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2021年06月08日
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 89歲老頭，肚子鼓得像個球，好幾天不解大便不排氣了，漲得厲害。來院做個CT發(fā)現(xiàn)結(jié)腸明顯擴張，是正常的5-6倍，里面積氣積液明顯。乙結(jié)腸冗長扭曲，局部鳥嘴樣改變，直腸空虛，考慮為乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)伴近端結(jié)腸梗阻。急診內(nèi)鏡下行扭轉(zhuǎn)復(fù)位。 乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是結(jié)腸絞窄性梗阻較為多見的一種，主要原因是乙狀結(jié)腸冗長而系膜相對較短，又或由于炎癥粘連引起。結(jié)腸袢以其系膜為固定點沿系膜的長軸旋轉(zhuǎn)，所致的腸腔部分或完全閉塞，稱為腸扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)一般呈順時針方向，扭轉(zhuǎn)在180°以上時即可發(fā)生梗阻。輕度扭轉(zhuǎn)可以不到1周，重者可達2～3周。發(fā)病后一方面可以出現(xiàn)腸腔狹窄和梗阻，另外可因系膜血管受壓而發(fā)生絞窄。2020年06月15日1854
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李剛副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 半年前，筆者值班時曾救治這樣一名患者。20歲小伙子，飽食后打籃球過程中出現(xiàn)突發(fā)腹痛，起始疼痛尚能忍受，于家中觀察半日，后疼痛逐漸加重，無法平臥和直立，而且出現(xiàn)惡心嘔吐?；颊弑桓改杆椭廖以杭痹\，經(jīng)急診檢查，明確為小腸扭轉(zhuǎn)，緊急送入手術(shù)室進行開腹手術(shù)。開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)小腸部分扭轉(zhuǎn)缺血壞死，壞死小腸長達1米，手術(shù)將壞死小腸切除，并做了腸吻合，將切除的小腸交患者父母過目時，父母面對切除的顏色發(fā)黑的腸管忍不住失聲痛哭，筆者心里也很難過。所幸經(jīng)過積極救治，小伙子康復(fù)順利，一周左右就出院了。前幾天門診復(fù)查，康復(fù)得非常好，還參加了學(xué)校的運動會。上述患者即為小腸扭轉(zhuǎn)的一個典型病例，讓筆者頗為意外的是，筆者周圍的一些朋友也存在著飽食后參加劇烈活動的不好習(xí)慣，因此筆者在此將小腸扭轉(zhuǎn)做一科普，望大家能有一個初步認識，有效預(yù)防。小腸扭轉(zhuǎn)是指一段小腸甚至全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)360°-720°，既有腸管的梗阻，又有腸系膜血液循環(huán)受阻，是腸梗阻中病情極為兇險、發(fā)展非常迅速的一類。此種疾病臨床表現(xiàn)上多伴有腹痛、腹脹、惡心嘔吐。腹痛多為臍周的絞痛，逐漸加重，部分患者因腸系膜收到牽拉，疼痛會放射至腰背部；腹脹以某一個部位特別明顯，有時可以在腹部摸到擴張的腸管；該類患者嘔吐頻繁，如伴有腸壞死，嘔吐物可伴有血性液。此類疾病發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，可在短時間內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，部分患者小腸張力較高會出現(xiàn)腸穿孔。如處理不及時，死亡率高達10%-33%。早期手術(shù)能明顯降低死亡率。就醫(yī)及時的患者如未出現(xiàn)小腸壞死，可以單純做復(fù)位手術(shù)，不必切除腸管，預(yù)后較好；就醫(yī)較晚的患者可能面臨腸管壞死，甚至需要大面積腸切除，壞死腸管造成的嚴重腹腔內(nèi)感染和術(shù)后的短腸綜合征都明顯增加死亡率。談了這么多，我們應(yīng)該如何預(yù)防腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生呢？部分因為解剖變異或既往手術(shù)史等原因造成的腸扭轉(zhuǎn)較難預(yù)防，但此種畢竟是少數(shù)。對大多數(shù)人而言，飽食后防止劇烈活動能有效降低腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，因為突然的體位變化會使本就充滿食糜的腸管軸心不穩(wěn)，進而出現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)。另外，臨床經(jīng)驗表明，較瘦的人因腸系膜相對胖人偏長，發(fā)生小腸扭轉(zhuǎn)的幾率更高，因此體型偏瘦的人更應(yīng)該防止飯后的劇烈活動。因此，在此忠告各位，飽食后一定避免劇烈活動！本文系李剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月29日2232
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張書信主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肛腸科 尷尬的就醫(yī)現(xiàn)狀 面對著一個幼小的生命，從呱呱墜地到蹣跚學(xué)步，再到茁壯成長，作為父母，定是萬千欣喜縈繞心頭。如梁啟超先生所言：少年智則國智,少年富則國富,少年強則國強。先生已逝，言猶在耳。的確，孩子的身心健康，關(guān)系到家族的希望，民族的未來。 然而當兒科醫(yī)生荒遇見尚未成熟的三級診療制度，尷尬的就醫(yī)現(xiàn)狀來了。一旦孩子生病，大多數(shù)家庭像無頭蒼蠅一樣尋醫(yī)問藥，在百度上搜名醫(yī)、名院，一股腦涌過去。俗話說：打虎親兄弟，上陣父子兵。一個孩子生病，必然全家出動，本著“孩子事無小事，孩子病無小病，嚴要求，高標準”的看病原則而來。 看病人山人海，和春運有得一拼，但最讓人惱火的是沒找對醫(yī)生，吃了藥都不一定見效。無醫(yī)學(xué)背景的父母如何才能第一時間找到對的大夫呢？這就需要家屬盡可能準確、詳細的提供疾病信息。如此說來，父母才是孩子的“首診醫(yī)生”。如何準確高效就診拿兒童便血來說，許多家長便血的第一反應(yīng)是——上火。近些年“上火論”乘著各大電視臺廣告的東風(fēng)，刮遍大江南北，深入人心，然而事實并非如此簡單。便血在兒童時期并不少見。兒童便血顏色一般為鮮紅、粉紅、暗紅或黑色大便，還有部分兒童大便顏色正常，而大便化驗時查出大便帶血，兒童便血?？刹话槠渌Y狀。若發(fā)現(xiàn)大便有上述顏色異常，應(yīng)及時就醫(yī)。就醫(yī)前應(yīng)確定吃的食物與大便顏色之間有無關(guān)系，比如紅色食物、含鐵劑制品等。同時要明確發(fā)現(xiàn)便血的時間，出血的顏色、快慢、出血量，便前出血還是便后出血，是否有黏液、膿液，是否與糞便相混雜，有無腹痛、肛周疼痛等。 就診時還需提供既往病史，如口腔、鼻咽、支氣管和肺等疾病，排除因這些部位出血被兒童咽下后所引起的黑便。疾病早知道 防患于未然1.急性腸套疊腸套疊是嬰兒時期最常見的急腹癥之一，起病急，進展快，易被誤診以致腸壞死，甚至死亡，應(yīng)及早就診。發(fā)病多為11歲以內(nèi)兒童，其中1歲以內(nèi)為主要發(fā)病人群。便血特點為果醬樣大便，右側(cè)腹或橫結(jié)腸處可觸及一臘腸樣腫塊。當1歲以內(nèi)兒童出現(xiàn)嘔吐、陣發(fā)性哭鬧或便血時，應(yīng)高度警惕腸套疊可能。腸套疊復(fù)位可采用小兒腹腔鏡手術(shù)，其具有切口小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點，更易被接受。2.腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)即腸管扭結(jié)、腸腔閉塞梗阻。本病多呈急性腸梗阻表現(xiàn)，嚴重者因腸血循環(huán)障礙，腸管缺血壞死、出血甚至死亡。本病主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣。由于腸管扭結(jié)，致腸壁充血水腫，同時腸壁及毛細血管通透性增加，大量血性滲出液滲入腸腔和腹腔，部分血液混雜梗阻以下殘存糞便排出體外，類似與其他疾病的便血。本病死亡率較高，故一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)，解除梗阻，恢復(fù)腸管血循環(huán)。3.直腸息肉直腸息肉是兒童便血的常見原因，以幼年性息肉多見。息肉生長在腸壁黏膜層，為一個帶蒂的肉疙瘩，位置低的息肉，排便時可脫出肛門，猶如一個紅色“肉球”。多見于3—6歲兒童。便血特點為長期排便終末時出現(xiàn)鮮血，量少，不與糞便混雜，一般無其他伴隨癥狀。結(jié)腸、直腸炎所引起的便血，多有腹痛、腹瀉、黏液血便等。結(jié)腸鏡檢查是兒童便血的首選檢查方法，結(jié)腸鏡可檢查全部大腸，其病因檢出率非常高。如果患兒為單發(fā)性直腸息肉，可采用腸鏡下電凝電切摘除息肉及活檢，若為多枚息肉，則應(yīng)分次治療。4.梅克爾憩室梅克爾憩室是一種先天性腸道畸形，是小兒外科常見病，多發(fā)病，系卵黃管退化不全、腸端未閉合所致。該病便血量大，暗紅色，無痛性，可反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)貧血癥狀，嚴重者可有休克表現(xiàn)。由于憩室內(nèi)壁有異位黏膜組織，容易引起小腸梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并發(fā)癥，因此不論有無臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)手術(shù)切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其治療可通過腹腔鏡來完成。5.急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎是一種局限于小腸的急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸。此病常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史。本病發(fā)病急驟，表現(xiàn)為急性腹痛，多由臍周或上中腹開始，疼痛為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加劇，血便以赤豆湯或洗肉水樣，有腥臭味，如不及時治療可出現(xiàn)休克，危及生命。6.感染性腹瀉 炎癥型腹瀉指病原體侵襲腸上皮細胞，引起炎癥而導(dǎo)致的腹瀉。糞便可為稀便、水樣便、粘液便或膿血便，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等，糞便鏡檢可見較多的紅白細胞。病情嚴重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至休克。此疾病腹瀉與便血同存，以腹瀉為主要，應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)失調(diào)，并針對引起腹瀉的病原體給予相對應(yīng)的病原治療，或抗細菌或抗病毒。7.肛裂肛裂是指肛門皮膚、肌肉的撕裂傷，多見于兩歲左右的嬰幼兒。引起肛裂的原因包括先天性肛門狹窄、干硬大便撕裂肛門及肛門皮膚損傷或感染。便血特點為肛門有點滴鮮血，同時伴有大便干硬，排便痛，當孩子解大便時就會哭鬧不安。如有肛裂，則應(yīng)保持肛門清潔（清水洗），涂擦藥膏，如龍珠軟膏等促進裂口愈合。8.痔瘡很多人認為痔瘡是成年人的“專利”，其實不然，有痔不在年齡。胚胎時期，直腸與肛門逐漸對接形成肛門，二者對接順利，則可以免除很多肛門疾病困擾，而對接過程中“瞄”的不是那么準的，就容易誘發(fā)肛周疾病。痔瘡便血為肛門有點滴鮮血，伴有或不伴腫物脫出于肛門外，無其他不適。痔瘡輕微者，使用痔瘡膏等藥物即可，嚴重者需手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)并非萬能 疾病重在預(yù)防人是一個整體，各個系統(tǒng)相互影響，除了上述常見胃腸道局部的疾病外，其他全身性疾病同樣可以引起便血。如血液系疾病引起的便血、新生兒自然出血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、鼻衄(吞咽后)等均可出現(xiàn)便血。父母除了嚴格要求醫(yī)療外，也要嚴格要求自己，把更多的精力用在疾病預(yù)防上，及時發(fā)現(xiàn)可能造成嚴重后果、危及生命的疾病，防微杜漸而禁于未然。編輯：淵博2016年08月23日6724
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舒振波主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科 疾病概述腸扭轉(zhuǎn)是指一段腸袢沿其腸系膜縱軸扭轉(zhuǎn)超過180度，可為順時針方向亦可為逆時針方向，使扭轉(zhuǎn)兩端的腸管發(fā)生完全的或部分的閉塞，從而產(chǎn)生閉袢性腸梗阻，腸系膜血管受壓。腸扭轉(zhuǎn)是一種絞窄性腸梗阻，扭轉(zhuǎn)的腸管迅速發(fā)生壞死穿孔和腹膜炎，是腸梗阻中病情兇險、發(fā)展迅速的一類，如未能及時處理，死亡率較高（10%~33%）。腸扭轉(zhuǎn)是造成急性腸梗阻的常見原因，在我國占第3位，約占腸梗阻的14%，腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病 與地區(qū)有關(guān)，在東歐、俄羅斯、中亞和非洲較多見，有的竟占腸梗阻的一半以上，且以結(jié)腸扭轉(zhuǎn)為常見。西歐和美國的腸扭轉(zhuǎn)相對較少，不及腸梗阻的10%，我國的腸扭轉(zhuǎn)中小腸扭轉(zhuǎn)多于結(jié)腸。病因腸扭轉(zhuǎn)可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)病因不清，并無解剖上的異常，可能與飽餐后，腸腔內(nèi)有較多的尚未消化的內(nèi)容物，當有體位改變明顯的運動時，小腸因有重量下垂而不能隨之同步旋轉(zhuǎn)而造成。繼發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)是由于先天性或后天獲得的解剖改變，出現(xiàn)一固定點形成腸袢扭轉(zhuǎn)的軸心。但是腸扭轉(zhuǎn)的產(chǎn)生常常是下列三個因素同時存在：1、解剖因素 扭轉(zhuǎn)腸袢的腸系膜過長，又因先天發(fā)育或粘連收縮使腸系膜根部附著在腹膜后處過于狹窄。故好發(fā)部位多為小腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和活動度大的盲腸。手術(shù)后粘連，梅克爾憩室、乙狀結(jié)腸冗長，先天性中結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不全，游離盲腸等，都是發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)的解剖因素。2、物理因素 在上述的解剖因素基礎(chǔ)上腸管重量容量增加和腸管蠕動增強，如飽餐后，特別有較多不易消化的食物涌入腸腔內(nèi)；或是腸腔有較多的蛔蟲團；腸腔有較大的腫瘤，在乙狀結(jié)腸內(nèi)村急著大量干涸的糞便等，都是造成腸扭轉(zhuǎn)的潛在因素。3、動力因素 強烈的蠕動或體位的突然改變，使腸袢產(chǎn)生了不同步的運動，使已有軸心固定位置，且有一定重量的腸袢發(fā)生扭轉(zhuǎn)。病理生理學(xué)腸扭轉(zhuǎn)是一種閉袢性腸梗阻，是絞窄性腸梗阻的一種。腸扭轉(zhuǎn)的方向不同，小腸、盲腸、橫結(jié)腸常為順時針方向扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸常為逆時針方向扭轉(zhuǎn)。腸扭轉(zhuǎn)180度即可造成腸梗阻，嚴重的可扭轉(zhuǎn)540度~720度，扭轉(zhuǎn)程度愈大，腸梗阻和腸絞窄程度愈重，也更易發(fā)生腸壞死。腸扭轉(zhuǎn)初期，扭轉(zhuǎn)梗阻的近端腸袢內(nèi)的氣體和液體因腸蠕動亢進而進入閉袢腸管內(nèi)，更加劇了閉袢腸管內(nèi)的積氣和積液，更加重了扭轉(zhuǎn)。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，除了扭轉(zhuǎn)本身的腸袢已是閉袢外，其近端與回盲瓣之間又形成了另一閉袢，使病情更加嚴重。如橫結(jié)腸過長的腸袢滑入肝與膈之間的間隙發(fā)生扭轉(zhuǎn)，稱為Chilaiditi綜合征，是一種特殊類型的腸扭轉(zhuǎn)。腸扭轉(zhuǎn)嚴重發(fā)生腸管血運障礙，一方面系膜扭轉(zhuǎn)造成系膜血管扭轉(zhuǎn)不暢，另一方面是腸袢膨脹，壓力增高，影響腸壁血循環(huán)，先影響毛細血管，然后是靜脈，最后是動脈，引起腸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)出血，腸壁血管發(fā)生栓塞、壞死和穿孔。臨床表現(xiàn)和診斷腸扭轉(zhuǎn)是閉袢性腸梗阻加絞窄性腸梗阻，發(fā)病急且發(fā)展迅速，死亡率高達10%以上，應(yīng)特別予以重視，技師診斷和治療。起病時腹痛劇烈，腹脹明顯，早起即可出現(xiàn)休克，癥狀繼續(xù)發(fā)展逐漸加重，且無間歇期，腸扭轉(zhuǎn)的好發(fā)部位是小腸、乙狀結(jié)腸和盲腸。臨床表現(xiàn)因扭轉(zhuǎn)部位不同而不同。小腸扭轉(zhuǎn) 最多見，常發(fā)生在青壯年男性體力勞動者，發(fā)病前常有暴食和劇烈活動史，發(fā)病突然，持續(xù)性腹部劇痛，并有陣發(fā)性加重，先有臍周疼痛，可發(fā)射至腰背部，只是由于牽拉腸系膜根部的緣故。嘔吐頻繁，腹部膨脹明顯，早起即可有壓痛，但無肌緊張，腸鳴音減弱，可聞及氣過水聲。腹部X線平片可因小腸扭轉(zhuǎn)的部位不同而又不同的顯示。全小腸扭轉(zhuǎn)時，可僅有胃十二指腸充氣擴張，但也可是小腸普遍充氣并有多個液面。部分小腸扭轉(zhuǎn)時，可在腹部的某一部位出現(xiàn)巨大脹氣、擴大的腸袢，且有液氣面。由于腸內(nèi)和腹腔內(nèi)滲液和出血，加之腸內(nèi)致病細菌移位，病人很快出現(xiàn)低血容量休克和感染性休克。一般術(shù)前僅能做出絞窄性腸梗阻的診斷，手術(shù)中才能確定腸扭轉(zhuǎn)的情況。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 多見于老年男性，多有乙狀結(jié)腸冗長或便秘病史。病人有腹部持續(xù)脹痛，逐漸隆起，有下腹部墜痛感但無排氣排便。左腹部明顯腹脹，可見腸型，叩之呈鼓音，壓痛及肌緊張均不明顯。X線平片可見巨大雙腔充氣的腸袢，且有液平面，這一類乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)較常見，且可反復(fù)發(fā)作。另有一些病人呈急性發(fā)作，腹部有劇痛、嘔吐，觸診有壓痛、肌緊張，顯示扭轉(zhuǎn)重，腸管充血、缺血明顯，不及時處理可發(fā)生腸壞死。 盲腸扭轉(zhuǎn) 少見，多發(fā)生在盲腸可移動的病人，可分為急性與亞急性兩型。盲腸急性扭轉(zhuǎn)不常見，起病急，有劇痛及嘔吐，右下腹有腫塊可觸及，有壓痛，可產(chǎn)生盲腸壞死穿孔。亞急型起病稍緩，病人主訴右下腹部絞痛，腹部很快隆起，不對稱，上腹部可觸及一彈性包塊。X線平片可見巨大的充氣腸袢，伴有多個腸充氣液面。 乙狀結(jié)腸或盲腸扭轉(zhuǎn)，而尚無腹膜炎癥狀時，可考慮應(yīng)用低壓鋇灌腸以明確診斷，鋇劑停止于直腸上端，尖端呈鳥嘴樣或錐形螺旋形狹窄，可明確乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。盲腸扭轉(zhuǎn)則顯示鋇劑在橫結(jié)腸或肝區(qū)處受阻。 腹部CT對于腸扭轉(zhuǎn)的診斷，具有一定的價值。治療 腸扭轉(zhuǎn)在診斷明確后，雖尚無腹膜刺激癥狀時，亦應(yīng)積極進行手術(shù)治療。積極進行手術(shù)前準備，包括糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有效的腸管抽吸，預(yù)防性抗生素等措施。 非手術(shù)治療 僅限于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的病人的發(fā)病初期，可采用乙狀結(jié)腸鏡減壓處理或鹽水鋇劑灌腸，且操作過程中要輕柔細致，并隨時觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)腸壞死，立即手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療緩解的病人，因腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生的病因依然存在，且復(fù)發(fā)率較高，目前國內(nèi)外學(xué)者主張在非手術(shù)療法復(fù)位后10~14日內(nèi)行腸道準備，做根治手術(shù)消除扭轉(zhuǎn)病因。 手術(shù)治療 對于非手術(shù)療法失敗或者懷疑腸壞死時，應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)不僅要復(fù)位腸管，還要消除腸扭轉(zhuǎn)的病因，如果發(fā)生腸壞死，需要切除壞死腸管。根據(jù)腸扭轉(zhuǎn)具體情況，有以下幾種常用的術(shù)式：1、扭轉(zhuǎn)腸管復(fù)位術(shù)。 2、腸固定術(shù)。3、腸切除腸吻合術(shù)。4、腸造口術(shù)。專家觀點1、腸扭轉(zhuǎn)是一種絞窄性腸梗阻，扭轉(zhuǎn)的腸管可迅速發(fā)生壞死穿孔和腹膜炎，是腸梗阻中病情兇險、發(fā)展迅速的一類，如未能及時處理，死亡率較高。故一經(jīng)診斷，應(yīng)及時處理，早期手術(shù)治療。這樣不僅能減少腸管切除甚至避免腸管壞死，對于搶救病人生命具有重要意義。2、應(yīng)嚴格掌握非手術(shù)療法的適應(yīng)癥，避免延誤手術(shù)時機，造成不良后果。參考資料 （1）陳孝平，外科學(xué)（8年制及7年制專用版），北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.PP . （2）黃潔夫，腹部外科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.PP905-907，1010-1012， （3）吳孟超，黃家駟外科學(xué)第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.PP1495-1497，1533-15352012年04月04日7607
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