患者：惠某，女，68歲。病史：一周前患帶狀皰疹，自己自做主張到藥店買了二盒龍膽瀉肝丸吃了，無濟(jì)于事，越發(fā)嚴(yán)重，又到診所打了三天聚肌胞和抗病毒的針還是不行，轉(zhuǎn)求中醫(yī)?？淘\：右耳后項(xiàng)部及前胸一簇簇紅斑水皰，有少量潰爛的，大部未爛，疼得呲牙裂嘴，眼淚汪汪，哀求于我，趕快給想個(gè)辦法，痛苦的直想死。察舌質(zhì)紅苔膩，脈弦滑有力，大便不干。中醫(yī)辯證：濕熱毒發(fā)處方：龍膽瀉肝湯瓜蔞紅花甘草湯加減龍膽草18g?車前草30g?川木通12g?黃芩30g?梔子15g?當(dāng)歸15g?生地30g?澤瀉30g?柴胡24g?生甘草10g?全瓜蔞30g?紅花6g?丹皮10g?大青葉30g?馬齒莧30g?野菊花30g?板蘭根30g?連翹45g?煅牡蠣30g;五劑?水煎服?日三次。外用：雄黃、白礬各30g、冰片20g涼開水化開外涂。二付藥后給我打電話，說還是疼得厲害，我問還有新出的皰疹和爛的么？答之沒有。我囑咐其堅(jiān)持服下去，三天以后就會(huì)輕的。五天后復(fù)診，述之第三天以后就疼輕了，觀察瘡疹處已全部干結(jié)，巳不太疼了。效不更方，又續(xù)五劑，痊愈。

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。對此病毒無免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘。由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)。當(dāng)?shù)挚沽Φ拖聲r(shí)，潛伏的病毒“蘇醒”而再度活躍，發(fā)展為帶狀皰疹。在皮疹消退后，部分患者可能會(huì)遭遇一個(gè)更為棘手的問題——帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）。這種疼痛如同“不死的痛”，長期困擾著患者，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。那么，我們該如何認(rèn)識(shí)和防治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛呢？一、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的癥狀?帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，疼痛部位常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)(主要是眼支)或頸部。主要癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的疼痛，疼痛性質(zhì)多種多樣，如灼燒感、針刺感、電擊感等。疼痛區(qū)域通常與帶狀皰疹發(fā)作時(shí)的皮損區(qū)域相對應(yīng)。此外，患者還可能出現(xiàn)瘙癢、麻木等不適感。這些癥狀可能持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，給患者帶來極大的痛苦。二、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生與多種因素相關(guān)。首先，年齡是一個(gè)重要的因素，尤其是50及50歲以上人群，隨著免疫力逐漸下降，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。其次，帶狀皰疹發(fā)作時(shí)的病情嚴(yán)重程度也會(huì)影響后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率，病情越重，后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，患有糖尿病、慢阻肺，高血壓等慢性疾病的患者，以及接受免疫抑制治療的患者，也更容易發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。三、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療?PHN的治療應(yīng)遵循盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療的原則。主要包括藥物治療、微創(chuàng)介入治療和心理治療等方面。藥物治療方面，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況開具鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥等藥物來緩解疼痛。包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥和5％利多卡因貼劑等。臨床用于治療PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。藥物治療是鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，微創(chuàng)介入與藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PHN可有效緩解疼痛，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物用量，減少不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。心理治療則主要針對患者的焦慮、抑郁等情緒問題，幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極面對疾病。除了專業(yè)治療，患者在日常生活中也可以通過一些自我護(hù)理的方法來緩解疼痛。例如，保持患處清潔干燥，避免摩擦和刺激；穿著寬松柔軟的衣服，減少對皮膚的壓迫；保持良好的作息習(xí)慣，保證充足的睡眠；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)等。四、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的預(yù)防?預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的關(guān)鍵在于及時(shí)并有效地治療帶狀皰疹。在帶狀皰疹發(fā)作初期，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，接受抗病毒治療和對癥治療，以減輕病情并縮短病程。此外，對于高風(fēng)險(xiǎn)人群，如老年人、慢性疾病患者等，可以通過接種重組帶狀皰疹疫苗來預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生。重組帶狀皰疹疫苗適用于50歲及以上人群，其保護(hù)效力超過90%，可持續(xù)保護(hù)20年，居民可前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心咨詢接種。除了積極治療和接種疫苗外，保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣也是預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的重要措施。保持充足的睡眠、均衡的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等，有助于提高身體免疫力，降低疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

活中總會(huì)聽到人們口中的“生蛇”、“蛇纏腰”、“纏腰龍”、“纏腰火丹”，但它們是什么疾?。坑质怯墒裁丛蛞鸬?？這種皮膚病皮疹消退后又為何持續(xù)疼痛幾年甚至十幾年？其實(shí)這是一種學(xué)名叫“帶狀皰疹”的皮膚疾病。其病原體便是水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）。那么，如何更好識(shí)別這種病毒、檢測及了解它呢？本文將介紹VZV的相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容僅供參考。1.?水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）病原學(xué)①水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zostervirus,VZV）屬于α皰疹病毒科，是一種嗜神經(jīng)性、有囊膜的雙鏈DNA病毒。病毒粒子呈球形，具有二十面體對稱性，直徑約159-200nm。核衣殼由162個(gè)中空六邊形和五邊形衣殼微粒組成，平均直徑為100nm。核衣殼內(nèi)含雙鏈DNA基因組，長度在125-240Kbp對之間。核衣殼外包裹著一層來源于宿主細(xì)胞核膜的脂蛋白包膜，這使得病毒粒子呈現(xiàn)多形性至球形，直徑約為180-200nm。包膜外表面伸出病毒糖蛋白形成的刺突，長約8nm，能特異性結(jié)合宿主細(xì)胞受體并介導(dǎo)病毒入侵。其中，gB、gE和gH蛋白是主要負(fù)責(zé)附著于宿主細(xì)胞表面、糖胺聚糖并促進(jìn)膜融合的糖蛋白。在成熟病毒顆粒中，核衣殼外有一層無定形的蛋白質(zhì)層，包裹在宿主細(xì)胞膜衍生而來的脂質(zhì)包膜內(nèi)。其中含有VP16等酶類，這些酶能改變細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)和酶的功能以參與病毒核酸復(fù)制，以及VHS（VirionHostShutoff）蛋白，抑制宿主蛋白質(zhì)合成。VZV僅有1個(gè)血清型，人體是VZV的唯一宿主。②首次感染（即原發(fā)性感染）表現(xiàn)為水痘或隱性感染，之后VZV逆向轉(zhuǎn)運(yùn)至感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)被重新激活，使其神經(jīng)所支配的單側(cè)局部皮膚產(chǎn)生紅斑及簇集性水皰及炎癥，同時(shí)或伴有疼痛，即帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）?；歼^帶狀皰疹的人，身體會(huì)產(chǎn)生抗體，但并不是100%終生免疫。據(jù)報(bào)道，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在1-6%之間，但相對第一次發(fā)病，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹的臨床癥狀較為輕微。③VZV對熱敏感，60℃30分鐘可滅活，對紫外線、乙醇、碘伏、碘酊、含氯消毒劑等敏感。2.?水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）流行病學(xué)2.1傳染源：水痘（Varicella）和帶狀皰疹（HerpesZoster）患者是主要傳染源。水痘患者從出疹前2天持續(xù)到所有皰疹結(jié)痂的整個(gè)期間具有傳染性，潛伏期一般為10-21天，平均為14天。2.2傳播途徑：①水痘的傳播途徑：⑴空氣傳播:水痘主要通過呼吸道空氣傳播。⑵接觸傳播:水痘通過直接接觸尚未干燥且結(jié)痂的皮膚破損部位、皰疹的皰液和接觸被VZV污染的用具及物體傳播。⑶母嬰傳播：孕婦感染后，可垂直傳播給胎兒。②帶狀皰疹的傳播途徑：⑴接觸傳播：帶狀皰疹主要通過接觸患者皮膚上的水泡傳染。也可以通過接觸被VZV污染的用具及物體傳播。⑵飛沫和空氣傳播:帶狀皰疹患者的口腔、呼吸道黏膜一般不存在病毒，但吸入來源于皰疹破損皮膚處的病毒顆?；驓馊苣z也有傳播的可能。2.3易感人群：①水痘的易感人群：人群普遍易感，曾感染過水痘的人，一般可產(chǎn)生較為持久的免疫力。②帶狀皰疹的易感人群：既往患過水痘，免疫力低下人群易發(fā)生感染。50歲以上成人、老年人、糖尿病、免疫缺陷疾病、腫瘤、艾滋病、機(jī)械性創(chuàng)傷、精神壓力大、勞累等人群也易感染。60歲以上患者的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為65%，70歲以上的發(fā)生率為75%。3.?水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）致病機(jī)制3.1水痘-帶狀皰疹病毒致病機(jī)制：初次感染在幼兒表現(xiàn)為水痘，在成人可為隱性感染。在得過水痘后，殘余的病毒會(huì)沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)在發(fā)熱、惡性腫瘤、使用免疫抑制劑、外傷、過勞等多種誘發(fā)刺激的作用下導(dǎo)致體免疫力下降時(shí)，潛伏的病毒被激活從而大量復(fù)制，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎或壞死,產(chǎn)生神經(jīng)痛,同時(shí)再活化的病毒可沿周圍神經(jīng)纖維而移動(dòng)到皮膚,即在該神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)發(fā)生特有的帶狀皰疹。3.2帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）機(jī)制：①外周機(jī)制：受損的傷害性感受器異常放電導(dǎo)致外周敏化。②中樞機(jī)制：⑴脊髓背角神經(jīng)元的敏感性增高。⑵脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降。⑶脊髓背角Aβ纖維脫髓鞘，與鄰近C纖維形成新的突觸。⑷脊髓背角傷害性神經(jīng)通路代償性形成，使中樞對疼痛的反應(yīng)閾值大大降低。4.痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染相關(guān)疾??？4.1?水痘：由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的疾病。①VZV初次感染時(shí)，常引發(fā)兒童水痘，特點(diǎn)為急性起病，開始有發(fā)熱、頭痛、全身不適等，約1天后出現(xiàn)出現(xiàn)皮膚斑疹、丘疹、水皰、痂疹等，從胸、背、面部到全身分布，皮疹可分批出現(xiàn)，呈向心性分布，軀干皮膚最多，而后迅速發(fā)展為水皰、膿皰，最后結(jié)痂。②恢復(fù)健康的兒童大多數(shù)體內(nèi)已產(chǎn)生免疫力，清除了病毒。但也有少數(shù)水痘恢復(fù)者(約20%)未能將體內(nèi)病毒清除盡，病毒潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中或三叉神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中。③兒童水痘一般為自限性，癥狀較輕。成人水痘一般病情比較嚴(yán)重，20-30%并發(fā)病毒性肺炎，水痘肺炎是水痘后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率較高。孕婦患水痘臨床癥狀嚴(yán)重，并可致胎兒畸形，流產(chǎn)或死胎，新生兒水痘呈播散性，病死率高，水痘性腦炎可致永久性后遺癥。如患者細(xì)胞免疫缺陷，則易引起重癥水痘，并發(fā)肺炎、腦炎等致死性疾病。大約10-20%的兒童水痘患者到成年時(shí)會(huì)發(fā)生帶狀皰疹。4.2?帶狀皰疹：由水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。①前驅(qū)癥狀：發(fā)疹前常有乏力、低熱、食欲不振等全身表現(xiàn)以及患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1-3天，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。②皮損表現(xiàn)：發(fā)疹時(shí)患處皮膚首先出現(xiàn)潮紅斑，隨后出現(xiàn)成簇狀分布而不融合的丘疹，繼而迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，水皰周圍有紅暈。皮損可發(fā)生于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，常沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域分布，一般多發(fā)生在身體的一側(cè)，不超過正中線。水皰隨后會(huì)干涸、結(jié)痂脫落，可能會(huì)有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。臨床上以胸背段最常見，可高達(dá)55%，其次還有腰段、頸段，以及三叉神經(jīng)分布（三叉神經(jīng)帶狀皰疹占比雖小，但常伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥，而如可累及角膜、眼球，甚至引起全眼炎而招致失明，亦可引起腦炎、腦膜炎等；且其后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率也較高）區(qū)域。一般皮損持續(xù)2-3周，老年人大概為3-4周。③常伴有不同程度的神經(jīng)痛：神經(jīng)痛可以在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)或者皮損痊愈后出現(xiàn)，疼痛可以表現(xiàn)為鈍痛、跳痛等，通常伴有燒灼感。PHN在出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過90天的疼痛，老年、體弱患者疼痛程度會(huì)更劇烈。30-50%的患者疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達(dá)10年或更長。發(fā)生在胸部的帶狀皰疹需區(qū)別于心絞痛、肋間神經(jīng)痛、發(fā)生在腹部的帶狀皰疹需區(qū)別于膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎、皮損不典型時(shí)需與接觸性皮炎、蟲咬皮炎等其他皮膚疾病進(jìn)行鑒別。4.3特殊臨床類型：5.?水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）有哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？5.1血清學(xué)檢測：①VZV-IgM在疾病初期產(chǎn)生，檢測用于急性期感染的診斷。IgM抗體陽性是水痘-帶狀皰疹病毒感染的重要指標(biāo)，陽性結(jié)果不僅可出現(xiàn)在初次感染，當(dāng)二次感染和復(fù)發(fā)感染也可出現(xiàn)。若感染初期病原體IgM特異性抗體未產(chǎn)生或滴度很低會(huì)導(dǎo)致陰性結(jié)果，如懷疑有病原體感染，可于7-14天內(nèi)復(fù)查，以明確診斷。另外，需排除近期接種水痘減毒活疫苗的可能。②VZV-IgG陽性一般和自身既往感染過病毒有關(guān)系，也有可能是曾經(jīng)注射過水痘疫苗。結(jié)果提示VZV-IgG陽性，需要結(jié)合具體情況進(jìn)行分析。VZV-IgG陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高具有臨床意義。5.2PCR檢測：全血樣本PCR檢查出病毒額敏感性最高，在急性期帶狀皰疹患者，利用PCR技術(shù)檢查VZV病毒DNA，全血標(biāo)本陽性率為90%，外周單核細(xì)胞陽性率為40%。在出皰后6個(gè)月，91%患者在全血標(biāo)本中可以檢測到VZV病毒DNA，病毒載量隨著時(shí)間延遲而降低。6.水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染的治療與預(yù)防了解6.1基礎(chǔ)治療：注意皮膚清潔，避免發(fā)生繼發(fā)感染。當(dāng)水皰沒有破裂滲出時(shí)可用爐甘石洗劑外涂幫助水皰收斂干涸，當(dāng)水皰明顯并伴滲出糜爛時(shí)，可用3%硼酸溶液進(jìn)行濕敷，結(jié)痂時(shí)再用阿昔洛韋乳膏。6.2抗病毒藥物治療：常用的口服藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定等，應(yīng)在發(fā)疹24-72小時(shí)內(nèi)開始使用。6.3帶狀皰疹的鎮(zhèn)痛治療：對于輕中度的疼痛，可考慮服用對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥、曲馬多等；對于中重度疼痛則考慮服用阿片類藥物如嗎啡、羥考酮等，或者治療神經(jīng)病理性疼痛藥物如加巴噴丁、普瑞巴林等。6.4?神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如維生素B1、B12等，可以促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善神經(jīng)痛癥狀。6.5帶狀皰疹的預(yù)防：①除做到規(guī)律作息、勞逸結(jié)合，增強(qiáng)體質(zhì)和提高免疫力以外、接種疫苗是預(yù)防帶狀皰疹一種有效的方式，通過接種兩針疫苗（接種第一針后間隔2-6個(gè)月接種第二針）可以大幅度降低帶狀皰疹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于50歲及以上的成年人，但對該疫苗的任何成分有嚴(yán)重過敏反應(yīng)史者不宜接種、帶狀皰疹急性期不能接種、妊娠期和哺乳期應(yīng)延遲接種。②帶狀皰疹疫苗接種的預(yù)防機(jī)制：人體感染水痘—帶狀皰疹病毒后可形成特異性抗體和特異性T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，前者能有效預(yù)防水痘再次發(fā)生，而后者對于控制病毒的細(xì)胞內(nèi)感染、維持病毒的潛伏狀態(tài)并預(yù)防帶狀皰疹發(fā)生有重要作用。帶狀皰疹疫苗的接種就是通過提高特異性T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答水平，阻止病毒再激活從而達(dá)到降低帶狀皰疹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的效果。

抗病毒治療指征：年齡≥50歲；中重度疼痛；嚴(yán)重皮疹；累及面部或眼睛；其他帶狀皰疹并發(fā)癥；免疫缺陷狀態(tài)。藥物：FDA批準(zhǔn)了3種鳥嘌呤類似物用于治療帶狀皰疹——阿昔洛韋、伐昔洛韋（valacyclovir）、泛昔洛韋（famciclovir）。后兩者每天用藥3次比阿昔洛韋每天用藥5次的口服生物利用度更高，抗病毒藥效更強(qiáng)，也更貴。對于需要住院的免疫缺陷患者和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者，推薦靜脈應(yīng)用阿昔洛韋。阿昔洛韋耐藥的免疫缺陷患者應(yīng)用膦甲酸鈉(foscarnet)。（注意：臨床試驗(yàn)顯示只有在出現(xiàn)皮疹3天內(nèi)開始治療才能獲益。）療程：如果沒有并發(fā)癥，通常7天。免疫正常者阿昔洛韋口服800mg，每天5次，7天（-10天）。副作用：乏力泛昔洛韋口服500mg，TID，7天（腎衰竭者需調(diào)整劑量）。副作用：頭痛、惡心伐昔洛韋口服1g，TID，7天（腎衰竭者需調(diào)整劑量）。副作用：頭痛、惡心Brivudin口服125mg，QD，7天。副作用：頭痛、惡心；應(yīng)用氟尿嘧啶或其他氟嘧啶者禁用需要住院的免疫缺陷患者或伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者阿昔洛韋10(-12.5)mg/kg，IV，Q8H，7(-10)天（輸注1小時(shí)以上）。副作用：腎功能不全。如果出現(xiàn)腎毒性而患者病情改善，劑量減至5mg/kgQ8H膦甲酸鈉（阿昔洛韋耐藥者）40mg/kg，IV，Q8H，直至病變愈合（26天）。副作用：腎功能不全，低鉀血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，低磷血癥，惡心、腹瀉、貧血、粒細(xì)胞減少、頭痛?糖皮質(zhì)激素?zé)o并發(fā)癥者使用有爭議。沒有抗病毒治療者不能使用。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、老年人慎用。對于免疫功能正常者伴有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（血管病或Bell麻痹）可應(yīng)用強(qiáng)的松。50歲以上的患者加用潑尼松，以減輕急性期的不適，但不能減少PHN的發(fā)生率。劑量：30mgBIDd1-7；15mgBIDd8-14；7.5mgBIDd15-21。?急性疼痛輕度疼痛：NSAIDs或?qū)σ阴０被?；?yán)重疼痛：阿片類，如羥考酮。效果優(yōu)于加巴噴丁加巴噴丁利多卡因貼僅能用于皮膚完整處。阿片類不能控制時(shí)，加用三環(huán)類抗抑郁藥（隨機(jī)對照試驗(yàn)中沒有明確效果）。阿片和非阿片類止痛藥羥考酮5mgQ4H，按需給藥；劑量調(diào)整：每2天增加5mg，每天4次；最大劑量：超過每天120mg應(yīng)請?zhí)弁磳＜視?huì)診。副作用：嗜睡、頭昏、便秘、惡心、嘔吐曲馬多50mg，每天1至2次；劑量調(diào)整：每2天增加50-100mg，分兩次用；最大劑量：每天400mg；75歲以上300mg。副作用：嗜睡、頭昏、便秘、惡心、嘔吐糖皮質(zhì)激素潑尼松每天60mg，7天，減至每天30mg，7天，減至每天15mg，7天；最大劑量：每天60mg。副作用：胃腸道反應(yīng)、惡心、嘔吐、情緒變化、水腫、糖耐量異常、血壓升高抗癲癇藥加巴噴丁300mg睡前或100-300mg，每天3次；劑量調(diào)整：每2天增加100-300mg，每天3次；最大劑量：每天3600mg。副作用：嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)、外周水腫普瑞巴林75mg睡前或75mg，BID；劑量調(diào)整：每3天增加75mg，BID；最大劑量：每天600mg。副作用：嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)、外周水腫三環(huán)類抗抑郁藥去甲阿米替林（nortriptyline）25mg，睡前；劑量調(diào)整：每2-3天增加25mg；最大劑量：每天150mg。副作用：嗜睡、口干、視物模糊、體重增加、尿潴留局部治療利多卡因貼（5%）一貼，僅可用于完整皮膚，可持續(xù)12小時(shí)。副作用：局部刺激；吸收后可導(dǎo)致嗜睡、頭昏??眼病三叉神經(jīng)V1分布區(qū)（包括前額和上眼瞼區(qū)域）或鼻尖或鼻側(cè)或新發(fā)視覺癥狀者，應(yīng)行眼科檢查?？共《局委熗饪赡苓€需要其他治療。擴(kuò)瞳眼水?dāng)U張瞳孔以降低疤痕（粘連）風(fēng)險(xiǎn)；角膜炎、鞏膜炎或虹膜炎局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；青光眼應(yīng)用降眼壓藥；免疫缺陷患者視網(wǎng)膜壞死應(yīng)用玻璃體內(nèi)注射抗病毒藥物。?皰疹后神經(jīng)痛常治療困難。隨機(jī)試驗(yàn)中有效的藥物有利多卡因貼、抗癲癇藥（如加巴噴丁和普瑞巴林）、阿片類、三環(huán)類抗抑郁藥（如去甲阿米替林）和辣椒素（capsaicin）。聯(lián)合治療（如加巴噴丁加去甲阿米替林，或阿片類加加巴噴丁）更有效，副作用風(fēng)險(xiǎn)也更高。??感染控制盡管帶狀皰疹比水痘傳染性低，但帶狀皰疹病毒患者可傳播病毒至易感人群，后者可能發(fā)生水痘。對免疫正?；颊撸瑧?yīng)注意接觸預(yù)防，可能的情況下應(yīng)遮蓋病變。對于播散性病變和免疫缺陷患者，應(yīng)注意空氣和接觸預(yù)防，直至所有病變結(jié)痂。?參考文獻(xiàn)TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy2023,53rdedition.HerpesZoster.NEJM2002;347:340.

帶狀皰疹是風(fēng)濕免疫病患者最常見的一種病毒感染。雖然不是致命，但瘢痕和疼痛的后遺癥常常影響病人的生活質(zhì)量。帶狀皰疹有特效藥，非常強(qiáng)調(diào)及早用藥。因?yàn)檠诱`1-2小時(shí)，都會(huì)增加將來的瘢痕和疼痛后遺癥的程度。所以，風(fēng)濕免疫病患者有必要認(rèn)識(shí)帶狀皰疹，萬一出現(xiàn)了，可以及時(shí)診斷，及時(shí)用藥。典型的帶狀皰疹掌握幾個(gè)特征，帶狀皰疹很容易鑒定1．發(fā)展很快，表面有水泡的紅疹：在出現(xiàn)紅疹之前常常沒有預(yù)兆，突然在局部出現(xiàn)幾個(gè)小?；蛐∑瑺罴t疹，隱約可見細(xì)小水泡。幾小時(shí)或1~2天之內(nèi)就迅速蔓延成一大片，并出現(xiàn)許多綠豆~花生大小的水泡。此后受損皮膚糜爛，10~14天左右開始好轉(zhuǎn)，或多或少遺留“一片瘢痕”。眉毛上的初發(fā)帶狀皰疹，如果這時(shí)及時(shí)足量使用阿昔洛韋就不會(huì)大面積蔓延初發(fā)的帶狀皰疹2．帶狀皰疹通常不是瘙癢，而是疼痛：疼痛性的紅斑或皰疹，需要警惕帶狀皰疹。這種疼痛可以是刺痛或電擊樣疼痛，也可以是燒灼樣疼痛。部分人在出現(xiàn)皰疹前1~2天，就有局部疼痛的感覺。不少病人在帶狀皰疹痊愈后還有長期疼痛的后遺癥。因?yàn)閹畎捳畈《臼乔忠u皮膚神經(jīng)末梢的病毒，不論是急性期，還是后遺癥期，它的疼痛都是一種神經(jīng)痛。3．帶狀皰疹通常是在身體的一側(cè)，不過中線（嚴(yán)重者可以有一點(diǎn)點(diǎn)“壓線”）：作為神經(jīng)病毒，帶狀皰疹通常是累及一根神經(jīng)所分布的皮膚神經(jīng)末梢，所以皰疹的分布是在身體的一側(cè)，而且是條帶狀分布。例如：單側(cè)的胸部和背部；單側(cè)的腹部和腰部；單側(cè)的額部和眼睛；單側(cè)的肢體等等。掌握了這三個(gè)特征：“突然起的有水泡紅疹、不是癢而是痛、單側(cè)不過中線”，帶狀皰疹就可以獲得及時(shí)診斷，及時(shí)運(yùn)用特效藥治療，避免演變?yōu)榇竺娣e的皰疹，以及后續(xù)遺留大片瘢痕和疼痛。帶狀皰疹的特效藥是“洛韋”家族的抗病毒藥帶狀皰疹并不可怕，因?yàn)樗刑匦?，關(guān)鍵是及時(shí)用藥，越早用藥越好。因?yàn)閹畎捳罾奂胺秶臄U(kuò)大、皮膚水泡和糜爛的程度發(fā)展很快，常是以小時(shí)計(jì)算。常常是“早晨才一點(diǎn)點(diǎn)，中午就一大片”。在抗病毒藥中，各種含有“洛韋”二字的抗病毒藥都是特效藥。筆者最常用的是“阿昔洛韋”，這是“洛韋”家族中最早的一個(gè)，也是治療帶狀皰疹最便宜最有效的一個(gè)藥。藥店阿昔洛韋每盒價(jià)格6.3元多，醫(yī)院門診更便宜（零差價(jià)）。阿昔洛韋治療單純皰疹的劑量比較小，而治療帶狀皰疹的劑量比較大。下面是百度上的“阿昔洛韋片說明書”中治療帶狀皰疹的用法。帶狀皰疹強(qiáng)調(diào)盡早用上“XX洛韋”，目的是縮小皮膚糜爛的范圍和程度，降低日后神經(jīng)疼痛的后遺癥。由于帶狀皰疹的皮膚水泡和糜爛，人們自然的思維通常是外敷藥物而不是吃藥，這是錯(cuò)誤的。如果要使用外用藥，就搽“阿昔洛韋乳膏”。但不要包扎起來，而應(yīng)該保持干爽，可以用紅外線照射或吹風(fēng)筒吹干。如果帶狀皰疹長在“重要部位”，需要更加積極治療如果帶狀皰疹長在神經(jīng)敏感度低，遺留瘢痕也無關(guān)緊要的部位，如腹部腰部，可能問題不大。但是如果長在“重要部位”就很麻煩。如果帶狀皰疹長在頭面部，特別是靠近眼瞼部，或者外陰部位，神經(jīng)很敏感將來如果后遺長期的神經(jīng)痛就很麻煩，遺留瘢痕也會(huì)影響容貌。所以如果“重要部位”出現(xiàn)疼痛性的小皰疹，就要格外警惕，盡快確定診斷，及時(shí)使用說明書上所允許的最大劑量的“XX洛韋”，或者靜脈滴注“XX洛韋”。重要部位的帶狀皰疹需要盡快采用最大劑量的“洛韋”類藥物如果錯(cuò)失了帶狀皰疹的早期治療會(huì)怎么樣？即使不治療帶狀皰疹的自然病程14天。在帶狀皰疹發(fā)病后，會(huì)激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗體去清除這種病毒。通常在10~14天后皰疹會(huì)結(jié)痂好轉(zhuǎn)。如果不好轉(zhuǎn)，那也是皮膚糜爛后繼發(fā)的細(xì)菌感染。所以，帶狀皰疹過了14天以后，就沒有必要用阿昔洛韋治療了，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候體內(nèi)已經(jīng)有了抗體，而沒有了病毒，再用阿昔洛韋就沒有意義了。如果過了14天，皮膚糜爛還沒有好轉(zhuǎn)，用藥的方向就不是抗病毒，而是抗生素。關(guān)于帶狀皰疹的一些誤傳因?yàn)槠鋯蝹?cè)的條帶狀分布，民間稱之為“生蛇”，對于“生蛇”，民間有種種很嚇人的誤傳：一種誤傳是，胸腰部的“生蛇”如果過了對側(cè)，把胸部或腰部圍起來了就會(huì)死人。另一種誤傳是，肢體上“生蛇”，如果向上蔓延到心臟（胸部），就會(huì)死人。實(shí)際上帶狀皰疹通常不會(huì)有生命危險(xiǎn)，除非是繼發(fā)病毒性腦炎，但這種概率非常低。帶狀皰疹不只見于風(fēng)濕免疫病風(fēng)濕免疫病容易發(fā)生帶狀皰疹，但實(shí)際上許多影響機(jī)體免疫力的疾病，如腫瘤、慢性腎炎、血液病、糖尿病等患者也是帶狀皰疹的好發(fā)人群。即使是正常的健康人群，在熬夜、勞累、精神壓力等因素造成免疫力暫時(shí)性下降時(shí)，也可以出現(xiàn)帶狀皰疹。所以這篇帶狀皰疹的文章，不僅適合于風(fēng)濕免疫病患者，也適合于所有人

帶狀皰疹和水痘是同一個(gè)病毒感染所導(dǎo)致的。通常初次感染這個(gè)病毒，發(fā)生的是水痘。水痘恢復(fù)之后，病毒可以在人體內(nèi)長期潛伏，有時(shí)可能會(huì)再次出現(xiàn)復(fù)制增殖，再次出現(xiàn)感染癥狀，這就是帶狀皰疹。有些女性朋友在哺乳期間可能免疫力降低，這樣就會(huì)增加帶狀皰疹的發(fā)生率。哺乳期間如果發(fā)生帶狀皰疹，一方面可能會(huì)擔(dān)心用藥會(huì)影響哺乳，另外也會(huì)擔(dān)心帶狀皰疹是否會(huì)傳染給孩子。為了有效的加快帶狀皰疹的恢復(fù)，同時(shí)盡可能避免出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛，在哺乳期間是可以針對帶狀皰疹進(jìn)行藥物治療的，在醫(yī)生指導(dǎo)下口服阿昔洛韋這種抗病毒藥是相對比較安全的，目前還沒有研究發(fā)現(xiàn)在吃藥期間哺乳會(huì)對寶寶造成影響。在帶狀皰疹形成水皰之前以及結(jié)痂之后是沒有傳染性的。在水皰發(fā)作期間，可能會(huì)有傳染性，寶寶被傳染之后可能會(huì)得水痘。帶狀皰疹可能會(huì)通過直接接觸患處傳染，也可能會(huì)通過皮損及可能來自呼吸道的氣霧化病毒傳染。所以為了避免在哺乳期間傳染給寶寶，患處需要一直用衣物覆蓋，避免寶寶直接接觸患處，同時(shí)最好戴口罩。對于一歲以內(nèi)的寶寶，如果是非早產(chǎn)兒、身體健康、生長發(fā)育正常、沒有系統(tǒng)性疾病，除了上述預(yù)防手段之外，可以不采取其他措施。如果是早產(chǎn)兒，或者是有免疫缺陷等系統(tǒng)性疾病，需要問診兒科醫(yī)生是否需要使用水痘免疫球蛋白預(yù)防水痘。一歲以上的寶寶，如果是只接種過一劑水痘疫苗，或者是沒有接種過水痘疫苗，媽媽發(fā)生帶狀皰疹之后，可以到社區(qū)醫(yī)院臨時(shí)接種一劑水痘疫苗。如果已經(jīng)接種過兩劑水痘疫苗，就不用再接種。如果萬一沒有預(yù)防住，寶寶真的被傳染了，得了水痘，也不必特別擔(dān)心，多數(shù)孩子的水痘是自愈性的過程，在醫(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)護(hù)理，基本都能自己好的，發(fā)生重癥水痘的概率是比較低的?？傮w來說，在哺乳期得了帶狀皰疹并不可怕，科學(xué)的處理、科學(xué)的預(yù)防，通常是不會(huì)造成不好的后果的。