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雍金鵬主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院南院區(qū) 腫瘤科 消化道腫瘤為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。最新統(tǒng)計(jì)證實(shí)，此類疾病占據(jù)總惡性腫瘤發(fā)生率的第二位。 70歲以上老年人為罹患該疾病的高發(fā)群體。在通常情況下，患者確診時(shí)已屬晚期，實(shí)施根治性手術(shù)不能取得滿意效果。手術(shù)的不可切除率較高。對(duì)于多臟器轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)病患僅可使用姑息療法維持生命。由此能夠看出，尋找一種行之有效的方式對(duì)老年晚期消化道惡性腫瘤患者進(jìn)行治療，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。 晚期消化道惡性腫瘤可行姑息性化療，替吉奧為臨床治療此類疾病的常見(jiàn)化療藥物。就作用機(jī)制來(lái)看，主要為：替吉奧為第四代尿氟嘧 啶衍生物。主要成分為奧替拉西、吉美嘧啶以及替加氟。上述藥物的西藥成分比例為1:0.4:1。但晚期消化道腫瘤的生存期、生活質(zhì)量普遍差。多年使用平消膠囊聯(lián)合替吉奧在延長(zhǎng)生存期、提高患者生活質(zhì)量方面效果顯著。平消膠囊為純中藥制劑其有著軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒、消炎止痛、補(bǔ)虛扶正以及溫經(jīng)通絡(luò)等效果。藥物的主要成分為：馬錢子、白礬、五靈脂、仙鶴草、積殼、郁金等等。從作用機(jī)制來(lái)看，主要為：使用平消膠囊治療胃腸道腫瘤時(shí)，能夠起到抗腫瘤、提升機(jī)體微循環(huán)、加強(qiáng)免疫力、抗炎鎮(zhèn)痛以及減毒等幾大作用。使用替吉奧聯(lián)合平消膠囊進(jìn)行治療，有助于改善病患的生存品質(zhì)，提升自身免疫力，有效保護(hù)骨髓造血能力。并且可在一定程度上提升患者自身免疫能力，改善了病患的生活品質(zhì)。降低化療毒副反應(yīng)，改善臨床癥狀。并且使用藥物后不存在肝腎損害以及較為明顯的骨髓抑制等不良作用，為當(dāng)前治療此類疾病的理想中成藥。 多年來(lái)平消膠囊聯(lián)合替吉奧治療消化道惡性腫瘤對(duì)于緩解腫瘤患者的痛苦，提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，起到了積極作用，為中西醫(yī)結(jié)合治療治療腫瘤提供了有效途徑。2020年04月14日
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。01呼吸系統(tǒng)一代EGFR-TKI；吉非替尼（片劑250mg1次/日）1.用藥前必須檢測(cè)到的EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先）；2. 治療期間因藥物毒性不可耐受時(shí)，可在同一代藥物之間替換，如疾病進(jìn)展則不能在同一代藥物之間替換；3.影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患者，建議改換為其他治療方案；4.用藥期間必須注意常見(jiàn)的皮膚反應(yīng)和腹瀉；應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝臟毒性和眼部癥狀的發(fā)生；5.避免與 CYP3A4 強(qiáng)誘導(dǎo)劑或強(qiáng)抑制劑聯(lián)合使用。注：CYP3A4/5誘導(dǎo)劑（利福平、利福布丁、利福噴丁、地塞米松、苯妥英、卡馬西平或苯巴比妥等）CYP3A4/5強(qiáng)抑制劑（酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、伏立康唑、泰利霉素、沙奎那韋、利托拉韋等）厄洛替尼（片劑150mg1次/日）1.用藥前必須檢測(cè)到的EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先）；2.有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者可考慮使用；3.用藥期間必須注意常見(jiàn)的皮膚反應(yīng)和腹瀉；應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝臟毒性和眼部癥狀的發(fā)生；4.避免與 CYP3A4 強(qiáng)誘導(dǎo)劑或強(qiáng)抑制劑聯(lián)合使用；5.吸煙會(huì)導(dǎo)致厄洛替尼的暴露量降低，建議患者戒煙。?？颂婺幔ㄆ瑒?125mg 3次/日 ）1.用藥前必須檢測(cè)到的EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先）；2.有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者可優(yōu)先考慮使用；3.不推薦用于EGFR 基因突變陰性的患者；4.不良反應(yīng)主要為常見(jiàn)的皮疹和腹瀉，應(yīng)特別關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生；5.?？颂婺嶂饕ㄟ^(guò)CYP450系統(tǒng)的CYP2C19和CYP3A4代謝，對(duì)CYP2C9和 CYP3A4 有明顯的抑制作用。二代EGFR-TKI；阿法替尼（片劑 30mg/40mg 1次/日）1.用藥前必須檢測(cè)到的EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先）；2.雖然藥品說(shuō)明書顯示不需進(jìn)行基因檢測(cè)可用于二線治療含鉑化療期間或化療后進(jìn)展的晚期肺鱗狀細(xì)胞癌患者，但仍然不推薦用于EGFR基因突變陰性的患者；3.對(duì)于非常見(jiàn)EGFR基因突變患者，優(yōu)先使用阿法替尼；4.不應(yīng)與食物同服，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)食后至少3小時(shí)或進(jìn)食前至少1小時(shí)服用；5．用藥期間必須注意腹瀉、皮膚相關(guān)不良反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎等不良事件；6.如需要使用P-糖蛋白（P-gp）抑制劑，應(yīng)采用交錯(cuò)劑量給藥，盡可能延長(zhǎng)與阿法替尼給藥的間隔時(shí)間。P-gp抑制劑應(yīng)在阿法替尼給藥后間隔6小時(shí)（P-gp 抑制劑每天兩次給藥）或12小時(shí)（P-gp 抑制劑1次/日）給藥。p-gp強(qiáng)抑制劑（包括但不限于利托那韋、環(huán)孢霉素A、酮康唑、伊曲康唑、紅霉素、維拉帕米、奎尼丁、他克莫司、奈非那韋、沙奎那韋和胺碘酮）可能會(huì)增加阿法替尼的暴露量，應(yīng)慎用。7.本品含有乳糖，患有罕見(jiàn)遺傳性半乳糖不耐癥、乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不應(yīng)服用此藥品。達(dá)可替尼（15mg/45mg國(guó)內(nèi)只有15mg1次/日）1.用藥前必須檢測(cè)到的 EGFR 敏感突變（EGFR19 外顯子或L858R突變）；2.推薦劑量為45mg口服，每日一次，可與食物同服，也可不與食物同服。對(duì)于體弱的患者起始劑量可從30mg口服、每日一次開始；3.常見(jiàn)不良反應(yīng)為腹瀉（87%）、皮疹（69%）、甲溝炎（64%）、口腔黏膜炎（ 45%）、皮膚干燥（ 30%）等，應(yīng)特別關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生；4.根據(jù)患者的耐受性，以每次減量15mg 的方式逐步降低本品的劑量：①首次減量至30mg；每日一次；②第二次減量至 15mg，每日一次。如果患者不耐受15mg，每日一次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用；5.在呼吸系統(tǒng)癥狀惡化且可能預(yù)示間質(zhì)性肺炎（例如呼吸困難、咳嗽和發(fā)熱）的患者中暫時(shí)停用本品并立即進(jìn)行間質(zhì)性肺炎的診斷。如果確診為任何級(jí)別的間質(zhì)性肺炎，則永久停用本品；6.不建議對(duì)輕度或中度腎功能或肝功能損傷的患者調(diào)整劑量；7.服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑?？墒褂镁植孔饔玫目顾釀┗?H2受體拮抗劑代替質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）；必須臨時(shí)服用 H2受體拮抗劑（西咪替丁等）的情況下，至少提前6小時(shí)或滯后10小時(shí)后給予本品；8.服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用 CYP2D6 底物。三代EGFR-TKI奧希替尼（40mg/80mg 片劑 口服）1.用藥前必須檢測(cè)到的 EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先），既往使用EGFR-TKI治療耐藥的患者，必須有T790m突變；2.EGFR 突變陽(yáng)性的腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移患者推薦優(yōu)先使用奧希替尼；3.用藥期間必須注意常見(jiàn)的皮膚反應(yīng)和腹瀉，應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎的發(fā)生；4.避免與 CYP3A4 強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用。一代ALK-TKI克唑替尼（膠囊200mg/250mg推薦劑量：250mg2次/日）1.必須檢測(cè)到ROS1 陽(yáng)性或者 ALK 陽(yáng)性；2.用藥期間必須注意常見(jiàn)的肝功能異常和視覺(jué)異常，在治療開始的最初兩個(gè)月應(yīng)每周檢測(cè)一次，之后每月檢測(cè)一次患者的肝功能，肝損害患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用克唑替尼進(jìn)行治療；3.如果出現(xiàn)CTCAE（4.0 版）3 級(jí)或4級(jí)的不良事件，需按以下方法減少劑量：①第一次減少劑量：口服， 200mg，每日兩次。②第二次減少劑量：口服， 250mg，每日一次；如果每日一次口服250mg 克唑替尼膠囊仍無(wú)法耐受，則永久停服；4.用于cMET14 外顯子跳躍突變的晚期 NSCLC患者；5.膠囊應(yīng)整粒吞服，與食物或不與食物同服均可；若漏服1次藥物，則需要補(bǔ)服，除非距離下次服藥時(shí)間短于6小時(shí)。如果在服藥后嘔吐，則在正常時(shí)間服用下一次藥物。二代ALK-TKI阿來(lái)替尼（膠囊150mg推薦劑量：600mg2次/日）1.必須檢測(cè)到ALK陽(yáng)性；2.用藥直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無(wú)法耐受的毒性；3.推薦劑量為600mg，每日兩次，隨餐口服；4.根據(jù)患者耐受性，以每次減量150mg 的方式逐步；5.根據(jù)患者耐受情況，降低本品的劑量：①首次減量：450mg，每日兩次；②第二次減量：300mg，每日兩次；④如果患者不能耐受 300mg，每日兩次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用；6.用藥前應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能，包括ALT、AST和總膽紅素，在最初治療的3個(gè)月內(nèi)每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)一次，之后定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)；7.建議報(bào)告任何原因不明的肌痛、觸痛或虛弱，評(píng)估肌酸磷酸激酶（CPK）水平，在第一個(gè)月治療期間每?jī)芍茉u(píng)估一次；8.確診患有間質(zhì)性肺病/非感染性肺炎的患者應(yīng)立即中斷本品治療。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他間質(zhì)性肺病/非感染性肺炎的潛在病因，則應(yīng)永久停藥；9.服用阿來(lái)替尼時(shí)及治療停止后至少7天內(nèi)，建議患者避免長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)光暴曬；10.監(jiān)測(cè)心率和血壓。塞瑞替尼（膠囊150mg推薦劑量450mg1次/日）1.必須檢測(cè)到ALK陽(yáng)性；2.推薦劑量為每日一次，每次450mg，每天在同一時(shí)間口服給藥，藥物應(yīng)與食物同時(shí)服用；3.需要下調(diào)劑量時(shí)，應(yīng)以150mg的下調(diào)幅度逐漸減少本品的日劑量，對(duì)于無(wú)法耐受每日隨餐服用150mg 劑量的患者，應(yīng)停用；4.本品治療期間應(yīng)避免聯(lián)合使用強(qiáng)效CYP3A 抑制劑。如果必須同時(shí)使用強(qiáng)效CYP3A 抑制劑，則應(yīng)將塞瑞替尼的劑量減少約三分之一，取整至最接近的150mg 整數(shù)倍劑量；5.如果本品與P-gp 抑制劑聯(lián)合使用，可能導(dǎo)致本品濃度升高，注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)；6.美國(guó)、日本、歐盟該藥可一線用于ALK陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌，中國(guó)尚未獲批。安羅替尼（膠囊8mg/10mg/12mg 1粒/日，服2周停1周）1.無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)；2.適用于非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。3.中央型肺鱗狀細(xì)胞癌或具有大咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者、重度肝腎功能不全的患者禁用；4.具有出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能異常的患者、具有血栓/卒中病史的患者以及服用抗凝藥物及相關(guān)疾病的患者應(yīng)慎用；5.給藥方式為1粒/天，早餐前口服，連續(xù)用藥2周停藥1周，用藥期間如出現(xiàn)漏服，確認(rèn)距下次用藥時(shí)間＜12小時(shí)時(shí)，不再補(bǔ)服；6.避免與CYP1A2和CYP3A4的抑制劑及誘導(dǎo)劑合用；7.避免與柑橘、楊桃、葡萄柚和葡萄柚汁會(huì)影響細(xì)胞色素合用；8.密切關(guān)注高血壓的發(fā)生，常規(guī)降壓藥物可有效控制患者血壓。依維莫司（片劑2.5mg/5mg/10mg 推薦劑量：10mg1/日）1.適用于無(wú)法手術(shù)切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成人患者；2.推薦劑量為10mg 每日一次口服給藥，在每天同一時(shí)間服用；3.藥物整片吞服，不應(yīng)咀嚼或壓碎；4.對(duì)于無(wú)法吞咽片劑的患者，用藥前將本品片劑放入一杯水中（約30ml）輕輕攪拌至完全溶解（大約需要7分鐘）后立即服用。用相同容量的水清洗水杯并將清洗液全部服用，以確保服用了完整劑量；5.在腎功能損傷患者中不推薦調(diào)整依維莫司劑量；6.服藥前應(yīng)徹底治已經(jīng)存在的侵入性真菌感染；7.副作用主要為口腔炎（口腔潰瘍和口腔黏膜炎）、皮疹、疲勞、腹瀉、感染、惡心、食欲下降、貧血、味覺(jué)障礙、周圍水腫、高血糖和頭痛；8.避免聯(lián)用CYP3A4 強(qiáng)效抑制劑和 CYP3A4 強(qiáng)效誘導(dǎo)劑以及P-gp抑制劑；9.在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，例如流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、口服脊髓灰質(zhì)炎、卡介苗、黃熱病、水痘和TY21a 傷寒疫苗等，避免與接種過(guò)活疫苗的人密切接觸；10.同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的者，發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)升高；11.大于65歲者，必須監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生，并且及時(shí)調(diào)整用藥劑量。02消化系統(tǒng)索拉非尼（片劑0.2，推薦劑量：2粒/日）1.推薦劑量為每次0.4g、每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用；2.如需減少劑量，索拉非尼的劑量減為每日一次，每次0.4g，口服；3.最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、乏力、脫發(fā)、感染、手足皮膚反應(yīng)、皮疹；4.慎與伊立替康或多西他賽聯(lián)用。瑞戈非尼（片劑40mg）1.適用于：①既往接受過(guò)索拉非尼治療的肝細(xì)胞癌患者；②既往接受過(guò)伊馬替尼及舒尼替尼治療的局部晚期的、無(wú)法手術(shù)切除的或轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者；③既往接受過(guò)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過(guò)或不適合接受抗VEGF 治療、抗 EGFR治療（RAS 野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者；2.用藥前無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)；3.藥品說(shuō)明書推薦劑量為160mg 口服，每日一次，建議與食物同服，用藥3周停藥1周?；趥€(gè)人的安全及耐受性考慮也可以考慮采用80～120mg起始劑量逐漸遞增；4.亞洲人群最常見(jiàn)不良反應(yīng)為手足皮膚反應(yīng)、肝功能異常，高血壓，疼痛、乏力、腹瀉、食欲下降及進(jìn)食減少等不良反應(yīng)。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為重度肝功能損傷、出血、胃腸道穿孔及感染；有血栓、栓塞病史者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；5.避免聯(lián)用CYP3A4 強(qiáng)效抑制劑和 CYP3A4 強(qiáng)效誘導(dǎo)劑。侖伐替尼（膠囊 4mg）1.在肝癌的服藥劑量：對(duì)于體重＜60kg的患者，推薦日劑量為8mg，每日一次；對(duì)于體重＞60kg的患者，推薦日劑量12mg，每日一次；2.在每天固定時(shí)間服用，空腹或與食物同服均可；如果遺漏一次用藥且無(wú)法在12小時(shí)內(nèi)服用，無(wú)需補(bǔ)服，應(yīng)按常規(guī)用藥時(shí)間進(jìn)行下一次服藥；3.最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有高血壓、疲乏、腹瀉、食欲下降、體重降低、關(guān)節(jié)痛/肌痛、腹痛、掌跖紅腫綜合征、蛋白尿、出血事件、發(fā)音困難、甲狀腺功能減退癥、惡心，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝衰竭、腦出血、呼吸衰竭。阿帕替尼（片劑0.25/0.375/0.425）1.適用于至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者；2.藥品說(shuō)明書推薦劑量為850mg，每日一次；為了確保安全性，可以適當(dāng)降低起始劑量，先從250mg開始服藥，服用1-2 周后再酌情增加劑量；3.用藥期間必須特別關(guān)注血壓升高、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、出血、心臟毒性、肝臟毒性等不良反應(yīng)；4.當(dāng)出現(xiàn)3-4級(jí)不良反應(yīng)時(shí)，建議暫停用藥，對(duì)癥處理；5.慎與延長(zhǎng)QT 間期的藥物同時(shí)使用。伊馬替尼（片劑0.1）1.適用于不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤成人患者和用于 Kit（CD117）陽(yáng)性胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)切除后具有明顯復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的成人患者的輔助治療；2.治療后若未能獲得滿意療效，如果沒(méi)有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，劑量可增加到每天0.6-0.8g；3.常見(jiàn)的不良反應(yīng)：體液潴留、惡心、腹瀉、皮疹、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、疼痛性肌痙攣以及肝功能損傷；密切關(guān)注肝功能。舒尼替尼（膠囊 12.5mg/25mg/37.5mg/50mg）1.適用于伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤患者和不可切除的、轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成年患者；2.每日推薦最高劑量50mg，服藥4周、停藥2周，與進(jìn)食無(wú)相關(guān)性；3.若必須與CYP3A4 抑制劑聯(lián)合使用，劑量可減至37.5mg；4.若必須與CYP3A4 誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，最大劑量不超過(guò)87.5mg；5.常見(jiàn)的不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少、腹瀉、乏力、手足綜合征；潛在嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肝毒性、左心室功能障礙、QT 間期延長(zhǎng)、出血、高血壓、甲狀腺功能不全。本品具有肝毒性，可能導(dǎo)致肝臟衰竭或死亡，密切監(jiān)測(cè)肝功能；6.出現(xiàn)充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，建議停藥。無(wú)充血性心力衰竭臨床證據(jù)但射血分?jǐn)?shù)＜50%以及射血分?jǐn)?shù)低于基線20%的患者也應(yīng)停藥和/或減量；7.QT間期延長(zhǎng)病史的者和服用抗心律失常藥物的患者或有相應(yīng)基礎(chǔ)心臟疾病、心動(dòng)過(guò)緩和電解質(zhì)紊亂的者慎用；8.若發(fā)生嚴(yán)重高血壓，應(yīng)暫停使用，直至高血壓得到控制。依維莫司（片劑2.5mg/5mg/10mg）1.適用于不可切除的、局部晩期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者和無(wú)法手術(shù)切除的、局部晩期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能姓胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）成人患者；2.余注意事項(xiàng)同前。呋喹替尼（硬膠囊劑1mg、5mg）1.用藥前無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)；2.推薦劑量為每次5mg，每日1次；連續(xù)服藥3周，隨后停藥1周（每 4 周為一個(gè)治療周期）；3.與食物同服或空腹口服，需整粒吞服；4.建議每日同一時(shí)段服藥，如果服藥后患者嘔吐，無(wú)需補(bǔ)服；漏服劑量，不應(yīng)在次日加服，應(yīng)按常規(guī)服用下一次處方劑量；5.中國(guó)人群常見(jiàn)的不良反應(yīng)（發(fā)生率≥20%）為高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、發(fā)聲困難、出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、甲狀腺功能檢查異常、腹痛/腹部不適、口腔黏膜炎、疲乏/乏力、腹瀉、感染、血膽紅素升高以及食欲下降；6.嚴(yán)重活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、未愈合的胃腸穿孔、消化道瘺患者禁用。重度肝腎功能不全患者禁用。妊娠、哺乳期婦女禁用。03泌尿系統(tǒng)腫瘤用藥依維莫司（片劑2.5mg/5mg/10mg）1.適用于既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌（RCC），目前的研究主要基于透明細(xì)胞腎癌；2.余注意事項(xiàng)同前。索拉非尼（片劑 0.2）1.適用于轉(zhuǎn)移性腎癌；2.余同前肝癌注意事項(xiàng)。舒尼替尼（膠囊12.5mg/25mg/37.5mg/50mg）1.適應(yīng)于轉(zhuǎn)移性腎癌；2.余同前肝癌注意事項(xiàng)。阿昔替尼（片劑1mg/5mg）1.適用于既往接受過(guò)一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌（RCC）的成人患者或聯(lián)合帕博利珠單抗適用于晚期腎透明細(xì)胞癌的一線治療；2.推薦的起始口服劑量為5mg，每日兩次，可與食物同服或空腹給藥，每日兩次給藥的時(shí)間間隔約為12小時(shí)；3.如果患者嘔吐或漏服一次劑量，不應(yīng)另外服用一次劑量，應(yīng)按常規(guī)服用下一次劑量；4．劑量調(diào)整：①能耐受阿昔替尼至少兩周連續(xù)治療、未出現(xiàn)2級(jí)以上不良反應(yīng)、血壓正常、未接受降壓藥物治療。當(dāng)推薦從 5mg，每日兩次開始增加劑量時(shí)，可將阿昔替尼劑量增加至7mg，每日兩次，然后采用相同標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步將劑量增加至 10mg，每日兩次；②在治療過(guò)程中，可能需要暫?；蛴谰媒K止給藥，或降低阿昔替尼劑量。如果需要從5mg，每日兩次開始減量，則推薦劑量為3mg，每日兩次。如果需要再次減量，則推薦劑量為2mg，每日兩次；5.聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期腎透明細(xì)胞癌時(shí)，推薦劑量為5mg bid；6.避免與強(qiáng)效CYP3A4/5 抑制劑或強(qiáng)效 CYP3A4/5 誘導(dǎo)劑合用。培唑帕尼（片劑200mg）1.適用于晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾接受細(xì)胞因子治療的晚期RCC 患者的治療；2.推薦劑量為800mg，每日一次，空腹服藥；3.如果漏服劑量，且距下次劑量的服用時(shí)間不足12小時(shí)，則不應(yīng)補(bǔ)服；4.劑量調(diào)整：按200mg的幅度逐步遞增或遞減，以控制不良反應(yīng)，最大劑量不應(yīng)超過(guò)800mg；5.用藥期間發(fā)生輕度或中度肝功能損傷患者應(yīng)慎用培唑帕尼，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)；6.用藥期間必須注意常見(jiàn)的肝功能損傷和高血壓；7.避免同時(shí)使用CYP3A4、 P-糖蛋白（P-gp）或乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）的強(qiáng)抑制劑治療。04乳腺癌用藥拉帕替尼（片劑0.25 1.25/日，頓服）1.卡培他濱聯(lián)用，適用于HER2 過(guò)表達(dá)且既往接受過(guò)包括蒽環(huán)類、紫杉類和曲妥珠單抗治療的晚期或者轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療；2.無(wú)論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶，HER-2免疫組化3+或 FISH 陽(yáng)性；3.僅適用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，原則上不推薦一線使用；4.本品單獨(dú)使用時(shí)每次1.25g，每日一次，第 1-21 天連續(xù)服用。與卡培他濱聯(lián)用時(shí)，拉帕替尼的推薦劑量同上，每日一次，每21天1個(gè)周期，建議將每日劑量一次性服用，不推薦分次服用；5.應(yīng)在餐前至少1小時(shí)，或餐后至少1小時(shí)服用；6.服藥期間禁食葡萄柚、葡萄柚果汁等，慎與質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）合用；7.若漏服了某一天的劑量，第二天的劑量不要加倍，在下一次服藥時(shí)間按計(jì)劃繼續(xù)服用即可；8.主要不良反應(yīng)為腹瀉和皮疹，腹瀉可對(duì)癥止瀉，用藥期間避免直接日曬，外出注意防曬，也要注意心臟毒性。吡咯替尼（片劑80mg/160mg推薦劑量：400mg/日）1.聯(lián)合卡培他濱，適用于治療 HER2陽(yáng)性、既往未接受或接受過(guò)曲妥珠單抗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。使用吡咯替尼前患者應(yīng)接受過(guò)蒽環(huán)類或紫杉類化療；2.僅可用于HER-2陽(yáng)性（HER-2免疫組化3+或FISH 陽(yáng)性）的乳腺癌患者；3.適用于HER-2 陽(yáng)性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者；4.推薦劑量為400mg，每日1次，餐后30分鐘內(nèi)口服，每天同一時(shí)間服藥。連續(xù)服用，每21 天為一個(gè)周期；5.如果漏服某一天的吡咯替尼，不需要補(bǔ)服，下一次按計(jì)劃服藥即可；6.中、重度肝功能不全的患者不推薦使用；7.最常見(jiàn)不良反應(yīng)為腹瀉，治療期間頻繁發(fā)生腹瀉者，警惕發(fā)生嚴(yán)重腹瀉。哌柏西利（膠囊75mg/100mg/125mg）1.適用于激素受體（HR）陽(yáng)性、HER-2 陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌；2.用藥前必須證實(shí)HR陽(yáng)性、HER2陰性方可使用；3.起始劑量是125mg/d， 服用3周，停1周，每4周為一個(gè)用藥周期；4.與食物同服，不得與葡萄柚或葡萄柚汁同服，最好隨餐服藥；5.常見(jiàn)副作用為骨髓抑制；6.避免伴隨使用 CYP3A 強(qiáng)效抑制劑，若必須使用，將哌柏西利劑量減少至75mg，每天一次。05皮膚及軟組織腫瘤伊馬替尼（片劑 100mg/400mg；膠囊100mg）1.適用于對(duì)不能切除和/或轉(zhuǎn)移性KIT突變的惡性黑色素瘤者；2.用藥前必須確認(rèn)C-KIT 突變陽(yáng)性。免疫組化CD117陽(yáng)性不能替代KIT突變基因檢測(cè)；不能用于KIT野生型黑色素瘤患者；3.推薦劑量為400mg；對(duì)于病情進(jìn)展者可遵醫(yī)囑加量（600mg/800mg）；4.不能吞咽藥片者，可以將藥片溶于不含氣體的水中（100mg片約用50ml， 400mg約用200ml）。應(yīng)攪拌混懸液，一旦藥片崩解完全應(yīng)立即服用；5.避免與CYP3A4 誘導(dǎo)劑或抑制劑合用；6.常見(jiàn)的反應(yīng)包括水腫、乏力、食欲減退、皮疹、粒細(xì)胞下降等，服藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。維莫非尼（片劑240mg）1.適用于BRAFV600突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤；2.用藥前必須確定腫瘤為BRAFV600 突變陽(yáng)性，不能用于BRAF野生型黑色素瘤患者；3.不建議與Ipilimumab（伊匹單抗）聯(lián)合用藥；4.妊娠期婦女禁用，除非對(duì)于母親的可能受益超過(guò)對(duì)胎兒的可能風(fēng)險(xiǎn)；5.對(duì)于基線時(shí)QTc＞500ms 不建議開始服用維莫非尼，對(duì)于存在無(wú)法糾正的電解質(zhì)異常、長(zhǎng)QT 綜合征或正在服用已知能延長(zhǎng)QT 間期的藥物的患者不建議使用；6.常見(jiàn)的副作用：皮膚反應(yīng)如皮疹，光敏反應(yīng)；7.不建議與CYP1A2和CYP3A4代謝類藥物聯(lián)用。依維莫司（片劑2.5mg/5mg/10mg）1.適應(yīng)于需要治療干預(yù)但不適于手術(shù)切除的結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（SEGA）成人和兒童患者；用于治療不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-RAML）成人患者；2.肝功能異常情況下的劑量調(diào)整，輕度肝功能損傷：推薦劑量為每天7.5mg，如不能耐受可減量至5mg。中度肝功能損傷：推薦劑量為每天5mg，如不能耐受可減量至2.5mg。重度度肝功能損傷：預(yù)期的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可以采用每天2.5mg；3.余注意事項(xiàng)同前。06頭頸部腫瘤索拉非尼（片劑200mg）1.治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性分化型甲狀腺癌；2.余注意事項(xiàng)同前。07生殖系統(tǒng)腫瘤奧拉帕利（片劑100mg/150mg 推薦劑量：300mg2/日）1.適用于鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；2.推薦劑量為每次300mg，每日2 次，即每日總劑量為600mg；3.應(yīng)在含鉑化療結(jié)束后的8周內(nèi)開始應(yīng)用，持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或發(fā)生不可接受的毒性反應(yīng)；4.在進(jìn)餐或空腹時(shí)整片吞服藥物，不應(yīng)咀嚼、壓碎、溶解或掰斷；5.若漏服一劑藥物，無(wú)需補(bǔ)服，仍按計(jì)劃時(shí)間正常服用下一劑量；6.在治療最初的12個(gè)月內(nèi)，建議在基線進(jìn)行全血細(xì)胞檢測(cè)，隨后每月監(jiān)測(cè)1次；7.常見(jiàn)的不良反應(yīng)為貧血、血小板減少、中性粒細(xì)胞下降、惡心、嘔吐、腹瀉、上呼吸道感染、疲乏、食欲下降、關(guān)節(jié)痛、肌痛、味覺(jué)障礙和頭痛等，最常見(jiàn)不良反應(yīng)依次為惡心、疲乏和貧血；8.劑量調(diào)整：若需要減量，推薦劑量減至每次250mg（150mg+100mg），每日兩次，即每日總劑量為 500mg。如果需要進(jìn)一步減量，則推薦劑量減至每次200mg（2片100mg），每日兩次，即每日總劑量為400mg；9.不推薦本品與強(qiáng)效或中效CYP3A 抑制劑合并使用，如必須使用，則藥物需減量使用。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長(zhǎng)期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2020年04月02日6170
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肖春花主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤科 來(lái)源：“中日醫(yī)院肝膽胰疾病診治中心”微信公眾號(hào) 作者：楊志英、楊猛、周雷、徐力、司爽、趙瑾、劉海斌 新冠肺炎疫情使一切診療路徑都發(fā)生了天翻地覆的改變，一時(shí)間，除防疫以外的醫(yī)療工作都受到了巨大的沖擊。 為了有效地阻擊新冠肺炎的蔓延，我們必須把有限的醫(yī)療資源投入到抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)爭(zhēng)中，而這無(wú)疑會(huì)使很多腫瘤患者無(wú)法按照原定計(jì)劃進(jìn)行腫瘤外科根治性手術(shù)，患者和家屬也許不能理解為什么會(huì)這樣，這樣做是有原因的。 在疫情沒(méi)有得到控制的時(shí)候，會(huì)有大量的處于潛伏期的病毒攜帶者，一旦攜帶者進(jìn)行了手術(shù)或來(lái)照護(hù)探望手術(shù)病人，手術(shù)患者在術(shù)后免疫力下降的情況下，很大幾率會(huì)引起感染。一旦感染，病情會(huì)加重、死亡率會(huì)升高。 一旦病毒攜帶者進(jìn)行手術(shù)，就可能會(huì)造成手術(shù)間污染及醫(yī)務(wù)人員感染，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)源性交叉感染，危害巨大！ 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的條件普遍達(dá)不到單人病房，多個(gè)手術(shù)病人在同一病房，一人感染或攜帶病毒，病房會(huì)發(fā)生聚集性傳播，危害極大！ 在疫情期間，公民獻(xiàn)血幾乎停止，血源極度缺乏，連保證抗疫都很困難，更別提為擇期、限期手術(shù)作保障了。沒(méi)有血液就無(wú)法保證處于手術(shù)期病人的安全，如果患者因在手術(shù)期沒(méi)有血源供應(yīng)而去世，我相信不論是醫(yī)護(hù)人員還是家屬都是無(wú)法接受的。 盡管有這么多的原因，做不上手術(shù)仍會(huì)讓諸多患者及家屬心急如焚，焦慮和恐懼一并襲來(lái)，各類問(wèn)題接踵而至。 “我已經(jīng)確診了，需要盡快手術(shù)！”“這么等下去腫瘤會(huì)不會(huì)快速長(zhǎng)大甚至轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)？”“我的化療已經(jīng)推遲一周了，再推遲效果就不一樣了！”…… 對(duì)普外科腫瘤病人，我們能為你做什么？真的只能坐以待斃？沒(méi)有辦法幫助病人嗎？當(dāng)然不是，我們?yōu)椴煌哪[瘤病人梳理了“新冠疫情面前，我能為你做什么？我的普外腫瘤病人”，共分“肝膽胰腫瘤篇”、“乳腺、甲狀腺腫瘤篇”及“胃腸腫瘤篇”，希望能夠?qū)δ[瘤病人有所幫助。 1. 本建議是在病人已排除新冠病毒感染的基礎(chǔ)上（確診或疑似病例按防疫要求處理） 2. 僅對(duì)已確診病例的建議 一、乳腺、甲狀腺腫瘤篇 乳腺及甲狀腺的惡性腫瘤是一類治療效果較好的疾病。乳腺癌的治療手段多樣，雖然手術(shù)是乳腺癌的首選治療方法，但也有很多其他手段可以暫時(shí)控制腫瘤的發(fā)展。而甲狀腺癌的發(fā)展就更為緩慢，大多數(shù)病人延緩手術(shù)2-3個(gè)月對(duì)預(yù)后的影響較小，完全不必急于在這疫情高危時(shí)期進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于乳腺及甲狀腺腫瘤，在治療之前先要明確以下幾方面： 腫瘤病理分型、有無(wú)轉(zhuǎn)移，判斷大致臨床分期 患者身體情況，能耐受怎樣強(qiáng)度的治療 預(yù)期可以采用的治療方式 為了明確以上情況，通常需要進(jìn)行多項(xiàng)檢查。在尚未明確下一步治療開始時(shí)間之前，可以聯(lián)系主管醫(yī)生，合理安排時(shí)間，在門診集中完成必要檢查，為下一步腫瘤治療做好準(zhǔn)備工作。 1.乳腺癌 乳腺癌是女性發(fā)病率第一的腫瘤，但治愈率很高（文獻(xiàn)報(bào)道平均五年生存率達(dá)85%以上），可見(jiàn)多數(shù)乳腺癌生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，因此適當(dāng)延緩手術(shù)和治療并不會(huì)導(dǎo)致預(yù)后的明顯差別。 在疫情發(fā)生的特殊時(shí)期，我們建議： 1.與主管醫(yī)生保持溝通，充分相信醫(yī)生對(duì)病情的判斷和把握，未確診的病人先完善相關(guān)檢查，已確診的可以完善其他的治療前必須的評(píng)估，合理安排檢查時(shí)間，檢查期間注意防護(hù)，避免多次出入醫(yī)院等容易發(fā)生交叉感染的情況發(fā)生； 2.高度可疑患者可在有條件的科室行術(shù)前穿刺等檢查以明確診斷，因病理檢查常常需要等待較長(zhǎng)時(shí)間（7-14天左右），可利用疫情防控減少人員流動(dòng)的時(shí)期等待病理； 3.若已經(jīng)確診，但由于客觀條件限制近期無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，可對(duì)病理類型適合的患者進(jìn)行術(shù)前輔助治療（即把術(shù)后治療合理提前至術(shù)前進(jìn)行），如化療、內(nèi)分泌治療或者靶向治療，可以在達(dá)到對(duì)病情控制的同時(shí)評(píng)估這些藥物治療效果，可以在后續(xù)治療過(guò)程中作為用藥的參考以便及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)可以提高乳腺癌的手術(shù)根治率及保乳率。 4.已經(jīng)開始化療的患者如果無(wú)法按時(shí)進(jìn)行，可選擇就近治療或者適當(dāng)延遲治療；對(duì)于化療間歇期出現(xiàn)的不適，可以就近完善基本檢查及采取相應(yīng)治療，在不方便出行時(shí)考慮網(wǎng)上就診或者電話聯(lián)系醫(yī)生，可以解決大部分常見(jiàn)的問(wèn)題并避免人員流動(dòng)。 2.甲 狀 腺 癌 甲狀腺癌90%以上的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌，這是一種相對(duì)惰性的腫瘤，早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率很低，尤其是直徑1cm以內(nèi)的腫瘤，它被稱作甲狀腺微小乳頭狀癌，除手術(shù)之外，一部分病人也可通過(guò)密切觀察進(jìn)行保守治療。 因此，在疫情特殊時(shí)期，對(duì)于符合條件的微小癌患者，可以暫時(shí)不必急著進(jìn)行手術(shù)治療，在密切觀察過(guò)程中根據(jù)復(fù)查情況及時(shí)調(diào)整治療策略。 如果是比較嚴(yán)重的甲狀腺腫瘤，合并如下情況可以考慮盡快就診處理： 1.甲狀腺過(guò)于腫大壓迫氣道引起呼吸困難者，急診就診優(yōu)先保證氣道通暢性。 2.合并嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者，可于內(nèi)分泌科就診先行藥物控制，同時(shí)為后續(xù)手術(shù)治療做準(zhǔn)備，避免手術(shù)時(shí)甲狀腺危象等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生； 3.有全身轉(zhuǎn)移灶且有癥狀者，就診腫瘤科行對(duì)應(yīng)治療控制腫瘤進(jìn)展，改善癥狀。 乳腺及甲狀腺惡性腫瘤雖然是可以限期治療的疾病，也會(huì)有突發(fā)情況，需要急診處理：腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腰椎骨折，引起腰痛、截癱；腫瘤腦轉(zhuǎn)移，可引起顱內(nèi)壓升高、癱瘓等，如果出現(xiàn)這類情況，要快速就近就診，最好聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)。 二、肝膽胰腫瘤篇 肝膽胰腫瘤都是發(fā)展速度快、惡性程度高，都是等不得的腫瘤，可能兩三個(gè)星期的延誤都會(huì)導(dǎo)致病情的巨大變化。而且肝膽胰腫瘤的手術(shù)都是難且大的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期并發(fā)癥多，對(duì)病人的機(jī)體影響大、術(shù)后病人免疫力下降明顯。 在這段特殊時(shí)期，肝膽胰腫瘤病人怎么辦？該如何處理？ 1.肝 臟 腫 瘤 （1）良性腫瘤：包括血管瘤、局灶結(jié)節(jié)樣增生（FNH），以及肝囊腫等。不必在這個(gè)時(shí)候來(lái)醫(yī)院就診治療，延期個(gè)半年一年對(duì)病人不會(huì)有什么影響！當(dāng)然急診情況除外，如破裂出血、感染膿腫等。 （2）惡性腫瘤：如肝癌，可以先行介入治療+靶向藥物治療，治療和控制腫瘤的發(fā)展；靶向藥物可以選擇索拉菲尼、樂(lè)伐替尼或瑞戈菲尼等。對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，介入治療效果不佳，可以先選用全身化療或+靶向治療。 2.膽 道 腫 瘤 （1）膽道腫瘤通常會(huì)因膽管梗阻而出現(xiàn)梗阻性黃疸，這是首要的工作是疏通膽道，方法有內(nèi)鏡ERCP或介入PTCD放置膽道支架，解除黃疸、恢復(fù)肝功能。 時(shí)間大概需要2-3周。當(dāng)然很多醫(yī)院因防疫的原因，已經(jīng)暫停內(nèi)鏡檢查和治療，PTCD介入治療就成為不二的選擇。 （2）如果2-3周后還無(wú)法手術(shù)，這時(shí)可以根據(jù)病人的肝功情況及體力狀況先做手術(shù)前的化療（又稱新輔助化療）。 一般可以做4-6個(gè)療程，時(shí)間大概需要2-3個(gè)月。 3.胰 腺 腫 瘤 （1）胰頭腫瘤會(huì)出現(xiàn)類似膽管癌的梗阻性黃疸，首先也是ERCP或PTCD減黃恢復(fù)肝功能。 （2）對(duì)已減黃的胰頭癌或胰體尾癌，術(shù)前化療+手術(shù)切除+術(shù)后化療的治療模式已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外得到越來(lái)越多的關(guān)注與認(rèn)可，在美、歐、日等國(guó)家，術(shù)前的新輔助化療模式已經(jīng)成為胰腺癌的首選方式。 有患者及家屬提出如果化療期間出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展怎么辦。國(guó)外大量的研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)化療不敏感的胰腺癌，手術(shù)后的效果也極差，通過(guò)化療有效可以選擇出手術(shù)效果最佳的病人。 三、胃腸道腫瘤篇 胃腸道腫瘤是普外科較多見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，隨著腫瘤生長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)便血，黑便，或消化道梗阻癥狀，并出現(xiàn)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)情況下，首選以外科手術(shù)為主結(jié)合化療及放療的綜合治療。但在新冠疫情爆發(fā)這段特殊時(shí)期里，胃腸道腫瘤患者該如何度過(guò)這段時(shí)間？ 1.胃 癌 在沒(méi)有胃出血，能夠正常吃飯，病人的身體狀況及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)允許的情況下，可給與新輔助化療，這是在手術(shù)之前進(jìn)行的化療，一般3個(gè)療程，時(shí)間大約2-3個(gè)月。通過(guò)化療，能夠縮小病灶。 如果有轉(zhuǎn)移也可能使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小和消失，降低胃癌的分期。 推薦方案：替吉奧/卡培他濱+奧沙利鉑，聯(lián)合用藥。 如果不能來(lái)醫(yī)院輸液，可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下采取在家口服替吉奧或卡培他濱的單藥化療方案。 2. 結(jié) 直 腸 癌 若能夠正常排便，身體條件允許，同樣推薦行新輔助化療，讓腫瘤得到有效的控制及治療，等待這段特殊時(shí)期過(guò)去。常用的是Folfox聯(lián)合化療方案，或根據(jù)具體病理分型及分期，設(shè)計(jì)其他化療方案。 直腸癌一般是新輔助放化療，如單用化療，考慮化療方案以Folfox為宜，如無(wú)法來(lái)醫(yī)院輸液治療，可在家口服單藥卡培他濱。 3. 其 他 （1）惡 性 消 化 道 間 質(zhì) 瘤 對(duì)于胃腸道間質(zhì)腫瘤，因其發(fā)展緩慢，可服用靶向藥物（如格列衛(wèi)）治療，控制腫瘤進(jìn)展。 （2）良 性 胃 腸 道 腫 瘤 如腸息肉等疾病可以繼續(xù)觀察等待，觀察期間不需要化療，同時(shí)也并不需要著急手術(shù)。 （3）術(shù)前化療方案及劑量 具體的化療方案和劑量由醫(yī)生根據(jù)患者病理及分期進(jìn)行調(diào)整。但考慮到為了避免多次到醫(yī)院增加感染幾率，應(yīng)以居家口服化療藥為主，并根據(jù)醫(yī)院及住院條件決定是否聯(lián)合靜脈輸液化療。如果患者身體條件差，或化療副反應(yīng)劇烈，無(wú)法耐受化療，則不推薦上述治療方案。 （4）以下情況需到醫(yī)院急診處理 若患者在化療或觀察期間，出現(xiàn)嘔血，黑便，惡心嘔吐，無(wú)法進(jìn)食，肛門不排氣不排便，劇烈的腹痛，腫瘤破裂或消化道穿孔，梗阻等情況，則無(wú)法繼續(xù)等待，應(yīng)立即來(lái)急診行手術(shù)治療 （5）腫瘤患者復(fù)查 已經(jīng)手術(shù)的病人，術(shù)后復(fù)查依舊重要，但畢竟三甲醫(yī)院病人太多，甚至排隊(duì)等候的時(shí)間都會(huì)增加感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)。 因此如果條件允許，可以選在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院非新冠定點(diǎn)醫(yī)院完成各項(xiàng)化驗(yàn)及影像檢查，有了結(jié)果后與主治醫(yī)生聯(lián)系，把檢查結(jié)果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)手段(微信、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢平臺(tái)等)提交給主治醫(yī)生，完成復(fù)診和評(píng)估。 【溫馨提示】 1. 建議措施均是在新冠狀病毒期間的臨時(shí)替代及保守治療，并不代表標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療方案，一旦疫情得到控制，應(yīng)立即來(lái)院調(diào)整治療方案。 2. 患者在家期間也一定做好個(gè)人防護(hù)，注意飲食及保暖。 3. 病人的護(hù)理應(yīng)由家里專人護(hù)理，避免病人接觸過(guò)多或任何可疑感冒發(fā)燒的親友。 4. 患者在口服化療藥期間，應(yīng)定期門診行血液學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)化療的副作用，如貧血，白細(xì)胞降低，凝血異常等情況。如果持續(xù)加重，可能需要停止服用化療藥物。 5. 化療期間，患者抵抗力會(huì)下降，增加感染機(jī)會(huì)，故除外必要的身體檢查外，避免來(lái)醫(yī)院，門診藥物由家屬來(lái)取藥。 6. 患者還應(yīng)定期門診行影像學(xué)檢查（CT或核磁），評(píng)估化療藥對(duì)腫瘤的療效。如果化療期間，發(fā)現(xiàn)腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，可能需再次調(diào)整化療方案。 7. 患者在服藥期間，有任何異常感覺(jué)或不適應(yīng)可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，由醫(yī)生來(lái)判斷進(jìn)一步的治療方案。2020年02月10日4276
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尹承龍主治醫(yī)師 江門市人民醫(yī)院 普通外科 腹腔的一個(gè)熱灌注化療，主要是針對(duì)一些晚期的腫瘤發(fā)青腹腔的一些廣泛的轉(zhuǎn)移向網(wǎng)膜還有一些腹膜以及腸道多發(fā)的一個(gè)腫物廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)于一個(gè)熱灌注化療效果還是比較好的，因?yàn)檫@個(gè)可以防止腫瘤的一個(gè)進(jìn)一步的擴(kuò)散啊，延緩腫瘤的進(jìn)展，但是呢并不能做到完全的根治，但是而且腹腔熱灌注化療呢，有可能會(huì)對(duì)腹腔的一些其他的臟器做造成了一些畢竟是化療藥造成一些潛在的化療的副反應(yīng)作用，像有一些人會(huì)有惡心，嘔吐，發(fā)燒或者是一些皮疹啊，以及相應(yīng)的一些副反應(yīng)作用了。2019年09月11日1793
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張俊主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 腫瘤科 大家好，我是上海瑞金醫(yī)院腫瘤科張俊。今天回答一個(gè)網(wǎng)友提出的一個(gè)問(wèn)題，就是對(duì)于已經(jīng)確診為腫瘤的患者來(lái)說(shuō)，如果我不做任何的抗腫瘤治療，而是希望通過(guò)加強(qiáng)鍛煉、正常作息、有沒(méi)有可能靠著自身的免疫力來(lái)殺死癌細(xì)胞。我們知道在腫瘤總體的防控過(guò)程當(dāng)中，預(yù)防的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)的要高于治療，但是如果對(duì)于一個(gè)已經(jīng)確診的腫瘤來(lái)說(shuō)，它其實(shí)提示著自身的免疫力已經(jīng)不足以抗衡腫瘤的生長(zhǎng)，所以需要外界的力量。來(lái)幫我們一把，那這個(gè)外界的力量就包括基于完善腫瘤分析評(píng)估下的正確決策，以及在我們相關(guān)專家指導(dǎo)下的抗腫瘤治療措施，這些措施可以是手術(shù)，也可以是化療或者是放療，但是如果對(duì)于一個(gè)確診腫瘤的患者而言，那么單單采用鍛煉身體、改善作息或者是通過(guò)飲食的方法來(lái)希望重新喚起免疫力的話，有可能是遠(yuǎn)水救不了近渴，所以在這邊那么對(duì)于廣大或者是一些初診為腫瘤的患者來(lái)說(shuō)，那么在正規(guī)的醫(yī)院接受專家組的一個(gè)正規(guī)治療。有可能會(huì)幫助我們更多。好，今天就跟大家介紹到這里，我們下期再見(jiàn)。劃重點(diǎn)：1.腫瘤總體的防控過(guò)程當(dāng)中，預(yù)防的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)的要高于治療！2.但是對(duì)于已經(jīng)確診的腫瘤來(lái)說(shuō)，其實(shí)已經(jīng)提示著自己身的免疫力已經(jīng)不足以抗衡腫瘤的生長(zhǎng)，所以需要外界的力量幫我們！3.外界的力量就包括基于完善腫瘤分析評(píng)估下的正確決策，以及相關(guān)專家指導(dǎo)下的抗腫瘤治療措施，措施包含手術(shù)、化療或者放療！4.對(duì)于確診腫瘤患者而言，單單采用鍛煉身體、改善作息或者通過(guò)飲食的方法希望重新喚起免疫力的話，可能也只是遠(yuǎn)水救不了近渴！5.對(duì)于初診為腫瘤的患者來(lái)說(shuō)，在正規(guī)的醫(yī)院接受專家組的一個(gè)正規(guī)治療，會(huì)幫助我們更多！2019年07月24日3433
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曾玉劍副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸與疝外科 胃腸腫瘤手術(shù)后哪些信息是您應(yīng)該獲取并記住的呢： 1.分級(jí)，即腫瘤的分化程度，如高分化、低分化等，高分化最好。 2.分期，通常指TNM分期系統(tǒng)下的I、II、III、IV期，IV期多是指有其它器官轉(zhuǎn)移。通常分期越早越好，但結(jié)直腸癌T分期較高的II期患者不一定比低T分期合并N陽(yáng)性(即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的III期病人預(yù)后好。 3.高危因素，梗阻、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、TRG分級(jí)(新輔助治療反應(yīng))不佳、淋巴結(jié)檢獲數(shù)目不夠等都是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素，需要在選擇輔助治療即制定隨訪策略時(shí)加以留意。 4.嚴(yán)重影響預(yù)后的因素，切緣或CRM(環(huán)周切緣)陽(yáng)性、腫瘤穿孔、腫瘤破裂等對(duì)預(yù)后影響極大，往往需要補(bǔ)做特殊治療(放療、手術(shù)、腹腔熱灌注化療等)，隨訪手段有可能需要考慮腹腔鏡探查等特殊手段。 5.腫瘤是否有功能性，如果是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約20%具有激素分泌功能，可能需要做相關(guān)激素測(cè)定、鎵89PET–CT等特殊檢查。 6.是否需要做相關(guān)的基因檢測(cè)，比如胃癌的HER2、腸癌的RAS、BRAF等。還有MSI、PD1/ PDL1、NTRK基因融合等，都對(duì)治療方案和藥物選擇意義重大。2019年06月06日2415
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尤鵬副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 癌癥已經(jīng)成為全世界人類的最大致死原因，而中國(guó)大陸的癌癥發(fā)病率已經(jīng)處于世界首位。肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、食管癌等成為中國(guó)人患病最多的癌癥，并呈明顯上升趨勢(shì)。癌癥如果發(fā)現(xiàn)較晚，治療就會(huì)非常困難，預(yù)后亦會(huì)很差，因此，早期防治非常重要。因此我們談?wù)勅绾畏乐挝改c道早癌。 一．早期預(yù)防： 胃癌與幽門螺旋菌感染、不良生活行為及生活習(xí)慣密切相關(guān)。鹽腌、煙薰、油炸、烘烤的食物含有3，4－苯并芘等強(qiáng)烈致癌物質(zhì)，變質(zhì)發(fā)霉的食物可產(chǎn)生黃曲霉素，有強(qiáng)烈的致癌作用。吸煙、過(guò)度飲酒、愛(ài)吃過(guò)咸過(guò)熱食物、進(jìn)食速度過(guò)快、進(jìn)食不規(guī)律等都有增加誘發(fā)胃癌危險(xiǎn)性。 結(jié)腸癌發(fā)病的主要原因包括遺傳因素、高脂肪食譜和纖維素?cái)z入不足、結(jié)腸的慢性炎癥等，有結(jié)腸息肉者結(jié)腸癌發(fā)病率顯著高于無(wú)結(jié)腸息肉者。因此，從預(yù)防角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)改變這些不良飲食習(xí)慣，油膩、動(dòng)物脂肪及甜食要少吃。多吃些富含維生素、微量元素、蛋白質(zhì)、纖維素食物，多吃新鮮蔬菜(包括大蒜，洋蔥、香菇、肉類)、水果。情緒對(duì)腫瘤的發(fā)生有重要影響，保持樂(lè)觀開朗的情緒、增加體育鍛煉能使機(jī)體免疫及神經(jīng)系統(tǒng)保持良好的狀態(tài)，能有效的防止癌的發(fā)生及進(jìn)展。 二．早期發(fā)現(xiàn)： 很多人都會(huì)詢問(wèn)：“我的癥狀是不是得了胃癌啊？”，遺憾的是早期胃腸癌沒(méi)有任何特異癥狀，一但出現(xiàn)便血、黑便、體重下降等報(bào)警癥狀都提示已到了進(jìn)展期，也就是大家經(jīng)常說(shuō)的中晚期。臨床上經(jīng)常見(jiàn)到因一些不適來(lái)檢查而發(fā)現(xiàn)早癌，而這些不適與早癌無(wú)關(guān)。胃癌的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高 ，我國(guó)40歲以上人群胃癌發(fā)生率顯著上升， 因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。約1 0％的胃癌表現(xiàn)為家族聚集性。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和胃癌流行病學(xué)，以下符合第1條和2～6中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群 ，建議作為重點(diǎn)篩查對(duì)象：(1)年齡40歲以上， 男女不限；(2)胃癌高發(fā)地區(qū)人群； (3)幽門螺旋菌感染者；(4)既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、 手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。?(5)胃癌患者一級(jí)親屬；(6)存在癌其它高危因素(高鹽、 腌制飲食、 吸煙、 重度飲酒等)。做為高危人群要提高警惕啊。胃癌篩查方法有血清胃蛋白酶原檢測(cè)、胃泌素17、上消化道造影、胃鏡等。內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于結(jié)直腸癌的篩查，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)結(jié)直腸癌篩查研究均選擇50歲作為篩查的起始年齡。先確立一般風(fēng)險(xiǎn)人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群，分別給予不同的篩查方案。有以下任意一條者視為高風(fēng)險(xiǎn)人群：① 大便潛血陽(yáng)性。② 一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史。③ 以往有腸道腺瘤史。④ 本人有癌癥史。⑤ 有排便習(xí)慣的改變。⑥ 符合以下任意２項(xiàng)者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長(zhǎng)期精神壓抑，有報(bào)警信號(hào)（便血、體重下降等）等。大家可對(duì)照上述標(biāo)準(zhǔn)，如有符合，要積極到醫(yī)院篩查。全結(jié)腸鏡檢查是早期診斷結(jié)直腸癌和結(jié)直腸腺瘤最有效的手段之一，可以早期發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)直腸癌前病變及早期癌。 三．早期治療： 早期胃腸癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)，根據(jù)病情醫(yī)生會(huì)做出最佳選擇。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng) ，5年生存率均可超過(guò)90％。因此，國(guó)際多項(xiàng)指南和本共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃腸癌的首選治療方式。 只大家能重視起來(lái)，改善不良生活習(xí)慣，早期、定期篩查，胃腸道早癌是可以得到早期防治的。 北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科 尤鵬 本文系尤鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月14日5103
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腸腫瘤相關(guān)科普號(hào)
吳萬(wàn)垠醫(yī)生的科普號(hào)
吳萬(wàn)垠 主任醫(yī)師
廣東省中醫(yī)院
腫瘤科
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尹承龍醫(yī)生的科普號(hào)
尹承龍 主治醫(yī)師
江門市人民醫(yī)院
普通外科
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胡良皞醫(yī)生的科普號(hào)
胡良皞 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
消化內(nèi)科
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