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2024年08月25日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 癡呆(dementia)是一種以獲得性認知功能損害為核心，并導致患者日常生活能力、學習能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征?；颊叩恼J知功能損害涉及記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力，在病程的某一階段常伴有精神、行為和人格異常[1]。臨床上引起癡呆的疾病種類繁多，其分類方法主要有以下幾種：一、癡呆的分類1、按是否為變性病分類癡呆可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。(1)變性病癡呆：阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)、路易體癡呆(dementiawithLewybody,DLB)、帕金森病癡呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)和額顳葉變性(frontotemporallobardegeneration,FTLD)等。(2)非變性病癡呆：血管性癡呆(vasculardementia,VaD)、正常壓力性腦積水以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆[1]。2、按病變部位分類癡呆也可以分為皮質性癡呆、皮質下癡呆、皮質和皮質下混合性癡呆以及其他癡呆。(1)皮質性癡呆：包括AD和FTLD；(2)皮質下癡呆：類型較多，包括VaD、錐體外系病變、腦積水、腦白質病變等；(3)皮質和皮質下混合性癡呆：包括多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病，也見于DLB；(4)其他癡呆：包括腦外傷后和硬膜下血腫癡呆等[1]。3、按發(fā)病及進展速度分類快速進展性癡呆(RPD)通常指在數(shù)天、數(shù)周（急性）或數(shù)月（亞急性）發(fā)展為癡呆的情況，可能的病因是血管性、感染性、中毒和代謝性、自身免疫性、轉移癌/腫瘤、醫(yī)源性/先天性代謝缺陷、神經(jīng)變性以及系統(tǒng)性/癲癇引起的癡呆。另外人類免疫缺陷病毒(HIV)和克-雅病(CJD)也可引起發(fā)病較快的癡呆[1]。二、不同癡呆的診斷標準癡呆是一類綜合征，需要進行病史分析、一般及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)心理評估、實驗室和影像學檢查等綜合評估來做出診斷。癡呆的診斷主要分3個步驟進行：首先明確是否為癡呆；其次判斷癡呆的病因；最后評估癡呆的嚴重程度。?認知功能或精神行為損害可通過病史采集或神經(jīng)心理評估客觀證實，并且至少具備以下5項中的2項：?記憶及學習能力受損；推理、判斷及處理復雜任務等執(zhí)行功能受損；視空間能力受損；語言功能受損（聽、說、讀、寫）；人格、行為或舉止改變[1]。注：對于過去智能正常，之后出現(xiàn)獲得性認知功能下降（記憶、執(zhí)行、語言或視空間能力損害）或精神行為異常，影響其工作能力或日常生活，且無法用譫妄或其他精神疾病來解釋的患者，可初步診斷為癡呆。?不同類型的癡呆，其診斷步驟也各不相同。以下是臨床上幾種常見癡呆類型的診斷標準：1、阿爾茨海默?。ˋD）診斷標準阿爾茨海默病是一種起病隱襲、呈進行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征主要為認知障礙、精神行為異常和社會生活功能減退。?AD癡呆臨床診斷的“核心標準”以病史和檢查證實的認知或行為癥狀為依據(jù)，除符合癡呆診斷標準外，還應具備[2]：(1)隱襲起病，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；(2)報告或觀察有明確的認知惡化病史；(3)病史和檢查證實早期的顯著的認知損害具有以下之一：遺忘綜合征：學習和近記憶力下降，伴1個或1個以上其他認知域損害；非遺忘綜合征：語言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個或1個以上其他認知域損害[3]；(4)符合排除標準；(5)如果有認知衰退的病史記錄，或攜帶一種致病性AD基因突變，則可以增加AD癡呆臨床診斷的確定性[2]。注：排除標準是指①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進行性失語的顯著性特征；⑤有其他引起進行性記憶和認知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或藥物過量或濫用證據(jù)。2、血管性癡呆（VaD）的診斷標準血管性認知障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)是指主要由腦血管病及其危險因素導致的認知功能障礙，包括從輕度認知障礙到癡呆的整個過程。其中血管性癡呆是僅次于AD的常見癡呆類型。?VaD的診斷標準如下：(1)首先符合癡呆的標準；(2)確認是否存在認知相關癥狀；(3)確定是否存在血管性腦損傷的證據(jù)；(4)明確血管性腦損傷與認知相關癥狀的因果關系；(5)對嚴重程度和臨床亞型進行分型[4]。3、額顳葉變性（FTLD）診斷標準額顳葉變性主要包括三種主要亞型：行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）、原發(fā)性進行性失語（PPA）、合并神經(jīng)退行性運動障礙的FTLD相關疾病。?以下就臨床常見的兩種疾病類型的診斷做一個簡單的介紹：(1)行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）bvFTD是FTLD最常見的亞型，占總數(shù)的50%以上。如果在影像學上看到有額顳葉的萎縮為主的表現(xiàn)，可能更加支持額顳葉癡呆的診斷，如果在病理上發(fā)現(xiàn)它有異常的蛋白，如TDP-43異常蛋白或FTDP-17異常蛋白、tau蛋白，或是其他額顳葉變性相關的基因如泛素2(UBQLN2)或C9orf72，可能對額顳葉癡呆的診斷更明確一些。?(2)原發(fā)性進行性失語（PPA）①svPPA：又稱語義變異型PPA。其臨床診斷標準包括：a.命名障礙；b.詞匯理解障礙；c.同時必須具有下列其他診斷特征中的至少3項：客體的語義知識障礙(低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯)；表層失讀或失寫；復述功能保留；言語生成(語法或口語)功能保留?；颊唔殱M足以上核心特征。?此外，還有影像學結果支持的svPPA的診斷，必須同時具有下列核心特征：svPPA的臨床診斷；影像學檢查顯示以下結果中的至少一項：顯著的前題葉萎縮；SPECT或PET顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下。?②nfvPPA：又稱語法錯亂變異型PPA。nfvPPA的臨床診斷標準至少具有下列核心特征之一：a.語言生成中的語法缺失；b.說話費力、斷斷續(xù)續(xù)、帶有不一致的語音錯誤和失真(言語失用)。?此外，還有影像學檢查支持的nvPPA的診斷，應具有下列的2項：符合nfvPPA的臨床診斷；影像學檢查必須至少具有以下1個及以上：MRI顯示明顯的左側額下回、顳上回及顳頂交界處萎縮；SPECT或PET顯示明顯的左側額下回、顳上回及顳頂交界處低灌注或代謝低下[5]。4、路易體癡呆（DLB）診斷標準DLB是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，其特征是波動性認知障礙、帕金森病樣癥狀、反復生動的視幻覺和快速眼動睡眠行為障礙。?以下是DLB診斷標準的簡單概述：(1)診斷的必要條件是出現(xiàn)癡呆，即出現(xiàn)進行性認知功能減退，且嚴重程度要足以影響患者的日常、社會和職業(yè)功能以及日常生活的活動能力[6]；(2)患者在早期階段可能會出現(xiàn)顯著或持續(xù)的記憶功能障礙，但隨著疾病的進展，記憶功能障礙越來越明顯；(3)患者的認知功能以注意力、執(zhí)行功能和視覺功能損害最明顯。5、帕金森病癡呆（PDD）診斷標準PDD指帕金森患者的認知損害達到癡呆的程度。相對于其他認知領域的損害，PDD患者的執(zhí)行功能受損尤其嚴重。PDD患者的短時記憶、長時記憶能力均有下降，但嚴重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見的表現(xiàn)，其程度比AD重。?PDD的診斷標準如下，兩項條件必須兼具，缺一不可。(1)按照中國帕金森病的診斷標準（2016版）或MDS帕金森病臨床診斷新標準或英國腦庫標準確診的原發(fā)性帕金森病[7]；(2)帕金森病患者在發(fā)病后隱匿出現(xiàn)的緩慢進展的認知功能障礙，且此認知功能障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、家庭財務管理和藥物服用等）。?當觀察到患者在日常生活中出現(xiàn)顯著的生活自理能力下降、學習能力減退、工作效率明顯降低，以及社交能力逐漸喪失等指向癡呆早期癥狀的強烈暗示時，家屬應該及時陪同患者前往正規(guī)醫(yī)院就診。除醫(yī)生對患者進行個性化的治療外，家屬也應在專業(yè)醫(yī)生的指導下，積極參與到患者的治療中來，學習如何更好地照顧患者，共同努力幫助患者減緩病情的進展，提高生活質量。2024年08月13日924
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1、“你剛才說說明？我忘了”。老年癡呆患者由于記憶力減退，會出現(xiàn)以不尋常方式忘記信息或事情，或者重復問問題，隨著年齡增長，忘事的情況越來越頻繁和嚴重。2、“這是哪，我為什么在這里？”老年癡呆者對時間、地點會感到疑惑，無法掌握當下季節(jié)或月份日期、對不熟悉的地方感到陌生等。隨著病情發(fā)展，甚至會對如何到達某地感到疑惑，或開始迷路。3、“東西我放在哪兒來著？”老年癡呆患者常有早期記憶力異常的問題，比如忘記鑰匙放何處，也許最后可能在微波爐里找到。4、“這個東西我不會用了?！痹痉浅：唵蔚募覄帐拢诶夏臧V呆患者這，似乎變得很難完成，可能不止如何下手，或者不清楚先后順序等。2023年08月06日292
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曾婷主治醫(yī)師 上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心 精神心理科 癡呆老人怎么“變樣了”？病例1：李女士幾經(jīng)周折帶著85歲的母親來到診室，滿臉疲憊的說：醫(yī)生，我媽自從得了老年癡呆，記性越來越差，話也少了，一天說不到一句話，呆呆的，總體還挺好照顧的，可最近一個月像變了一個人啊，晚上不睡覺，大吵大鬧，半夜會爬起來反復沖馬桶；還跑到廚房里去打開煤氣說要做飯，更夸張的是，最近總是一絲不掛的在家里走來走去，怎么會突然像變了一個人一樣？病例2：周先生坐在診室里，滿臉沮喪，哀求醫(yī)生把他78歲的父親收治入院。原來周老在一家高檔養(yǎng)老院已經(jīng)住了3年了，1年前被診斷阿爾茨海默病性癡呆，是輕癥，主要就是記性變差了，但最近半個月，院長打電話不停的向周先生反應，周老懷疑阿姨偷他的東西，懷疑飯菜里被下毒，會對著阿姨吐口水，氣急了還會拿拐杖打阿姨，夜里會喊叫，吵著同房間的老人無法入睡，養(yǎng)老院希望周先生能盡快把父親轉到?？漆t(yī)院治療。周先生也是百思不得其解，父親怎么就突然變了？兩位老人都罹患了同一種疾?。喊柎暮Ｄ⌒园V呆（Alzheimerdisease，AD）。AD是老年癡呆中最常見的一種。阿爾茨海默病患者的主要臨床表現(xiàn)是認知功能障礙，這主要包括：記憶障礙（記憶力減退），視空間及定向障礙（不知道自己在何地、找不到自己的家等），言語障礙（說話內容重復、雜亂甚至打非所謂）及智力障礙（計算能力、理解力、判斷力等下降）。上述老人們?yōu)槭裁磿蝗幌褡兞艘粯?？其實是因為他們出現(xiàn)了癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia，BPSD）”。BPSD在AD患者中是常見癥狀之一，大約90%的AD患者疾病過程中的任何特定時間均可以表現(xiàn)出各種BPSD。BPSD包括幻覺、妄想、情感淡漠、抑郁、焦慮、激越、漫游、攻擊等異常行為和睡眠節(jié)律改變等。這些癥狀往往也是導致患者或者使家屬感受到患者不正常而前往醫(yī)院進行治療的重要因素。癡呆的精神行為癥狀嚴重影響到了患者的生命質量，對于護理人員而言也相對加重了其身心的負擔。很多的癡呆患者家屬都表示，最辛苦的工作并不是照料患者的生活起居，最辛苦的還要面對癡呆患者的精神行為癥狀以及心理壓力。癡呆患者出現(xiàn)精神精神行為癥狀時我們能做哪些干預？如果不是很嚴重的精神行為癥狀可以做以下幾點：1）照料者干預：照料癡呆患者是一項艱巨的任務，照料者的情緒對患者影響較大；可以對癡呆患者家庭進行長期的咨詢，對照料者進行專業(yè)的培訓教育，讓他們了解疾病，以及學會如何更好的照顧癡呆患者。2）情感干預：家人在疾病的整個過程中，對患者要給予適當?shù)年P愛，消除他們病恥感及自卑心理；同時認真做好老人護理工作。3）環(huán)境干預：主要是改善患者的生活環(huán)境，包括減少可能誘發(fā)不良情緒反應、異常行為的刺激因素，照料者可以給患者塑造一個安全和諧的環(huán)境，試著幫助患者放松下來。4）行為干預：就是要明確患者靶癥狀出現(xiàn)原因，結合實際情況來轉移患者注意力來實施干預，可以培養(yǎng)患者有助于改善情緒，減少異常行為的活動，如散步、太極、閱讀、繪畫、手工等。當非藥物干預無效時，則需要轉至老年精神科使用藥物干預以減輕照料者的負擔和困擾。長用來治療BPSD的藥物包括改善認知功能藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮卓類藥物和心靜穩(wěn)定劑等，在使用藥物治療的過程中，要密切觀察老年治療效果和不良反應，適時調整劑量。對于文中提到的兩位老人，予影像學檢查、實驗室檢查及精神檢查后，明確癡呆病情有加重趨勢，精神行為癥狀較重，做出了針對性的藥物治療，對照料者進行了充分的心理疏導、情緒安撫及后續(xù)有關照料的建議。護患雙方均獲得了醫(yī)療上、護理上及心理上的支持，不但能夠及時對癡呆患者的精神行為癥狀進行治療，還能疏導護理人員的不良情緒，大大有利于提高了患者的生活質量。2023年07月18日89
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1、提筆忘字。在日常書寫時，經(jīng)常會拿起筆來就忘了要寫什么，或是知道要寫什么卻無從下手，難以找到合適的言語來表達自己的意圖。2、迷路。老年癡呆會導致患者的識路能力大大減弱，如忘記回家的路，明明在小區(qū)門口卻回不到家，或是去了超市轉頭卻忘了自己是怎么來的。3、重復。生活中，患者會一遍一遍地說同一件事情、同一句話，在完成任務時也會重復性操作，但他們沒有意識到自己的行為存在問題。4、無法完成簡單的日常事項。如做飯、打掃衛(wèi)生，甚至是收衣服都難以完成，他們的大腦內沒有做事情的先后順序，不知道從何下手。5、情緒異常。癡呆還會讓患者的情緒出現(xiàn)較大波動，如原先很樂觀的人突然變得郁郁寡歡，整日悶悶不樂也不愿意與人交談；或是情緒變化很大，上一秒還很正常，下一秒就開始痛哭流涕、發(fā)怒等。2023年04月26日445
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楊福中副主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 對于老年精神科患者，如果出現(xiàn)言語行為異常，除了考慮常規(guī)的精神科診斷，包括重性精神障礙、神經(jīng)癥性障礙，一定要首先考慮神經(jīng)認知功能障礙，主要指的是：譫妄和癡呆。通常所說的認知功能主要指的是記憶、注意力、感知、解決問題等心里過程。精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(DSM)對于認知功能的定義更加廣泛，包括執(zhí)行功能、學習和記憶、語言、感知-運動以及社會認知。對于老年精神科患者，一旦懷疑存在認知功能障礙，診療需要注意以下幾個方面：1.首次出現(xiàn)認知功能障礙的時間？主要分兩類：急性（幾天到幾周內）和慢性（幾月到幾年），急性認知功能障礙往往可能提示存在譫妄，慢性認知功能障礙往往提示癡呆。譫妄：定向力障礙，認知功能障礙，重點是急性起病，癥狀可以在一天之內出現(xiàn)波動，有“日暮現(xiàn)象”，通常晚上癥狀加重，白天可能部分緩解。癡呆：也會出現(xiàn)定向力障礙（可能隨著病情加重，逐月、逐年，依次出現(xiàn)時間、地點、人物定向障礙），但是起病隱匿，病程緩慢進展，臨床常見的情況是，可以在癡呆的基礎上，因為有急性的應激因素，包括軀體疾病惡化，合并出現(xiàn)譫妄。2.認知功能障礙發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律？再出現(xiàn)認知功能障礙之前，基線水平的認知功能水平如何？文化程度？工作能力？生活能力？3.除了認知功能障礙，其他精神狀態(tài)的情況如何？這些方面包括情緒狀態(tài)？性格基礎？軀體疾?。窟€包括是否存在社會心理應激？社會支持系統(tǒng)如何？如何尋求社會支持？應對能力如何？心理韌性如何？4.需要強調的是：對于老年精神科患者出現(xiàn)精神癥狀（包括幻覺、妄想、情緒問題、認知功能障礙等），一定要格外重視軀體疾病的患病情況，包括顱腦疾病、軀體疾病，因為這些因素是導致患者出現(xiàn)譫妄的危險因素，考慮到老年患者軀體情況不佳，即便是沒有明顯的軀體疾病，整體的機體功能也較成年時期出現(xiàn)了明顯的下降，換句話說，機體的儲備能力已經(jīng)下降了，當環(huán)境中出現(xiàn)應激的時候，機體不能應對，神經(jīng)系統(tǒng)不能有效調節(jié)，就有可能會出現(xiàn)譫妄。5.哪些因素是譫妄的危險因素：最重要的因素：顱腦、軀體疾病，包括：感染（腦炎、肺炎）、戒斷（酒藥依賴戒斷）、電解質紊亂（低鉀血癥）、閉合性頭部損傷（外傷引起顱內出血）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理、缺氧、低血壓、維生素缺乏（硫胺素缺乏引起腦病）、低血糖、急性血管損傷（中風）、藥物中毒等等。6.譫妄如何治療：原則上首選處理顱腦軀體疾病（如抗感染、保證通氣供氧，糾正水電解質紊亂等等），然后進行對癥處理，因為一旦軀體疾病被及時治療，異常的病理狀態(tài)被糾正，譫妄也會隨之緩解，但是，可能存在一定的延遲。因此，短期內可以使用第二代抗精神病藥物（如喹硫平、利培酮），酌情聯(lián)合苯二氮卓類藥物（安定類），促智藥物（如多奈哌齊）等藥物，對癥處理，癥狀緩解，可以逐漸停藥，隨訪，不排除在一段時間維持藥物治療的可能性，因為有一部分的譫妄患者可能會隨病情的演進，轉變?yōu)榘V呆。7.如果排除了譫妄和癡呆，如何處理老年患者的精神障礙？一旦明確排除了器質性精神障礙，主要包括譫妄、癡呆、軀體疾病所致精神障礙，就可以依據(jù)精神障礙的治療指南，開展治療，例如：依據(jù)精神分裂癥防治指南、雙相情感障礙防治指南、抑郁癥防治指南等，開展治療。2023年01月20日280
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李劍虹主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 現(xiàn)在正值阿爾茲海默病月，今年的主題已經(jīng)確定—“知彼知己，早防早智—攜手向未來”。目前癡呆已經(jīng)成為老年人群致死和致殘的主要疾病之一，而阿爾茲海默病是癡呆的首要病因。根據(jù)中國認知與老化研究，截止到2009年，中國有920萬癡呆患者，其中62.5%的癡呆患者都是AD導致的。AD致殘率高，患者在晚期會喪生獨立生活能力，完全需要他人照料，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和護理負擔[1]。?而癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀（BPSD）可以是癡呆患者的早期癥狀，也可以是疾病發(fā)展過程中的伴隨癥狀。及時了解BPSD對于提升癡呆患者疾病管理水平具有重要臨床意義。癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀表現(xiàn)具有多樣性，結合神經(jīng)精神癥狀問卷量表要素分析，可將BPSD大致分為4個癥狀群[2]：（1）情感癥狀，包括抑郁、焦慮、易怒等；（2）精神病樣癥狀，包括淡漠、幻覺、妄想等；（3）脫抑制癥狀，包括欣快、脫抑制等；（4）活動過度癥狀，包括易激惹、激越、行為異常、攻擊性等。?當然，我們在關注癡呆BPSD同時，也應注意與老年期的其他精神障礙的區(qū)別，如譫妄、老年期抑郁、老年期焦慮障礙、老年期精神分裂癥等，這些疾病也常常伴有認知功能損害。故當患者同時出現(xiàn)認知功能損害和精神行為癥狀時，需與這些常見精神障礙進行鑒別[2]。譫妄常呈急性發(fā)作，病程短暫，主要的癥狀為不同程度的意識障礙、注意障礙、定向障礙及各種形式的錯覺和幻覺，常呈晝輕夜重的特點，譫妄癥狀緩解后智能無明顯障礙，這可以作為與癡呆鑒別的一個主要特點。老年期抑郁、老年期焦慮與癡呆相似，均可以出現(xiàn)情感障礙和認知功能損害，老年期抑郁、老年期焦慮的認知功能損害常出現(xiàn)在情緒變化之后，且與癡呆患者出現(xiàn)進行性認知功能加重不同，隨著抑郁癥狀的好轉，認知功能可逐漸恢復。?老年期精神分裂癥所表現(xiàn)出的幻覺妄想、淡漠、孤僻、退縮等癥狀，也與癡呆的BPSD存在很多重疊。但老年期精神分裂癥往往無持續(xù)下降的記憶力減退以及定向力障礙，日常生活能力無明顯受損。對于酒精所致精神障礙，患者一般存在長期大量飲酒史，長期飲酒對認知功能的影響主要體現(xiàn)在韋尼克腦病和科薩科夫綜合征。其與癡呆的主要鑒別點是：長期大量飲酒史、戒斷癥狀、記憶減退，但智能損害不明顯[2]。?而對于癡呆精神行為癥狀的藥物治療措施需個體化，以達到最佳效果具體治療方案則需針對某一危害較明顯的癥狀，而非針對全部癥狀。奧拉西坦作為《2018中國癡呆與認知障礙診治指南（二）：阿爾茲海默病診治指南》中的推薦藥物[3]，被美國FDA批準，可用于治療老年癡呆，目前臨床主要用于治療各類癡呆[4]。且有研究表示，奧拉西坦與抗抑郁藥物聯(lián)用可顯著改善抑郁癥狀與認知功能，降低復發(fā)，改善生活質量，且安全性高[5]。?參考文獻：[1]中國癡呆與認知障礙診治指南寫作組,中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會.2018中國癡呆與認知障礙診治指南(七)：阿爾茨海默病的危險因素及其干預[J].中華醫(yī)學雜志,2018,98(19):1461-1466.[2]2018中國癡呆與認知障礙診治指南(十)：癡呆精神行為癥狀鑒別診斷和治療[J].中華醫(yī)學雜志,2020(17):1290-1291-1292-1293.[3]中國癡呆與認知障礙寫作組,中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會.2018中國癡呆與認知障礙診治指南(二)：阿爾茨海默病診治指南[J].中華醫(yī)學雜志,2018,98(13):971-977.[4]王天宇,潘玉君.奧拉西坦對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[J].西南國防醫(yī)藥,2017,27(01):95-97.[5]殷令妮,陳德宣,張潔,魏偉,金曼,于振宇.奧氮平聯(lián)合奧拉西坦治療阿爾茨海默病患者的臨床療效[J].大醫(yī)生,2018,3(09):63-64.DOI:10.19604/j.cnki.dys.2018.09.031.2022年09月07日247
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天把一個重點話題作為一個專題來講，就是帕金森關于認知障礙的問題。大家可能不是很熟悉認知障礙這個概念，說癡呆可能大家就好理解一些，今天講帕金森癡呆的一些問題。癡呆的問題有很多患者考慮說帕金森怎么會癡呆，癡呆以后是不是不認人，將來生活質量有很明顯的一個差別，包括帕金森患者到了后期，有一些患者的照料是不是有很大的難度，在今天這一次講座里面讓大家簡單了解一下。我們首先要了解認知障礙和癡呆之間的關系，兩者是不是一回事。認知障礙是帕金森病非常常見的一個非運動癥狀。在這段時間里面我反復的和大家講帕金森的非運動癥狀。大家都可以考慮到，為什么李教授一直講非運動癥狀特別重要？因為在帕金森整個發(fā)展的過程中間，尤其是在前期的臨床醫(yī)療過程中間，因為我是一個手術醫(yī)生，做DBS手術的。大家往往是對于帕金森病的運動癥狀特別的重視，今天在門診上就有30多個病人，家屬依然是對運動癥狀格外的重視，而在運動癥狀里面又對震顫這種癥狀格外的重視。大家可想而知了，很多帕友本身和帕友的家屬和周圍人僅僅對這個癥狀是以震顫為主，覺得是震顫才帕金森，更別提其它的僵直或者說更難以想象帕金森患者能對非運動癥狀有一定的了解，非運動癥狀其實是影響帕金森患者生活質量的一個非常重要的因素。今天講的認知障礙是比較常見的一個癥狀，大家也不用太擔心，因為認知障礙包括兩大類的癥狀。第一類：帕金森病輕度的認知障礙。第二類：帕金森病的癡呆。這兩者你可以看成是一個疾病不同的過程，有很多患者說是不是說患者有了輕度的認知障礙就是癡呆，他將來會不會發(fā)展成帕金森病的癡呆。我們都覺得人在隨著年齡的增長，他的記憶力會逐漸的減退，減退的幅度會越來越明顯，但是對于帕金森病的認知障礙，就輕度的認知障礙，我們說不能用輕度癡呆來替代，再通俗化也不能用輕度的癡呆來替代，就是輕度的，輕度認知障礙在今天這個講座里面我們簡稱是輕度的，癡呆就叫癡呆，大家一定分清楚，僅僅限于今天這個講座，為了讓大家能了解疾病本身的一個情況。輕度的和癡呆應該是兩個獨立的因素，因為帕金森輕度的認知障礙發(fā)病率比較高，大部分都是在帕金森病的早期會出現(xiàn)，它的比例能達到多少呢？在帕金森病的調查里面，輕度的認知障礙能到40%以上，甚至說有的調查中心能到一半以上。癡呆我們可以理解成嚴重的，每年發(fā)展為癡呆的情況有10%左右，這個比例是非常大的。就每年帕金森病里面能發(fā)展成癡呆的，就輕度的認知障礙發(fā)展成癡呆的有10%左右，大家可以想象這個比例是非常高的。當輕度認知障礙的時候，很難被家屬和本人發(fā)現(xiàn)，因為大部分帕金森病人是老人，你有點記憶力的障礙或者說家里人的生日記不住了，或者鍋碗瓢盆放的位置記不住，大家都覺得這是正常的，但是當它發(fā)展成一個帕金森病癡呆的時候，那就嚴重影響生活質量，嚴重影響你周圍的親情關系，可能最后連親人也不認識了。最近我們帕金森病專業(yè)學組也制定了一個相關診療指南，就是出現(xiàn)這個情況怎么來界定他，怎么來判定他是還是不是認知障礙。首先我們可以把他輕度的認知障礙當成一個正常值，在沒有認知障礙的情況下他是一個正常狀態(tài)，可以當成一個正常的和帕金森癡呆的中間狀態(tài)，其實這個中間狀態(tài)，輕度的可以轉化的，既可以往重的方向轉化，也可以往輕的方向轉化，這點我覺得是對大家治療的一個非常重要的因素。我希望很多帕友了解這一點，就是輕度的認知障礙可以變成好的，就是沒有障礙，它和咱們常講的阿爾茨海默癥，就老年癡呆相比較而言的話，它這個轉化率是很高，往輕的轉化比較高。輕度的指的是什么樣的一個概念呢？指患者感覺到自己的認知下降了，或者說自己的家屬，或者說臨床醫(yī)生觀察到他有認知下降，我們還有一些評測，有一些客觀量表的評測，來評測他有這個情況。他發(fā)病的一些特點是什么呢？我們從哪些確切的證據(jù)能證實他有這個情況，其實這個證據(jù)并不是說我們現(xiàn)有的患者能采集的證據(jù)，這是根據(jù)以往患者去世以后，科研部門會做一些尸檢，尸體病理學的研究，就會發(fā)現(xiàn)這些患者可能存在一些不好的蛋白。當然我以前經(jīng)常給大家講帕金森病不好的蛋白叫α-突觸核蛋白，這些不好的、壞的蛋白在帕金森患者腦里廣泛的沉積，這是它的一個病理學特點，我們說發(fā)病的一個基礎。同時我們說老年癡呆，我們還要知道帕金森癡呆和老年癡呆，就是阿爾茨海默病，它有什么區(qū)別，它病理學基礎是有的，為什么呢？帕金森癡呆是不好的蛋白叫α-突觸核蛋白的沉積，老年癡呆是β-淀粉樣蛋白的沉積，這是兩個不同蛋白的沉積，所以大家知道了老年癡呆是叫β-淀粉樣蛋白，而帕金森癡呆是α-突觸核蛋白的沉積，都是壞蛋白，但是壞蛋白的種類是不一樣的，大家知道這一點就可以了。同時大家一定別忘了，如果帕金森患者有帕金森的癡呆，他會不會合并有我們常見的阿爾茨海默癥的，就老年癡呆的這種癥狀呢，也是可以有的，為什么呢？因為通過檢查發(fā)現(xiàn)，有大約三分之一的帕金森患者除了有帕金森壞蛋白的沉積，他同時還伴有老年癡呆壞蛋白的沉積。帕金森的癡呆也可以合并老年的癡呆，我們常講的老年癡呆，這兩種是可以合并的。合并以后他就有多種的臨床表現(xiàn)，所以我們講這兩者是可以共同存在于帕金森癡呆里面的。我們對于這種情況有了解以后，我們就要去了解哪些患者有高危的因素，就哪些患者容易出現(xiàn)癡呆的這種表現(xiàn)。首先我們講輕度的認知障礙這一方面他的危險因素是什么，首先年齡越大的患者出現(xiàn)概率越高，很多時候年輕的二三十歲或者四五十歲這類的患者說我腦子的記憶力不好了，是不是我會癡呆，這類患者得認知障礙的風險相對要低一些，比年齡大的風險低，這個好理解。我們都講一些不好的蛋白是隨著年齡的增加，體內把它清除的能力減退了，它慢慢的出現(xiàn)的概率就多，所以年齡越大風險越大。另外男性的患者比女性的概率要大，男的明顯比女的要多。還有一點是教育程度，很多人說不能用腦，用腦越多對大腦的損害越壞，其實這是一個誤解，相比來講教育程度比較低的這類人群認知障礙的風險要大一些。同時我們在臨床也發(fā)現(xiàn)，在我的病人群里也發(fā)現(xiàn)，患者的嗅覺很重要。這次的新冠肺炎大家對嗅覺可能會加深認識，這個病毒會引起對嗅覺的減退，有很多典型的帕金森病患者說會伴有嗅覺減退，越聞味越聞不到，認知障礙的風險越高。其它的非運動癥狀之間有沒有關聯(lián)，比如說睡覺，到了中后期晚上睡覺大喊大叫，這叫RBD（快動眼睡眠行為障礙），有這種臨床癥狀的患者出現(xiàn)認知障礙的風險就會越高，大家一定要記住這些特殊的表現(xiàn)。并不一定是說我有了這些癥狀就一定會有認知障礙或者有癡呆，不是的，它只不過是關聯(lián)性更密切一些。還有的患者是精神情緒不好，情緒非常低落，早期就有明顯的抑郁或者是嚴重的抑郁癥狀，這種情況認知障礙的風險也會越大。講了這些非運動癥狀的相關，運動癥狀有沒有關系，也是同樣的，患者運動癥狀越重，認知障礙的情況越高，也有很多不同的研究中心有很多的報告，我們有相關的觀察。運動癥狀大家都知道有震顫、僵直，主要是這兩大類，還有其它的一些混合型情況。震顫為主的和少動僵直的，這兩類中哪一類認知障礙發(fā)生的概率比較高，大家可以自己先判斷一下。答案來了，少動僵直型的患者出現(xiàn)認知障礙的概率要更高一些，大家也可以分析，有很多患者覺得我的手不抖，是不是進展的就慢，不是的，反而以單純震顫型的，單純抖動的這類患者疾病進展的要慢，合并認知障礙的概率要低，一般進展的所有合并的癥狀也要少，大家一定要記住這一點。我們再重復一遍，認知障礙分輕度的認知障礙和帕金森癡呆。如果在早期出現(xiàn)了輕度的認知障礙，那么這種輕度的認知障礙往往不被病人自己所覺察，他的進展相對要慢一些，進展的慢，所以就容易引起患者家屬的漠視或忽視，這種表現(xiàn)在臨床上各種各樣，每一個患者都是不一樣的。有的是表現(xiàn)為注意力不集中，有的覺得我的記憶力不好，還有的是執(zhí)行能力不行，比方說家里人跟帕友講你去拿一個東西，他就不愿意動，懶的動或者說對這個任務比較模糊。還有的患者是語言能力不行，想表達一個東西，找詞困難，找了半天，怎么來描述這個事呢，想了半天，說了幾句話，也沒能表達自己的意思，語言能力表達會降低。還有的是大家最通俗的覺得記憶力下降才是癡呆和認知障礙，其實不是的，單純的記憶力下降僅僅是認知障礙其中的一個方面，并不能以記憶力的減退來評判他是不是存在認知障礙。我們在臨床上也會通過一些計算的模式來判斷是不是有認知障礙，在門診或者在我們治療的人群中間我們經(jīng)常會用同樣一個算術題給大家來測試，比方說100-7=93，再減7=86，再減7=79，我們需要患者連續(xù)的不間斷的答出它的答數(shù)。比方說100-7=幾，請患者連續(xù)的減7，直接把答案告訴我，患者應該做的是什么呢，就告訴醫(yī)生說100-7再減7的答案分別是93、86、79、72，不間斷的去解答。這種算法可以通過患者回答的速度，回答的正確度來提供一方面的，從一個層面來判斷患者認知的問題。當然我們有專門的認知評估量表，還有一些精神情緒評估量表，這僅僅是其中的一個方面，包括記憶力的，圖形的，通過這些綜合性的來評估，所以大家一定不要以為記憶力才是認知的問題，這也是大家容易對認知障礙產生忽視，或者說錯誤估計的一個原因。有很多帕金森家屬覺得患者記憶力還可以，因為家里人的生日他都能記住，也不是說來了一個親屬他不認識了，所以他就會覺得這個患者對認知沒有問題，其實從另外一個全面性的評估來看，這個患者可能已經(jīng)出現(xiàn)了認知障礙。所以我們可以對認知障礙有分型，比如說單純認知域的遺忘型認知障礙和單純認知域非遺忘型的認知障礙，還有多認知域的，這是專業(yè)的一些分布了，這是專業(yè)的一些命名特點，所以不同的帕金森國際運動協(xié)會，還有一些組織，對認知障礙提供了各種各樣的分布方法。怎么來檢查呢，其實目前來講是比較困難，因為目前還并沒有特別理想的標志物。比方說患者感沒感冒，有沒有炎癥，查個血，看一下血相有沒有變化，這是咱們老百姓通俗的認知。但是帕金森病有沒有認知障礙，你能不能通過一項檢查去判斷出，比如說抽個血或者是查尿液或者查影像學，能不能一下子就判斷出，目前還沒有精標準或者說非常敏感的檢查標準。所以我們在臨床上大部分還是用評估的方法，比方說MOCA評估量表、認知評估量表或者是其它整體的一些評估量表，各種各樣的評估量表或者精神狀態(tài)的檢查，這是我們利用的比較廣泛的。并不是說量表評分有問題，就給他判刑了，他就一定有問題，并不是這樣的。因為所有的量表都有它一部分的缺點，并不是完美的，目前并沒有完美的一些方案，只不過通過綜合的量表，我這個量表不完美，另外一個量表也不完美，但是這幾個量表我一塊去做，取更加中肯的一些評判。還有一些體液標志物，從體液發(fā)現(xiàn)，就腦脊液中間的一些蛋白水平，β-淀粉樣蛋白一些水平，包括Tau蛋白的一些水平，這些可以做一些體液的檢查，但是這種檢查并不具備普適性。不是說來了一個病人我就給他做腰穿，病人還不愿意，說你抽血可以，別做腰穿，覺得腰穿比較恐懼。所以有一些并不具備普適性，所以量表評估在臨床中間應用最廣泛，你就做幾道題或者回答幾個問題就可以初步排查。那么有沒有一些影像學，比方說磁共振，磁共振其實我們臨床應用的也是比較多的。打比方說今天在門診上就有一個患者說我發(fā)病的過程非?？?，非常迅速，兩年的時間就坐了輪椅，就站立不好，走路不穩(wěn)，頭暈尿頻。我說這樣，你這個癥狀不是一個典型的帕金森病，我高度懷疑你是帕金森綜合征，我說你有沒有磁共振，他說沒有，我說你做一個吧。今天做了，做完了以后就直接出結果了，因為今天特別快，今天排隊的時間比較短，出了結果我一看，他就是一個非常典型的多系統(tǒng)萎縮，從臨床的癥狀學和你的影像片子來看，我就可以判斷你是一個典型的多系統(tǒng)萎縮的疾病，就是一個疊加綜合征。所以影像學給我們的指導意義非常的大，十字征、殼核裂隙征都非常典型。影像學同樣也可以排查一部分癡呆的情況，為什么呢？它對于腦萎縮的一些情況，包括灰質皮層厚度的分析，大腦灰質的一些結構，都有非常重要的意義和關聯(lián)性。比方說大腦皮層，大腦是不是萎縮了，小腦是不是萎縮了，對于醫(yī)生來講需要更細致的認知，比方說和認知相關的海馬，可能有些患者會知道海馬和記憶力是相關的，海馬杏仁核它的這種灰質，就表面覆蓋的或者說神經(jīng)元那些結構，灰質的體積出現(xiàn)下降，那么我們可能就會判斷他是不是和認知下降是相關的，這些我們可以通過影像學直接可以判斷，通過一些計算的方式判斷灰質是萎縮的情況，你也可以理解成腦萎縮，老百姓可以理解成腦萎縮的程度和認知障礙它也是相關的。我們講傳導束，大腦里面除了神經(jīng)束，老百姓可以這么理解，除了細胞還有傳導束，就是纖維束，大家可以說神經(jīng)，可以理解成電線，發(fā)電站和電線之間的關系，發(fā)電站功能減退了，傳導的電線也出現(xiàn)了功能減退。電線怎么會減退呢？電線分布的廣度或者是電線越來越細了，或者是分布面越來越少了，原來這個區(qū)域有電線，現(xiàn)在沒有電線了，你也可以這么理解，或者說電線內部的結構有問題了，這些結構，不管是廣泛的結構還是細微的結構出現(xiàn)問題了，這也說明他可能有認知的變化。現(xiàn)在還有一些影像學，我們說叫功能磁共振，功能磁共振也可以判斷他大腦的活躍程度，比方說正常人的大腦從功能磁共振來看代謝非常旺盛，大腦的活躍度非常旺盛，但是有一些認知障礙的患者，他大腦的活躍度是降低的，這些都可以，還有一些比較專業(yè)型的，大家可以了解一下。當然還有一些腦電，但是大部分患者來了以后不會讓他們去做一些腦電，但是為了評估，我們就會給患者做一些腦電，就是戴上一個腦電的記錄儀，看看腦內的電活動有沒有變化。對于認知障礙的一些患者，他腦內有一些異常的波段或者病理學波段是增加的，其它的波段活動是減少的。并不一定說腦內波段的活動高了它就是好的，并不一定是這樣，所以說我們一定要注意。所以對于這種判斷我們一定是綜合型的，不是用一種方法去判斷，一定是綜合型去判斷。對于判斷我們講了，那么治療怎么辦，我們最關心的是治療，首先在我這個中心來講的話，首先先用一些非藥物的治療意見，為什么說非藥物？在早期的時候我們可以通過一些認知訓練，可以加強記憶力。比方說臨床一些老醫(yī)生到了快退休的年齡之后他會說不行，我的記憶力減退了，我怎么辦呢，我經(jīng)常背背唐詩宋詞，或者說記一記新來的年輕同事的名字，因為新來的同事比較多，有一些老年同事我都認識，新來的同事不認識。因為隨著年齡的增長，對新鮮事物的興趣度降低了，我主觀的提高我的興趣度，雖然我不想記，但是我強迫自己去記。我今天記兩個名字，后天記兩個名字，以后我看到周圍的同事沒有不認識的，我見面就能叫上名字，這是一個刻意的訓練。這個訓練對記憶力、注意力，還有綜合性的一些判斷能力都有幫助，這是簡單的。你也可以去做一些新的興趣愛好，比如說書法，在書法過程中我記住筆順，筆畫的一些記憶力，這樣也可以幫助你的記憶力和認知。另外加強記憶力的鍛煉，這是非常有效的。還有重復的經(jīng)顱磁刺激，很多患者問我經(jīng)顱磁刺激這個設備能不能買，我倒不建議患者去買，一方面比較貴，另外一方面不同的患者對這個敏感度是不一樣的，你不能說靠設備，我就不動了，設備給我治療一圈或者給我刺激一圈，我記憶力就飆升，不存在這種可能性。任何癥狀的改善一定要有自己主觀的能動性，自己要積極起來，我不但要加強我的記憶力任務，而且我還要多做運動，多做一些有氧運動，跳舞、健身，然后這些方法都不好用，或者說這些方法在作為基礎的情況下我再合并使用設備，我不能所有的都光依靠設備，或者聯(lián)合使用，這種是一個科學的方法。我倒建議患者可以到你周圍的康復中心，大的中心醫(yī)院去做一下經(jīng)顱磁刺激，你去做一個禮拜的經(jīng)顱磁刺激，這個費用是比較低的。經(jīng)過治療之后你發(fā)現(xiàn)我對這個治療方式是敏感的，我經(jīng)過治療之后我的記憶力包括情緒有了改善，那么我再到醫(yī)院的話不方便，我想買這個設備，而且我的經(jīng)濟條件也能達到，那你就買。如果你經(jīng)過一到兩個周試驗型的治療，你發(fā)現(xiàn)這個東西對我沒有什么幫助，那我就不建議你去購買這個設備。我們在臨床有一個長期的觀察，你用的過程中它可能會有提高，你一天兩天不用它，一下又打回原形，所以說它應用的場景是有限的，是比較有局限性的，所以大家對這方面要有一定的認知。再有大家比較關心的是有沒有藥物，這個藥物也非常簡單，說我服了藥以后就好了。其實目前的藥物并沒有特別有效的，目前在臨床所有的研究中間有一種藥物叫卡巴拉汀，卡巴拉汀這個藥物目前在臨床研究中間發(fā)現(xiàn)它對帕金森的認知障礙是有一定的效果，但并不是100%的確切，可以嘗試，如果有這個癥狀的話可以嘗試去使用，它有透皮貼劑，就和羅替高汀一樣，它可以貼在皮膚表面。另外我們傳統(tǒng)的多奈哌齊對帕金森的認知也有一定的改善，對一部分的患者有一定的改善，對于另外一部分的患者改善不明顯，還有一些其它的藥物，叫加蘭他敏，這些藥物經(jīng)過臨床的研究，有一部分患者可能有效，但是大家一定要明白這個有效不是說我吃完藥以后，我用完這個藥以后，我的認知一下子上升了好幾個數(shù)量級，不是這個概念，它可能會有輕度的改善，這種輕度的改善可能家屬不一定能覺察出來，但是通過臨床這種量表的評估，綜合的評價，會發(fā)現(xiàn)這種認知的改善，也有極少的患者會發(fā)現(xiàn)這種改善還是比較明顯的，改善很明顯的是比較少的一部分。還有一種，因為大家對目前現(xiàn)有的帕金森藥物做了各種各樣的研究，我們往往是用現(xiàn)有的藥物，比如說雷沙吉蘭，雷沙吉蘭在前兩年我們都把它當成一個神藥，終于來了一個新藥，終于有新的藥物可以使用了，所以對它寄予了很高的期望，但實際上從臨床應用來看，雷沙吉蘭的確是有一定的作用，但并沒有說和它的價格相匹配，所以說雷沙吉蘭使用的時候對某一些患者有一定的幫助，但并不一定對所有的患者有幫助。在有一些研究中間也發(fā)現(xiàn)雷沙吉蘭可以改善帕金森患者的注意力和執(zhí)行能力，這些能力都是認知能力中間的一個組成部分，也就是說我們變相的可以認為它可能會改善帕金森患者的認知能力、認知狀態(tài)。再之前美金剛是對于老年癡呆比較常用的一種藥物，老年癡呆大家都知道，對于中重度的老年癡呆，用美金剛患者的人群比較多，但是美金剛對于帕金森的這種認知障礙，目前并沒有證據(jù)說明它能夠改善癥狀，我想證據(jù)非常重要，臨床研究非常講究臨床證據(jù)。還有很多患者來問我，我用一些零脂之類的藥物有沒有作用。只能是這么講，你吃了可能沒有太多的壞處，但是對于癡呆的幫助幾乎是微乎其微的。我不建議，同時也不反對。在臨床有很多藥物，比方說艾地苯醌，抗氧化應激反應的一些藥物，包括輔酶Q10，這些是可以用，但是并沒有足夠的證據(jù)來證明它對認知障礙就一定有明顯的效果，但是的確也有一些患者服用了這個藥物之后，說我用了輔酶Q10或者說艾地苯醌，感覺腦子清楚點了，感覺腦子清亮點了，那么你可以使用。包括我們臨床常用的胞磷膽堿，還有銀杏葉的提取物，這些都有一定的改善作用，因為患者表述說用了這些藥之后感覺有一定的作用，還有一些丁苯酞之類的藥物，但是缺乏證據(jù)，缺乏臨床的客觀證據(jù)。所以通過各種的指標來說，我對大家的建議是即使你發(fā)現(xiàn)了有認知障礙，不管你發(fā)現(xiàn)還是沒發(fā)現(xiàn)，最重要的一個建議就是你多參加運動，保持一個比較好的心態(tài)，心情愉悅，積極的去學習，積極的去鍛煉，可以輔助一些所謂的保健藥物，但是我不推薦，有很多患者對這個有執(zhí)念，說我一定得用點藥物，那你就用好了，沒有關系。不管是輔酶Q10也好，還有一些丁苯酞，包括胞磷膽堿、艾地苯醌這些藥，你可以用，但是不建議用太多，用太多的話可能會產生一些藥物的副作用。對我來講，一定要到你帕金森的診療中心去評估到底存不存在認知障礙，如果存在的話是輕度的認知障礙還是帕金森的癡呆，然后根據(jù)你的癥狀，由你的主管醫(yī)生來給你提供有效的解決方案。2022年05月26日435
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ⒈概念：18歲以后（含18歲）大腦已發(fā)育成熟，智能已發(fā)育正常，之后再受各種器質性病因導致的腦損害，引起智力減退，稱為癡呆。到了80～90歲，有40%的人患癡呆，在精神科接觸的癡呆中，阿爾茨海默癡呆＞路易體癡呆＞血管性癡呆（分布比率分別為60%∶30%∶10%）。⒉機制：阿爾茨海默癡呆將在全面性癡呆中介紹，血管性癡呆將在部分性癡呆中介紹，這里簡單介紹一下路易體癡呆。腦中的α-突觸核蛋白本來用于合成突觸囊泡，當路易體癡呆時，α-突觸核蛋白被沉積成一個個小顆粒，即路易體。突觸囊泡失去合成原料，合成不足，突觸囊泡是將神經(jīng)遞質運送至突觸前膜的，囊泡不足，運送神經(jīng)遞質的“小汽車”就不足，神經(jīng)突觸傳導就受到抑制。當乙酰膽堿傳導受抑制時，引起認知障礙、思睡、一過性意識喪失；乙酰膽堿與多巴胺拮抗，乙酰膽堿傳導受抑制時，多巴胺傳導就脫抑制性興奮，引起幻視；當多巴胺傳導受抑制時，引起帕金森氏癥；當去甲腎上腺素傳導受抑制時，引起交感神經(jīng)功能下降→心輸出量↓→直立性低血壓→昏厥→反復發(fā)作性跌倒，引起尿失禁。上運動神經(jīng)元本來能抑制下運動神經(jīng)元，當神經(jīng)遞質傳導受抑制時，下運動神經(jīng)元脫抑制釋放，易感REM睡眠行為障礙。盡管突觸囊泡持續(xù)缺乏，但是運輸神經(jīng)遞質的需求時多時少，需求多則運輸不足，需求少則運輸充足，故神經(jīng)遞質傳導時而失代償，時而代償，這就可以解釋，為什么路易體癡呆癥狀具有波動性。路易體癡呆病人的神經(jīng)遞質傳遞已經(jīng)不足，用神經(jīng)阻斷劑后，神經(jīng)遞質的傳遞勢必進一步不足，故路易體癡呆病人對神經(jīng)阻斷劑的副反應極為敏感（用典型抗精神病藥引起50%的類惡性綜合征樣癥狀）。⒊路易體癡呆病例：68歲男性，主訴反復發(fā)作性情緒低、無力、思睡4年，當?shù)蒯t(yī)院診斷抑郁癥，20天前度洛西汀用到60mg早、晚，用藥第6天犯糊涂，洗頭時不認識海飛絲，而用潤膚露洗頭；妻子與他說話，像沒聽見一樣，事后對這些行為都有印象（波動性認知），4天前改為度洛西汀60mg早、拉莫三嗪25mg/早，糊涂現(xiàn)象消退，就診時腿抖、舌頭在口腔內快速伸縮（帕金森氏癥）。即使服舍曲林50mg/早、奧氮平（5mg/片）0.625mg/晚，走路往前沖，診斷帕金森氏病。調藥為黛立新1粒/早，苯海索2mg一日二次，米氮平10mg/晚,輔酶Q1010mg一日三次。第三天早上不認識妻子是誰，也不認識照片上的自己（面部失認癥），有時不知道他在對誰說話（幻聽），4次睡眠期間跌下床（REM睡眠行為障礙）。藥物調整為黛力新1粒/早，米氮平10mg/晚，基本清醒，但有時下午四五點鐘還會犯糊涂（波動性認知）。上午的事下午就記不得了，甚至剛說的話也不記得（近事遺忘）。平常坐坐睡睡，不跟妻子說話（警醒度下降）。診斷路易體癡呆。⒋鑒別：路易體癡呆與阿爾茨海默癡呆的鑒別路易體癡呆阿爾茨海默癡呆認知障礙波動性（50%～75%）平穩(wěn)下降出現(xiàn)幻視早期（13%～80%）晚期帕金森氏征癡呆1年后出現(xiàn)（70%）不明顯發(fā)作性跌到有無對神經(jīng)阻斷劑過于敏感是（50%）否頭顱CT殼核萎縮廣泛性腦萎縮⒌治療：無對因治療方法，只能對癥治療。多奈哌齊起始量1.5mg/早治療認知障礙；左旋多巴起始量0.1g一日二次，治療帕金森氏癥；喹硫平起始量12.5～25mg睡前，治療幻視。2022年04月06日561
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桂雅星主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內科 分為四個失，四個失去，第一個呢，就是失去記憶，記憶力的衰退，那第二個詩的話呢，就是失去語言能力，講話不夠流利，到早詞困難啊，到講話斷片，到?jīng)]有辦去很好的去理解或者是表達，那第三大事呢，就是啊，失能，因為病人的話呢，他沒有辦法去做很多日常的活動啊，比如說原來做裁縫做的非常好，原來做木匠做的非常好啊，原來這個畫圖紙畫的非常好，但是發(fā)現(xiàn)這種工作的話，他都沒有辦法去很好的去應對，他做的這些木匠活呢，就覺得越來越粗糙，他畫的圖紙呢，自己都也開始看不懂，那會出現(xiàn)這樣的一些功能的喪失，還還有一個，呃，濕熱患者呢，會逐漸出現(xiàn)感覺功能的喪失，對外界感知能力的下降，這種感知功能呢，是多方面的，包括視覺，聽覺，嗅覺，味覺和觸覺等等，那患者呢，發(fā)現(xiàn)自己眼中的世界呢，有變化，有的時候我們。 呃，會讓他去做一些幾何的圖形的一些描述，病人他沒有辦法很好的去做出這樣的圖形，味覺和嗅覺呢，也會有一定的喪失，但要特別注意老年病人的一個聽覺，因為我們發(fā)現(xiàn)呢，很多，呃，認知障礙的病人的話呢，他的聽覺都是有下降的，那在此呢，也呼吁呢，我們的年輕人呢，在我們嬰耳機呀，呃，在一些嘈雜環(huán)境的時候呢，要保護自己的聽力，要減少啊，將2022年03月22日653
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