垂體瘤為什么會復(fù)發(fā)，今天跟大家聊一聊這個話題。最近遇到一位年輕的垂體瘤復(fù)發(fā)的患者，第一次發(fā)現(xiàn)是在2021年，術(shù)前有停經(jīng)泌乳的表現(xiàn)，垂體激素化驗顯示泌乳素升高，做垂體增強(qiáng)磁共振發(fā)現(xiàn)腫物，診斷為泌乳素腺瘤?？诜幬镏委煱肽晖＝?jīng)泌乳沒有改善，隨后又出現(xiàn)視力模糊的癥狀，復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振發(fā)現(xiàn)腫物增大，壓迫視神經(jīng)。這時候做了第一次經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤的手術(shù)，術(shù)后效果很明顯，停經(jīng)泌乳癥狀消失，視力也得到改善。一年以后2022年時復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振顯示垂體大小正常，抽血化驗垂體激素也未見異常。2023年7月開始出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，隨后再次出現(xiàn)視力模糊，但這次沒有出現(xiàn)停經(jīng)泌乳改變。復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振提示有垂體瘤復(fù)發(fā)跡象，但是腫物大小還未對視神經(jīng)造成明顯壓迫。垂體激素化驗正常。10月份再次復(fù)查顯示垂體瘤繼續(xù)生長，伴局部卒中出血，明顯壓迫視神經(jīng)，隨后做了第二次經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好（見下圖），順利出院。那么究竟是什么原因?qū)е麓贵w瘤復(fù)發(fā)呢？目前還沒有明確的致病機(jī)制，但總的來說，應(yīng)從以下幾個方面來分析：1.對于有功能的垂體瘤，通俗來講就是垂體分泌的激素中一種或幾種激素出現(xiàn)異常，這種異常會反饋性的造成垂體瘤細(xì)胞異常增生，從而導(dǎo)致垂體瘤復(fù)發(fā)。在這種情況下，無論第一次手術(shù)切除率是否滿意，都應(yīng)監(jiān)測垂體激素的變化，這種垂體瘤復(fù)發(fā)時一般生長較快。2.對于無功能性垂體瘤，第一次手術(shù)全切后一般很少復(fù)發(fā)，即使復(fù)發(fā)腫瘤生長也很慢。但如果第一次手術(shù)未實現(xiàn)全切，術(shù)后應(yīng)注意影像學(xué)隨訪監(jiān)測腫瘤是否復(fù)發(fā)。在這例患者中，雖然第一次為有功能性垂體瘤，但是在第二次復(fù)發(fā)過程中未發(fā)現(xiàn)垂體激素異常，腫瘤體積變大的主要原因還是因為垂體瘤卒中所致。如果發(fā)現(xiàn)垂體瘤復(fù)發(fā)，我們應(yīng)該采取什么樣的診療策略呢？1.對于小的，無功能性的垂體瘤，以觀察為主，可以定期復(fù)查垂體激素以及垂體增強(qiáng)磁共振。這種垂體瘤一般生長緩慢，可以長期隨訪。2.對于小的，有功能性的垂體瘤，比如泌乳素腺瘤或者生長激素腺瘤，可以應(yīng)用相對應(yīng)的藥物，溴隱亭或生長抑素等來控制腫瘤的生長。3.對于腫瘤較大，已經(jīng)壓迫周圍神經(jīng)的，可采取二次手術(shù)。絕大多數(shù)復(fù)發(fā)垂體瘤手術(shù)方案首選經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，部分病例需采取開顱手術(shù)或者聯(lián)合手術(shù)。復(fù)發(fā)垂體瘤治療有哪些注意事項？由于是二次手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)不清晰會造成手術(shù)困難，造成出血和神經(jīng)副損傷風(fēng)險的增加。其次，由于鞍底結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，二次手術(shù)以后腦脊液漏的風(fēng)險也會增加。最后，二次手術(shù)的全切率較第一次也會降低。建議垂體瘤患者朋友們不要忽視定期復(fù)查的重要作用，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，為下一步治療爭取寶貴的時間。也祝大家早日康復(fù)！

1、稀疏顆粒性生長激素細(xì)胞瘤患者年紀(jì)較輕，可能有GNAS或種系A(chǔ)IP突變。2、致密顆粒性泌乳素細(xì)胞瘤體積偏大，泌乳素水平高，口服多巴胺激動劑效果差。3、不成熟的Pit1系腫瘤不易全切，容易復(fù)發(fā)。4、嗜酸干細(xì)胞腫瘤對多巴胺激動劑和生長抑素類似物藥物效果不佳。5、零細(xì)胞腺瘤、靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤、Crooke瘤和稀疏顆粒性促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤的侵襲性較高。（文章譯文部分內(nèi)容來自張楠教授公眾號）

目前，垂體瘤的治療方法主要以手術(shù)治療為主，放射治療主要用于術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)及不適合手術(shù)的患者。藥物溴隱亭可使部分泌乳素腺瘤縮小，使閉經(jīng)泌乳消失，恢復(fù)生育功能，可作為未育婦女首選的治療方法。治療方法的選擇主要依據(jù)垂體腫瘤的類型而定。垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經(jīng)蝶竇入路很好地利用了這些空間作為手術(shù)入路，經(jīng)此入路施行手術(shù)對人體所造成的影響遠(yuǎn)比經(jīng)顱手術(shù)輕微。隨著神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，腦垂體瘤的手術(shù)方式及手術(shù)理念在不斷改進(jìn)。早期內(nèi)鏡技術(shù)還未發(fā)展成熟時，腦垂體瘤手術(shù)通常都采用開顱手術(shù)，通過在頭部打開切口，掀起腦組織后，到達(dá)蝶鞍處切除腫瘤，但是術(shù)區(qū)有較多盲區(qū)。隨著經(jīng)鼻手術(shù)不斷發(fā)展、完善，以及不斷微創(chuàng)，目前大部分垂體瘤都可以經(jīng)鼻手術(shù)。經(jīng)鼻手術(shù)是指將內(nèi)鏡經(jīng)過鼻腔進(jìn)入顱內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下明確腫瘤和周圍關(guān)系界面，將腫瘤徹底分離和切除。該手術(shù)對患者既無外觀影響，又比顯微鏡更加徹底，無盲區(qū)切除。因此對于大部分腦垂體瘤，會采用內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，但某些情況下內(nèi)鏡也存在盲區(qū)，如果腦垂體瘤突破鞍膈，向顱內(nèi)長得較多，內(nèi)鏡查看不到，通常需聯(lián)合內(nèi)鏡和開顱手術(shù)治療。

一位47歲的患者因雙眼視力下降接受MR檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了垂體腺瘤，腫瘤呈現(xiàn)倒葫蘆狀且質(zhì)地較為韌硬。由于腫瘤在顱內(nèi)部分較大而鞍內(nèi)部分較小，形成倒葫蘆狀，并且在蝶竇前上方有橫隔【圖】。因此在手術(shù)中需要將鞍底骨質(zhì)磨除到橫隔以上，最好達(dá)到鞍結(jié)節(jié)下方，以便擴(kuò)大腫瘤下落的開口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腫瘤質(zhì)地異常堅韌，即使使用4mm的吸引器也難以動搖。經(jīng)過刮、撕、拽、吸等多種手段，最終艱難完成了腫瘤的切除，鞍隔的下落令人滿意。在右側(cè)似乎有腦脊液滲出，但通過壓迫和吸收膠加固后得到了良好的處理。手術(shù)進(jìn)行得非常順利，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好。體會總結(jié)：1、認(rèn)真分析影像資料，明確腫瘤的解剖特點。2、在進(jìn)行鞍底骨質(zhì)磨除時，應(yīng)盡可能向前達(dá)到鞍結(jié)節(jié)下方。雖然這可能增加腦脊液鼻漏的風(fēng)險，但為了確保有足夠的空間使質(zhì)地堅韌的腫瘤下落，努力實現(xiàn)全切除是必要的。3、此次手術(shù)中，腫瘤質(zhì)地極為堅韌，通過吸引、刮除、撕裂和拽拉等手段，謹(jǐn)慎且縝密地進(jìn)行切除。尤其在鞍隔右側(cè)首先下落時，蛛網(wǎng)膜非常薄弱，似乎有腦脊液滲出，但最終左側(cè)腫瘤也被成功切除，鞍隔保持完整，上方覆蓋了一層垂體組織。4、對鞍底進(jìn)行了必要的修補和加固。祝愿患者早日康復(fù)！

有使用伊匹單抗和納武單抗、派姆單抗治療高風(fēng)險垂體瘤的報道。也有替莫唑胺、依維莫司、拉帕替尼、貝伐單抗、阿帕替尼、舒尼替尼使用的報道。有雷帕霉素聯(lián)合帕瑞肽、奧曲肽的嘗試。阿培利司、吉非替尼、維莫非尼也有相關(guān)應(yīng)用研究。以上的藥物主要是在個別病例或者臨床試驗用，針對一定類型的垂體瘤有效果。將來還需要更多研究來證實。（本科普內(nèi)容來自張楠教授的譯文）

在各種垂體瘤亞型中，泌乳素型垂體瘤最為常見，約占50%。其早期癥狀主要表現(xiàn)為女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)溢乳、以及不孕，男性乳腺發(fā)育、性欲減退、以及不育；隨著腫瘤增大，后期還可出現(xiàn)視力下降、視野缺損、頭痛和腦積水等。通過血清泌乳檢測和鞍區(qū)核磁共振檢查，可以對絕大多數(shù)的泌乳素型垂體瘤做出初步診斷，女性發(fā)病率是男性的3倍，但男性大腺瘤（腫瘤大?。?cm）的比例遠(yuǎn)高于女性。既往因手術(shù)技術(shù)的限制，絕大多數(shù)泌乳素型垂體瘤都采用藥物治療，但存在腫瘤耐藥、治療時間長和治愈率低等問題。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者可以選擇通過微創(chuàng)手術(shù)獲得根治或提高生活質(zhì)量，主要包括：1）藥物治療不敏感或無法耐受藥物副作用的患者，建議手術(shù)治療。2）泌乳素型垂體微腺瘤和界限清楚的大腺瘤（Knosp0級和1級），手術(shù)全切治愈率高，并可避免長期用藥，建議手術(shù)治療。3）因垂體瘤壓迫或腫瘤卒中后體積增大導(dǎo)致視力迅速下降的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。4）有垂體瘤合并腦脊液鼻漏的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。5）對于有妊娠需求的患者，為降低妊娠期間其因自身雌孕激素分泌增多而誘發(fā)腫瘤增大，建議先行手術(shù)治療，再根據(jù)術(shù)后激素情況結(jié)合藥物治療，待內(nèi)分泌激素指標(biāo)穩(wěn)定后再備孕。6）男性泌乳素型垂體瘤往往發(fā)現(xiàn)較晚，腫瘤對視神經(jīng)和下丘腦有壓迫表現(xiàn)，且耐藥率高，生長活躍，也建議手術(shù)治療。不管是手術(shù)治療還是藥物治療，首診選擇非常重要，建議廣大患者都要咨詢垂體瘤亞?？漆t(yī)生，并充分結(jié)合自身情況，制定最適合自己的綜合治療方案。

垂體瘤是源于垂體前葉和后葉以及顱咽管上皮殘余細(xì)胞的腫瘤，屬于良性腺瘤，是最常見的鞍區(qū)病變，約占顱內(nèi)腫瘤的8%-15%。垂體瘤常具有內(nèi)分泌腺功能，可造成多種內(nèi)分泌功能異常。垂體瘤常有以下臨床表現(xiàn)：內(nèi)分泌表現(xiàn)：不同類型垂體腺瘤的可能會表現(xiàn)為肢端肥大癥、閉經(jīng)、泌乳、不育、頭痛、性欲減退等癥狀。視力視野障礙表現(xiàn)：早期垂體腺瘤癥狀常不明顯。隨著腫瘤體積增大，向上伸展，壓迫視交叉，可出現(xiàn)視野缺損，外上象限首先受累，漸漸缺損可擴(kuò)大至雙顳側(cè)偏盲。如治療不及時，視野缺損擴(kuò)大同時可伴有視力減退，最終出現(xiàn)全盲。如果腫瘤偏于一側(cè)，可致單眼偏盲或失明。其他神經(jīng)體征：根據(jù)腫瘤生長的方向不同，可導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn)。腫瘤向后上生長壓迫垂體柄或下丘腦，可致多飲多尿;向側(cè)方可綿竇生長侵犯，則出現(xiàn)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹;如果腫瘤突破鞍隔再向上生長致額葉腹側(cè)部，可出現(xiàn)精神癥狀;如果腫瘤向后上生長壓迫第三腦室前部和室間孔，造成梗阻性腦積水后則出現(xiàn)頭痛嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀;如果腫瘤向后生長，可壓迫腦干致昏迷、癱瘓或去大腦強(qiáng)直等。多數(shù)垂體瘤具有分泌激素的功能，早期臨床表現(xiàn)常不明顯，影像學(xué)也不能明確提示，但垂體激素水平已發(fā)生改變，一些垂體瘤病例單純靠內(nèi)分泌檢測即可做確診。另外，通過一些影像學(xué)檢查可以使診斷更為明確，目前比較推薦的是MRI，MRI可以清楚地顯示腫瘤的大小，形態(tài)，位置，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。隨著3.0T的高清MRI普及，即使2～3毫米的微腺瘤也可以顯示清晰顯示。垂體瘤的治療目前有以下幾個方面1、保守治療：并非所有垂體瘤都要治療，對于無功能、無癥狀的垂體微腺瘤可暫不予特殊治療，只需要定期復(fù)查即可。2、藥物治療:分泌性功能腺瘤可以酌情選用抑制垂體激素分泌過多的藥物。如大多數(shù)的催乳素腺瘤可以長期口服溴隱亭治療，生長激素腺瘤可以服用生長抑素治療，賽庚啶適用于ACTH腺瘤、GH腺瘤。垂體功能減退者可予潑尼松、甲狀腺素片等替代治療。藥物治療只能暫時改善癥狀，不能治愈腫瘤。3、手術(shù)治療:通常有經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)和開顱手術(shù)兩種手術(shù)方式。經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)是國際上已經(jīng)廣泛采用的成熟手術(shù)方式，多數(shù)患者適合此手術(shù)方式。目前手術(shù)治療仍是最有效的治療方法，約95%的垂體瘤手術(shù)可通過經(jīng)鼻蝶入路完成，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，借助鼻腔里面一個小切口，神經(jīng)外科醫(yī)生便可以利用這一微小的通道，到達(dá)腦垂體，進(jìn)行垂體病灶的微創(chuàng)手術(shù)治療。由于切口是在鼻腔里面，外表是看不到任何手術(shù)痕跡的。該入路具有腫瘤切除徹底、腦組織及神神經(jīng)損傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點；內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路可開闊手術(shù)視野、切除腫瘤更徹底。垂體瘤雖然解剖位置復(fù)雜，但絕大部分垂體瘤的病理組織有質(zhì)地松軟脆弱的特點，使得通過鞍底的較小骨窗分塊切除大的瘤體現(xiàn)實可行;另外，垂體的硬膜間位器官特點使鞍隔在經(jīng)蝶竇手術(shù)時形成一個相對安全的屏障，從而可大大減輕手術(shù)過程對顱內(nèi)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的干擾和影響。所以，綜合上述，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)因其創(chuàng)傷小、腦保護(hù)好、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點已在世界范圍內(nèi)成為了垂體瘤外科治療的主要手術(shù)方式。

“焦慮的媽媽，可憐的娃”。28歲的巨大垂體瘤患者，一開始由于擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥，耽誤了半年，還選擇了RADIATION。失明后才選擇了最后的拼搏。手術(shù)成功了，可我一點都開心不起來。術(shù)后三月，經(jīng)歷了高壓氧和針灸治療，患兒僅僅恢復(fù)了白光。從此失去了多彩的世界。不僅感慨：手術(shù)難，我們可以去努力；患者不配合，確實有心無力。