流導(dǎo)致的細(xì)胞能量代謝障礙和內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致的細(xì)胞因子釋放加重肝細(xì)胞損害，有時，長期的PN也可因淤膽而致肝功能不全。其主要表現(xiàn)是血清膽紅素和肝酶譜水平的升高，肝源性凝血因子的降低。改善組織供氧、保肝藥物、胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素是治療的基本措施。肝臟是機(jī)體最重要的代謝器官，肝功能不全時，由于肝細(xì)胞的變性壞死，必將影響糖、蛋白質(zhì)、氨基酸和脂肪等的代謝。實(shí)際上，腸外瘺并發(fā)的肝功能不全發(fā)生率并不高，而一旦發(fā)生，病死率相當(dāng)高。祛除病因的同時，有效的營養(yǎng)支持是降低病死率的重要保障。機(jī)體需要多少能量就補(bǔ)充多少，不可過多，以免加重肝臟的負(fù)擔(dān)。白蛋白不宜輸入過多，以免產(chǎn)氨過多。氨基酸應(yīng)以支鏈氨基酸為主，適當(dāng)加入精氨酸、谷氨酰胺。危重病人的胰島素抵抗，使之對葡萄糖的利用不良，脂肪乳是理想的腸外營養(yǎng)制劑。由于長鏈脂肪乳對單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的封閉、對T細(xì)胞的抑制、對肝功能的損害和不完全的氧化代謝等原因，肝功能不全的病人應(yīng)選用中/長鏈脂肪乳。腸道功能良好的病人應(yīng)充分應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），特別是長期PN以致淤膽的病人。對于凝血功能障礙者，可以輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、凝血酶原復(fù)合物和VitK1。經(jīng)過上述治療，不見好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)肝性腦病，往往意味著病情的終末期的來臨。腦功能不全的主要表現(xiàn)是意識障礙，可以是終末期的必然結(jié)局，可以是肺性腦病、腎性腦病、肝性腦病的臨床表現(xiàn)，可以是水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、高血糖、高熱所致，也可以是感染、應(yīng)激后機(jī)體產(chǎn)生的細(xì)胞因子、阿片肽等所致。治療方法包括：維持或糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，應(yīng)用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫等。對于昏迷病人，還可嘗試亞低溫、高壓氧和催醒治療。我們發(fā)現(xiàn)，阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮對于腦功能不全具有較好的催醒作用，同時納絡(luò)酮還具有抗休克解除呼吸抑制的作用。胃腸道功能不全包括應(yīng)激性潰瘍和腸功能不全。應(yīng)激病人的胃粘膜病變率高達(dá)75%~100%。應(yīng)激性潰瘍主要是由胃粘膜屏障受損、H+返流引起的，治療包括胃腸減壓和制酸等。腸功能不全包括營養(yǎng)吸收障礙、動力障礙和屏障功能障礙，是腸外瘺中主要的和最常見的器官功能不全之一。前二者表現(xiàn)為腹瀉和腹?jié)q；后者表現(xiàn)為細(xì)菌易位和內(nèi)毒素移位。腸道是人體中最大的細(xì)菌庫。Meakins形容病理狀態(tài)下的腸道就像是個未被引流的膿腔。Carrico認(rèn)為，腸源性感染是MODS的啟動器官。腸源性感染的發(fā)病機(jī)理歸于腸道菌群失衡、腸道粘膜屏障的損害和免疫功能受抑。在MODS病人中，腸道功能的維護(hù)是決定預(yù)后的關(guān)鍵措施。腸功能不全的治療，可應(yīng)用少量多巴胺、山莨菪堿和前列腺素I2以改善腸道粘膜的灌注和代謝；更為重要的是營養(yǎng)支持，目的是增強(qiáng)腸道粘膜的細(xì)胞增殖和修復(fù)能力。在存在腹腔感染和腸道功能嚴(yán)重不全的情況下，PN是必需的；當(dāng)腸道能工作并能被安全地使用時，可考慮應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，整蛋白刺激腸粘膜的更新、修復(fù)作用，較氨基酸或肽類配方為強(qiáng)，但危重病人往往缺乏完整的消化能力，因此，肽類配方營養(yǎng)較多。另外，無論是腸外還是腸內(nèi)營養(yǎng)，某些物質(zhì)的額外添加，對腸粘膜的修復(fù)和腸外瘺的愈合都是有益的，如谷氨酰胺、膳食纖維、n-不飽和脂肪酸、精氨酸和生長激素等。前面提過，感染是MODS的始動因素，控制感染是腸外瘺治療中最為關(guān)鍵的措施，是重要臟器功能的維護(hù)的前提，而重要臟器、特別是早期呼吸和腸道功能的維護(hù)，又是控制感染的保證。7.4營養(yǎng)小腸每日分泌的消化液和脫落細(xì)胞含有近70g的蛋白質(zhì)或12g氮。正常情況下，它們以氨基酸的形勢被重吸收，再合成蛋白質(zhì)。腸外瘺的病人由于感染、應(yīng)激、腸液丟失和不能進(jìn)食的原因，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良又可引起體液及細(xì)胞免疫性紊亂，增加了感染發(fā)生的危險性。這是70年代以前，腸外瘺高病死率的主要原因。腸瘺早期大量腸液丟失和高分解代謝，迅速消耗了機(jī)體貯存的營養(yǎng)物質(zhì)，同時也消耗了機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能蛋白，機(jī)體臟器實(shí)質(zhì)和腸粘膜萎縮、功能受損、酶和激素的合成受抑，代謝呈低下狀態(tài)。此時若給予過多甚至正常量的營養(yǎng)，可加重臟器功能的損害，導(dǎo)致過度喂養(yǎng)綜合征（overfeeding syndrome）的發(fā)生。喂養(yǎng)過度比喂養(yǎng)不足對免疫系統(tǒng)潛在性損害更大。因此，營養(yǎng)物質(zhì)的給予應(yīng)逐步增加。早期的TPN具有使胃腸道分泌量減少的作用，水和電解質(zhì)的補(bǔ)充和糾正也簡單迅速。營養(yǎng)也的組成應(yīng)以平衡型為主，即合適的糖、脂和氮比。同時，TPN中還可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等。谷氨酰胺為非必需氨基酸，在應(yīng)激反應(yīng)狀況下對谷氨酰胺需要增加。谷氨酰胺也是淋巴細(xì)胞的重要代謝燃料，淋巴細(xì)胞的增生需要有谷氨酰胺參與。TPN溶液中補(bǔ)充谷氨酰胺有改善氮平衡，促進(jìn)腸粘膜生長。精氨酸為半必需氨基酸，能增進(jìn)傷口的愈合，是多種激素的促分泌素，包括生長激素，還有增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞功能的作用。但腸外營養(yǎng)也有不足之處，如導(dǎo)管源性感染、肝內(nèi)淤膽、腸道粘膜萎縮和細(xì)菌易位等。因此，腸外瘺早期，一般應(yīng)用TPN，在病情穩(wěn)定后，及時應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），可由PN+EN逐步向TEN過渡。因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)具有促進(jìn)腸蠕動、增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流、促進(jìn)胃腸激素的釋放、改進(jìn)腸粘膜屏障功能、減少腸道細(xì)菌易位和保護(hù)宿主免疫功能等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的指征是：腹腔感染控制、溢出腸液引流通暢，有足夠的腸段可供消化吸收，有足量的膽汁、胰液等消化液與營養(yǎng)液混合。高位腸瘺可經(jīng)空腸造瘺管或向腸外瘺遠(yuǎn)側(cè)放入導(dǎo)管注入營養(yǎng)液，低位腸瘺可經(jīng)空腸造瘺管或鼻腸管注入營養(yǎng)液。營養(yǎng)配方根據(jù)腸道功能情況，采用氨基酸、單糖，短肽或整蛋白制劑；或者隨著腸道功能的恢復(fù)和改善逐步過渡。在部分病例中，我們還將引流的上消化液過濾回輸，減少了體液丟失，還保證了營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收。當(dāng)然，在腸外瘺早期，應(yīng)用生長抑素減少腸液分泌階段，不宜應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，以免增加腸液分泌。腸內(nèi)營養(yǎng)管飼方法，應(yīng)使用喂食泵24小時持續(xù)泵入，這樣對消化液促進(jìn)分泌的作用最小。7.5生長抑素和生長激素的應(yīng)用在腸外瘺早期，腸液外溢造成體液丟失、腹腔感染甚至出血，減少腸液丟失是促進(jìn)腸外瘺自愈的關(guān)鍵。生長抑素可減少消化液的分泌，有些腸外瘺通過有效的引流、TPN和生長抑素便可自愈。但是多數(shù)病人仍難愈合，營養(yǎng)不良和組織愈合不良是其主要原因。促進(jìn)組織生長愈合是腸外瘺后期治療的關(guān)鍵。應(yīng)激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)分解加速、合成受限，常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全奏效。生長激素能夠促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、切口的愈合和腸粘膜的生長。由此產(chǎn)生了腸外瘺的快速療法，即組合應(yīng)用營養(yǎng)支持、生長抑素和生長激素。7.6確定性手術(shù)手術(shù)方法可分為控制腹腔感染和確定性手術(shù)治療兩大類。前者前面已提過。腸外瘺采用非手術(shù)治療，部分可自愈。不能自愈者，應(yīng)選擇確定性手術(shù)關(guān)閉瘺口。手術(shù)時間一般為非手術(shù)治療后的3個月，這時腹腔感染已經(jīng)控制，局部炎癥水腫消退，腸外瘺流量顯著減少。手術(shù)適應(yīng)證還包括慢性結(jié)腸瘺、遠(yuǎn)端腸道梗阻、炎性腸病和腸道惡性腫瘤，這種情況非手術(shù)治療不能愈合，一經(jīng)確定，應(yīng)及早手術(shù)。我們曾遇到2例外院因腹腔膿腫手術(shù)后發(fā)生的腸外瘺，我們手術(shù)后分別診斷為小腸惡性淋巴瘤和乙狀結(jié)腸癌，而在外院均被誤診或漏診。腸外瘺病人大多施行過腹內(nèi)手術(shù)，或有過嚴(yán)重的腹腔感染，因此腹腔內(nèi)都有程度不同的粘連，手術(shù)中需要進(jìn)行廣泛的仔細(xì)的粘連分離。手術(shù)方式以腸段部分切除為主，它不僅能閉合瘺，而且還可解除遠(yuǎn)端腸道梗阻。吻合部腸管充分游離、組織健康、血運(yùn)良好和無張力。在粘連嚴(yán)重、無法分離腸瘺部腸袢，可采用腸瘺曠置術(shù)。將瘺口所在腸袢的遠(yuǎn)、近側(cè)腸管行短路吻合以曠置腸瘺所在的腸袢，以恢復(fù)腸道的運(yùn)行，減少腸液的漏出，二期手術(shù)切除曠置的腸段或等待腸瘺自行愈合。這一術(shù)式較多用于放射性腸炎、腸結(jié)核、Crohn病等病理性腸道疾病并發(fā)的腸外瘺。某些部位的腸管，如十二指腸、直腸，腸瘺往往粘連廣泛，瘢痕組織多，無法分離出較大范圍的腸段作腸瘺切除吻合，可采用帶血管蒂腸漿肌層片修復(fù)。腸瘺手術(shù)中常需做廣泛的腸袢游離，術(shù)后有發(fā)生粘連性腸梗阻的可能。小腸排列固定術(shù)腸對防止腸梗阻有一定的作用。腸腔插管內(nèi)排列固定是一種較好的方法。腸外瘺手術(shù)結(jié)束時應(yīng)以大量生理鹽水清洗腹腔，一般>100ml/kg。術(shù)后一般應(yīng)用滴水雙套管引流，預(yù)防腹腔感染。 備注：腸外瘺是臨床外科治療的難點(diǎn)，本文講述了治療的原則和具體事項(xiàng)，載自丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站。本博客立足于傳播醫(yī)學(xué)知識，丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站作為專業(yè)的醫(yī)學(xué)群體高關(guān)注網(wǎng)站，為我國醫(yī)學(xué)高學(xué)歷人員提高技藝提供助力。 function showMiniAd(){ var vn = "tinfo"; var dataURL = "http://t.sohu.com/third/user.jsp?passport="+window._xpt+"&vn="+vn; new LinkFile(dataURL, { type: 'script', noCache: false, callBack: { variable: vn, onLoad: function(){ var data = eval("(" + vn + ")") if(data != null && data.status == 1){ var userLink = data.url; //var userLink = data.icon; $('miniAd').innerHTML = "我正在玩搜狐微博，快來“關(guān)注”我，了解我的最新動態(tài)吧。"+userLink+""; $('miniAd').show(); } }, onFailure: function(){} }}); } showMiniAd();

王先生今年三十有二，去年因一次作業(yè)不小心導(dǎo)致其外傷腹腔部位破裂，進(jìn)而致使腸瘺，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后做兩次腸道修補(bǔ)手術(shù)都沒取得成功，到最后竟導(dǎo)致患者切口裂開，腹腔感染。患者又轉(zhuǎn)院到鄭州某家省級醫(yī)院，在該醫(yī)院花費(fèi)了近二十萬元之后，最終也沒把腸瘺給治好。一次在瀏覽網(wǎng)頁時，其家人看到鄭大四附院普通外科主任梁振宇大夫比較擅長治療腸瘺等腸道疾病，并且已經(jīng)成功治愈多位腸瘺疾病患者，于是家人又將王先生轉(zhuǎn)院到鄭大四附院進(jìn)行診治。來到鄭大四附院之后，普通外科主任梁振宇大夫認(rèn)真查看了患者的病情，發(fā)現(xiàn)患者生命垂危，腹腔已嚴(yán)重感染，切口已全部裂開，經(jīng)討論梁振宇主任馬上制定出診療方案，并分步開始對患者進(jìn)行治療。經(jīng)過近四個月的治療，如今王先生腹腔感染已經(jīng)完全消退，腸道切口已經(jīng)完全吻合，腸瘺問題也已經(jīng)完全解決，并于日前健健康康出院。“為什么王先生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兩次手術(shù)都沒有成功，而且還導(dǎo)致其切口裂開，腹腔感染，關(guān)鍵是他們沒有從病源進(jìn)行根治”。從事外科多年的梁振宇主任表示，小腸是人體消化吸收的重要器官，每天都會有大量的消化液進(jìn)入其內(nèi)，如果小腸發(fā)生腸漏，人體消化液便會進(jìn)入腹腔內(nèi)嚴(yán)重腐蝕各大組織器官，進(jìn)而會使患者切開的傷口再度裂開、診治過的腹腔再度受感染。據(jù)了解，腸瘺是外科常見的比較復(fù)雜的腹部并發(fā)癥，外傷、手術(shù)等多種病因均能導(dǎo)致腸瘺情況的發(fā)生，腸瘺患者一般死亡率很高，并且治療費(fèi)用也很昂貴，往往對患者生命健康和家庭經(jīng)濟(jì)帶來很大危害。 梁振宇主任表示，“對于腸瘺的治療方法，目前基本上都是給予患者胃腸外營養(yǎng)支持，禁食，或者是胃腸減壓這幾種方法。雖然治療的方法有不少，但治療效果卻都很差，而且治療費(fèi)用也很高，一般治療費(fèi)用都在40—100萬元之間，往往到最后會造成患者人財兩空”?！拔覀兊闹委煼椒ㄊ窃趥鹘y(tǒng)的治療方法上進(jìn)行了創(chuàng)新，是區(qū)別于傳統(tǒng)治療的方法，我們的治療途徑主要分二步走。梁振宇主任表示，首先第一步是要對患者進(jìn)行空腸造瘺，經(jīng)手術(shù)把患者小腸引到腹腔外，以免消化液進(jìn)入腹腔引起腹腔內(nèi)感染。第二步是給予患者支持療法，輔助胃腸外營養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給，待患者感染消退，切口愈合，身體恢復(fù)，再次進(jìn)行腹腔探查，松解腸粘連。行腸吻合術(shù)，或并行空腸營養(yǎng)管留置，繼續(xù)給予患者營養(yǎng)支持療法。梁振宇主任表示，一般病人進(jìn)行過腸吻合手術(shù)后，一星期就能進(jìn)食，半月后就能正常飲食，一個月后就能康復(fù)出院。據(jù)了解，目前已有八名腸瘺患者在梁振宇主任的手術(shù)下得到治愈，治療效果非常好，并且該醫(yī)院的治療費(fèi)用很低，比同級醫(yī)院同類病人少一倍。最后，梁振宇主任表示提醒說，“醫(yī)生在處理腸道疾病時發(fā)現(xiàn)腸瘺，一定不要簡單的做再修補(bǔ)和再吻合手術(shù)治療，應(yīng)該及時的對腸瘺患者進(jìn)行腹腔清理和抗感染，同時對患者給予腸道營養(yǎng)管支持，輔以胃腸外營養(yǎng)支持，這樣的治療效果要比傳統(tǒng)的治療效果好的多，病程大大縮短，費(fèi)用大大減少”。

腸瘺發(fā)生后，外科醫(yī)生的第一直覺就是再次手術(shù)切除腸瘺，重新吻合腸管。早在上世紀(jì)60年代，對手術(shù)后發(fā)生的腸瘺，主要采用的就是這種手術(shù)方式。但由于腸瘺發(fā)生后合并的感染、出血與臟器功能障礙沒有理想的控制手段，腸適炎性水腫，吻合往往難以滿意。加之導(dǎo)致腸瘺的營養(yǎng)不良等全身與局部因素沒有消除，腸瘺往往再次發(fā)生。反復(fù)多次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥所造成的打擊，最終導(dǎo)致患者死于感染、出血和多臟器功能衰竭。在當(dāng)時，腸瘺患者的死亡率高達(dá)70%。這與當(dāng)時針對腸外瘺行早期確定性手術(shù)策略不無關(guān)系。 上世紀(jì)70年代后，腸瘺患者的死亡率顯著降低至20%左右，最低的可達(dá)5%。這一結(jié)果除了與醫(yī)學(xué)進(jìn)步有關(guān)外，還與腸外瘺治療策略的改變密切相關(guān)。當(dāng)人們認(rèn)識到，腸瘺早期確定手術(shù)難以成功后，轉(zhuǎn)而采用復(fù)蘇、引流、維持、最后確定性手術(shù)的階段性治療策略。腸瘺合并的高并發(fā)癥與高死亡率終于得了扼制。但從此，也就有了一個問題，何時是最佳的手術(shù)時機(jī)。 對于腸瘺患者，不僅要問何時是確定性手術(shù)切除腸瘺的時機(jī)，還要回答何時是引流、控制出血等并發(fā)癥的最佳手術(shù)時機(jī)。 在腸瘺發(fā)生后，直接的結(jié)果是腸液外溢引發(fā)的感染，腸液消化組織引發(fā)的出血，腸道功能障礙導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，長期禁食引起的淤膽和淤膽性膽囊炎。對于這些并發(fā)癥，有些可以采用非手術(shù)方法治愈，有些則需要再次剖腹手術(shù)加以解決。 對于腸瘺合并的腹腔感染，可通過經(jīng)瘺口造影與CT檢查，評價原有引流部位是否合理，引流是否充分。能否通過改善引流方式來解決感染問題，如換用負(fù)壓雙套管引流或在引流的基礎(chǔ)之上輔加局部沖洗。如確有尚未引流的膿腫存在，則盡可能通過B超或CT導(dǎo)引的經(jīng)皮膿腫穿刺引流來處理膿腫。對于嚴(yán)重腹腔感染且合并臟器功能損害的患者，還可在床旁拆開切口，打開腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用，但仍無法引流感染，才考慮再次剖腹清除感染、引流膿腔。 出血是腸外瘺患者的常見并發(fā)癥。對于腸外瘺合并的出血，要分析是應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道黏膜糜爛出血、還是瘺口黏膜出血，抑或腹腔血管因腸液消化腐燭破裂所致的出血。通過改善缺血缺氧、提供黏膜營養(yǎng)，可改善治愈廣泛胃腸黏膜糜爛所致的出血。通過改善引流，控制腸液外溢可減輕與消除瘺口黏膜出血。必要時，還可采用DSA血管造影明確出血部位，采用血管栓塞的方法達(dá)到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情況下，才考慮再次剖腹手術(shù)止血。 對于長期禁食引起的淤膽性膽囊炎，完全可以通過B超導(dǎo)引的膽囊穿刺置管引流治愈。對于胃瘺、十二指腸瘺以及高位空腸瘺但沒有空腸造口的患者，如需提供腸內(nèi)營養(yǎng)，則可以通過胃鏡輔助或X線輔助的鼻腸管放置實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。不需要專門再次手術(shù)進(jìn)行空腸造口。 每一次手術(shù)，如感染與出血等并發(fā)癥一樣，對患者都是打擊。外科醫(yī)生對再次手術(shù)必須慎之又慎! 表面上，決定腸瘺再次確定性手術(shù)的是時間，即患者需等3個月左右的時間才能手術(shù)。之所以有這一時間期限，是因?yàn)楦骨徽尺B的松解需要這么長的時間。只有這時，才有可能通過手術(shù)分解粘連，進(jìn)入腹腔，切除瘺口遠(yuǎn)近端的腸管并重新吻合之。 通過觀察，對于致瘺手術(shù)范圍小，腸瘺發(fā)生后腹腔污染較輕，腹腔粘連的范圍也會小些、，腹腔粘連嚴(yán)重度也會輕些，因此此類患者手術(shù)時間也可適當(dāng)提前。但最多也只能提前至距上次手術(shù)6周以后，如闌尾切除術(shù)后合并的盲腸殘端瘺或回腸瘺；腹股溝斜病修補(bǔ)術(shù)后的誤傷所致的乙狀結(jié)腸瘺。 總的來說，等待的時間越長，粘連越輕，手術(shù)越容易分離。分析腹腔粘連是否松解，還可通過查體與CT檢查進(jìn)行分析。觸診時腹腔明顯變軟，是腹腔粘連松解的重要標(biāo)志。腸管經(jīng)瘺口外突，也是瘺口附近腸粘連松解的征兆。患者口服30%的泛影葡胺后進(jìn)行CT掃描更可能進(jìn)一步提供腹腔各部位的粘連情況，從而提示手術(shù)的難度以及能否手術(shù)。 其實(shí)，除了腹腔粘連所決定的時間因素之外，患者的診斷、全身與局部情況以及醫(yī)務(wù)人員的心理與技術(shù)準(zhǔn)備都是決定腸屢患者手術(shù)時機(jī)是否成熟的重要條件。 再次確定性手術(shù)仍有失敗的風(fēng)險，在維持階段，應(yīng)通過各種手段促進(jìn)腸外瘺的自行愈合。只有在腸瘺患者確無自愈可能時，才考慮手術(shù)時機(jī)的問題。腸瘺發(fā)生3個月以內(nèi)，應(yīng)努力促進(jìn)腸瘺自愈。影響腸外瘺不能自愈的因素包括瘺口遠(yuǎn)端梗阻，瘺口局部有感染或異物，竇道短于1.5cm，放射性損傷和唇狀瘺。這些因素確實(shí)無法解除時，就應(yīng)考慮再次手術(shù)，切除腸瘺。此時，感染控制與否、營養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況以及手術(shù)醫(yī)生心理與技術(shù)準(zhǔn)備成為決定確定性手術(shù)時機(jī)的重要條件。 有些患者雖然等到了3個月，但其營養(yǎng)與臟器功能不盡人意，此時仍不能手術(shù)，還須下大力氣改善患者的營養(yǎng)狀況。腸外營養(yǎng)可維持腸瘺患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但在進(jìn)一步改善腸瘺患者營養(yǎng)狀態(tài)方面有些力不從心。應(yīng)設(shè)法恢復(fù)一段時間的腸內(nèi)營養(yǎng)再考慮確定性手術(shù)。腸內(nèi)營養(yǎng)除了公認(rèn)的改善腸道黏膜屏障功能，促進(jìn)患者恢復(fù)外，在腸瘺患者，腸內(nèi)營養(yǎng)還可通過促進(jìn)腸道運(yùn)動，減輕腸粘連，增加腸壁厚度，減輕手術(shù)難度。 手術(shù)前，還應(yīng)注意腸瘺患者最常出現(xiàn)的維生素K與B12的缺乏。其原因，一是長期腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足，一是因高位腸瘺、回腸病變所致的末端回腸吸收不足。維生素K的缺乏可致肝臟Ⅱ ,Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ凝血因子的合成不足，最終導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙。術(shù)中極易出現(xiàn)手術(shù)野出血且難以止住。術(shù)前可通過補(bǔ)充維生素K1預(yù)以糾正。維生素B12的缺乏亦是同理，如為遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后腸瘺，B12的缺乏所致的大細(xì)胞低色素貧血出現(xiàn)得會更早、更重。術(shù)前也應(yīng)積極監(jiān)測，必要時皮下注射維生素B12予以糾正。 運(yùn)動能力也是評價患者能否接受確定性手術(shù)的重要指標(biāo)[1]。長期臥床本身就是一個重要的分解代謝因素，而運(yùn)動則是合成代謝因素。長期臥床，雖有營養(yǎng)支持，卻會合并骨骼肌萎縮，皮下脂肪積聚，組織愈合與抗感染能力均會下降。長期臥床，還可合并墜積性肺炎、肺部感染，進(jìn)而影響肺功能。根據(jù)我們多年來對大量腸瘺患者手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，有一個明確的結(jié)論，長期臥床不能下床活動是確定性手術(shù)的禁忌證之一。強(qiáng)行手術(shù)，風(fēng)險極大。 文獻(xiàn)中有報道，可通過6min步行距離和一定運(yùn)動功率的最大氧耗來評價心臟患者的手術(shù)風(fēng)險[2]。我們在治療腸瘺的日常工作中，通過爬樓梯來促進(jìn)患者總體狀況的恢復(fù)，也通過這一手段來評價患者一般狀態(tài)能否耐受手術(shù)。一般成年腸瘺患者，手術(shù)恢復(fù)最為順利是可在6min左右徙步爬完16層樓梯。即使80歲以上的腸瘺患者，術(shù)前能爬上4- 6層樓梯的，術(shù)后恢復(fù)極佳。 運(yùn)動是腸瘺這類長期臥床患者的重要“治療手段”?；颊吣軌蛳麓策\(yùn)動，也是患者恢復(fù)的起點(diǎn)。其作用不亞于任何一種藥物治療手段。運(yùn)動能力的評估，對于手術(shù)時機(jī)的判斷，也不亞于任何一種實(shí)驗(yàn)室檢查方法。近來更有文獻(xiàn)證實(shí)，運(yùn)動還可促進(jìn)肝臟自蛋自的合成[3]。但對病情較重的患者，如何把握運(yùn)動的時機(jī)與強(qiáng)度，特別是得出一些更好的量化指標(biāo)，值得深入研究。 確定性手術(shù)前，還應(yīng)幫助患者克服一些影響傷口愈合的不良習(xí)慣或反應(yīng)，如腹式咳嗽，放胃管后呃逆。術(shù)前，可反復(fù)訓(xùn)練患者減輕咳嗽強(qiáng)度，特別是腹式咳嗽強(qiáng)度。對放胃管后確實(shí)發(fā)生反復(fù)呃逆，可于術(shù)前行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后留作胃腸減壓，可避免術(shù)后放置胃管及引起的諸多不適。 腸瘺手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生必須反復(fù)思考，要有成熟的手術(shù)方案，復(fù)雜腸外瘺患者至少要有上中下三套手術(shù)方案。對各種術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有預(yù)案。手術(shù)組對諸方案在術(shù)前進(jìn)行反復(fù)的討論，確保萬無一失。只有做到這些，才能說確定性手術(shù)的時機(jī)已經(jīng)成熟。不能指望上了手術(shù)臺打開肚子再看。因?yàn)橛袝r，對于一、三次或更多次手術(shù)的患者，肚子可能就根本打不開，或打開后看到了，也想不起來該如何處理。 醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，腸吻合技術(shù)的提高、有效的抗生素的應(yīng)用、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持方法的成熟.ICU的普及、促合成藥物的出現(xiàn)，使得早期確定性手術(shù)成為可能。通過動物實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)在無臟器功能障礙的小腸瘺患者，腹腔炎癥較輕，粘連可以安全分離的患者，有可能在術(shù)后2周以內(nèi)獲得手術(shù)的成功。但前提是前述條件必須充分滿足。 腸瘺患者什么時候能手術(shù)，這個問題問起來很容易。但回答起來確實(shí)很難。在臨床實(shí)際工作操作起來則更難。但原則是清楚的：患者必須以盡可能健康的狀態(tài)接受手術(shù)，醫(yī)生必須以最佳的上作與心理狀態(tài)胸有成竹地完成手術(shù)。