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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 本人繼續(xù)深耕腸瘺領(lǐng)域，持續(xù)推動(dòng)診療理念與技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展。撰寫(xiě)的這篇文章通過(guò)系統(tǒng)解析腸瘺的臨床危害性及病理生理機(jī)制，建立了基于病理生理特征與危險(xiǎn)因素的分型診斷體系，并據(jù)此構(gòu)建分期診療策略，有望為腸瘺的治療提供新的理論依據(jù)。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步探索腸瘺的病理生理特征及治療方案的優(yōu)化，以期實(shí)現(xiàn)更高的治愈率和更好的預(yù)后。03月24日
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2024年09月04日118
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 CCS2024，我報(bào)告了《國(guó)際急重癥外科建設(shè)進(jìn)展》。2005年美國(guó)創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)型為急重癥外科，經(jīng)過(guò)近20年的探索與演變，急重癥外科逐步拓展為五大支柱：創(chuàng)傷、急診手術(shù)、重癥救治、擇期手術(shù)和外科救援。我們將繼續(xù)發(fā)揮在腸瘺與術(shù)后腹腔感染重癥救治和外科救援領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)。腸瘺是常見(jiàn)的術(shù)后急重癥，腹腔感染階段的外科救援至關(guān)重要，需要建立起階段性外科救援策略，制定出每個(gè)階段的治療目標(biāo)，從而提高救治成功率！2024年07月14日159
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張騫副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 胃腸外科 腸瘺是指腸道與其他器官或體外之間形成的異常通道，造成腸內(nèi)容物流出，引發(fā)一系列病理生理變化。其治療原則主要包括控制感染、瘺口處理、營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)治療以及防治并發(fā)癥。腸瘺的分類可以根據(jù)瘺口的解剖位置、漏出量、形狀、數(shù)目以及原發(fā)疾病等因素進(jìn)行。常見(jiàn)的分類有胃瘺、十二指腸瘺、小腸瘺、結(jié)直腸瘺等，根據(jù)漏出量可分為低流量瘺、中等流量瘺和高流量瘺，而根據(jù)瘺口形狀可分為唇狀瘺和管狀瘺等。在腸瘺的治療中，感染控制至關(guān)重要。早期如果引流不暢，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并做多處引流或擴(kuò)大瘺口以利于引流。同時(shí)，選用敏感的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌的藥物，進(jìn)行抗感染治療。營(yíng)養(yǎng)支持是腸瘺治療的另一個(gè)重要方面。由于腸瘺患者容易出現(xiàn)體液丟失、持續(xù)高熱、腸道功能紊亂等癥狀。因此，在腸瘺的早期，特別是感染尚為控制時(shí)期，應(yīng)通過(guò)外周靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充能量，以防腸內(nèi)容物流出腸腔導(dǎo)致病情加重。當(dāng)腸瘺消化液引流效果良好，感染控制后，應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?？梢酝ㄟ^(guò)鼻胃管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管、胃空腸造瘺管、空腸造瘺管等通路早期進(jìn)行泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持支持治療，這種方式的營(yíng)養(yǎng)支持可以緩慢、持續(xù)的提供營(yíng)養(yǎng)，在伴有腸道功能障礙的腸瘺早期患者，可以減少腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，提高腸道的容受性和營(yíng)養(yǎng)的利用率。通過(guò)上述營(yíng)養(yǎng)支持后隨著腸道功能障礙的消退，逐步恢復(fù)飲食，可以選擇一些富含蛋白質(zhì)、維生素、碳水化合物、膳食纖維和微量元素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、水果、蔬菜、全谷類等（見(jiàn)腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)支持與進(jìn)食建議）。在臟器功能維護(hù)方面，要密切關(guān)注患者的生命體征和器官功能，及時(shí)采取措施維護(hù)心、肺、肝、腎等臟器的功能。例如，維持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)肝功能，預(yù)防腎功能衰竭等。病情較重的患者則需要呼吸機(jī)輔助呼吸（氣管插管、氣管切開(kāi)）、腎替代治療（持續(xù)血液透析）、人工肝臟替代治療等器官功能替代治療，以維持、改善器官功能。腸瘺的分階段治療策略包括：控制感染、瘺口處理、營(yíng)養(yǎng)支持和手術(shù)治療。在感染得到控制后，根據(jù)瘺口的情況選擇合適的處理方法，如封堵瘺口或進(jìn)行腸切除吻合術(shù)等。同時(shí)，持續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)瘺口愈合和患者康復(fù)。如果非手術(shù)治療無(wú)效或瘺口無(wú)法自愈，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療?？傊?，腸瘺的治療需要綜合考慮患者的具體情況和瘺口的特征，采取個(gè)體化的治療方案。在治療過(guò)程中，要密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，以提高治療效果和患者的生存率。由于腸瘺這類疾病會(huì)影響機(jī)體的多種影響，所以腸瘺的治療時(shí)間跨度較大。2024年04月28日152
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 ????腸瘺的治療方法在臨床探索中逐步得到改進(jìn)完善，階段性治療策略已得到臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，并讓腸瘺患者獲益。腸瘺的病程往往較長(zhǎng)，需要判斷其所處階段，明確該階段的治療目標(biāo)并實(shí)施合適的治療措施。腸瘺的階段性治療策略????腸瘺的總體治療大致可分為三個(gè)階段：早期抗感染與復(fù)蘇階段、非手術(shù)治療階段和擇期確定性手術(shù)階段，治療過(guò)程中要明確腸瘺所處階段及面臨的主要問(wèn)題，制定階段性治療方案與治療目標(biāo)。????1.早期抗感染與復(fù)蘇階段，在于及時(shí)明確腸瘺并充分調(diào)查評(píng)估，以全面了解腸瘺已經(jīng)導(dǎo)致的危害及潛在影響，最需重視的是并發(fā)的腹腔感染。通過(guò)液體管理、感染源控制、抗菌藥物、對(duì)抗膿毒癥、維護(hù)臟器功能以及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能穩(wěn)定患者病情。這個(gè)階段術(shù)后腹腔感染病死率高、容錯(cuò)率低，需要盡可能提高診斷的及時(shí)性與治療的精準(zhǔn)性。本階段的治療關(guān)鍵是感染源控制，經(jīng)過(guò)臨床大量腸瘺病例的探索，我們建立了階梯式的感染源處理策略，并形成了規(guī)范化治療。????2.非手術(shù)治療階段，針對(duì)腸瘺進(jìn)行充分評(píng)估，穩(wěn)定并優(yōu)化治療方案，實(shí)施個(gè)體化治療措施。根據(jù)解剖、生理和病因等對(duì)腸瘺進(jìn)行分類，判斷腸瘺能否自行愈合，對(duì)于合適患者促進(jìn)腸瘺自行愈合是本階段的努力目標(biāo)。明確是否有影響愈合的因素，如瘺道<2cm、瘺口直徑>1cm、瘺口遠(yuǎn)近端腸管離斷、瘺口周圍有膿腫或者異物、瘺段腸管受到放射性損傷、遠(yuǎn)端腸道有梗阻、存在營(yíng)養(yǎng)不良等。???使用黎介壽院士設(shè)計(jì)的滴水負(fù)壓吸引雙套管進(jìn)行主動(dòng)沖洗引流是消除瘺口周圍組織炎癥水腫的有效手段，結(jié)合新型的內(nèi)鏡下夾閉技術(shù)可以促進(jìn)腸瘺愈合。內(nèi)鏡下OTSC夾閉瘺口可以達(dá)到55.1%的成功率，但腸瘺持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低夾閉后瘺口愈合率。????3.擇期確定性手術(shù)階段，對(duì)于不能自行愈合的腸瘺，在腹腔粘連松解、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、臟器功能恢復(fù)的情況下實(shí)施確定性手術(shù)。腸瘺確定性手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，一項(xiàng)研究共納入4197例接受腸瘺手術(shù)患者，其中擇期手術(shù)3995例（95.2%），急診手術(shù)202例（4.8%）。相較于擇期手術(shù)的1.8%，急診手術(shù)修復(fù)腸瘺的病死率為11.9%，增加近7倍，而且急診手術(shù)后感染并發(fā)癥和再瘺的發(fā)生率也顯著增加。因此，應(yīng)該通過(guò)包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在內(nèi)的術(shù)前預(yù)康復(fù)治療來(lái)減輕腹腔粘連程度、改善營(yíng)養(yǎng)狀況與臟器功能以提高手術(shù)安全性和成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥。????黎介壽院士一直強(qiáng)調(diào)“手術(shù)猶如戰(zhàn)斗”，并堅(jiān)持每一例腸瘺確定性手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。通過(guò)術(shù)前討論，綜合分析評(píng)估腹腔粘連程度、瘺口位置以及腹壁缺損等各種情況，并制定個(gè)體化的腸瘺切除與消化道重建的手術(shù)預(yù)案。腹腔粘連嚴(yán)重程度是決定腸瘺手術(shù)難易程度的關(guān)鍵因素之一，對(duì)于腹腔粘連較局限的腸瘺患者，可以選擇腹腔鏡手術(shù)。絕大多數(shù)腸瘺仍然需要開(kāi)腹手術(shù)，首先要選擇合適的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘連，可以從原手術(shù)切口的上方或下方入腹，避免損傷粘連于切口的腸管。耐心細(xì)致地松解粘連至關(guān)重要，分離任何可能影響術(shù)后腸功能和吻合口愈合的粘連，分離后應(yīng)仔細(xì)檢查游離出來(lái)的腸管，所有腸管的全層損傷與漿膜損傷都應(yīng)修復(fù)。切除瘺段腸管后消化道重建時(shí)，應(yīng)保證吻合口血供良好、無(wú)張力、沒(méi)有炎癥水腫，并且遠(yuǎn)端腸管無(wú)梗阻。????雖然并非每一例腸瘺都要經(jīng)歷三個(gè)階段，但平穩(wěn)安全地對(duì)抗住腸瘺發(fā)生后繼發(fā)的腹腔感染等一系列并發(fā)癥，降低其病死率是努力的首要目標(biāo)。黎院士推廣應(yīng)用的損傷控制性外科理念在腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療中得到充分貫徹應(yīng)用，控制住腸瘺及其引發(fā)的一系列威脅生命的并發(fā)癥，為后面階段的治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，“先保命后治瘺”是重要原則。2024年03月19日1193
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高仁元主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 腹部外科疑難診治中心 腸瘺，是對(duì)各種原因引起的腸道與其他器官、腹腔或體表形成的異常通道。腸瘺涵蓋了十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸等部位的瘺。腸瘺包括內(nèi)瘺和外瘺。一般腸瘺多指腸外瘺。腸外瘺不僅病因復(fù)雜，治療也非常棘手。近期，上海十院腹部外科疑難診治中心通過(guò)保守和手術(shù)治療的方法成功幫助多名患者治愈腸外瘺，順利恢復(fù)正常飲食和生活。病例一：61歲的袁先生，直腸癌術(shù)后5年。當(dāng)時(shí)直腸腫瘤已經(jīng)侵犯膀胱，經(jīng)過(guò)姑息性切除后行放射治療和化療，袁先生的腫瘤得到了有效控制。然而，去年因腸梗阻再次行盆腔腫瘤切除。術(shù)后3周患者出現(xiàn)尿痛，造影檢查提示膀胱-結(jié)腸瘺可能同時(shí)合并輸尿管梗阻?；颊邅?lái)我科后進(jìn)一步完善檢查后行手術(shù)治療，探查發(fā)現(xiàn)患者實(shí)際是小腸-直腸殘端-膀胱瘺，術(shù)中不僅切除了患者瘺口所在小腸，修補(bǔ)直腸殘端，還將放療后的質(zhì)量較差的腸段一并切除。同時(shí)將患者的輸尿管進(jìn)行了松解。術(shù)后患者恢復(fù)正常，順利出院。病例二：53歲的許先生2年前因左腎結(jié)石伴腎積水，腎臟失去了正常功能在外院行左腎切除。半年后患者出現(xiàn)左側(cè)腰痛伴有發(fā)熱，診斷為膿腫。經(jīng)過(guò)外院兩次清創(chuàng)治療，癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，引流液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和屎腸球菌。來(lái)到我院治療，經(jīng)我科造影檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺。術(shù)中切除瘺口結(jié)腸并進(jìn)一步清創(chuàng)。然而，令人意外的是患者的膿腔組織術(shù)后病理提示鱗癌。患者恢復(fù)良好出院后至?？七M(jìn)一步治療。病例三：35歲的韓女士來(lái)自東北，2年前因直腸癌在外院行手術(shù)治療，術(shù)后因腫瘤復(fù)發(fā)在外院又行兩次手術(shù)治療。然而患者術(shù)后出現(xiàn)了小腸瘺，腐蝕性極強(qiáng)的小腸液經(jīng)過(guò)會(huì)陰部切口流出，讓韓女士坐立難安，痛苦不堪。轉(zhuǎn)至我科后立即予以安排沖洗引流，韓女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)韓女士的盆腔段小腸有一直徑約1cm瘺口，同時(shí)盆底出現(xiàn)了一個(gè)巨大的膿腔。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，韓女士恢復(fù)良好，順利出院。病例四：39歲的李女士來(lái)自河北，3年前因小腸穿孔在外院行回盲部切除+小腸造口，1年前行造口還納，術(shù)后恢復(fù)良好。然而，1月前患者發(fā)現(xiàn)腹壁原手術(shù)疤痕處疼痛難忍，皮膚局部隆起伴有紅腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以切開(kāi)引流后，見(jiàn)有膿液流出，間斷換藥后李女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2周前患者發(fā)現(xiàn)原手術(shù)疤痕處再次流膿，后發(fā)現(xiàn)有糞便樣物質(zhì)流出。來(lái)到我院就診，完善術(shù)前檢查后發(fā)現(xiàn)是原來(lái)的腸吻合口瘺。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，患者恢復(fù)良好，順利出院。病例五：42歲的姜女士來(lái)自遼寧。5年前因直腸癌在外院行手術(shù)治療。然而好景不長(zhǎng)，術(shù)后3年患者出現(xiàn)了腸吻合口復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移。半年前患者發(fā)現(xiàn)陰道里有糞便和尿液流出，外院行積極治療并行直腸Miles術(shù)+降結(jié)腸永久性造口。3周前姜女士發(fā)現(xiàn)陰道中仍有黃色液體流出，排尿費(fèi)力。轉(zhuǎn)入我科后安排手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口位于小腸，且在患者的盆腔右側(cè)有一巨大膿腔，內(nèi)可見(jiàn)糞便樣物質(zhì)殘留。予以切除腸瘺并清理膿腔后，患者術(shù)后恢復(fù)良好，并順利出院。病例六：57歲的何女士來(lái)自河南。2月前在外院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無(wú)效后再次行手術(shù)治療。術(shù)后1周，患者出現(xiàn)吻合口瘺伴有發(fā)熱，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)直腸陰道瘺。行回腸造口術(shù)后，患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。然而近期患者陰道內(nèi)再次流出黃色液體，還伴有糞臭味。手術(shù)探查證實(shí)腸吻合口瘺。但由于腹腔反復(fù)感染，腹腔中腸管粘連嚴(yán)重。術(shù)中還發(fā)現(xiàn)腸管表面有大量膿苔。手術(shù)切除瘺口腸管并徹底清創(chuàng)后重新吻合腸管。術(shù)后患者順利恢復(fù)，正常進(jìn)食，順利出院。病例七：70歲的李先生平時(shí)生活一直很自律。但半年前出現(xiàn)排尿不暢伴有尿血，最終確診為膀胱癌。3月前行手術(shù)治療，術(shù)后予以化療。然而，術(shù)后1月余，患者發(fā)現(xiàn)用于代膀胱的回腸旁明顯有分泌物，進(jìn)食后增多，考慮分泌物為腸道來(lái)源，腸瘺可能大。完善術(shù)前檢查后行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)瘺口為小腸吻合口。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，患者正常進(jìn)食，順利出院。隨訪至今無(wú)明顯異常。病例八：62歲的秦女士一直非常注重身材管理。半年前在外院行抽脂手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，對(duì)癥治療無(wú)法緩解患者疼痛。外院多次進(jìn)行腹壁軟組織清創(chuàng)+VSD置入術(shù)+雙套管置入，術(shù)后發(fā)現(xiàn)雙套管內(nèi)出現(xiàn)糞便樣物質(zhì)，再次行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸瘺，后又多次行手術(shù)治療+植皮術(shù)。但患者癥狀仍然無(wú)法緩解。因多次手術(shù)，腹部出現(xiàn)了約25cm8cm的巨大腹壁缺損。轉(zhuǎn)至我科后予以積極營(yíng)養(yǎng)支持治療，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者小腸內(nèi)有多處瘺口，且原小腸-乙狀結(jié)腸吻合口狹窄，均予以切除后重新吻合加固。腹壁缺損巨大，置入補(bǔ)片一張?；颊咝g(shù)后帶氣管插管進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。經(jīng)過(guò)近2月的治療，秦女士闖過(guò)了出血關(guān)、感染關(guān)等關(guān)口，最后順利恢復(fù)出院。病例九：來(lái)自甘肅的李女士今年52歲。5月前因發(fā)現(xiàn)直腸癌在外院行手術(shù)治療。術(shù)后8天患者發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有少量糞渣樣液體流出，考慮直腸陰道瘺。1月后于外院行手術(shù)修補(bǔ)失敗。術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，極大地降低了患者的生活質(zhì)量?；颊呒覍倬W(wǎng)上查詢資料后來(lái)到我科住院治療。經(jīng)術(shù)前積極準(zhǔn)備，患者順利接受了手術(shù)治療。術(shù)中不僅切除了受損的直腸和陰道，還重新將殘留的直腸和結(jié)腸吻合，未行造口。術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，順利恢復(fù)正常飲食。術(shù)后10天患者順利出院。病例十：65歲的毛女士來(lái)自浙江。今年1月份在意大利出現(xiàn)高熱，伴有納差和黑便。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為消化道出血，對(duì)癥治療后回國(guó)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)中上腹巨大腫塊伴有壞死，病灶與十二指腸分界不清。外院予以行胰十二指腸切除+右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后1周，患者傷口出現(xiàn)黃色滲液，考慮腸瘺。入我科檢查考慮吻合口瘺和小腸瘺可能。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持和沖洗引流，患者瘺口順利愈合，正常進(jìn)食，順利出院。無(wú)獨(dú)有偶，66歲的顧女士因腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)分別于2021年和2023年在外院行手術(shù)治療，術(shù)后均出現(xiàn)十二指腸瘺。經(jīng)積極營(yíng)養(yǎng)支持治療和沖洗引流，顧女士腸瘺瘺口順利閉合，正常進(jìn)食后出院。腸外瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括維持水電解質(zhì)的平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療、控制感染、負(fù)壓引流等；手術(shù)治療需要結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇最佳方案。由于腸瘺病因復(fù)雜，表現(xiàn)各異，且多數(shù)腸外瘺患者已經(jīng)有多次手術(shù)史，腹腔感染和粘連嚴(yán)重，因此腸瘺的治療應(yīng)選擇專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。2023年09月23日84
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傅強(qiáng)主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 近日，中華泌尿外科雜志刊登了一篇尿道直腸瘺修復(fù)方面的文章，引起了廣泛關(guān)注。眾所周知，尿道直腸瘺是前列腺癌等手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者造成了巨大的痛苦。有些甚至手術(shù)數(shù)次甚至10余次才能夠成功，耗費(fèi)巨大的財(cái)力和時(shí)間。傅強(qiáng)教授領(lǐng)銜的上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊(duì)運(yùn)用改良York-Mason法，取得了良好的手術(shù)效果。其成果發(fā)表在中華泌尿外科雜志，以下是文章的具體內(nèi)容：目的探討采用改良York-Mason術(shù)式治療前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺的療效。方法回顧性分析2016年5月至2022年10月上海第六人民醫(yī)院收治的20例前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺患者的臨床資料，年齡（76.6±4.2）歲。患者臨床表現(xiàn)為排尿時(shí)伴尿液從肛門溢出，合并膀胱頸口狹窄2例，尿失禁1例。3例有前列腺癌術(shù)后放療史。尿道直腸瘺病史（1.8±2.3）年。術(shù)前尿道造影檢查示造影劑從膀胱頸部溢出流入腸道。3例可疑患者加做CT三維重建可見(jiàn)瘺口。尿道鏡檢查可見(jiàn)膀胱頸部有凹陷。5例行肛門鏡檢查見(jiàn)直腸下端前壁有氣泡形成，伴有直腸前壁凹陷；瘺口至肛周距離（6.0±2.1）cm，瘺口直徑≥1cm12例，＜1cm8例。術(shù)前12例已行膀胱造瘺，17例已行橫結(jié)腸造瘺。本組20例均采用改良York-Mason術(shù)式治療。全麻，患者取俯臥折刀位，將臀部分開(kāi)固定以顯露肛門。從骶尾關(guān)節(jié)旁2點(diǎn)處至肛門邊緣做一8cm長(zhǎng)旁正中皮膚切口，此為改良York-Mason入路。切開(kāi)肛門括約肌后，兩側(cè)括約肌分別用3-0鉻縫線標(biāo)記。顯露尿道直腸瘺口，用4-0可吸收線縫合尿道側(cè)瘺口，3-0可吸收線縫合直腸前壁側(cè)瘺口。將3-0鉻縫線標(biāo)記的淺、深肛門括約肌收緊打結(jié)，重建肛門括約肌。2例伴膀胱頸部狹窄者行尿道內(nèi)切開(kāi)。術(shù)后3d拔除肛周切口引流管，導(dǎo)尿管均留置3周。有結(jié)腸造瘺者術(shù)后可進(jìn)普食；無(wú)結(jié)腸造瘺者術(shù)后禁食5d，應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)。結(jié)果本組20例手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪10～48個(gè)月，17例排尿通暢，最大尿流率＞15ml，未見(jiàn)尿液從肛門溢出。15例術(shù)后復(fù)查尿道造影和尿道鏡檢查，無(wú)尿道直腸瘺。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)大便失禁。3例仍有肛門漏尿，其中1例術(shù)后3個(gè)月再次行改良York-Mason術(shù)后治愈；2例有放療史患者，其中1例經(jīng)過(guò)再次留置尿管2周后，肛門滲液消失，另1例仍有肛門漏尿，患者因高齡體弱放棄進(jìn)一步治療。1例排尿困難者定期尿道擴(kuò)張。本組20例中，15例控尿基本滿意，無(wú)需尿墊；4例每天需用尿墊1～3塊；1例為完全尿失禁。結(jié)論改良York-Mason術(shù)式治療前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺是安全、有效的，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。近年來(lái)，隨著前列腺癌發(fā)病率的升高，根治性前列腺切除術(shù)得到廣泛開(kāi)展，但術(shù)中損傷直腸時(shí)有發(fā)生[1-3]。盡管小的直腸瘺口有自愈可能，但部分患者無(wú)法自愈，長(zhǎng)期漏尿會(huì)給患者帶來(lái)很大的困擾。經(jīng)會(huì)陰途徑是尿道直腸瘺常用的修補(bǔ)路徑，但對(duì)于根治性前列腺切除術(shù)后患者而言，采用經(jīng)會(huì)陰途徑會(huì)加重術(shù)后尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，而經(jīng)肛門途徑可以避免術(shù)后尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。最早的經(jīng)肛門途徑手術(shù)是為了切除骶骨腫瘤，切口沿骶骨中線切開(kāi)，術(shù)中必要時(shí)需切除部分骶尾骨已獲得更好的術(shù)野。近年來(lái)，經(jīng)肛門途徑手術(shù)的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到其他病種，包括痔、肛周腫瘤和直腸瘺。為避免切除骶骨，提出了改良York-Mason法[6]，即將切口改為從肛門至俯臥位2點(diǎn)方向切開(kāi)。本研究回顧性分析2016年5月至2022年10月上海第六人民醫(yī)院采用改良York-Mason法治療的20例前列腺癌根治手術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺患者的病例資料，探討該術(shù)式的療效。對(duì)象與方法一、一般資料本組20例，均為外院轉(zhuǎn)診病例，12例已行膀胱造瘺，17例行橫結(jié)腸造瘺。年齡（76.6±4.2）歲。20例均為根治性前列腺切除術(shù)中損傷直腸，其中開(kāi)放手術(shù)2例，腹腔鏡手術(shù)17例，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷直腸5例，均即刻修補(bǔ)；術(shù)后3～7d因高熱、腹痛發(fā)現(xiàn)直腸損傷15例，均行結(jié)腸造瘺，經(jīng)保守治療后形成尿道直腸瘺。臨床表現(xiàn)為排尿時(shí)尿液從肛門溢出，伴膀胱頸口狹窄2例，尿失禁1例。3例有前列腺癌術(shù)后放療史。尿道直腸瘺病史（1.8±0.8）年。直腸指檢可觸及直腸前壁不規(guī)則瘢痕組織，5例可捫及凹陷處，可了解瘺口位置。20例術(shù)前均行尿道造影檢查，可見(jiàn)影劑從膀胱頸部溢出彌散至腸道（圖1）。3例可疑患者行尿道CT三維重建檢查可見(jiàn)瘺口[7]。尿道鏡檢查可見(jiàn)膀胱頸部吻合口下方有凹陷。5例術(shù)前行肛門鏡檢查見(jiàn)直腸下端前壁有氣泡形成，伴直腸前壁凹陷。瘺口至肛周距離（6.0±2.1）cm，瘺口直徑≥1cm12例，＜1cm8例。術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌12例，肺炎克累伯菌4例，糞腸球菌4例，均口服敏感抗生素治療3d。術(shù)前3天開(kāi)始腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚清潔灌腸。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。二、手術(shù)方法全麻，患者取俯臥折刀位，用粘帶將臀部左右分開(kāi)固定，以利于顯露肛門（圖2A）。從骶尾關(guān)節(jié)旁2點(diǎn)處至肛門邊緣做一長(zhǎng)8cm的旁正中切口，銳性分離皮下組織（圖2B），此為改良York-Mason法手術(shù)切口。逐層分離肛門后部的肌肉組織，左右兩側(cè)淺、深肛門括約肌分別用3-0鉻縫線標(biāo)記牽引，以用于后續(xù)的肛門重建。分離肛門后部括約肌后，肛門后部黏膜層與直腸后壁全層分離。切開(kāi)直腸后壁8～10cm，即可顯露瘺管（圖2C）。用F8號(hào)探子確定瘺管的方向、大小。如瘺口位置較深或陷入直腸黏膜凹陷而瘺口稍大，可用F8導(dǎo)尿管插入瘺口，氣囊注氣5ml牽引，充分暴露瘺口（圖2D）。用針狀電極切除直腸前壁的瘺口、整個(gè)瘺管，以及其與尿道間的連接組織。潛行分離直腸與尿道間隙，以便游離直腸從而關(guān)閉切口。先用4-0可吸收線關(guān)閉尿道側(cè)瘺口（圖2E），用3-0可吸收線關(guān)閉直腸的肌肉層、黏膜下層，再用5-0可吸收縫線關(guān)閉直腸黏膜層（圖2F）。3例有放療史患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部組織僵硬，瘢痕增生嚴(yán)重，采用轉(zhuǎn)移股薄肌肌瓣加蓋縫合瘺口。關(guān)閉瘺管后，直腸背側(cè)和肛管的黏膜用3-0或4-0鉻縫線連續(xù)縫合。將之前標(biāo)記括約肌的配對(duì)縫線打結(jié)，確保肛門括約肌準(zhǔn)確閉合。用可吸收線間斷縫合骶骨前筋膜和其他結(jié)締組織。于骶骨前筋膜下放置引流管，關(guān)閉皮膚切口。留置F16氣囊導(dǎo)尿管。2例伴膀胱頸狹窄者，先行冷刀內(nèi)切開(kāi)，使尿道管腔能通過(guò)F22尿管后再行瘺口修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后護(hù)理：有結(jié)腸造瘺患者術(shù)后1d進(jìn)普食，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)。無(wú)結(jié)腸造瘺患者，術(shù)后禁食5d，予靜脈營(yíng)養(yǎng)；第6天進(jìn)食半流飲食，后逐步恢復(fù)正常飲食。術(shù)后3d拔除骶骨前引流管，術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管。所有患者排尿時(shí)肛門無(wú)溢液定義為手術(shù)成功。結(jié)果本組20例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間（78±18）min。術(shù)中出血量80ml，均無(wú)輸血。術(shù)后住院時(shí)間（7.6±1.2）d。術(shù)后隨訪10～48個(gè)月，拔除尿管后，患者排尿通暢，Qmax（12.5±2.3）ml/s，17例未見(jiàn)尿液從肛門溢出，15例復(fù)查尿道造影（圖3）和尿道鏡未見(jiàn)尿道直腸瘺。3例仍有肛門漏尿，其中1例術(shù)后3個(gè)月再次行改良York-Mason手術(shù)后治愈；2例有放療史患者，其中1例再次留置尿管2周后，肛門漏尿消失，另1例仍有肛門漏尿，患者因高齡體弱放棄進(jìn)一步治療。1例排尿困難者定期尿道擴(kuò)張。15例控尿基本滿意，無(wú)需尿墊。4例每天需要尿墊1～3塊。1例有尿失禁。1例肛周傷口愈合不良，經(jīng)換藥治療2個(gè)月后愈合。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)肛門失禁和狹窄。擴(kuò)約肌時(shí)，需仔細(xì)標(biāo)記每一層以用于隨后的重建。關(guān)閉切口時(shí)，將每對(duì)配對(duì)的肛門括約肌縫線打結(jié)，并仔細(xì)重建直腸壁和括約肌。準(zhǔn)確顯露各層組織以及后續(xù)的縫合，是可以保持術(shù)后擴(kuò)約肌功能的完整性，避免出現(xiàn)肛門失禁和狹窄。文獻(xiàn)報(bào)道中，切開(kāi)肛門括約肌是可以被縫合修復(fù)的，并且不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后大便失禁[18]。本組患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)肛門控便失禁或肛門狹窄。需要特別指出的是，根治性前列腺切除術(shù)后的尿道直腸瘺，輸尿管開(kāi)口往往因?yàn)榘螂最i部與尿道吻合而發(fā)生下移。因此，在關(guān)閉尿道側(cè)瘺口時(shí)，不宜擴(kuò)大修補(bǔ)范圍，以避免損傷尿道側(cè)周圍組織，從而降低輸尿管開(kāi)口被誤縫的風(fēng)險(xiǎn)。改良York-Mason術(shù)式通過(guò)旁中線切口，避開(kāi)了骨盆外側(cè)和直腸旁間隙，可以始終保持直腸后側(cè)的神經(jīng)支配，保留了控尿能力和性功能。本組20例中，15例控尿基本滿意，無(wú)需尿墊；4例每日需要尿墊1～3塊；1例術(shù)前伴尿失禁患者，術(shù)后仍有尿失禁。本組3例有放療史患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部組織僵硬，瘢痕明顯，術(shù)后均仍有肛門漏尿，1例術(shù)后3個(gè)月再次行經(jīng)肛門途徑修補(bǔ)后痊愈；1例再次留置尿管2周后，肛門漏尿消失；1例術(shù)后復(fù)查尿道鏡顯示瘺口處組織蒼白僵硬，組織缺乏血供。瘺口的愈合與局部組織的特性有關(guān)，特別是前列腺癌術(shù)后加做放療患者，單純修補(bǔ)瘺口愈合差，需提供新鮮組織幫助愈合，對(duì)于此類患者，可采用轉(zhuǎn)移股薄肌肌瓣覆蓋瘺口區(qū)域，可達(dá)到良好效果[19]。關(guān)于尿道直腸瘺修復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)，有時(shí)很難統(tǒng)一，需要統(tǒng)籌考慮瘺口大小、是否有放療史、肛門控便能力、有無(wú)尿路感染和患者的一般情況。對(duì)于無(wú)菌血癥的患者，確診后6～8周即可手術(shù)[15]。對(duì)于伴感染的患者，需行尿流改道，使用廣譜抗生素、非腸道營(yíng)養(yǎng)和局部傷口護(hù)理可使部分瘺口愈合，仍無(wú)法愈合的患者再行修補(bǔ)手術(shù)。對(duì)于根治性前列腺切除術(shù)后確診尿道直腸瘺患者，如腫瘤控制滿意（PSA＜0.02ng/ml），患者有意愿，可行手術(shù)修補(bǔ)。尿道通暢是瘺口修補(bǔ)的前提，如果患者存在尿道狹窄，須先處理尿道狹窄，再修補(bǔ)瘺口[20]。本組中2例伴膀胱頸狹窄，修補(bǔ)瘺口前先行冷刀內(nèi)切開(kāi)，使尿道管腔能通過(guò)F22尿管后再行瘺口修補(bǔ)術(shù)。改良York-Mason術(shù)式可為尿道直腸瘺提供極好的手術(shù)視野，提高手術(shù)成功率，且并發(fā)癥少。本研究的不足為回顧性研究，且未與其他途徑修補(bǔ)方法的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，仍需更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。作者撒應(yīng)龍金重睿司捷旻葉緒曉宋汶雄呂蓉陳功傅強(qiáng)作者單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海200233引用本刊撒應(yīng)龍，金重睿，司捷旻，等.改良York-Mason術(shù)式在前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志，2023，44（08）：561-565.DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20230616-00218.通信作者傅強(qiáng)2023年09月07日122
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 OTSC是一種安全有效的腸瘺非手術(shù)治療方法，我們這項(xiàng)研究的腸瘺病例數(shù)量全世界最多，可以達(dá)到超過(guò)50%的臨床成功率。共有98名胃腸瘺患者接受了OTSC治療，中位年齡為50歲，瘺管的中位持續(xù)時(shí)間為185.5天。技術(shù)成功率為100%，最終55.10%（54/98）臨床成功治愈。但是我們也發(fā)現(xiàn)，瘺管持續(xù)時(shí)間是影響臨床成功的危險(xiǎn)因素，也就是說(shuō)腸瘺持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，OTSC的成功率越低。所以即使有先進(jìn)的治療手段，也得要及時(shí)進(jìn)行治療。ZhangJ,DaB,DiaoY,etal.Efficacyandsafetyofover-the-scopeclips(OTSC?)forclosureofgastrointestinalfistulaslessthan2cm.SurgEndosc.2022;36(7):5267-5274.doi:10.1007/s00464-021-08904-12023年03月14日793
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任華建主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 腸瘺一直是困擾外科醫(yī)生、病人及家屬的噩夢(mèng)，出現(xiàn)腸瘺以后，大家都很關(guān)心這個(gè)瘺口怎么處理才能愈合。本文接下來(lái)簡(jiǎn)單介紹一下促進(jìn)瘺口愈合的方法，總體來(lái)說(shuō)，分為手術(shù)和手術(shù)兩大類方法。一、自行愈合部分腸瘺病人在感染控制滿意，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的情況下，隨著時(shí)間的推移，瘺口逐漸愈合。但是這種愈合往往是假性的，皮膚的瘺口處容易反復(fù)破開(kāi)，流出腸液或膿液。也就是我們通常所說(shuō)的，外口愈合了，但是內(nèi)口沒(méi)長(zhǎng)上。筆者遇到過(guò)幾例，歷經(jīng)十幾年都沒(méi)長(zhǎng)上，最后過(guò)來(lái)求醫(yī)。實(shí)際上，這樣的腸瘺經(jīng)過(guò)禁食，雙套管沖洗引流等治療，有部分病人引流液逐漸清亮，逐漸退管后瘺口實(shí)現(xiàn)了自愈。二、膠堵促進(jìn)瘺口自愈對(duì)于一部分想快速自愈的腸瘺病人，可以嘗試?yán)w維蛋白膠封堵的辦法。但是，對(duì)于適合膠堵病人的篩選也是很嚴(yán)格的，也就是說(shuō)，不是所有的病人都可以膠堵。一般來(lái)說(shuō)，膠堵的條件如下:1、管狀瘺。也就是內(nèi)瘺口與皮膚形成管狀瘺道，且瘺道長(zhǎng)于2cm，這樣才可以嘗試膠堵。如果瘺口外翻于皮膚，或者瘺道太短，肉眼能看到瘺口黏膜外翻，這樣是不適合纖維蛋白膠膠堵的。但是如果瘺道很短，可以嘗試502膠水封堵，因?yàn)檫@個(gè)膠的粘附力更強(qiáng)。2、瘺口周圍條件滿意。比如沒(méi)有膿腔、異物存在，瘺口周圍的血供是正常的，沒(méi)有過(guò)局部放療病史，這樣黏膜的爬行愈合能力才不受影響。瘺口周圍的清潔條件尤其重要，因?yàn)闅埩舻哪c液或者細(xì)菌是影響膠堵的。這個(gè)時(shí)候就需要用雙套管持續(xù)沖洗引流，也就是把瘺口周圍沖洗干凈，才能膠堵。3、瘺口的腸液流量不大，一般來(lái)說(shuō)，24小時(shí)流量不超過(guò)10ml。如果流量太大，封堵的膠經(jīng)不住腸液沖擊和腐蝕，容易導(dǎo)致封堵失敗。當(dāng)然，可以借助生長(zhǎng)抑素類藥物，減少腸液的分泌，這樣，瘺口流量會(huì)減少。4、瘺口遠(yuǎn)端是通暢的。如果遠(yuǎn)端不通暢，瘺口周圍的腸腔壓力比較大，腸液外滲的動(dòng)力也比較大，膠堵很難成功。所以，對(duì)于合并腸梗阻的病人，很難使用膠堵的辦法。但是，這一類的腸梗阻往往是因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床，或者營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的腸道炎癥水腫。如果能積極下床活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)支持跟上，這種腸梗阻常常自行緩解，這個(gè)時(shí)候就為膠堵創(chuàng)造了條件。三、內(nèi)鏡下夾閉對(duì)于胃、十二指腸或者結(jié)直腸部位的瘺口，往往可以通過(guò)胃腸鏡下夾閉的辦法封堵瘺口。但是一般不采用鈦夾，因?yàn)閵A子太小，很難全層夾閉腸道，只能夾閉部分黏膜，效果往往很差?，F(xiàn)在一般都是用OTSC的夾子，尺寸和夾閉方式都比較理想。但是對(duì)于使用OTSC夾閉病人的篩選，同樣也很嚴(yán)格，和選用膠堵的標(biāo)準(zhǔn)差不多。筆者在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，OTSC尤其適用于胃或結(jié)直腸瘺，瘺道短點(diǎn)也可以嘗試。也可以膠堵和夾閉聯(lián)合使用。甚至有些腸內(nèi)瘺也可以考慮夾閉，比如腸-膀胱瘺，腸-陰道瘺。四、手術(shù)對(duì)于一些無(wú)法通過(guò)保守治療來(lái)治愈的腸瘺，可以考慮手術(shù)治療。但是手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，一般來(lái)說(shuō)，距離上次手術(shù)最少三個(gè)月以上，這個(gè)時(shí)候腹腔粘連才慢慢松開(kāi)。對(duì)于既往腹腔污染嚴(yán)重的病人，粘連會(huì)更嚴(yán)重，再次手術(shù)的時(shí)間間隔需要更長(zhǎng)，往往半年以上。而且術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和體能鍛煉也很重要。手術(shù)方式來(lái)說(shuō)，以瘺口切除吻合效果最確切，簡(jiǎn)單的瘺口修補(bǔ)往往容易失敗。對(duì)于既往做過(guò)復(fù)雜消化道重建手術(shù)后的腸瘺，再次手術(shù)前的各種造影檢查和手術(shù)方案設(shè)計(jì)尤為重要。否則等到手術(shù)臺(tái)上再臨時(shí)構(gòu)思，采用的方案常常不是最佳的。另外，對(duì)于一些感染沒(méi)控制住的腸瘺病人，也可以做造口手術(shù)來(lái)轉(zhuǎn)流腸液，便于控制感染。而且，腸液轉(zhuǎn)流以后，遠(yuǎn)端的瘺口也可以逐漸愈合，等到下次手術(shù)，只需把造口還納即可。但是需要注意的是，術(shù)前務(wù)必要確定原有的瘺口或吻合口沒(méi)問(wèn)題。總體來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)腸瘺以后，一定要早期診斷早期治療，切忌拖而不決。早期的手段主要是控制感染，預(yù)防出血，臟器功能維護(hù)和營(yíng)養(yǎng)支持。做好了這些，大部分腸瘺可以實(shí)現(xiàn)非手術(shù)治愈。如果最終確實(shí)需要手術(shù)，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)和病人的狀態(tài)尤為關(guān)鍵。2022年10月08日2361
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