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2021年02月04日
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劉冬主治醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 小兒外科 一、日常護理的注意事項 1. 養(yǎng)成良好生活習慣: 孩子的進食量要合理，添加輔食要循序漸進;并且飯后不宜劇烈的運動;這樣可以減少胃腸功能紊亂導致的機械性腸套疊的發(fā)生。并且注意冷暖變化，及時給孩子增減衣物，避免胃腸受寒，可降低孩子胃腸痙攣的風險。 2. 不要盲目用藥: 一些家長擔心孩子體內(nèi)會有寄生蟲，或者覺得孩子消化不良，會給孩子用打蟲藥或者是增加腸胃蠕動的藥物，這會擾亂腸道的蠕動功能。家長一定要聽取醫(yī)生的建議后再用藥。 3. 及時就診: 不定時發(fā)作是急性病的特點，家長要了解小兒腸套疊的癥狀，一旦有腸疊套的危險信號，就要帶孩子到醫(yī)院就診，以免延誤了病情，給孩子造成不良的后果。 二、發(fā)病時的注意事項 小兒腸套疊起病急驟，多見健康嬰兒突然出現(xiàn)哭鬧不安，并且有規(guī)律性?；純阂?般安靜5~10分鐘或更長時間后，又出現(xiàn)哭鬧不安,哭鬧時伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦。通常持續(xù)哭鬧10~20分鐘后安靜,如此反復發(fā)作。這是由于腸蠕動將套入的腸段向前推進，腸系膜被牽拉，腸套鞘部產(chǎn)生強烈收縮而引起劇烈腹痛，當蠕動過后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。 另外，嘔吐也是嬰兒腸套疊的早期癥狀之一。在陣發(fā)性哭鬧開始不久后，即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為奶汁、乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1~2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物。 需要注意的是，在小兒腸套疊發(fā)病早期，尚未出現(xiàn)血便、腹部包塊等癥狀，所呈現(xiàn)出的癥狀不夠典型。再加.上如果孩子得了上呼吸道感染、消化不良、嘔吐、腹瀉等原發(fā)性疾病，也會使得孩子出現(xiàn)煩躁不安、哭鬧不止的情況，這時候腸套疊的臨床表現(xiàn)可能會被原發(fā)性疾病癥狀掩蓋。這就為早期診斷帶來一定的難度。家長要注意觀察孩子的表現(xiàn),當癥狀反復發(fā)作或加重時要及時就醫(yī)。 三、空氣灌腸治療后的護理 1. 注意飲食: 要吃易消化的半流質(zhì)或軟食,以清淡又營養(yǎng)豐富的食物為宜，如雞蛋羹、粥、爛面等，每次食量不可過多。逐漸康復，后給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食，同時避免高脂肪、容易產(chǎn)氣的食物，比如甜食、豆制品等。 2. 注意護理: 避免因受涼、腹瀉而導致腸套疊復發(fā)。 3. 及時發(fā)現(xiàn)復發(fā): 腸套疊存在復套可能，所以，短期內(nèi)需要對患兒進行嚴密的觀察，以便及早發(fā)現(xiàn)腸套疊復發(fā)，給予及時診治。 四、手術后護理 1.飲食調(diào)養(yǎng): 腸切除、腸吻合術后，家長應該幫助孩子養(yǎng)成合理的飲食習慣。日常飲食要定時定量，需要注意的是，食物的種類要從單一到復雜，進食量要由少到多。改變飲食類型及增加飲食量后，家長應該注意觀察患兒消化功能有無異常情況發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常情況時，需要立即就診。如果患兒反應良好，可以逐漸增加食物到正常量。 2. 定期監(jiān)測體重變化: 術后前3個月，每2周測量體重一次; 3個月后每月測體重一次。只要患兒的體重在正常范圍內(nèi)，證明喂養(yǎng)是得當?shù)摹Ｈ绻w重低于正常值，應觀察患兒精神、排便、食欲狀況，如有異常及時就診，盡早找出病因，避免影響孩子正常發(fā)育。 3. 預防感染: 腹部切口避免接觸水;穿、脫衣服時，家長應注意避免碰觸傷口，以免引起患) L疼痛或感染，影響傷口愈合。術后要預防感冒，不要帶患兒到人多空氣渾濁的公眾場所。同時，注意飲食衛(wèi)生，不吃變質(zhì)食物。如果發(fā)現(xiàn)感染癥狀，比如腹瀉、發(fā)熱、感冒等，應立即到醫(yī)院就診。另外,家長要根據(jù)季節(jié)及氣溫的變化，及時為患兒添加衣服，減少腹部受涼的機會。 4. 造瘺術的家庭心理護理: 造瘺術可能會對患兒產(chǎn)生較大的心理影響，患兒在家休養(yǎng)期間，父母應鼓勵孩子進行正常的活動，包括和小朋友的正常交往、游戲;幫助孩子料理好個人衛(wèi)生，消除異味。保持孩子自尊、自信，克服自卑心理。指導鼓勵孩子參與更換瘺袋,學會自理，鍛煉孩子生活能力，有益于形成良好的心理素質(zhì)。 小兒腸套疊的誘發(fā)因素很多，不論發(fā)病前還是發(fā)病后，家長對嬰幼兒的精心護理都非常重要。家長要特別注意，當孩子出現(xiàn)腸套疊的癥狀時，要立即到醫(yī)院就診，以免延誤診治2020年12月03日1639
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柳乾龍主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒外科 腸套疊（intussusception）是指某段腸管及其相應的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰兒期最常見的急腹癥之一。腸套疊是嬰幼兒腸梗阻最常見的原因之一。是排在便秘之后的第二大常見的急性腹痛的原因。1、腸套疊會有什么表現(xiàn)癥狀（特征）？嬰兒腸套疊（2歲以內(nèi)多見），多為原發(fā)性，即沒有明確的原因，特點為：異?？摁[伴嘔吐，腹部觸到臘腸樣包塊、排出果醬樣（磚紅色）血便，具體為：①陣發(fā)性哭鬧不安：持續(xù)時間可從數(shù)十秒鐘到數(shù)分鐘，更典型地伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然有較長時間的暫時安靜，如此反復發(fā)作。由于腸蠕動將套入腸段向前推進，腸系膜被牽拉，腸套疊外層腸管（鞘部）產(chǎn)生強烈收縮而引起劇烈腹痛，當蠕動波過后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。②嘔吐：剛開始為乳汁及乳塊或食物，以后加重可轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?-2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴重。③腹部（臘腸樣）包塊，在哭鬧的間歇期觸診，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、彈力性硬、稍活動并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感。④果醬樣血便：嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達80%以上，家長往往以便血為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6-12小時，早者在發(fā)病后3-4小時，為稀薄粘液或膠凍樣果醬色血便（磚紅色血便），數(shù)小時后可重復排出。原因是腸壁粘膜血運障礙，粘膜滲血、分泌大量粘液，進入腸腔內(nèi)與腸黏液、糞質(zhì)混合呈暗紫色果醬樣膠凍狀。⑤肛門指診（檢查）：有些就診較早患兒，雖無血便排出，但肛門指診可能發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有粘液血便，對診斷腸套疊極有價值。這就是為什么有些哭鬧的患兒在就診時需要做直腸指診。⑥全身狀況：早期可有面色蒼白、煩躁不安，營養(yǎng)狀態(tài)良好。晚期患兒可有脫水、電解質(zhì)紊亂、精神萎靡、嗜睡、反應遲鈍。若有腸壞死時有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。兒童腸套疊癥狀不典型。起病緩慢多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時間相對較晚。2、怎么診斷，需要做什么檢查？當患兒具備陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣（磚紅色）血便及腹部觸診到臘腸樣包塊時，即可確定診斷。但是只有不到30%的患兒就診時才具有腸套疊的4個典型癥狀，多數(shù)只表現(xiàn)其中的1-2個癥狀。需要時肛門指診觀察指套上是否有果醬樣粘液便。腹部超聲首選，腸套疊呈“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上呈“套筒”征。診斷準確率幾乎可達100%。超聲對于腸套疊的診斷具有方便、無創(chuàng)并且沒有放射性?？諝夤嗄c：既可診斷也可灌腸復位治療。實驗室化驗：由于套疊的腸管可以缺血、梗阻，所以相關的白細胞增多、酸中毒和電解質(zhì)異常會越來越重，需要化驗評估。3、腸套疊怎么治療？特發(fā)性的腸套疊95%為回結腸型，最佳治療方法為灌腸復位。全身情況良好，無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂、無明顯腹脹和腹膜炎表現(xiàn)者，非繼發(fā)性腸套疊和小腸型腸套疊，都可以空氣灌腸復位。診斷的越早，復位成功的可能性越大。成功復位后還需要暫時禁飲食并密切觀察，根據(jù)患兒情況決定開始飲水或喂奶的時間。據(jù)報道X線引導下空氣灌腸復位后有5.4%-15.4%發(fā)生復發(fā)性腸套疊；大多數(shù)復發(fā)發(fā)生在最初復位后的幾小時或幾天內(nèi)。有研究報道其中復發(fā)的大多數(shù)（70%）的只有1次復發(fā)，但是也有多達8次的復發(fā)，而沒有發(fā)現(xiàn)有引起腸套疊的繼發(fā)性因素。腸穿孔是灌腸復位最常見的并發(fā)癥。穿孔的風險因素是小孩小于6個月并且癥狀持續(xù)時間長（＞36小時）。當空氣灌腸復位有禁忌、不能成功、或不完全、腹膜炎或發(fā)現(xiàn)氣腹，或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性因素時手術是需要的。如果在復位后腸管失去活性，都需要被切除。4、腸套疊是怎么形成的？腸套疊是因為腸道的順行性蠕動，近端腸管（套頭）套入遠端腸管（套筒），腸套疊發(fā)生后，套入部隨著腸蠕動不斷推進。供應近端腸管血管就會被成角、擠壓于套頭的兩層腸管之間。這種情況就會引起套頭腸壁局部高度的水腫，反過來又會產(chǎn)生靜脈壓迫，充血和瘀滯，導致套疊的腸管粘膜和血液的滲出。如果這個過程不減輕，腸充血和壓力增加，最終會導致缺血性改變引起套疊部位的腸壞死。大多數(shù)病例中，缺血性壞死的形成需要超過72小時。如果缺血過程持續(xù)存在，腸梗阻、穿孔或膿毒癥會發(fā)生并逐漸加重導致患兒死亡。5、腸套疊的原因是什么？可能與下列因素有關：①飲食改變，由于4-10個月正是添加輔食及增加乳量的時期，嬰兒腸道不能立即適應所改變食物的刺激，引起腸道功能紊亂，引起腸套疊。②回盲部解剖因素，嬰兒期回盲部游動性大，小腸系膜相對較長，90%嬰兒回盲瓣呈口唇樣凸入盲腸，該區(qū)域淋巴豐富，受炎癥或食物刺激后容易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動容易將回盲瓣向前推移，牽拉腸管形成套疊。③病毒感染，文獻報道與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關。④腸痙攣及神經(jīng)失調(diào)，由于各種食物、炎癥、腹瀉、細菌或寄生蟲等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。但具體病因尚不清楚。6、腸套疊常見嗎？全世界嬰幼兒中腸套疊的發(fā)生率大約是（1-4/2000），很多研究報道的腸套疊男性嬰幼兒更多見，通常男女比例是2:1或3:2。1歲以內(nèi)多見，約占60%，以4-10個月嬰兒更多見，2歲以后隨年齡發(fā)病逐年減少。7、腸套疊還需與哪些疾病進行區(qū)別？①細菌性痢疾：多見于夏季，常有不潔飲食；早期可出現(xiàn)高熱，達39℃或更高；粘液膿血便伴里急后重，糞常規(guī)見到大量膿細胞，細菌培養(yǎng)陽性即可確診。②急性壞死性小腸炎：以腹瀉為主，大便呈洗肉水樣或紅色果醬樣，有特殊腥臭氣味；高熱、嘔吐頻繁，明顯腹脹，嚴重者嘔吐咖啡樣物；全身情況變化快，嚴重脫水，皮膚花紋和昏迷等休克癥狀。③過敏性紫癜：患兒有陣發(fā)性腹痛及嘔吐，有腹瀉或便血，呈暗紅色。注意患兒有無雙下肢出血性皮疹、膝關節(jié)和踝關節(jié)腫痛等，部分病例可有血尿。報道有25%的腹型過敏性紫癜可伴發(fā)腸套疊。超聲或空氣灌腸檢查協(xié)助診斷。④梅克爾憩室出血：突然發(fā)生，便血量往往很多，嚴重者可出現(xiàn)休克，出血時并無腹痛或僅有輕微腹痛。但梅克爾憩室也可引發(fā)腸套疊，與原發(fā)性腸套疊很難鑒別，多在手術中發(fā)現(xiàn)。⑤蛔蟲性腸梗阻：多見于幼兒及兒童，陣發(fā)性腹痛，可有嘔吐、便蛔蟲史；腹部包塊多在臍周，呈條索狀或面粉團樣，壓之可變形；發(fā)病前多有驅(qū)蟲不當史。腹部超聲可現(xiàn)實腸腔內(nèi)蛔蟲影像。⑥直腸脫垂：脫垂腸粘膜一直延續(xù)到肛周皮膚，多發(fā)生在用力排便和增加腹壓時，無急腹癥癥狀。少數(shù)晚期腸套疊其套入部可由肛門脫出。8、腸套疊空氣灌腸復位之后有什么注意事項？暫時禁飲食，不要吃喝，因為剛復位后腸管仍然存在水腫，腸道功能的恢復需要一些時間；開始飲水和吃奶的時間醫(yī)生會根據(jù)患兒腸套疊的嚴重程度建議開始飲水進食后，每次少量（平時的1/5較好），間隔1-3小時，若無哭鬧（腹痛）、嘔吐等特殊不適，逐漸加量，逐漸過渡至正常。注意觀察患兒有無再排血便、哭鬧或嘔吐等不適；若仍有不適可能再次腸套疊，必要時再次復查超聲等檢查。如果患兒沒有特殊的病因，一切恢復順利，3天左右基本正常進食后既可以出院回家。2020年02月02日2436
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