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王帥主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院 普外科 小兒外科常見疾病——腸套疊腸套疊是什么??一段腸管套入另一段腸管內(nèi)且不能自然退出時稱為腸套疊，在腸管沒有明顯器質(zhì)性疾病的情況下發(fā)生的腸套疊稱為原發(fā)性腸套疊，兒童腸套疊多數(shù)為原發(fā)性腸套疊。如腸套疊是因腸壁、腸腔的器質(zhì)性疾病引起則稱為繼發(fā)性腸套疊，各年齡段均可發(fā)病。原發(fā)性腸套疊的病因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對兒童腸套疊的探索雖已有百年歷史，但兒童原發(fā)性腸套疊的病因至今未能明確，推測其發(fā)病與腸蠕動節(jié)律紊亂有關(guān)，飲食結(jié)構(gòu)改變、病毒感染、腸炎、回盲部異常解剖結(jié)構(gòu)是腸套疊的促發(fā)因素。??腸套疊好發(fā)于0-2歲的嬰幼兒，其中4個月-10個月的嬰兒居多。??季節(jié)和氣候與發(fā)病有一定的關(guān)系，春季發(fā)病率較高，其次是夏季、冬季，秋季的發(fā)病率較低。腸套疊有哪些表現(xiàn)1陣發(fā)性腹痛??因套入的腸管及系膜在腸蠕動時被牽拉發(fā)生痙攣，腸套疊鞘部同時強烈收縮，年長兒童可訴說腹痛，幼兒則表現(xiàn)為突然哭鬧不止，每次發(fā)作時間長短不等；一次蠕動收縮過后痙攣暫時緩解，此時腹痛消失，幼兒停止哭鬧恢復(fù)安靜，間隔數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘再次發(fā)作。2腹部包塊??即腸套疊時痙攣的腸管，一部分患兒可能在腹部觸碰到輪廓似臘腸狀、長桿狀的包塊，觸碰時患兒可能哭鬧。3便血??套入的腸系膜受壓，腸管血供障礙，黏膜滲血與腸液混合后形成果醬樣色澤的血便。4??嘔吐?腸套疊早期因痙攣、疼痛等原因，部分患兒可出現(xiàn)反射性的嘔吐，此時嘔吐物多為剛進食的食物。隨病情延長，腸梗阻逐漸加重，嘔吐物可變?yōu)槟懼?、已消化的食糜，甚至糞樣內(nèi)容物。??以上癥狀不一定全都出現(xiàn)，當出現(xiàn)其中1~2種癥狀，懷疑發(fā)生腸套疊時應(yīng)及時就醫(yī)。懷疑發(fā)生腸套疊時做哪些檢查腹部超聲檢查具有快速、安全、便捷的優(yōu)點，是首選的檢查方法，腸套疊區(qū)域橫截面聲像常見同心圓或靶環(huán)樣特征，縱切面聲像常見套筒樣特征。下圖為腸套疊病例的聲像圖↓充氣造影檢查通過向腸內(nèi)注氣，利用氣體、軟組織密度差異顯示病灶，典型的腸套疊具有杯口狀、鉗狀陰影。??充氣造影是腸套疊充氣整復(fù)治療的一部分，一般不單獨用于檢查。腸套疊如何治療腸套疊阻礙腸壁血供，造成腸管損傷、穿孔，嚴重病例可出現(xiàn)腸壞死，危及患兒生命。??治療目的是使套入的腸管退出，消除套疊，恢復(fù)腸壁血供，避免增加腸管損傷，挽救生命。非手術(shù)治療對于診斷清楚，一般狀況良好，發(fā)病時間不超過48小時的患兒可以采取充氣整復(fù)治療。充氣整復(fù)治療通常不需要麻醉。在肛門內(nèi)插入帶氣囊的肛管，X光透視下進行，空氣整復(fù)機按預(yù)設(shè)氣壓向腸內(nèi)注氣使套入的腸管逐漸退出。充氣整復(fù)成功后服用炭片1枚，但不能立即恢復(fù)飲食，需繼續(xù)住院觀察患兒病情，并給予必要的支持、輔助治療。?原有腹痛癥狀消失，患兒正常排便，藥用炭隨糞便排出，B超復(fù)查確認不存在腸套疊復(fù)套時方可恢復(fù)飲食。手術(shù)治療?對于發(fā)病時間超過48小時，充氣整復(fù)無效，已出現(xiàn)血便，精神、反應(yīng)差；伴有高度腹脹，腹部有明顯壓痛、腹肌緊張的患兒應(yīng)急診手術(shù)。?開腹顯露腸套疊包塊后把套入的腸管復(fù)位，同時檢查套疊段的腸壁是否破損或存在其他病變，根據(jù)術(shù)中實際情況采取相應(yīng)的手術(shù)方式。哈爾濱市兒童醫(yī)院普外科王帥醫(yī)生團隊制作2022年06月15日
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譚雄副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血管、小兒、疝外科 嬰幼兒腸套疊不用慌，不用手術(shù)也能治好 樂樂才一歲，今天突然出現(xiàn)一陣一陣的哭鬧，兩個小時后出現(xiàn)解紅色大便，媽媽急急忙忙抱著樂樂來到我們醫(yī)院，B超檢查診斷是“腸套疊”。在我們醫(yī)務(wù)人員的幫助下，給寶寶做了空氣灌腸，寶寶轉(zhuǎn)危為安，樂樂不哭鬧了，媽媽也松了一口氣。 什么是腸套疊 腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸管不通，形成梗阻。 一般好發(fā)于4月齡到2歲的嬰幼兒。 腸套疊有什么癥狀 嬰幼兒腸套疊的典型表現(xiàn)是陣發(fā)性哭鬧（腹痛）、嘔吐、便血，有時還能在腹部捫及到包塊。 當孩子出現(xiàn)一陣一陣的哭鬧時，就需要注意了。 如何診斷腸套疊 1、 首先根據(jù)孩子的癥狀：陣發(fā)性哭鬧（腹痛）、嘔吐、便血。如果同時出現(xiàn)這三種癥狀，就需要考慮腸套疊了。 2、 B超是診斷腸套疊的首選檢查，其次是ct。 腸套疊如何治療 1、 發(fā)病時間48小時內(nèi)，孩子一般情況基本正常，可以用空氣灌腸，腸套疊的復(fù)位成功率在90%以上。家長需要及時發(fā)現(xiàn)孩子病情，及時就診，從而避免手術(shù)。 2、 發(fā)病時間大于48小時，或者孩子出現(xiàn)脫水、高熱等癥狀，需要手術(shù)治療。 腸套疊如何預(yù)防 1.應(yīng)避免腹瀉，尤其是秋季腹瀉，家長應(yīng)高度警惕此病的發(fā)生，腸套疊和病毒感染可能相關(guān)。 2.平時要注意科學(xué)喂養(yǎng)，不要隨意更換食品，添加輔助食品要循序漸進。 3.要注意氣候的變化，隨時增減衣服，避免各種容易誘發(fā)腸蠕動紊亂的不良因素。 祝每一位寶寶健康成長！2022年01月04日597
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陳東主治醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 綜合外科 “醫(yī)生醫(yī)生，快看看我家娃娃，他從昨晚到現(xiàn)在總是一陣一陣的哭鬧，還吐過2次，娃小也不會說話，您快給看看?！币晃换純杭议L抱著娃著急的對我說?！澳阆葎e著急，我看看娃，娃拉過便沒有?”“一個小時前拉過一次，暗紅色的，有點像果醬樣的顏色?！?0個月的娃，我摸了摸肚子，右上腹可以摸到一個包塊，是什么病我心里已經(jīng)有數(shù)了?！巴ㄟ^娃娃的病情和我的查體，我初步考慮你家娃得了急性腸套疊，可以先拍個彩超確診一下吧?！苯?jīng)過我耐心地向患兒家長介紹病情，家長情緒慢慢穩(wěn)定了下來。“彩超顯示為急性腸套疊，娃娃的一般狀態(tài)還可以，發(fā)病時間不長，現(xiàn)在需要為娃行空氣灌腸復(fù)位術(shù)。”“好的，醫(yī)師，我們一定配合你們。”……“已經(jīng)復(fù)位成功，孩子現(xiàn)在還不能吃喝，等他把剛剛口服的黑色炭末拉出來后才能吃，大概需要8-10小時，這期間我們會給輸些液體，補充能量，你不用擔心”“謝謝醫(yī)師，謝謝你們了?！苯裉礻愥t(yī)生要科普的內(nèi)容是小兒常見急診之一：急性腸套疊 。什么是急性腸套疊？小兒急性腸套疊是指腸管的一部分及其附近的腸系膜套入附近的腸腔內(nèi)，形成腸梗阻。4個月到兩歲以內(nèi)的嬰幼兒最多見，是嬰幼兒最常見的急診之一。上圖為腸套疊發(fā)生的模式圖：近端腸管套入遠端腸管中。急性腸套疊有哪些表現(xiàn)？腸套疊患兒多有四大臨床表現(xiàn)：1、陣發(fā)性哭鬧或腹痛：由于腸系膜受牽拉和外層腸管發(fā)生強烈收縮所致。持續(xù)數(shù)分鐘后腹痛緩解，可安靜或入睡，間歇10~20分鐘又反復(fù)發(fā)作。2、嘔吐：在腹痛后數(shù)小時發(fā)生。早期為反射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物初為乳汁，乳塊或食物殘渣，后可含膽汁；晚期為梗阻性嘔吐，可吐出糞便樣液體。3、排果醬樣血便：為重要癥狀，約85%病例在發(fā)病后6~12小時發(fā)生，呈果醬樣黏液血便，或做直腸指檢時發(fā)現(xiàn)血便；4、腹部包塊 多數(shù)病例在右上腹部觸及臘腸樣腫塊，表面光滑，略有彈性，稍可移動。晚期發(fā)生腸壞死或腹膜炎時，可出現(xiàn)腹脹，腹水，腹肌緊張及壓痛，不易捫及腫塊。當然，并不是所有腸套疊患兒都會出現(xiàn)以上所有癥狀，當出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧和排果醬樣便時就需要高度懷疑此病了。急性腸套疊如何診斷？當懷疑寶寶得了腸套疊時，最為常用和方便的檢查方法為彩超檢查，彩超檢查時在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上，呈“套筒”征。上圖為腸套疊的彩超檢查：可見明顯的“靶環(huán)”征。急性腸套疊應(yīng)該如何治療？腸套疊的治療方法包括簡單的空氣灌腸復(fù)位術(shù)和復(fù)雜的手術(shù)切開復(fù)位治療，決定哪種治療的關(guān)鍵在于患兒就診時間的早晚。如果就診較早（病程不超過48小時）而全身情況尚好者，可以通過空氣灌腸復(fù)位治療。上圖為腸套疊空氣灌腸圖，早期的腸套疊通過簡單的空氣灌腸即可治愈。而對于就診時間較晚（超過48小時），高度腹脹，有明顯壓痛、肌緊張，疑似腹膜炎或小腸型腸套疊的患兒則需要通過手術(shù)治療。上圖為就診較晚的腸套疊患兒：空氣灌腸失敗后只能通過手術(shù)治療。所以對于腸套疊患兒來說，時間是關(guān)鍵，發(fā)現(xiàn)患兒有以上癥狀時，可能是發(fā)生了腸套疊，一定要早就診、早治療。2021年10月06日988
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馬立東主任醫(yī)師 沈陽市兒童醫(yī)院 外科 小兒腸套疊沈陽市兒童醫(yī)院外科馬立東沈陽市兒童醫(yī)院外科馬立東 腸套疊是指一段腸管連同相應(yīng)的腸系膜套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，繼發(fā)性腸套疊則多見于兒童或成人。絕大數(shù)腸套疊是近端腸管向遠端腸管內(nèi)套入，逆性套疊較罕見，不及總例數(shù)的10%。腸套疊在我國發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。急性腸套疊是隨著年齡增長發(fā)病率逐漸降低。常見于肥胖健壯的2歲以下的嬰幼兒，4-10個月為發(fā)病年齡高峰。男孩發(fā)病率較高，男女之比為1.5～3:1。 一、 分類 可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腸套疊發(fā)生于無病理變化的腸管，多發(fā)生于小兒。小兒腸蠕動活躍，在添加輔食的年齡，可因腸蠕動紊亂而發(fā)生腸套疊。繼發(fā)性則多見于成人。 二、病因病因至今尚未完全明確，一般認為嬰幼兒腸系膜的某些解剖特點如回盲部尚未固定，活動度大，可能是易發(fā)腸套疊的解剖因素；而腸炎、腹瀉、飲食制度改變等所致的腸蠕動節(jié)律紊亂，可能是腸套疊的促發(fā)因素。 1.上呼吸道或胃腸道感染，常合并腸系膜淋巴結(jié)的腫大，也可能影響腸管的正常蠕動而致腸套疊。 2.飲食改變，添加輔食致腸功能紊亂。 3.有時腸蛔蟲癥、痙攣性腸梗阻也是發(fā)病因素。 4. 近年有人認為腺病毒感染與發(fā)病有關(guān)，在感染時回腸遠端呈較顯著的肥大和腫脹而作為套疊的起點。 5.少數(shù)小兒的腸套疊有明顯的機械因素，如梅克爾氏憩室、息肉、腫瘤、腸壁血腫（如過敏性紫癜）等作為誘因而成為繼發(fā)性套疊起點。 三、病理 腸套疊多為順行性套疊，與腸蠕動方向相一致。套入部隨著腸蠕動不斷繼續(xù)前進，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內(nèi)，頸部束緊不能自動退出，由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，腸系膜血管受壓迫，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈回流受阻，腸管充血水腫，腸腔阻塞。靜脈曲張，粘膜回流障礙加重，使動脈受累，供血不足，導(dǎo)致套入腸段被絞窄壞死，鞘部則擴張呈缺血性壞死，并出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴重者可并發(fā)腸穿孔導(dǎo)致腹膜炎。 四、分型 胃腸道的任何部位均可發(fā)生腸套疊，依據(jù)其套入部位不同分為： 1.回結(jié)型：回腸從距回盲瓣幾厘米處起，套入回腸最末端，穿過回盲瓣進入結(jié)腸，次型最常見，約占70-80%； 2.回盲型：回盲瓣是腸套疊頭部，帶領(lǐng)回腸末端進入升結(jié)腸，盲腸、闌尾也隨著翻入結(jié)腸內(nèi)，此型約占總數(shù)的10%； 3. 回回結(jié)型：回腸先套入遠端回腸內(nèi)，然后整個再套入結(jié)腸內(nèi)約占10%； 4. 小腸型：小腸套入小腸，少見，約占5-10%； 5. 結(jié)腸型：結(jié)腸套入結(jié)腸，（偶見乙狀結(jié)腸套入直腸）極少見； 6.多發(fā)型：回結(jié)腸套疊和小腸套疊合并存在。 7.空腸上端逆行套入胃內(nèi)，更為罕見。 五、臨床表現(xiàn) 多突然起病，其主要臨床表現(xiàn)如下: （一）、嬰兒腸套疊 1. 腹痛：為早期出現(xiàn)的癥狀，其特點是平素健康的嬰兒，無任何誘因而突然發(fā)生劇烈的有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛?；純罕憩F(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、屈腿、握拳、面色蒼白。每次發(fā)作約3-5分鐘，以后安靜入睡，或玩耍如常，間隔10-20分鐘后又重新發(fā)作，其癥狀如前。如此反復(fù)多次，患兒漸精神萎靡、疲乏不堪、面色蒼白。這種有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛，是由于較強的腸蠕動波把套入的腸管向前推進，牽拉腸系膜，同時套疊鞘部發(fā)生強烈收縮所引起。個別較小的病兒無劇烈哭鬧，僅表現(xiàn)為陣陣不安和面色蒼白，隨后進入休克狀態(tài)，需特別警惕。 2 .嘔吐：早期癥狀之一，起病不久即出現(xiàn)反射性嘔吐。這是由于腸系膜被牽拉所致，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至可為糞便樣物，是腸梗阻嚴重的表現(xiàn)。 3. 血便：多于病后8～12小時出現(xiàn)，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或膿血便，一般無臭味，當疑為本病而尚無便血時可做直腸指檢，如指檢染血則有同樣診斷意義。出現(xiàn)便血原因是套入部腸壁血循環(huán)障礙，致使黏膜滲血與腸黏液、糞便混合在一起的結(jié)果。 4. 腹部腫塊：是具有重要診斷意義的腹部體征，腫塊的部位依套入點和套入程度而定，一般多在升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸位置。在病程早期，腫塊多位于右上腹或中上腹，呈臘腸樣，實性、光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動，有壓痛。以后隨套疊的進展，腫塊可沿結(jié)腸移至左腹部，嚴重時可套入直腸內(nèi)，直腸指檢可觸及子宮頸樣腫物。 5. 全身情況：發(fā)病早期病兒全身情況尚好，體溫正常，僅有面色蒼白，精神欠佳，食欲不振或拒食。隨發(fā)病時間延長，一般情況逐漸嚴重，表現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、脫水、發(fā)熱、腹脹，甚至休克或腹膜炎征象。（二）、兒童腸套疊：多為繼發(fā)性，一般為慢性腸套疊，患兒年齡愈大，發(fā)病過程愈緩慢。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，腹痛時上腹或臍周可觸及腫塊，不痛時腹部平坦柔軟無包塊，病程有時長達十余日。由于年長兒腸腔較闊可無梗阻現(xiàn)象，腸管亦不易壞死。嘔吐少見，便血發(fā)生也較晚。 六、輔助檢查 1.X線檢查腸梗阻征象：腹部X射線檢查有腸管充氣和液平面等 。 急性腸梗阻表現(xiàn)，空氣或鋇劑灌腸造影有助于回盲部套疊的診斷，可看到空氣或鋇劑至套入部腸管的遠側(cè)頂端即受阻，呈“杯口”狀影像為其特點。 2. B超檢查顯示腸套疊包塊：腹部包塊呈“同心圓”征。 七、診斷 嬰幼兒腸套疊有典型癥狀者一般診斷不困難。臨床上典型四聯(lián)癥有陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血及腹部腫塊，四者存在即可確診。對只有陣發(fā)性腹痛和嘔吐的腸套疊早期，尚未出現(xiàn)血便，或晚期由于腹脹明顯觸不清腫塊的病例，應(yīng)做直腸指檢，觀察指套有無血染，并進行空氣或鋇劑灌腸X線檢查，可及時作出正確診斷。結(jié)腸注氣或鋇劑X線檢查是一種簡便安全而可靠的診斷方法，不但可以及時作出正確診斷，同時也是較好的治療措施。 B超檢查對腸套疊也具有較高的確診率。 八、鑒別診斷 1. 細菌性痢疾：亦多見于嬰幼兒，起病急，有陣發(fā)性腹痛、血便等，可能與腸套疊混淆。但痢疾排便次數(shù)多，含有大量黏液和膿血便，有里急后重，早期即有發(fā)熱，可達39℃，腹痛不如腸套疊劇烈、規(guī)律，腹部也觸不到腫塊。糞便檢查可見大量膿細胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。鑒別常無困難，但值得注意的是，在細菌性痢疾的基礎(chǔ)上，因腸蠕動紊亂，也可并發(fā)腸套疊。 2. 急性壞死性腸炎：可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐和血便，但該病多有腹瀉史，早期即可表現(xiàn)為腹脹、高熱和頻吐，大便頻繁，呈洗肉水樣，量較多，具有特殊腥臭味，全身情況惡化快，常表現(xiàn)嚴重脫水、皮膚花紋等休克癥狀。 3. 蛔蟲性腸梗阻：多見于較大兒童，可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐，在腹部可觸及蛔蟲團，頗似臘腸樣腫塊，但其表面常呈條索狀，一般無血便。發(fā)病不如腸套疊急驟，多有排蛔蟲或不當驅(qū)蟲史。 4. 過敏性紫癜：多見于年長兒，多數(shù)有新鮮的出血性皮疹，伴有關(guān)節(jié)痛，有時伴有血尿。血便多呈暗紅色，腹部觸不到腫塊，這些癥狀有助于與腸套疊鑒別，有時本病可并發(fā)腸套疊，應(yīng)引起注意，必要時應(yīng)做X線檢查。 5.梅克爾憩室：梅克爾憩室并消化道出血時，應(yīng)與腸套疊鑒別。梅克爾憩室出血起病急聚，無前驅(qū)癥狀，出血量大，為暗紅色或鮮紅色血便，少有腹痛、嘔吐等癥狀，腹部觸診無腫塊及壓痛。需注意的是梅克爾憩室內(nèi)翻可繼發(fā)腸套疊，患兒可出現(xiàn)腸套疊的相應(yīng)癥狀及體征。 九、治療治療方法：有非手術(shù)治療與手術(shù)治療。小兒腸套疊多為原發(fā)，以非手術(shù)治療為主 1非手術(shù)療法： 適應(yīng)癥： 1.病程在48小時內(nèi)的原發(fā)性腸套疊，便血不超過24小時； 2.患兒全身情況良好，無明顯脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)，無高熱及呼吸困難等中毒癥狀者； 3.無明顯腹脹，無壓痛及肌緊張等腹膜刺激征象。均可以采用灌腸療法治療。一般采用空氣或鋇劑灌腸。目前國內(nèi)已普遍采用空氣灌腸復(fù)位法，復(fù)位成功率為75%～94%。若首次復(fù)位不成功，可在麻醉下再行試灌?？諝夤嗄c氣體壓力可為8.0～12.0kPa（60～90mmHg），不超過100mmHg。 方法： 將氣囊導(dǎo)尿管插入肛門后，氣囊內(nèi)注入空氣15-20ml，輕向外拉，封塞肛門，做到不滑脫、漏氣，導(dǎo)管內(nèi)注氣（用灌腸機或血壓計皆可）。此時可看到肛管向上逆行延伸的腸型，隨壓力上升扭曲膨脹，至套疊處下端空虛，交界處包塊顯現(xiàn)。此時可輕柔按摩腹部或者改變體位以利于套疊復(fù)位。復(fù)位時可見套疊頂端逐漸向結(jié)腸近端退縮。直至看到氣體突然快速進入回腸，繼之中腹部小腸迅速充氣。即表示已復(fù)位， 此時拔出肛管即見患兒排出大量氣體或果醬樣大便，腹部腫塊消失，患兒停止哭鬧，一般情況好轉(zhuǎn)。復(fù)位后口服0.5～1.0g活性碳，6～8小時后可由糞便排出碳末，即表示復(fù)位完全成功。凡復(fù)位標志不清，腫物雖消而小腸內(nèi)充氣不顯著者，須輔以鋇劑灌腸觀察。 鋇劑灌腸水壓復(fù)位法： 在歐美國家較為流行。一般可將裝有20-25%鋇劑水溶液的吊瓶提高到離病兒水平體位70～80cm的高度注入鋇劑。在X線透視下確定診斷后，再將吊瓶提至80～100cm處，使套疊慢慢復(fù)位。為了提高灌腸復(fù)位的療效，有時可事先給阿托品或苯巴比妥鈉、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，使患兒安睡。已有脫水者應(yīng)先輸液改善一般情況后，再行灌腸。溫生理鹽水灌腸： 目前我院采用彩超監(jiān)視下溫生理鹽水灌腸復(fù)位術(shù)，亦取得了很好的療效。 方法：溫生理鹽水500ml+654-2 10mg肛門內(nèi)注入，在彩超監(jiān)視下，結(jié)合適當按摩行套疊復(fù)位。可見“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影向回盲部收縮，逐漸變小，最后通過回盲瓣突然消失，液體急速進入回腸。 優(yōu)點是無輻射，缺點是不如空氣或鋇劑灌腸直觀。 無論是灌腸還是手術(shù)，都應(yīng)告知家長，復(fù)位成功后均有復(fù)發(fā)的可能，復(fù)發(fā)率在2%-10%之間，其中1/3發(fā)生于首次發(fā)病復(fù)位后當天，大多數(shù)則在6個月內(nèi)。 并發(fā)癥： 腸穿孔是空氣灌腸最危險的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.4%，與壓力過高，注氣過猛過快有關(guān)。穿孔后氣體進入腹腔，膈肌升高，患兒發(fā)紺?？裳杆僭谀毰c劍突之間插一粗針頭，減張排氣，贏得手術(shù)時間。 2 手術(shù)療法： 手術(shù)指征： 1.晚期病情比較嚴重，不適合做灌腸復(fù)位的病例； 2.已經(jīng)灌腸未能復(fù)位的病例； 3.疑有小腸套疊者； 4.復(fù)發(fā)達3次以上，疑有器質(zhì)性病變者者均須手術(shù)治療。 術(shù)前應(yīng)做好準備包括糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用抗生素、退熱及輸血等。手術(shù)時根據(jù)患兒當時情況及病理變化行套疊復(fù)位，腸切除吻合，腸造瘺等，套疊很緊的病例，不能強力復(fù)位，以免引起漿膜撕破，鞘部有白色斑塊疑有腸壞死的病例，應(yīng)行腸切除吻合術(shù)，以免術(shù)后發(fā)生破裂穿孔。 腸套疊手術(shù)治療 十、預(yù)防 1. 應(yīng)避免腹瀉，尤其是秋季腹瀉，家長應(yīng)高度警惕此病的發(fā)生。 2. 平時要注意科學(xué)喂養(yǎng)，不要過饑過飽、隨意更換食品，添加輔助食品要循序漸進，不要操之過急。 3. 要注意氣候的變化，隨時增減衣服，避免各種容易誘發(fā)腸蠕動紊亂的不良因素。 如果一個健康的嬰幼兒突然出現(xiàn)不明原因的陣發(fā)性哭鬧、面色蒼白、出冷汗、嘔吐、大便帶血，精神不振時，應(yīng)想到是否有可能會得腸套疊，要立即送醫(yī)院進行診療。2020年08月13日1710
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柳乾龍主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒外科 腸套疊（intussusception）是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰兒期最常見的急腹癥之一。腸套疊是嬰幼兒腸梗阻最常見的原因之一。是排在便秘之后的第二大常見的急性腹痛的原因。1、腸套疊會有什么表現(xiàn)癥狀（特征）？嬰兒腸套疊（2歲以內(nèi)多見），多為原發(fā)性，即沒有明確的原因，特點為：異?？摁[伴嘔吐，腹部觸到臘腸樣包塊、排出果醬樣（磚紅色）血便，具體為：①陣發(fā)性哭鬧不安：持續(xù)時間可從數(shù)十秒鐘到數(shù)分鐘，更典型地伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然有較長時間的暫時安靜，如此反復(fù)發(fā)作。由于腸蠕動將套入腸段向前推進，腸系膜被牽拉，腸套疊外層腸管（鞘部）產(chǎn)生強烈收縮而引起劇烈腹痛，當蠕動波過后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。②嘔吐：剛開始為乳汁及乳塊或食物，以后加重可轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?-2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴重。③腹部（臘腸樣）包塊，在哭鬧的間歇期觸診，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、彈力性硬、稍活動并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感。④果醬樣血便：嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達80%以上，家長往往以便血為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6-12小時，早者在發(fā)病后3-4小時，為稀薄粘液或膠凍樣果醬色血便（磚紅色血便），數(shù)小時后可重復(fù)排出。原因是腸壁粘膜血運障礙，粘膜滲血、分泌大量粘液，進入腸腔內(nèi)與腸黏液、糞質(zhì)混合呈暗紫色果醬樣膠凍狀。⑤肛門指診（檢查）：有些就診較早患兒，雖無血便排出，但肛門指診可能發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有粘液血便，對診斷腸套疊極有價值。這就是為什么有些哭鬧的患兒在就診時需要做直腸指診。⑥全身狀況：早期可有面色蒼白、煩躁不安，營養(yǎng)狀態(tài)良好。晚期患兒可有脫水、電解質(zhì)紊亂、精神萎靡、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。若有腸壞死時有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。兒童腸套疊癥狀不典型。起病緩慢多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時間相對較晚。2、怎么診斷，需要做什么檢查？當患兒具備陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣（磚紅色）血便及腹部觸診到臘腸樣包塊時，即可確定診斷。但是只有不到30%的患兒就診時才具有腸套疊的4個典型癥狀，多數(shù)只表現(xiàn)其中的1-2個癥狀。需要時肛門指診觀察指套上是否有果醬樣粘液便。腹部超聲首選，腸套疊呈“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上呈“套筒”征。診斷準確率幾乎可達100%。超聲對于腸套疊的診斷具有方便、無創(chuàng)并且沒有放射性?？諝夤嗄c：既可診斷也可灌腸復(fù)位治療。實驗室化驗：由于套疊的腸管可以缺血、梗阻，所以相關(guān)的白細胞增多、酸中毒和電解質(zhì)異常會越來越重，需要化驗評估。3、腸套疊怎么治療？特發(fā)性的腸套疊95%為回結(jié)腸型，最佳治療方法為灌腸復(fù)位。全身情況良好，無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂、無明顯腹脹和腹膜炎表現(xiàn)者，非繼發(fā)性腸套疊和小腸型腸套疊，都可以空氣灌腸復(fù)位。診斷的越早，復(fù)位成功的可能性越大。成功復(fù)位后還需要暫時禁飲食并密切觀察，根據(jù)患兒情況決定開始飲水或喂奶的時間。據(jù)報道X線引導(dǎo)下空氣灌腸復(fù)位后有5.4%-15.4%發(fā)生復(fù)發(fā)性腸套疊；大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在最初復(fù)位后的幾小時或幾天內(nèi)。有研究報道其中復(fù)發(fā)的大多數(shù)（70%）的只有1次復(fù)發(fā)，但是也有多達8次的復(fù)發(fā)，而沒有發(fā)現(xiàn)有引起腸套疊的繼發(fā)性因素。腸穿孔是灌腸復(fù)位最常見的并發(fā)癥。穿孔的風險因素是小孩小于6個月并且癥狀持續(xù)時間長（＞36小時）。當空氣灌腸復(fù)位有禁忌、不能成功、或不完全、腹膜炎或發(fā)現(xiàn)氣腹，或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性因素時手術(shù)是需要的。如果在復(fù)位后腸管失去活性，都需要被切除。4、腸套疊是怎么形成的？腸套疊是因為腸道的順行性蠕動，近端腸管（套頭）套入遠端腸管（套筒），腸套疊發(fā)生后，套入部隨著腸蠕動不斷推進。供應(yīng)近端腸管血管就會被成角、擠壓于套頭的兩層腸管之間。這種情況就會引起套頭腸壁局部高度的水腫，反過來又會產(chǎn)生靜脈壓迫，充血和瘀滯，導(dǎo)致套疊的腸管粘膜和血液的滲出。如果這個過程不減輕，腸充血和壓力增加，最終會導(dǎo)致缺血性改變引起套疊部位的腸壞死。大多數(shù)病例中，缺血性壞死的形成需要超過72小時。如果缺血過程持續(xù)存在，腸梗阻、穿孔或膿毒癥會發(fā)生并逐漸加重導(dǎo)致患兒死亡。5、腸套疊的原因是什么？可能與下列因素有關(guān)：①飲食改變，由于4-10個月正是添加輔食及增加乳量的時期，嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，引起腸道功能紊亂，引起腸套疊。②回盲部解剖因素，嬰兒期回盲部游動性大，小腸系膜相對較長，90%嬰兒回盲瓣呈口唇樣凸入盲腸，該區(qū)域淋巴豐富，受炎癥或食物刺激后容易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動容易將回盲瓣向前推移，牽拉腸管形成套疊。③病毒感染，文獻報道與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。④腸痙攣及神經(jīng)失調(diào)，由于各種食物、炎癥、腹瀉、細菌或寄生蟲等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。但具體病因尚不清楚。6、腸套疊常見嗎？全世界嬰幼兒中腸套疊的發(fā)生率大約是（1-4/2000），很多研究報道的腸套疊男性嬰幼兒更多見，通常男女比例是2:1或3:2。1歲以內(nèi)多見，約占60%，以4-10個月嬰兒更多見，2歲以后隨年齡發(fā)病逐年減少。7、腸套疊還需與哪些疾病進行區(qū)別？①細菌性痢疾：多見于夏季，常有不潔飲食；早期可出現(xiàn)高熱，達39℃或更高；粘液膿血便伴里急后重，糞常規(guī)見到大量膿細胞，細菌培養(yǎng)陽性即可確診。②急性壞死性小腸炎：以腹瀉為主，大便呈洗肉水樣或紅色果醬樣，有特殊腥臭氣味；高熱、嘔吐頻繁，明顯腹脹，嚴重者嘔吐咖啡樣物；全身情況變化快，嚴重脫水，皮膚花紋和昏迷等休克癥狀。③過敏性紫癜：患兒有陣發(fā)性腹痛及嘔吐，有腹瀉或便血，呈暗紅色。注意患兒有無雙下肢出血性皮疹、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)腫痛等，部分病例可有血尿。報道有25%的腹型過敏性紫癜可伴發(fā)腸套疊。超聲或空氣灌腸檢查協(xié)助診斷。④梅克爾憩室出血：突然發(fā)生，便血量往往很多，嚴重者可出現(xiàn)休克，出血時并無腹痛或僅有輕微腹痛。但梅克爾憩室也可引發(fā)腸套疊，與原發(fā)性腸套疊很難鑒別，多在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。⑤蛔蟲性腸梗阻：多見于幼兒及兒童，陣發(fā)性腹痛，可有嘔吐、便蛔蟲史；腹部包塊多在臍周，呈條索狀或面粉團樣，壓之可變形；發(fā)病前多有驅(qū)蟲不當史。腹部超聲可現(xiàn)實腸腔內(nèi)蛔蟲影像。⑥直腸脫垂：脫垂腸粘膜一直延續(xù)到肛周皮膚，多發(fā)生在用力排便和增加腹壓時，無急腹癥癥狀。少數(shù)晚期腸套疊其套入部可由肛門脫出。8、腸套疊空氣灌腸復(fù)位之后有什么注意事項？暫時禁飲食，不要吃喝，因為剛復(fù)位后腸管仍然存在水腫，腸道功能的恢復(fù)需要一些時間；開始飲水和吃奶的時間醫(yī)生會根據(jù)患兒腸套疊的嚴重程度建議開始飲水進食后，每次少量（平時的1/5較好），間隔1-3小時，若無哭鬧（腹痛）、嘔吐等特殊不適，逐漸加量，逐漸過渡至正常。注意觀察患兒有無再排血便、哭鬧或嘔吐等不適；若仍有不適可能再次腸套疊，必要時再次復(fù)查超聲等檢查。如果患兒沒有特殊的病因，一切恢復(fù)順利，3天左右基本正常進食后既可以出院回家。2020年02月02日2435
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張亞副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 兒外科 很容易誤診孩子總是?？薜?。而腸套疊的患兒主要的癥狀就是哭鬧不安，或許還會有惡心嘔吐精神食欲不好等等。當然還會出現(xiàn)血便，但這時就比較危險了。所以孩子的哪一次哭鬧是發(fā)生了腸套疊？這對于普通百姓還是醫(yī)生來說都不容易辨別！ 怎樣避免誤診重視孩子的哭鬧。尤其當寶寶的哭鬧不同以往，特別是合并有前述其它表現(xiàn)，最好及時就醫(yī)。如果你不是專業(yè)小兒外科大夫，請你及時尋求他們的幫助。其它?？拼蠓虿灰欢孔V。 怎樣確診腹腔超聲檢查是必選，而且一次檢查無論有無證實都不足以解除警惕，因為會有假陽性和假陰性。最好同時拍腹部立位平片。如果超聲診斷不是而立位平片提示有腸梗阻，則超聲需要復(fù)查。如果超聲診斷是，那么根據(jù)腹部立位平片決定如何治療，無消化道穿孔可以試行保守治療，有則立即手術(shù)。 怎樣避免誤治絕大多數(shù)腸套疊都不需要手術(shù)。關(guān)鍵取決于發(fā)病時間，一般發(fā)病12小時內(nèi)很少穿孔，可以灌腸復(fù)位。只有灌腸失敗或者已經(jīng)穿孔不得已才需要手術(shù)。灌腸復(fù)位各地方法不一，氣鋇灌腸和超聲引導(dǎo)下水壓灌腸都能有效復(fù)位。切忌因選擇不同的復(fù)位方法而轉(zhuǎn)診耽誤復(fù)位時機。錯過早期復(fù)位時機往往面臨不得不手術(shù)的尷尬后果。 錯誤示例1.忽視患兒的種種反常表現(xiàn)，以自己的習(xí)慣性思維判斷而延誤就診。2.不找小兒外科就診而被其它專科醫(yī)生誤診。3.一次超聲檢查沒事就高枕無憂。4.超聲檢查確診后也有自行復(fù)位可能，在復(fù)位治療前未再次檢查確認而無辜接受灌腸甚至手術(shù)。5.確診后因忌諱X線等原因未能第一時間復(fù)位而轉(zhuǎn)診延誤可以復(fù)位成功的時間。6.確診后未經(jīng)腹部立位平片排除穿孔就復(fù)位導(dǎo)致腹腔嚴重污染甚至彌漫性腹膜炎的嚴重后果。7.一次復(fù)位失敗就草率手術(shù)，錯失再次復(fù)位避免手術(shù)的機會。 經(jīng)驗結(jié)語孩子無小事，別被自己的習(xí)慣性思維束縛，別被醫(yī)生的輕易結(jié)論束縛，別被醫(yī)學(xué)教科書理論、紙上談兵的醫(yī)學(xué)論文各種數(shù)據(jù)束縛，更別被各種見利忘義的各種行為束縛，為了孩子的健康！孩子不僅僅是你們家庭的未來，也是民族的未來國家的未來！ 本文系張亞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月10日4867
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