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梁振宇主任醫(yī)師 鄭大五附院 普外科 王先生今年三十有二，去年因一次作業(yè)不小心導(dǎo)致其外傷腹腔部位破裂，進(jìn)而致使腸瘺，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后做兩次腸道修補手術(shù)都沒取得成功，到最后竟導(dǎo)致患者切口裂開，腹腔感染?；颊哂洲D(zhuǎn)院到鄭州某家省級醫(yī)院，在該醫(yī)院花費了近二十萬元之后，最終也沒把腸瘺給治好。一次在瀏覽網(wǎng)頁時，其家人看到鄭大四附院普通外科主任梁振宇大夫比較擅長治療腸瘺等腸道疾病，并且已經(jīng)成功治愈多位腸瘺疾病患者，于是家人又將王先生轉(zhuǎn)院到鄭大四附院進(jìn)行診治。來到鄭大四附院之后，普通外科主任梁振宇大夫認(rèn)真查看了患者的病情，發(fā)現(xiàn)患者生命垂危，腹腔已嚴(yán)重感染，切口已全部裂開，經(jīng)討論梁振宇主任馬上制定出診療方案，并分步開始對患者進(jìn)行治療。經(jīng)過近四個月的治療，如今王先生腹腔感染已經(jīng)完全消退，腸道切口已經(jīng)完全吻合，腸瘺問題也已經(jīng)完全解決，并于日前健健康康出院?！盀槭裁赐跸壬诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院兩次手術(shù)都沒有成功，而且還導(dǎo)致其切口裂開，腹腔感染，關(guān)鍵是他們沒有從病源進(jìn)行根治”。從事外科多年的梁振宇主任表示，小腸是人體消化吸收的重要器官，每天都會有大量的消化液進(jìn)入其內(nèi)，如果小腸發(fā)生腸漏，人體消化液便會進(jìn)入腹腔內(nèi)嚴(yán)重腐蝕各大組織器官，進(jìn)而會使患者切開的傷口再度裂開、診治過的腹腔再度受感染。據(jù)了解，腸瘺是外科常見的比較復(fù)雜的腹部并發(fā)癥，外傷、手術(shù)等多種病因均能導(dǎo)致腸瘺情況的發(fā)生，腸瘺患者一般死亡率很高，并且治療費用也很昂貴，往往對患者生命健康和家庭經(jīng)濟(jì)帶來很大危害。 梁振宇主任表示，“對于腸瘺的治療方法，目前基本上都是給予患者胃腸外營養(yǎng)支持，禁食，或者是胃腸減壓這幾種方法。雖然治療的方法有不少，但治療效果卻都很差，而且治療費用也很高，一般治療費用都在40—100萬元之間，往往到最后會造成患者人財兩空”?！拔覀兊闹委煼椒ㄊ窃趥鹘y(tǒng)的治療方法上進(jìn)行了創(chuàng)新，是區(qū)別于傳統(tǒng)治療的方法，我們的治療途徑主要分二步走。梁振宇主任表示，首先第一步是要對患者進(jìn)行空腸造瘺，經(jīng)手術(shù)把患者小腸引到腹腔外，以免消化液進(jìn)入腹腔引起腹腔內(nèi)感染。第二步是給予患者支持療法，輔助胃腸外營養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給，待患者感染消退，切口愈合，身體恢復(fù)，再次進(jìn)行腹腔探查，松解腸粘連。行腸吻合術(shù)，或并行空腸營養(yǎng)管留置，繼續(xù)給予患者營養(yǎng)支持療法。梁振宇主任表示，一般病人進(jìn)行過腸吻合手術(shù)后，一星期就能進(jìn)食，半月后就能正常飲食，一個月后就能康復(fù)出院。據(jù)了解，目前已有八名腸瘺患者在梁振宇主任的手術(shù)下得到治愈，治療效果非常好，并且該醫(yī)院的治療費用很低，比同級醫(yī)院同類病人少一倍。最后，梁振宇主任表示提醒說，“醫(yī)生在處理腸道疾病時發(fā)現(xiàn)腸瘺，一定不要簡單的做再修補和再吻合手術(shù)治療，應(yīng)該及時的對腸瘺患者進(jìn)行腹腔清理和抗感染，同時對患者給予腸道營養(yǎng)管支持，輔以胃腸外營養(yǎng)支持，這樣的治療效果要比傳統(tǒng)的治療效果好的多，病程大大縮短，費用大大減少”。2011年02月07日
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徐剛副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 腸瘺發(fā)生后，外科醫(yī)生的第一直覺就是再次手術(shù)切除腸瘺，重新吻合腸管。早在上世紀(jì)60年代，對手術(shù)后發(fā)生的腸瘺，主要采用的就是這種手術(shù)方式。但由于腸瘺發(fā)生后合并的感染、出血與臟器功能障礙沒有理想的控制手段，腸適炎性水腫，吻合往往難以滿意。加之導(dǎo)致腸瘺的營養(yǎng)不良等全身與局部因素沒有消除，腸瘺往往再次發(fā)生。反復(fù)多次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥所造成的打擊，最終導(dǎo)致患者死于感染、出血和多臟器功能衰竭。在當(dāng)時，腸瘺患者的死亡率高達(dá)70%。這與當(dāng)時針對腸外瘺行早期確定性手術(shù)策略不無關(guān)系。 上世紀(jì)70年代后，腸瘺患者的死亡率顯著降低至20%左右，最低的可達(dá)5%。這一結(jié)果除了與醫(yī)學(xué)進(jìn)步有關(guān)外，還與腸外瘺治療策略的改變密切相關(guān)。當(dāng)人們認(rèn)識到，腸瘺早期確定手術(shù)難以成功后，轉(zhuǎn)而采用復(fù)蘇、引流、維持、最后確定性手術(shù)的階段性治療策略。腸瘺合并的高并發(fā)癥與高死亡率終于得了扼制。但從此，也就有了一個問題，何時是最佳的手術(shù)時機。 對于腸瘺患者，不僅要問何時是確定性手術(shù)切除腸瘺的時機，還要回答何時是引流、控制出血等并發(fā)癥的最佳手術(shù)時機。 在腸瘺發(fā)生后，直接的結(jié)果是腸液外溢引發(fā)的感染，腸液消化組織引發(fā)的出血，腸道功能障礙導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，長期禁食引起的淤膽和淤膽性膽囊炎。對于這些并發(fā)癥，有些可以采用非手術(shù)方法治愈，有些則需要再次剖腹手術(shù)加以解決。 對于腸瘺合并的腹腔感染，可通過經(jīng)瘺口造影與CT檢查，評價原有引流部位是否合理，引流是否充分。能否通過改善引流方式來解決感染問題，如換用負(fù)壓雙套管引流或在引流的基礎(chǔ)之上輔加局部沖洗。如確有尚未引流的膿腫存在，則盡可能通過B超或CT導(dǎo)引的經(jīng)皮膿腫穿刺引流來處理膿腫。對于嚴(yán)重腹腔感染且合并臟器功能損害的患者，還可在床旁拆開切口，打開腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用，但仍無法引流感染，才考慮再次剖腹清除感染、引流膿腔。 出血是腸外瘺患者的常見并發(fā)癥。對于腸外瘺合并的出血，要分析是應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道黏膜糜爛出血、還是瘺口黏膜出血，抑或腹腔血管因腸液消化腐燭破裂所致的出血。通過改善缺血缺氧、提供黏膜營養(yǎng)，可改善治愈廣泛胃腸黏膜糜爛所致的出血。通過改善引流，控制腸液外溢可減輕與消除瘺口黏膜出血。必要時，還可采用DSA血管造影明確出血部位，采用血管栓塞的方法達(dá)到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情況下，才考慮再次剖腹手術(shù)止血。 對于長期禁食引起的淤膽性膽囊炎，完全可以通過B超導(dǎo)引的膽囊穿刺置管引流治愈。對于胃瘺、十二指腸瘺以及高位空腸瘺但沒有空腸造口的患者，如需提供腸內(nèi)營養(yǎng)，則可以通過胃鏡輔助或X線輔助的鼻腸管放置實施腸內(nèi)營養(yǎng)。不需要專門再次手術(shù)進(jìn)行空腸造口。 每一次手術(shù)，如感染與出血等并發(fā)癥一樣，對患者都是打擊。外科醫(yī)生對再次手術(shù)必須慎之又慎! 表面上，決定腸瘺再次確定性手術(shù)的是時間，即患者需等3個月左右的時間才能手術(shù)。之所以有這一時間期限，是因為腹腔粘連的松解需要這么長的時間。只有這時，才有可能通過手術(shù)分解粘連，進(jìn)入腹腔，切除瘺口遠(yuǎn)近端的腸管并重新吻合之。 通過觀察，對于致瘺手術(shù)范圍小，腸瘺發(fā)生后腹腔污染較輕，腹腔粘連的范圍也會小些、，腹腔粘連嚴(yán)重度也會輕些，因此此類患者手術(shù)時間也可適當(dāng)提前。但最多也只能提前至距上次手術(shù)6周以后，如闌尾切除術(shù)后合并的盲腸殘端瘺或回腸瘺；腹股溝斜病修補術(shù)后的誤傷所致的乙狀結(jié)腸瘺。 總的來說，等待的時間越長，粘連越輕，手術(shù)越容易分離。分析腹腔粘連是否松解，還可通過查體與CT檢查進(jìn)行分析。觸診時腹腔明顯變軟，是腹腔粘連松解的重要標(biāo)志。腸管經(jīng)瘺口外突，也是瘺口附近腸粘連松解的征兆?；颊呖诜?0%的泛影葡胺后進(jìn)行CT掃描更可能進(jìn)一步提供腹腔各部位的粘連情況，從而提示手術(shù)的難度以及能否手術(shù)。 其實，除了腹腔粘連所決定的時間因素之外，患者的診斷、全身與局部情況以及醫(yī)務(wù)人員的心理與技術(shù)準(zhǔn)備都是決定腸屢患者手術(shù)時機是否成熟的重要條件。 再次確定性手術(shù)仍有失敗的風(fēng)險，在維持階段，應(yīng)通過各種手段促進(jìn)腸外瘺的自行愈合。只有在腸瘺患者確無自愈可能時，才考慮手術(shù)時機的問題。腸瘺發(fā)生3個月以內(nèi)，應(yīng)努力促進(jìn)腸瘺自愈。影響腸外瘺不能自愈的因素包括瘺口遠(yuǎn)端梗阻，瘺口局部有感染或異物，竇道短于1.5cm，放射性損傷和唇狀瘺。這些因素確實無法解除時，就應(yīng)考慮再次手術(shù)，切除腸瘺。此時，感染控制與否、營養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況以及手術(shù)醫(yī)生心理與技術(shù)準(zhǔn)備成為決定確定性手術(shù)時機的重要條件。 有些患者雖然等到了3個月，但其營養(yǎng)與臟器功能不盡人意，此時仍不能手術(shù)，還須下大力氣改善患者的營養(yǎng)狀況。腸外營養(yǎng)可維持腸瘺患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但在進(jìn)一步改善腸瘺患者營養(yǎng)狀態(tài)方面有些力不從心。應(yīng)設(shè)法恢復(fù)一段時間的腸內(nèi)營養(yǎng)再考慮確定性手術(shù)。腸內(nèi)營養(yǎng)除了公認(rèn)的改善腸道黏膜屏障功能，促進(jìn)患者恢復(fù)外，在腸瘺患者，腸內(nèi)營養(yǎng)還可通過促進(jìn)腸道運動，減輕腸粘連，增加腸壁厚度，減輕手術(shù)難度。 手術(shù)前，還應(yīng)注意腸瘺患者最常出現(xiàn)的維生素K與B12的缺乏。其原因，一是長期腸外營養(yǎng)補充不足，一是因高位腸瘺、回腸病變所致的末端回腸吸收不足。維生素K的缺乏可致肝臟Ⅱ ,Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ凝血因子的合成不足，最終導(dǎo)致凝血機制障礙。術(shù)中極易出現(xiàn)手術(shù)野出血且難以止住。術(shù)前可通過補充維生素K1預(yù)以糾正。維生素B12的缺乏亦是同理，如為遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后腸瘺，B12的缺乏所致的大細(xì)胞低色素貧血出現(xiàn)得會更早、更重。術(shù)前也應(yīng)積極監(jiān)測，必要時皮下注射維生素B12予以糾正。 運動能力也是評價患者能否接受確定性手術(shù)的重要指標(biāo)[1]。長期臥床本身就是一個重要的分解代謝因素，而運動則是合成代謝因素。長期臥床，雖有營養(yǎng)支持，卻會合并骨骼肌萎縮，皮下脂肪積聚，組織愈合與抗感染能力均會下降。長期臥床，還可合并墜積性肺炎、肺部感染，進(jìn)而影響肺功能。根據(jù)我們多年來對大量腸瘺患者手術(shù)的經(jīng)驗，有一個明確的結(jié)論，長期臥床不能下床活動是確定性手術(shù)的禁忌證之一。強行手術(shù)，風(fēng)險極大。 文獻(xiàn)中有報道，可通過6min步行距離和一定運動功率的最大氧耗來評價心臟患者的手術(shù)風(fēng)險[2]。我們在治療腸瘺的日常工作中，通過爬樓梯來促進(jìn)患者總體狀況的恢復(fù)，也通過這一手段來評價患者一般狀態(tài)能否耐受手術(shù)。一般成年腸瘺患者，手術(shù)恢復(fù)最為順利是可在6min左右徙步爬完16層樓梯。即使80歲以上的腸瘺患者，術(shù)前能爬上4- 6層樓梯的，術(shù)后恢復(fù)極佳。 運動是腸瘺這類長期臥床患者的重要“治療手段”。患者能夠下床運動，也是患者恢復(fù)的起點。其作用不亞于任何一種藥物治療手段。運動能力的評估，對于手術(shù)時機的判斷，也不亞于任何一種實驗室檢查方法。近來更有文獻(xiàn)證實，運動還可促進(jìn)肝臟自蛋自的合成[3]。但對病情較重的患者，如何把握運動的時機與強度，特別是得出一些更好的量化指標(biāo)，值得深入研究。 確定性手術(shù)前，還應(yīng)幫助患者克服一些影響傷口愈合的不良習(xí)慣或反應(yīng)，如腹式咳嗽，放胃管后呃逆。術(shù)前，可反復(fù)訓(xùn)練患者減輕咳嗽強度，特別是腹式咳嗽強度。對放胃管后確實發(fā)生反復(fù)呃逆，可于術(shù)前行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后留作胃腸減壓，可避免術(shù)后放置胃管及引起的諸多不適。 腸瘺手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生必須反復(fù)思考，要有成熟的手術(shù)方案，復(fù)雜腸外瘺患者至少要有上中下三套手術(shù)方案。對各種術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有預(yù)案。手術(shù)組對諸方案在術(shù)前進(jìn)行反復(fù)的討論，確保萬無一失。只有做到這些，才能說確定性手術(shù)的時機已經(jīng)成熟。不能指望上了手術(shù)臺打開肚子再看。因為有時，對于一、三次或更多次手術(shù)的患者，肚子可能就根本打不開，或打開后看到了，也想不起來該如何處理。 醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，腸吻合技術(shù)的提高、有效的抗生素的應(yīng)用、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持方法的成熟.ICU的普及、促合成藥物的出現(xiàn)，使得早期確定性手術(shù)成為可能。通過動物實驗，我們發(fā)現(xiàn)在無臟器功能障礙的小腸瘺患者，腹腔炎癥較輕，粘連可以安全分離的患者，有可能在術(shù)后2周以內(nèi)獲得手術(shù)的成功。但前提是前述條件必須充分滿足。 腸瘺患者什么時候能手術(shù)，這個問題問起來很容易。但回答起來確實很難。在臨床實際工作操作起來則更難。但原則是清楚的：患者必須以盡可能健康的狀態(tài)接受手術(shù)，醫(yī)生必須以最佳的上作與心理狀態(tài)胸有成竹地完成手術(shù)。2010年03月18日13741
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