看到周圍有人記憶力減退、叫不出人名、口齒不清、走路不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍……看到這一系列的反應(yīng)會(huì)想到什么呢？老年癡呆？腦子進(jìn)水太多68歲老太變“癡呆”今年68歲的張老太是河北邯鄲的一個(gè)務(wù)農(nóng)，老人家一輩子勤勤懇懇，不論是在菜地、家中或者接送孫子上學(xué)放學(xué)，總能看到她勤快的身影，也總是喜歡助人為樂！但去年開始，張老太卻像變了個(gè)人似的。她走路變得特別慢，而且步子也邁不大了，像走小碎步一樣，走起來也總是東倒西歪的，除了行動(dòng)不利索，還變得特別健忘，經(jīng)常出了門就忘記要做什么事，燒菜剛剛放過調(diào)料又重新放一遍，甚至還經(jīng)常性出現(xiàn)大小便失禁。張老太的的子女以為她是老年性癡呆，便帶她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腦科就診后。接診后，醫(yī)生詳細(xì)了解了她的病史和影像資料，認(rèn)為老太太的毛病符合老年人特發(fā)性常壓性腦積水的表現(xiàn)，這種毛病也叫作可逆性癡呆。這種疾病的癥狀和我們熟知的阿爾茲海默癥，也就是老年癡呆，非常相似，容易誤診。除了癥狀上的細(xì)微區(qū)別，兩者在頭顱CT和磁共振上的表現(xiàn)也有些相似，但是老年癡呆主要表現(xiàn)為腦萎縮引起的腦室擴(kuò)大，而老年人特發(fā)性常壓性腦積水除了腦室擴(kuò)大，還伴有腦室形態(tài)的改變，比如腦室額角變得圓鈍、周邊出現(xiàn)水腫滲出等。正常成年人的顱腔內(nèi)大致有100~150ml的腦脊液，每天會(huì)新產(chǎn)生300~500ml的腦脊液，同時(shí)也會(huì)吸收這么多腦脊液，保持動(dòng)態(tài)平衡，而如果這種平衡被打破，腦脊液明顯增加，原來儲(chǔ)存腦脊液的腦室和腦池就會(huì)變寬大，對(duì)正常腦組織形成壓迫，導(dǎo)致產(chǎn)生走路不穩(wěn)、癡呆等一系列癥狀。正常壓力腦積水該不該處理？醫(yī)生在判斷腦積水時(shí)，首先是看片子，其次是做腰穿。一般人腦脊液的壓力為80~180毫米水柱，當(dāng)腦脊液增多時(shí)，必然將導(dǎo)致壓力的增高，但常壓性腦積水患者雖有腦積水，但壓力卻正常。有一些患者因?yàn)槟撤N原因?qū)е履X室擴(kuò)大，但是其腦室擴(kuò)大是在動(dòng)態(tài)平衡下的擴(kuò)大，這種我們不能診斷為腦積水。在臨床當(dāng)中，我們會(huì)碰到一種叫常壓性腦積水，這種病人有明顯的癥狀，比如視力減退、智力反應(yīng)遲鈍、步態(tài)行走困難，小便失禁等明顯癥狀。我們給他做腰穿，發(fā)現(xiàn)他的壓力在正常范圍之內(nèi)，這種患者可能就是常壓性腦積水。常壓性腦積水易發(fā)人群？老年人。老年癡呆是老年性腦疾病當(dāng)中最難治的，也難以預(yù)防的一種疾病，但是因?yàn)槌盒阅X積水多發(fā)生于老年人，所以，臨床上診斷為老年性癡呆的患者，有一部分人可能是常壓性腦積水。在神經(jīng)外科，大概有百分之二十左右的患者表現(xiàn)為老年癡呆、記憶力減退、行走不穩(wěn)，這些癥狀可能是因?yàn)槌盒阅X積水引起的，所以在我們神經(jīng)外科當(dāng)中就提出了一個(gè)觀念：可逆性老年癡呆。從醫(yī)學(xué)角度來講,老年癡呆一般是不可逆轉(zhuǎn)的，但是如果我們?cè)趯?duì)一些患者進(jìn)行篩選，可能有20%多的患者是因?yàn)槌盒阅X積水引起的老年癡呆的表現(xiàn)，我們可以給患者做腦積水的引流手術(shù)，這種手術(shù)使患者的生活質(zhì)量會(huì)大大提高。今年，大興醫(yī)院腦科醫(yī)院就要成立可逆性老年癡呆及常壓性腦積水的治療中心，我們相信會(huì)給一部分老年癡呆患者帶來一些根本上的改變。當(dāng)然，可逆性癡呆是有一定診斷標(biāo)準(zhǔn)的，要通過核磁、放液試驗(yàn)，有一套嚴(yán)格的流程才能確定是因?yàn)槌盒阅X積水導(dǎo)致的老年癡呆。正常壓力腦積水可以治療嗎？正常壓力腦積水我們也需要治療，治療原則上是要做腦脊液的引流——腦室腹腔分流。當(dāng)然在治療之前一定要對(duì)患者自身進(jìn)行詳細(xì)檢查，治療的標(biāo)準(zhǔn)方法便是腦室腹腔分流手術(shù)，此手術(shù)方式的技術(shù)較成熟，并發(fā)癥發(fā)生率較低。此外治療方式還包括腰大池腹腔分流術(shù)：腰大池腹腔分流術(shù)對(duì)病因不明的常壓性腦積水患者有明確療效，相對(duì)安全，針對(duì)患者或家屬不愿意經(jīng)顱手術(shù)的情況，可作為腦室腹腔分流術(shù)的替代治療，操作流程相對(duì)簡單，且不進(jìn)行顱內(nèi)侵入性操作，有較低的感染風(fēng)險(xiǎn)，但其分流效果不穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較高。腦積水常見的治療方法包括還包括腦室心房分流術(shù)、腦室靜脈竇分流術(shù)、腦室胸腔分流等；內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)。正常壓力腦積水可以自愈嗎？常壓性腦積水往往不會(huì)自愈。我們知道常壓性腦積水，如果不進(jìn)行治療，患者的各種癥狀會(huì)逐漸加重，比如說智力減退、視力減退等。我們知道老年癡呆是沒有特效藥來治療，所以，一旦出現(xiàn)類似于老年癡呆的癥狀，一定要及時(shí)去醫(yī)院檢查，不要錯(cuò)失外科治療的機(jī)會(huì)。

有人會(huì)說：聽過老年癡呆，有中青年癡呆？開玩笑吧！ 隨著健康知識(shí)的普及，普通民眾對(duì)老年癡呆的認(rèn)知有了明顯的提高，專程能到我們門診來看阿爾茨海默病的人越來越多。傳統(tǒng)上通常把65歲以上的癡呆稱為老年癡呆，65歲以下的稱為早老性癡呆。然而，目前在我們的癡呆門診，年輕患者比比皆是，50多歲的患者十分常見，三四十歲的毫不稀奇，極端的還遇到幾位20多歲的癡呆患者（分別是阿爾茨海默病和額顳葉癡呆）。所以，中青年癡呆并不是什么玩笑話，而是確確實(shí)實(shí)的存在。 中青年癡呆患者的就醫(yī)過程往往十分曲折，大多都跑過多家醫(yī)院而不能確診，甚至使用諸多不恰當(dāng)?shù)乃幬铮虼蟾庞袔紫聨c(diǎn)：1. 這個(gè)年齡段能出現(xiàn)認(rèn)識(shí)障礙的病因多種多樣，例如感染、代謝、變性病、腦血管病、腫瘤等等，診斷的確難度較大。2.由于患者相對(duì)年輕，很多癡呆類疾病被想當(dāng)然的認(rèn)為“不可能”而被忽視，或者被懷疑為各種腦炎腦病。3.越年輕的患者，精神心理及性格改變?cè)街兀妆徽J(rèn)為是心理問題、精神問題，經(jīng)常有患者被當(dāng)做是精神疾病大量使用精神類藥物，但治療效果不好且副作用嚴(yán)重而來診。4. 不進(jìn)行充分的檢查，滿足于初步檢查的異常結(jié)果而簡單用藥，沒能查明確切的癡呆病因。 中青年癡呆由于年紀(jì)輕，嚴(yán)重的損害社會(huì)功能，所造成的后果甚于老年癡呆，患者本人及家屬都可能痛苦不堪。其中部分病人，早期診斷及時(shí)治療可顯著好轉(zhuǎn)。預(yù)后不好的病種，在明確診斷以后也可以少走彎路，避免錯(cuò)誤用藥，減少心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，越年輕的患者，越推薦窮盡各種檢查手段，明確診斷，比如完善頭部MRI、PET，完善各種血液化驗(yàn)，包括自免腦、副腫瘤、病原學(xué)檢查，基因檢測，甚至腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液。經(jīng)過以上檢查，絕大多數(shù)的中青年癡呆患者都可以明確診斷。 癡呆并不是老年人的專屬疾病，中青年的各個(gè)年齡段均有可能，若有認(rèn)知、精神行為、性格等方面的改變，均應(yīng)該積極診治。

在回答這些問題前，我們先看個(gè)病例。鄰居張大伯75歲，最近半年逐漸出現(xiàn)頭暈，行走變慢不穩(wěn)，興趣減退，情緒低落，易怒易抱怨。自己不認(rèn)為有病，以為這幾個(gè)月因?yàn)樾鹿谝咔闆]出去走動(dòng)引起，在家人的勸說下，來神經(jīng)內(nèi)科看病。以往有高血壓、糖尿病史，血糖近來控制不好。在我門診經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及量表評(píng)估，給他做了相關(guān)的血液化驗(yàn)及頭部核磁共振檢查(MRI)，發(fā)現(xiàn)廣泛腦小血管病變。抑郁量表評(píng)分為中重度抑郁，認(rèn)知量表評(píng)分輕度異常，步態(tài)異常診斷帕金森綜合征（血管性）。結(jié)合他本人情況制定了治療方案，并進(jìn)行腦血管病預(yù)防宣教。張大伯了解了自己病情后，心服口服，下決心嚴(yán)格控制飲食，多動(dòng)，聽從醫(yī)師吩咐規(guī)則服藥，按時(shí)復(fù)診，病情得到改善。隨著人口老齡化的加速和腦血管疾病危險(xiǎn)因素的高發(fā)，腦小血管?。–SVD）日益增多。除了引起中風(fēng)外，同時(shí)還更易導(dǎo)致慢性腦血管功能障礙，出現(xiàn)抑郁、認(rèn)知減退，行動(dòng)障礙。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，大量的腦小血管病（CSVD）被識(shí)別和發(fā)現(xiàn)。近年來這一概念得到廣泛重視，最近以“阿爾茨海默?。ˋD）循證預(yù)防”為題，制定了全球首個(gè)AD循證預(yù)防國際指南，引起國際醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。其中有多項(xiàng)均與腦血管病預(yù)防相關(guān)，提出AD可防可控。

額顳葉變性（FTLD）其實(shí)是并不很少見的癡呆類型，在變性病癡呆中，可能是第二或者第三常見的癡呆類型。但是，國內(nèi)臨床診斷該病的數(shù)量很少，與醫(yī)生們對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)有限有關(guān)，誤診漏診是常態(tài)。 FTLD有三大亞型，行為變異型（bvFTD）、語義性癡呆（SD）、進(jìn)行性非流利性失語（PNFA）。三者所占的比例各家研究結(jié)論不一。下圖為我院癡呆門診近年來診斷FTLD亞型分析： 最常見的是bvFTD，占43%，其次為SD（35%）、PNFA（13%）、合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（ALS-FTLD11%）。這個(gè)數(shù)據(jù)是來源于醫(yī)院的樣本，并不能等同于人群中真實(shí)的比例，但也有很大的提示和參考價(jià)值。與國內(nèi)某些單位公布的數(shù)字相比，PNFA的比例有些低，原因可能會(huì)有多種解釋。 只有個(gè)別患者是第一次看病就到我們癡呆門診就診，確診道路比較順利，其他90%以上都是在多家醫(yī)院反復(fù)就診不能確診才來我院門診的，經(jīng)歷了曲折的就診過程，下一期將進(jìn)行這些患者就診經(jīng)歷的情況分析。

2018年在《BMC公共衛(wèi)生雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)新的研究稱,與大量飲酒有關(guān)的疾病又增加了一項(xiàng)———癡呆癥。該研究的主要作者M(jìn)ichael Schwarzinger博士認(rèn)為,可能是酒精導(dǎo)致永久性結(jié)構(gòu)和功能性腦損傷的結(jié)果。酒精也增加高血壓、糖尿病、腦卒中、心房顫動(dòng)和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn),這反過來可能增加血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。研究人員發(fā)現(xiàn)在57000例早發(fā)性癡呆（在65歲以前發(fā)生的癡呆）病例中,酒精占57%?？傮w而言，酗酒增加3倍所有類型的癡呆風(fēng)險(xiǎn)。 除外酗酒事件，藥物在致癡呆的發(fā)病因素中占有重要的作用。值得注意的是，因老年人容易體弱多病，需要經(jīng)常服藥，但是有些藥物可誘發(fā)或加重老年性癡呆的癥狀，因此在臨床中我們要更加注意藥物的使用。以下的十類藥物，均有可能誘發(fā)或加重癡呆。趕快收藏起來吧！ 1、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 鎮(zhèn)靜催眠藥：利眠寧、巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥，如長期服用可引起老年性癡呆癥狀，如果使用該類藥物治療老年癡呆，有時(shí)也可使該病癥狀加重，一旦成癮，戒斷非常困難，戒斷時(shí)可引起譫妄或意識(shí)障礙； 抗精神失常藥物：抗精神病藥物如甲氧阿利馬嗪、氟哌啶醇等，可引起定向力障礙、計(jì)算能力減退。 2、抗震顫麻痹藥物 抗膽堿藥苯海索（安坦），研究顯示其抗膽堿作用可引起中樞性抗膽堿功能綜合征。用藥時(shí)間過長，患者對(duì)自己的姓名、物品的記憶不很清楚，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)定向能力差等癥狀； 甲磺酸溴可汀、左旋多巴等可引起妄想、幻覺； 長期服用金剛烷胺可引起情緒淡漠、注意力不集中等。 3、抗癲癇藥物 苯妥英鈉和卡馬西平均可抑制神經(jīng)膜的電傳導(dǎo)，適量服用對(duì)老年癲癇和腦外傷后引起的癲癇具有明顯的治療作用，但過量或用藥時(shí)間過長會(huì)使智力下降； 鎮(zhèn)痙寧、乙琥胺等藥物雖有一定的抗癲癇作用，但長期使用可加重老年性癡呆癥狀，還可加重情緒淡漠、精神錯(cuò)亂等癥狀。 4、抗焦慮抑郁藥物 抗焦慮藥物：抗焦慮藥物如安定等，經(jīng)常服用不僅會(huì)產(chǎn)生依賴性，而且可誘發(fā)嚴(yán)重的記憶力減退； 抗抑郁藥物：三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪、阿米替林可引起幻覺和精神錯(cuò)亂，有誘發(fā)患者癡呆表現(xiàn)。 5、抗腫瘤藥 用于治療腫瘤的抗代謝藥物，可引起或加重健忘和定向力障礙。如連續(xù)服藥可導(dǎo)致患者昏睡，即使停藥，癥狀也不易逆轉(zhuǎn)，必須早期發(fā)現(xiàn)、早期停藥。 6、消化系統(tǒng)用藥 西米替丁能抑制胃酸分泌，有抗組胺作用，但也能引起譫妄、智力損傷、昏睡等不良反應(yīng)； 另外有報(bào)道，許多老年癡呆癥患者，腦內(nèi)鋁含量較正常人高10~30倍。因此，含鋁類抗酸藥物（如碳酸鋁鎂咀嚼片）要盡量少吃或不吃，禁忌長期服用，因?yàn)殇X劑具有神經(jīng)毒性，可誘發(fā)或加重患者的癡呆。 7、心血管系統(tǒng)用藥 降血壓藥物：如利血平、甲基多巴、可樂定等，由于易通過血腦屏障，長期服用可通過消耗中樞的去甲腎上腺素和5-羥色胺而引起嗜睡、疲憊、精神抑郁等反應(yīng)，使神經(jīng)功能低下； 老年人過度降壓后，腦血流量可能減少，這樣就加重了大腦功能的障礙，從而誘發(fā)癡呆或加重癡呆。 強(qiáng)心藥物：洋地黃用于治療各種原因引起的慢性心功能不全、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等，對(duì)于心腔擴(kuò)大、舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。但洋地黃除了容易發(fā)生蓄積中毒癥狀，還可出現(xiàn)視力障礙、定位錯(cuò)覺、智力下降等中樞神經(jīng)功能障礙。 8、呼吸系統(tǒng)用藥 中樞性鎮(zhèn)咳藥氨茶堿用于緩解支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等喘息癥狀，也可用于心力衰竭的哮喘（心源性哮喘）。但氨茶堿是一把“雙刃劍”，一般的劑量也可發(fā)生嚴(yán)重中毒，這是因?yàn)椴鑹A降解不全，除了常見有顫抖、頭昏、焦慮、激動(dòng)、失眠、視力紊亂、癲癇發(fā)作外，還可誘發(fā)抑郁、精神錯(cuò)亂及中毒性精神病。 9、解熱、消炎鎮(zhèn)痛藥 如消炎痛可引起感情淡漠； 鎮(zhèn)痛新可引起妄想和精神錯(cuò)亂等。 10、維生素及鐵劑 過多服用維生素D可加重癡呆患者的意識(shí)障礙； 維生素B12是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育所需要，若維生素B12缺乏或B12吸收障礙，均可能使患者出現(xiàn)智力下降、定向力異常等中樞神經(jīng)功能障礙； 此外，研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆癥患者大腦中存在過量的鐵蓄積現(xiàn)象。大腦中鐵的含量可隨著年齡的增長而增加，特別是老年人，貧血時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)從食物中補(bǔ)鐵，只有在嚴(yán)重缺鐵的情況下，才可在醫(yī)生的指導(dǎo)下補(bǔ)充鐵劑。 上述十種藥物均有可能會(huì)誘發(fā)或加重老年性癡呆，但并不等于一定會(huì)誘發(fā)或者加重患者的癡呆，因?yàn)榇嬖诳赡苄?，因此在臨床中，我們?cè)趹?yīng)用相關(guān)藥物的時(shí)候必須加以警惕，特別是對(duì)于體弱多病的老年人，因?yàn)槠浞盟幬锏膹?fù)雜性，我們應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，可以用其它藥物代替治療的時(shí)候，盡量不用上述藥物，且用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握指征，從最小劑量逐漸加量，在使用過程中，仔細(xì)觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停藥，并及時(shí)進(jìn)行處理?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》

路易體癡呆是一個(gè)和帕金森病有著很多相似處的疾病，和帕金森病認(rèn)知功能障礙更是分辨困難，甚至有些研究者主張它們應(yīng)該就是一種疾病。今天我們翻看這篇文獻(xiàn)，它列出了兩者在目前的語境下的很多相似和相異之處，供臨床醫(yī)師參考。值得注意的是，這種區(qū)分，也許在未來真的會(huì)發(fā)生改變。 一個(gè)簡單的框架是，路易體癡呆（后面簡稱為DLB）和帕金森病癡呆（后面簡稱為PDD）都有認(rèn)知功能的下降、視幻覺，也都會(huì)出現(xiàn)帕金森綜合征，但是出現(xiàn)的順序不同，相比運(yùn)動(dòng)癥狀，如果是更早出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的，則更有可能是路易體癡呆，若更晚出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的，則考慮帕金森病癡呆。這個(gè)規(guī)則，在臨床醫(yī)生處被稱為“一年規(guī)則”。 帕金森到底啥意思 最強(qiáng)人腦認(rèn)知功能 臨床表現(xiàn)方面： DLB和PDD都存在：強(qiáng)直、少動(dòng)、認(rèn)知功能損害、額葉執(zhí)行功能損害、視覺構(gòu)建功能損害、輕度的語言功能損害、情緒異常（抑郁、焦慮）、快速眼動(dòng)期睡眠障礙、鎮(zhèn)靜藥物敏感等。 區(qū)別點(diǎn)：DLB注意力缺陷更嚴(yán)重、語言記憶力更差、震顫更少、行走更慢、平衡更差、幻覺更多、癡呆發(fā)生更晚、直立性低血壓更多、額顳葉相關(guān)的認(rèn)知功能損害更重，認(rèn)知功能損失的進(jìn)展更快、視幻覺更多、視幻覺更多是自發(fā)的。 實(shí)驗(yàn)室檢查方面： DLB和PDD都存在：殼核DAT結(jié)合減少、心臟MIBG結(jié)合減少、內(nèi)側(cè)顳葉相對(duì)正常、腦皮層葡萄糖代謝減少、類似的腦電圖異常，GBA基因突變 區(qū)別點(diǎn)：DLB有更多的腦皮層萎縮更多更嚴(yán)重，顳葉腦白質(zhì)高信號(hào)更多更嚴(yán)重，功能磁共振中頂葉和枕葉連接更差，淀粉樣蛋白和Tau的顯影更嚴(yán)重，更多的基因異常等。 不僅如此，兩者的相同和相異之處，在各種實(shí)驗(yàn)室研究中還有更多。目前除了“一年規(guī)則”這個(gè)臨床上妥協(xié)的做法外，還沒有更可靠的手段高精度的區(qū)分兩者。 顯然，面對(duì)這樣的情況，又給出兩個(gè)疾病名稱，非常不利于臨床操作。當(dāng)醫(yī)生面對(duì)一個(gè)病人時(shí)，究竟應(yīng)該診斷為DLB還是PDD，就很成問題。而對(duì)病人而言，了解這樣的不確定性和醫(yī)學(xué)的局限性，其實(shí)是為了能夠增加對(duì)醫(yī)生的信任，也減少一些不必要的反復(fù)、過度檢查，更好的和醫(yī)生合作，共同做好理性的決策。 參考資料： Jellinger KA, Korczyn AD. Are dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia the same disease? BMC Med. 2018 Mar 6;16(1):34.