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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 ????腸瘺的治療方法在臨床探索中逐步得到改進完善，階段性治療策略已得到臨床實踐的驗證，并讓腸瘺患者獲益。腸瘺的病程往往較長，需要判斷其所處階段，明確該階段的治療目標并實施合適的治療措施。腸瘺的階段性治療策略????腸瘺的總體治療大致可分為三個階段：早期抗感染與復(fù)蘇階段、非手術(shù)治療階段和擇期確定性手術(shù)階段，治療過程中要明確腸瘺所處階段及面臨的主要問題，制定階段性治療方案與治療目標。????1.早期抗感染與復(fù)蘇階段，在于及時明確腸瘺并充分調(diào)查評估，以全面了解腸瘺已經(jīng)導(dǎo)致的危害及潛在影響，最需重視的是并發(fā)的腹腔感染。通過液體管理、感染源控制、抗菌藥物、對抗膿毒癥、維護臟器功能以及營養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能穩(wěn)定患者病情。這個階段術(shù)后腹腔感染病死率高、容錯率低，需要盡可能提高診斷的及時性與治療的精準性。本階段的治療關(guān)鍵是感染源控制，經(jīng)過臨床大量腸瘺病例的探索，我們建立了階梯式的感染源處理策略，并形成了規(guī)范化治療。????2.非手術(shù)治療階段，針對腸瘺進行充分評估，穩(wěn)定并優(yōu)化治療方案，實施個體化治療措施。根據(jù)解剖、生理和病因等對腸瘺進行分類，判斷腸瘺能否自行愈合，對于合適患者促進腸瘺自行愈合是本階段的努力目標。明確是否有影響愈合的因素，如瘺道<2cm、瘺口直徑>1cm、瘺口遠近端腸管離斷、瘺口周圍有膿腫或者異物、瘺段腸管受到放射性損傷、遠端腸道有梗阻、存在營養(yǎng)不良等。???使用黎介壽院士設(shè)計的滴水負壓吸引雙套管進行主動沖洗引流是消除瘺口周圍組織炎癥水腫的有效手段，結(jié)合新型的內(nèi)鏡下夾閉技術(shù)可以促進腸瘺愈合。內(nèi)鏡下OTSC夾閉瘺口可以達到55.1%的成功率，但腸瘺持續(xù)時間長會降低夾閉后瘺口愈合率。????3.擇期確定性手術(shù)階段，對于不能自行愈合的腸瘺，在腹腔粘連松解、營養(yǎng)狀況改善、臟器功能恢復(fù)的情況下實施確定性手術(shù)。腸瘺確定性手術(shù)時機的選擇非常重要，一項研究共納入4197例接受腸瘺手術(shù)患者，其中擇期手術(shù)3995例（95.2%），急診手術(shù)202例（4.8%）。相較于擇期手術(shù)的1.8%，急診手術(shù)修復(fù)腸瘺的病死率為11.9%，增加近7倍，而且急診手術(shù)后感染并發(fā)癥和再瘺的發(fā)生率也顯著增加。因此，應(yīng)該通過包括腸內(nèi)營養(yǎng)治療在內(nèi)的術(shù)前預(yù)康復(fù)治療來減輕腹腔粘連程度、改善營養(yǎng)狀況與臟器功能以提高手術(shù)安全性和成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥。????黎介壽院士一直強調(diào)“手術(shù)猶如戰(zhàn)斗”，并堅持每一例腸瘺確定性手術(shù)均應(yīng)進行術(shù)前討論。通過術(shù)前討論，綜合分析評估腹腔粘連程度、瘺口位置以及腹壁缺損等各種情況，并制定個體化的腸瘺切除與消化道重建的手術(shù)預(yù)案。腹腔粘連嚴重程度是決定腸瘺手術(shù)難易程度的關(guān)鍵因素之一，對于腹腔粘連較局限的腸瘺患者，可以選擇腹腔鏡手術(shù)。絕大多數(shù)腸瘺仍然需要開腹手術(shù)，首先要選擇合適的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘連，可以從原手術(shù)切口的上方或下方入腹，避免損傷粘連于切口的腸管。耐心細致地松解粘連至關(guān)重要，分離任何可能影響術(shù)后腸功能和吻合口愈合的粘連，分離后應(yīng)仔細檢查游離出來的腸管，所有腸管的全層損傷與漿膜損傷都應(yīng)修復(fù)。切除瘺段腸管后消化道重建時，應(yīng)保證吻合口血供良好、無張力、沒有炎癥水腫，并且遠端腸管無梗阻。????雖然并非每一例腸瘺都要經(jīng)歷三個階段，但平穩(wěn)安全地對抗住腸瘺發(fā)生后繼發(fā)的腹腔感染等一系列并發(fā)癥，降低其病死率是努力的首要目標。黎院士推廣應(yīng)用的損傷控制性外科理念在腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療中得到充分貫徹應(yīng)用，控制住腸瘺及其引發(fā)的一系列威脅生命的并發(fā)癥，為后面階段的治療創(chuàng)造機會，“先保命后治瘺”是重要原則。2024年03月19日
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 OTSC是一種安全有效的腸瘺非手術(shù)治療方法，我們這項研究的腸瘺病例數(shù)量全世界最多，可以達到超過50%的臨床成功率。共有98名胃腸瘺患者接受了OTSC治療，中位年齡為50歲，瘺管的中位持續(xù)時間為185.5天。技術(shù)成功率為100%，最終55.10%（54/98）臨床成功治愈。但是我們也發(fā)現(xiàn)，瘺管持續(xù)時間是影響臨床成功的危險因素，也就是說腸瘺持續(xù)時間越長，OTSC的成功率越低。所以即使有先進的治療手段，也得要及時進行治療。ZhangJ,DaB,DiaoY,etal.Efficacyandsafetyofover-the-scopeclips(OTSC?)forclosureofgastrointestinalfistulaslessthan2cm.SurgEndosc.2022;36(7):5267-5274.doi:10.1007/s00464-021-08904-12023年03月14日805
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 2014年國際小行星中心和國際小行星命名委員會。 命名192178號小行星為黎介壽型。嗯，黎介壽，中國工程院院士，國際著名普通外科專家、醫(yī)學(xué)教育家，我國腸外瘺治療鼻祖，臨床營養(yǎng)支持奠基人。2023年的1月31日，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院發(fā)布訃告，黎院士因病醫(yī)治無效，于2023年1月30日18:59在南京逝世，享年98歲。 黎介壽院士逝世后，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院設(shè)置了靈堂接受吊唁。今天下午，黎院士生前的朋友、同事、學(xué)生等社會各界人士自發(fā)來此獻上一朵白菊，表達內(nèi)心的哀思。 黎介壽是我國腸外瘺治療鼻祖，臨床營養(yǎng)支持奠基人，在腸道疾病領(lǐng)域，他窮盡畢生心血，攀登科研高峰，被稱為世界上研究腸子時間最長的人，攻克了很多世界性難題啊，對。 病人特別的親和，就像一個長者一樣，對我們的醫(yī)生反而要求比較嚴格，他只要身體允許，這個前兩年都還在上班，而且組織我們的這個全科的疑難重癥疾病的討論，而且指導(dǎo)我們的這些治療，他一直在讀書，有的時候說我們沒看到的文獻，沒學(xué)習(xí)到的知識，他還不會指點我們。當時我記得我送他的一個手機U盤，手機U盤然后第二天的時候，院長突然查完房以后把我留下來，然后院長坐下來就跟我聊這個手機U盤2023年02月03日151
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 謝**，湖南人，退伍軍人，患者因結(jié)腸占位及肝占位于2020-11-10在上海某著名三甲醫(yī)院行“右半結(jié)腸腫瘤根治術(shù)”，術(shù)后病理：中分化腺癌，T3N1M1。后至該醫(yī)院門診復(fù)查，2021-04-23腫瘤醫(yī)院PET-CT：肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。于2021-05-08于上海該醫(yī)院行右肝腫瘤切除術(shù)。 本以為手術(shù)切除完腫瘤，謝先生很高興，可以很快回湖南老家過著悠哉的幸福生活，沒想到術(shù)后3天患者出現(xiàn)腹痛腹脹伴腹腔引流管引流出糞便樣液體，考慮“腸瘺、腹腔感染”，行泰能抗感染后無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.考慮肝臟術(shù)后改變，肝臟包膜下散在積液（膿？）積氣，部分置管引流中，請結(jié)合臨床。2.腹腔滲出積液（膿？），中下腹局部包裹，右側(cè)結(jié)腸旁溝置管影；右上腹壁深面積氣包裹，請結(jié)合臨床。 3.右半結(jié)腸切除術(shù)后改變。4.兩腎多發(fā)高密度灶，左腎多發(fā)低密度灶，請進一步檢查。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.盆腔少量積液。2.右腹股溝管增寬。 2021.05.27 放射： 檢查診斷：1.兩肺散在炎癥，右肺中葉、兩肺下葉部分萎陷不張。2.兩側(cè)胸腔、右側(cè)葉間裂少量積液，右側(cè)胸腔置管引流中、胸腔少量積氣。3.心包稍增厚。 2021.05.28 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影。 2021.06.04 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，提示腹腔內(nèi)囊腔形成，小腸-結(jié)腸瘺形成可能，請結(jié)合臨床進一步檢查。 2021.06.11 放射： 檢查診斷：右下腹部體表瘺管與腹腔小腸相通，周圍未見明顯造影劑滲漏，請貴科自閱。 入院診斷1、腹腔感染，2、吻合口腸瘺，3、肝術(shù)后肝膿腫，4、隔下膿腫，5、胸腔積液，6、腹腔積液，7、腹膜炎，8、急性手術(shù)后胰腺炎，輕癥，9、腸道菌群失調(diào) 入我科后迅速建立靜脈營養(yǎng)通路以及治療，無創(chuàng)條件下利用我科的改良式床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管技術(shù)床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管，給予有序的科學(xué)的鼻飼營養(yǎng)管理，腹腔腸瘺處經(jīng)造影證實為“吻合口腸瘺”，經(jīng)造影下妥善放置雙套管，加強腹腔及腸瘺處沖洗引流，同時給予胸腔積液以及肝臟創(chuàng)面膿腫穿刺引流，并加強靜脈抗生素舒普深+左氧抗感染等治療，半月后患者腹腔感染及消化道瘺情況好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況逐步得到改善。 半月后再次經(jīng)造影證實，腸瘺愈合，腹腔膿腫消失，感染控制，患者順利出院。 半月后患者來院進行菌群移植治療后腹瀉癥狀也得到明顯好轉(zhuǎn)。謝先生出院的時候激動的握住我們的手說：“我雖然是一名退伍軍人，但是自從生了這個病，真的是太折磨人了，簡直痛不欲生，有時候都想放棄了，是你們給了我希望，又讓我重獲新生，謝謝你們，謝謝你們團隊的付出”。 總結(jié)：腸瘺、腹腔感染是胃腸手術(shù)后非常嚴重的并發(fā)癥，一般和手術(shù)操作技術(shù)、手術(shù)引起的創(chuàng)傷、術(shù)后局部感染、腹腔壓力等有關(guān)。一旦發(fā)生，需要及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。如發(fā)現(xiàn)不及時，處理不當，就會造成病情加重，感染嚴重時可危及生命。國際上統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示腸瘺腹腔感染死亡率最高可以達到40%。因此，我們要高度重視和避免腹部術(shù)后的腸瘺以及腹腔感染的發(fā)生，要及早發(fā)現(xiàn)和及時處理。 對于這樣一名惡性腫瘤患者，且術(shù)后并發(fā)嚴重的腹腔感染、腸瘺、肝膿腫、隔下膿腫、胸腔積液的復(fù)雜患者，除了進行有效的靜脈抗感染之外，利用科學(xué)的行之有效的腸內(nèi)外營養(yǎng)治療，并且聯(lián)合有效的腹腔沖洗引流治療在這名患者的治療中尤為重要，需要我們醫(yī)務(wù)人員耐心仔細的進行每一步操作和治療，這樣才能讓復(fù)雜難治的腹部疑難疾病迎刃而解?；颊卟拍艿玫阶畲蟮墨@益。 關(guān)注小楊醫(yī)生，點贊、評論和轉(zhuǎn)發(fā)，帶你分享更多感人的醫(yī)生醫(yī)事。2021年08月02日2580
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，今天我們給大家介紹腸外漏快速自行愈合療法的消毒法。 腸外漏快速咨詢愈合療法有很多種方法啊，我們的目的就是希望在腸瘺發(fā)生以后，通過我們的醫(yī)生的啊各項工作來讓病人的腸路不再需要經(jīng)過一個漫長的階段性治療階段，而是在早期明確了長路之后，我們通過引流，使用全腸外營養(yǎng)，使用生長因素來促進腸路自形的愈合。 但是有一些病人，我們即使用了這所謂的我們講的三大法寶，TP引流和生長因素，但是病人的瘺口還是沒有愈合，這時候呢，我們就可以考慮使用交堵療法。 交堵的原理呢，就是什么呢？就是模擬了我們傷口的修復(fù)過程，我們的傷口在受到損傷以后，大家可以看到啊，它有一個缺口，這個缺口是需要一個什么呢？需要一個纖維斑塊啊，纖維蛋白的斑塊啊。 纖維蛋白的斑塊呢，來填補這個缺口，最終啊，為我們的組織愈合提供一個支架。 那么這個方法它的一個基本原理就是從我們病人啊，抽取體內(nèi)抽取少量的血液，我們把它分離出來，變成凝血酶和纖維蛋白原啊，到需要的時候，我們把它合在一塊，就變成了這樣的一個纖維蛋白膠，那么這個纖維蛋白膠在我們的漏道里就形成了一個完美的支架。 而且我們用的是自體的纖維蛋白膠啊，我們的里面的2021年01月23日1817
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任建安主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 大家好，我們今天為大家介紹腸瘺的總體治療方案，腸瘺發(fā)生以后啊，由于有些醫(yī)生對腸瘺不太熟悉啊，所以不知道該怎么處理，今天給大家介紹腸部的總體治療策略，腸漏的。 總體治療策略就是階段性的治療策略啊，在這個期間呢，當然如果病人能夠自行愈合，我們就采用自行愈合療法，如果不能自行愈合，我們就給他確定性的手術(shù)。腸瘺治療的過程中要克服五大難點，其中最難的就是出血、感染。 和休克與多臟器功能衰竭啊，所以我們通俗的把它講為過五關(guān)占六將，那么在過五關(guān)占六將大多數(shù)這些關(guān)口都是在腸路的早期，所以腸瘺的早期處理非常重要，那么怎么樣把握腸瘺早期處理的一個原則呢？腸漏早期處理就是要快。 那么這個塊里面要短期內(nèi)完成三部曲，第一就是要復(fù)蘇和臟器功能支持，這個是非常重要的啊，大多數(shù)病人通過這樣的一個支持就能夠活下來，所以我們在上一集的給大家講，為什么腸道病人現(xiàn)在越來越多了呢？不是他發(fā)生的增痛了，而是經(jīng)過我們ICU醫(yī)生啊，他的全力搶救，這些病人活下來了。 啊，所以病人呢，就和可以得到后續(xù)的治療，我們可以說ICU的進步啊，也使得這個病人大量的能夠存活下來。第二步呢，就是評估，這就是我們外科醫(yī)生要做造影，要做C2021年01月18日1731
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顧焱暉副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 在臨床回訪過程中，有些患者會問：“顧主任，我們的腹帶能去掉了嗎？我們可以洗澡嗎？”反思我們出院后的醫(yī)囑，可能只關(guān)注了飲食以及術(shù)后輔助治療，卻忽略了這方面的問題。 切口愈合的時間一般都在術(shù)后10-14天，所以如果術(shù)后半個月的時間，患者切口已經(jīng)愈合，此時可以洗澡或去掉腹帶。除非有些患者出院的時間切口愈合不良，仍有滲液，這種情況下，大夫會特別交代。下面還有一些特殊情況。河南省腫瘤醫(yī)院普外科顧焱暉 一、對于直腸術(shù)后有造口的患者，這類患者，腹部會有兩個切口，一個是手術(shù)切口，一個是造口周圍的切口。手術(shù)切口術(shù)后2周已經(jīng)約愈合，洗澡和去掉腹帶都沒有問題。造口周圍的切口，這個要觀察造口與周圍皮膚是否已經(jīng)完全愈合，如果完全愈合了，洗澡的時候可以將造口袋去掉。如果造口和周圍皮膚有分離，沒有完全愈合，可以貼著造口袋沐浴洗澡。對于沒有保肛的患者，只要腹部切口和造口愈合良好，也是可以洗澡的。 二、腹部有引流管的患者，有一些患者出院后會帶有T管，胃造瘺管和腹部引流管。T管和胃造瘺管是放在消化道內(nèi)的，一般拔除的時間是術(shù)后2個月左右。腹部引流管是因為患者腹腔還有需要引流的東西，所以不能拔除。這部分患者出院后，只要切口愈合良好，也是可以洗澡的。洗澡的時候把引流袋去掉，淋浴是沒有問題的，但是不能泡澡。 三、另外極少數(shù)的一些患者，出院的時候會帶著胃管、營養(yǎng)管。這類患者，出院后只要切口愈合良好，洗澡的時候去掉引流袋，也是可以洗澡的。 四、如果切口皮膚愈合不好，仍有滲液，這類患者是不能洗澡的。待患者切口皮膚愈合后就可以洗澡。2021年12月31日1634
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周明書主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 婦產(chǎn)科 患者：陰道直腸瘺怎么治療？ 直腸陰道瘺不能自愈，均需手術(shù)治療且手術(shù)治療效果很好。非手術(shù)治療旨在控制結(jié)直腸或陰道內(nèi)的感染，避免病情加重。治療周期藥物治療3~6個月，手術(shù)短期治療。藥物治療直腸陰道瘺無論是否進行手術(shù)，建議均應(yīng)先進行藥物治療3~6個月，以控制局部炎癥，有些患者會在此期間痊愈。常用藥物有高錳酸鉀溶液坐浴或生理鹽水沖洗局部。手術(shù)治療瘺管切除分層縫合術(shù)將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補。優(yōu)點是手術(shù)簡單，操作容易。缺點是復(fù)發(fā)率高，由于縫合時有張力，分離直腸或陰道組織不均，因此黏膜肌肉瓣缺乏充足的血液供應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。直腸移動瓣修補術(shù)近年來多數(shù)學(xué)者認為此法對于修補低位直腸瘺應(yīng)作為首選。骶腹會陰手術(shù)手術(shù)適合于生后6個月以上患兒。手術(shù)易清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。其他治療對于較大糞瘺、一次性修補困難的患者，醫(yī)生可能會暫行乙狀結(jié)腸造瘺+修補。 患者：做外陰整形的女性要注意什么？ 患有各種陰道炎、外陰炎以及出血凝血時間異常者暫不宜手術(shù)，需待疾病治愈后方可考慮手術(shù)。高血壓、心臟病、糖尿病等患者，有傳染性疾病、血液病、過敏史、瘢痕增生體質(zhì)等患者。外陰整形手術(shù)必須避開月經(jīng)期，孕期，哺乳期。陰道有糜爛、潰瘍或炎癥者，應(yīng)該治愈后再行手術(shù)。術(shù)前跟醫(yī)生溝通自己的需求，討論手術(shù)方案，消除心中的疑惑。準備好休息時間，雙側(cè)陰唇整形和陰道緊縮手術(shù)建議至少3天左右假期，單側(cè)陰唇整形以及處女膜修復(fù)術(shù)休息1-2天。2021年12月31日1723
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腸瘺相關(guān)科普號
徐剛醫(yī)生的科普號
徐剛 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
腫瘤放療科
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孔文成醫(yī)生的科普號
孔文成 副主任醫(yī)師
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