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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 什么是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是怎么回事-創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有的人關(guān)節(jié)脫位后、創(chuàng)傷后或骨折后長時間關(guān)節(jié)疼痛不適，到醫(yī)院就診拍片，醫(yī)生說“出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎了”?；蛘咴谑軅麜r醫(yī)生可能會交待“您這個關(guān)節(jié)可能會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”。對于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，估計很多朋友并不陌生，不過這種疾病究竟是怎么回事，真正了解的人可能并不多。什么是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎的一種，屬于繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。是由創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞，以及在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的關(guān)節(jié)退變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生。臨床上表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)障礙，嚴重者可引起關(guān)節(jié)畸形，甚至致殘。以青壯年和運動員多見。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于活動頻繁或負重的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。2021年04月24日
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 關(guān)節(jié)變形是什么原因造成的_骨關(guān)節(jié)變形是怎么回事關(guān)節(jié)變形主要是關(guān)節(jié)的外在形態(tài)出現(xiàn)異常性的發(fā)育，主要是有規(guī)則、無規(guī)則的增大性的變形。關(guān)節(jié)的外形發(fā)生改變，可能與之相關(guān)的疾病有很多，常見的有如下幾類：一、骨性關(guān)節(jié)炎：骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛，常為休息痛，表現(xiàn)為休息后出現(xiàn)疼痛，活動片刻即緩解，但活動過多后，疼痛又加劇。另一癥狀是關(guān)節(jié)僵硬，常出現(xiàn)在早晨起床時或白天關(guān)節(jié)長時間保持一定體位后。檢查受累關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動時有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。骨性關(guān)節(jié)炎治療方法①藥物治療：對于大多數(shù)骨性關(guān)節(jié)患者來說，輕度至中度疼痛可以通過口服止痛藥控制。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療也是一種能夠緩解關(guān)節(jié)癥狀的治療方法，常用藥物有透明質(zhì)酸制劑和糖皮質(zhì)激素。②運動治療：運動鍛煉可以增強肌肉力量，強健的肌肉可更好地保護關(guān)節(jié)，同時運動可以幫助關(guān)節(jié)軟骨獲得營養(yǎng)，長期不運動的人關(guān)節(jié)軟骨更容易退化。③手術(shù)治療：對于保守治療無效的患者應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方案的選擇因病情而異，包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理手術(shù)、截骨手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)等。二、類風濕性關(guān)節(jié)炎：類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。類風濕關(guān)節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或降低疾病活動度的目標。治療原則包括患者教育、早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。①患者教育使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫(yī)生配合治療。②一般治療關(guān)節(jié)腫痛明顯者應(yīng)強調(diào)休息及關(guān)節(jié)制動，而在關(guān)節(jié)腫痛緩解后應(yīng)注意早期開始關(guān)節(jié)的功能鍛煉僵直。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。③藥物治療藥物治療方案應(yīng)個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。④外科治療經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及嚴重關(guān)節(jié)功能障礙的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，外科手術(shù)是有效的治療手段。外科治療的范圍從腕管綜合征的松解術(shù)、肌腱撕裂后修補術(shù)至滑膜切除及關(guān)節(jié)置換術(shù)。三、大骨節(jié)?。汗枪?jié)病是指一種地方性、變形性骨關(guān)節(jié)病，國內(nèi)又叫矮人病、算盤珠病等，國際醫(yī)學界稱為Kaschin-Beck病。大骨節(jié)病在國外主要分布于西伯利亞東部和朝鮮北部，在我國分布范圍大，從東北到西南的廣大地區(qū)均有發(fā)病，主要發(fā)生于黑、吉、遼、陜、晉等省，多分布于山區(qū)和半山區(qū)，平原少見。各個年齡組都可發(fā)病，以兒童和青少年多發(fā)，成人很少發(fā)病，性別無明顯差異。臨床表現(xiàn)①少年時期發(fā)病由于骨骺板提前骨化，使發(fā)育出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為侏儒型。體型矮小，關(guān)節(jié)粗大，并有疼痛與活動受限，以踝關(guān)節(jié)發(fā)病最早，接著順序為手指關(guān)節(jié)、膝、肘、腕、足趾關(guān)節(jié)和髖部。因骺板融合速度不一致，兩下肢往往出現(xiàn)膝內(nèi)翻，膝外翻或髖內(nèi)翻畸形。手指短粗小，足部扁平。發(fā)病年齡愈輕，畸形愈重。②青春后期發(fā)病則畸形不明顯。主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)炎癥狀，關(guān)節(jié)腫脹，有少量積液，活動時有磨擦感，并伴有交鎖癥狀，有時還可檢查到關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體。成人下肢發(fā)病多，因踝、膝腫脹疼痛，行走十分不便。有明顯關(guān)節(jié)畸形者可手術(shù)治療，因游離體引起交鎖和疼痛者可摘除游離體，因骨唇過多過大而影響關(guān)節(jié)活動者可將骨唇切除以改善功能，有關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻者可作截骨術(shù)。因多系雙側(cè)性或多發(fā)性病變，不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。四、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎又稱外傷性關(guān)節(jié)炎、損傷性骨關(guān)節(jié)炎，它是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關(guān)節(jié)疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。任何年齡組均可發(fā)病，但以青壯年多見，多發(fā)于創(chuàng)傷后、承重失衡及活動負重過度的關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)癥狀①早期受累關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，開始活動時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解，疼痛與活動有明顯關(guān)系。②晚期關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，疼痛持續(xù)并逐漸加重，可出現(xiàn)活動受限，關(guān)節(jié)積液、畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)粗糙摩擦音。體征①步態(tài)不同的病情可有其特殊的病理步態(tài)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為抗痛性步態(tài)，即行走時，當患側(cè)足著地后，因負重疼痛而迅速更換健側(cè)足起步，以減少負重，故患肢邁步小。②畸形因負重力的改變可出現(xiàn)下肢畸形，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻。若膝外翻角大于15°，內(nèi)翻兩膝間距大于5cm稱為膝內(nèi)、外翻畸形本病臨床以內(nèi)翻畸形多見。五、先天發(fā)育性的異常：膝外翻，一般也稱為X型腿。指兩足并立時，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)碰在一起，而兩足內(nèi)踝無法靠攏。膝內(nèi)翻，一般也稱為0型腿。以兩下肢自然伸直或站立時，兩足內(nèi)踝能相碰而兩膝不能靠攏為主要表現(xiàn)的畸形疾病。O型腿的矯正方法包括：手術(shù)、正O儀器、夾板、綁腿、鍛煉、矯正鞋墊等。手術(shù)適應(yīng)于有骨性畸形的患者。通過手術(shù)截骨+內(nèi)固定矯形，可以馬上恢復(fù)正常的肢體力線及外觀。嚴重的膝內(nèi)翻畸形，一期新截骨+內(nèi)固定矯形可能會造成神經(jīng)、血管緊張及牽拉，易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。故可采用外固定架輔助下截骨矯形，緩慢糾正畸形，避免神經(jīng)、血管的并發(fā)癥，手術(shù)也較微創(chuàng)。非手術(shù)矯正方法，其原理基本一致，都是通過松弛膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。從而使脛骨外翻，達到矯正目標。非手術(shù)矯正方法，好處是費用低、風險小，缺陷則是主動治療，見效慢，需要長期堅持。X型腿的矯正方法包括：手術(shù)、夾板、綁腿、鍛煉、矯正鞋墊等。對于佝僂病患兒，必須接受正規(guī)、系統(tǒng)的佝僂病治療;同時注意小兒不要過早的學走路。手術(shù)適應(yīng)于有骨性畸形的患者。通過手術(shù)截骨+內(nèi)固定矯形，可以馬上恢復(fù)正常的肢體力線及外觀。嚴重的膝外翻畸形，一期新截骨+內(nèi)固定矯形可能會造成神經(jīng)、血管緊張及牽拉，易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。故可采用外固定架輔助下截骨矯形，緩慢糾正畸形，避免神經(jīng)、血管的并發(fā)癥，手術(shù)也較微創(chuàng)。非手術(shù)矯正方法，其原理基本一致，都是通過松弛膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。從而使脛骨內(nèi)翻，達到矯正目標。非手術(shù)矯正方法，好處是費用低、風險小，缺陷則是主動治療，見效慢，需要長期堅持。2021年03月13日3835
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李宏副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科李宏前言：肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是肘關(guān)節(jié)疼痛僵硬中常見的一類疾病，常常由于原始外傷未得到及時正確診治導(dǎo)致，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動度不同程度的受限，伴或不伴疼痛，有時因為游離軟骨碎片出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)卡壓不適癥狀，前往醫(yī)院就診拍常規(guī)肘關(guān)節(jié)X線片提示肘關(guān)前方及后方存在不同程度“骨刺”增生（圖1）。圖1：肘關(guān)節(jié)前方及后方存在大量增生骨贅。原因：肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的誘因主要是肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨折脫位，由于最初的軟骨損傷或骨折內(nèi)固定不理想、關(guān)節(jié)面不整齊的畸形或不穩(wěn)定引起的關(guān)節(jié)軟骨磨損骨贅增生，尤其是在肱骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后12至30年，80％患者逐漸發(fā)生肘部骨關(guān)節(jié)炎，74％的病例中為輕度至中度。當然，除了直接創(chuàng)傷外，原因還包括過度使用、剝脫性骨軟骨炎、骨軟骨瘤病、通風、敗血性關(guān)節(jié)炎或血友病的后遺癥。盡管不是承重關(guān)節(jié)，但肘關(guān)節(jié)承受的力相當大，在日?；顒又兄怅P(guān)節(jié)負荷約為體重的0.3至0.5倍，重體力勞動及高強度運動中肘關(guān)節(jié)負荷可達體重的3倍，因此創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎如果沒有得到正確診治，肘關(guān)節(jié)炎會越來越嚴重，尤其是肘關(guān)節(jié)活動度越來越受限（圖2）。圖2：一例嚴重的骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肘關(guān)節(jié)后方大量骨贅增生導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴重僵硬。臨床評估：臨床病史方面，主要評估肘關(guān)節(jié)：1、疼痛和僵硬的嚴重程度，以及不穩(wěn)定的嚴重程度（如果存在）。 疼痛的特征應(yīng)詳細分析：運動范圍結(jié)束時出現(xiàn)的疼痛表明骨贅撞擊有障礙物；在整個運動范圍內(nèi)的疼痛表明晚期骨關(guān)節(jié)炎；夜間炎癥性疼痛應(yīng)評估是否有肘關(guān)節(jié)感染；2、職業(yè)活動（體力勞動或其他）和體育活動；3、對娛樂活動或日常生活活動的影響；4、功能需求水平；5、先前的手術(shù)程序和術(shù)后情況（例如愈合不良和感染并發(fā)癥）；6、以前的非手術(shù)治療方法（例如局部糖皮質(zhì)激素注射和藥物使用）。體檢：1、肘關(guān)節(jié)活動度；2、疼痛，包括疼痛部位和引發(fā)疼痛的動作；3、尋找關(guān)節(jié)積液和炎癥跡象；4、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測試；5、評估肌肉和肌腱功能，最明顯的是肱三頭肌肌腱，以及內(nèi)外髁的附著肌腱；6、評估神經(jīng)功能，尤其要注意尺神經(jīng)（是否移位，是否有壓迫等）和肘關(guān)節(jié)后骨間神經(jīng)（容易由于橈骨頭半脫位或骨折假體受到擠壓出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛或手部無力等癥狀）。影像學檢查：包括肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)三維CT重建、以及MRI等。用以確定骨關(guān)節(jié)炎病變的位置和嚴重性、骨贅的位置及面積、關(guān)節(jié)周圍骨化、肘關(guān)節(jié)周圍韌帶情況等等。值得注意的是，在肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中，臨床表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)之間的可能不一致，治療策略不應(yīng)完全基于影像學檢查。比如，有時候肘部尺神經(jīng)卡壓可能是唯一的問題，需要通過松解移位才能解決問題。治療：對于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，尤其是年輕患者，治療是具有極大挑戰(zhàn)的。在這種情況下，很少進行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，因為假體的生存時間有限。總體治療目標是減輕疼痛改善功能，盡可能延長關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間。非手術(shù)治療：主要包括藥物或康復(fù)理療來緩解肘關(guān)節(jié)的疼痛及僵硬癥狀。包括口服消炎止痛藥或局部應(yīng)用膏藥。在無禁忌癥的情況下，可以嘗試關(guān)節(jié)注射激素和透明質(zhì)酸鈉等改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀。手術(shù)治療：非手術(shù)治療失敗的患者需要手術(shù)治療，根部術(shù)前評估指定相應(yīng)方案，包括關(guān)節(jié)鏡下清理松解術(shù)、橈骨頭切除或置換術(shù)、尺神經(jīng)松解，韌帶修補重建、肘關(guān)節(jié)置換等等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來愈多的肘關(guān)節(jié)手術(shù)能夠在關(guān)節(jié)鏡下完成。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要對于肘關(guān)節(jié)前方和后方進行徹底清理，包括清掃滑膜、去除游離體、磨除骨贅、松解關(guān)節(jié)囊及一些影響活動度的韌帶（圖3及圖4）。圖3：關(guān)節(jié)鏡下磨除增生骨贅。圖4：肘關(guān)節(jié)游離體?？偨Y(jié)：創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療是在中青年患者中具有極大挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎其臨床表現(xiàn)通常與影像學表現(xiàn)常常不一致。在臨床癥狀中，疼痛和僵硬可同時存在。如果非手術(shù)治療失敗，則根據(jù)年齡、活動水平、患者不適以及骨關(guān)節(jié)炎的位置和嚴重程度，決定是否進行手術(shù)。同時應(yīng)評估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。治療的目標是在足夠的運動范圍內(nèi)獲得低水平的疼痛，以確保良好肘關(guān)節(jié)功能。這也是我們運動醫(yī)學的治療理念：功能至上，重返運動。本文作者為華山醫(yī)院運動醫(yī)學李宏醫(yī)師，曾前往美國梅奧醫(yī)學中心肩肘外科從事博士后研究，師從著名的肘關(guān)節(jié)大師Shawn O'Driscoll教授,在肘關(guān)節(jié)炎診治方面具有豐富經(jīng)驗，具體可進一步前來門診咨詢，門診時間為：華山東院周二上午、華山總院周五上午。2020年06月22日3635
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