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吳蓉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 超聲醫(yī)學(xué)科 膽道蛔蟲(chóng)病是腸道蛔蟲(chóng)病中最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，多見(jiàn)于6～8歲學(xué)齡兒童、農(nóng)民和晚期孕婦，是由于各種原因引起的腸道蛔蟲(chóng)運(yùn)動(dòng)較于活躍后鉆入膽道而出現(xiàn)的急性上腹痛或膽道感染。發(fā)作時(shí)病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治療措施跟不上，晚期病人可出現(xiàn)不同程度的脫水和酸中毒，甚至危及生命。病因蛔蟲(chóng)成蟲(chóng)寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲(chóng)體異?；顒?dòng)，上竄膽道。加之蛔蟲(chóng)有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、膽囊結(jié)石及括約肌松弛等情況下更易引起成蟲(chóng)鉆膽。臨床表現(xiàn)1.腹痛蛔蟲(chóng)鉆入膽道后刺激膽總管的壺腹部括約肌，使之產(chǎn)生痙攣性收縮，因此患者出現(xiàn)劍突下突發(fā)性劇烈絞痛、疼痛持續(xù)時(shí)間不等，而疼痛過(guò)后可如常人。患者腹痛的程度和體征不相符，常常腹痛劇烈，但體征輕微。發(fā)病初期腹部喜按，但隨著膽道炎癥的發(fā)生而出現(xiàn)拒按。2.惡心、嘔吐嘔吐物多為胃內(nèi)容物，可含膽汁，也有可能吐出蛔蟲(chóng)。據(jù)報(bào)道嘔吐出的蛔蟲(chóng)可多達(dá)數(shù)十條甚至上百條之多，小兒由于咽喉反射敏感性較差，可從鼻腔中爬出蛔蟲(chóng)。3.寒戰(zhàn)、發(fā)熱膽道蛔蟲(chóng)患者的體溫多在正常范圍之內(nèi)，當(dāng)合并感染時(shí)，患者可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，但體溫的上升與腹痛的程度不成比例。蛔蟲(chóng)鉆入膽道引起膽管炎，除非蟲(chóng)體退出膽道，炎癥緩解，體溫多不會(huì)自退。4.黃疸單純的膽道蛔蟲(chóng)因蟲(chóng)體表面光滑，不易形成完全性膽道梗阻。但蛔蟲(chóng)鉆入膽道后，若蛔蟲(chóng)的數(shù)量多、蛔蟲(chóng)死在膽道內(nèi)，或反復(fù)發(fā)作的膽道蛔蟲(chóng)引起膽管炎時(shí)，可引起膽道梗阻，在梗阻后24～48小時(shí)可出現(xiàn)黃疸?；颊哌€可出現(xiàn)肝大。超聲表現(xiàn)1.肝外膽管，特別為膽總管擴(kuò)張明顯，這是膽道蛔蟲(chóng)病的明顯聲像特征。2.擴(kuò)張的膽管內(nèi)有數(shù)毫米寬的“雙線”狀長(zhǎng)條形的平行強(qiáng)回聲帶，又稱“通心粉征”，形態(tài)自然，邊緣光滑，前端圓鈍，光帶中間可見(jiàn)暗區(qū)，是蛔蟲(chóng)的假體腔。3.超聲探測(cè)到蟲(chóng)體在膽管內(nèi)移動(dòng)是具有診斷意義的特異性表現(xiàn)。4.肝內(nèi)膽道蛔蟲(chóng)，可見(jiàn)肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，可見(jiàn)平行條狀強(qiáng)回聲帶，活蟲(chóng)可見(jiàn)蠕動(dòng)。5.膽囊內(nèi)蛔蟲(chóng)，可見(jiàn)彎曲狀條狀平行強(qiáng)回聲帶。治療預(yù)防治療本病的治療原則是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲(chóng)、控制感染和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。除非出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，大多數(shù)患者可采用非手術(shù)治療。預(yù)防1.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手。膽道蛔蟲(chóng)癥來(lái)源于腸道有蛔蟲(chóng)的病人，而腸蛔蟲(chóng)病是一種傳染病，傳染源是蛔蟲(chóng)病人或帶蟲(chóng)者，感染性蟲(chóng)卵通過(guò)口腔吞入腸道而成為帶蟲(chóng)者。所以只有把好傳染源，切斷傳播途徑才能徹底根除腸道蛔蟲(chóng)的發(fā)生。2.腸道有蛔蟲(chóng)的病人，在進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)治療時(shí)，用藥劑量要足，以徹底殺死，否則因蛔蟲(chóng)輕度中毒而運(yùn)動(dòng)活躍，到處亂竄，極有可能鉆入膽道而發(fā)生膽道蛔蟲(chóng)癥。文章 |李芳排版 | 曹鑫審核 | 陳惠莉2021年06月02日
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2019年09月14日6233
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陳晨主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科 湖南54歲男子肝內(nèi)取出251克結(jié)石 罪魁禍?zhǔn)拙故莾簳r(shí)未驅(qū)干凈的蛔蟲(chóng) 湖南省人民醫(yī)院 08-06 18:09 近日，湖南常寧男子齊忠良的肝內(nèi)取出半斤結(jié)石，而罪魁禍?zhǔn)拙故腔紫x(chóng)！據(jù)悉，54歲的齊忠良曾在七八歲時(shí)就患過(guò)膽道蛔蟲(chóng)，不僅嘔出死的蛔蟲(chóng)，吃了驅(qū)蟲(chóng)藥后還拉出大量活的蛔蟲(chóng)。 由于膽結(jié)石，齊忠良在8年前做了開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊；6年前又做了腹腔鏡膽道探查手術(shù)。2018年7月初，齊忠良出現(xiàn)發(fā)熱和右上腹、肩背部疼痛，輸液后有所緩解，半個(gè)月后復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做B超發(fā)現(xiàn)“肝內(nèi)膽管結(jié)石”。由于病情較重，于7月19日轉(zhuǎn)往長(zhǎng)沙，住進(jìn)湖南省人民醫(yī)院膽道外二科病房。 入院完善相關(guān)檢查后，齊忠良被診斷為“肝膽管結(jié)石、膽道梗阻、膽源性肝硬化、右后葉膽管狹窄”。 從CT片上可以看到，他的整個(gè)肝臟布滿結(jié)石，最大的石頭直徑有50mm；同時(shí)左肝肥大、右肝萎縮，肝內(nèi)膽管極度擴(kuò)張——原本直徑只有5～6mm的膽管，最粗直徑竟然達(dá)到30mm。不僅如此，齊忠良的膽管先天變異——右肝管缺如，右后葉膽管開(kāi)口在左肝管上。如果不及時(shí)手術(shù)，病情進(jìn)一步發(fā)展，將導(dǎo)致膽道休克、肝昏迷、肝衰竭，危及生命。 在反復(fù)討論病情、制訂周密的手術(shù)方案后，7月24日，膽道外二科陳晨副主任醫(yī)師為患者施行手術(shù)。由于患者曾經(jīng)做過(guò)手術(shù)，腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重；經(jīng)歷過(guò)膽囊次全切手術(shù)，導(dǎo)致膽囊分離困難；右肝管狹窄，常規(guī)途徑（肝圓韌帶途徑、膽囊床途徑）無(wú)法進(jìn)入肝臟。 在此情況下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)只得另辟蹊徑，采用膽管高位切開(kāi)、肝門(mén)膽管成形、盆式內(nèi)引流術(shù)，結(jié)合硬質(zhì)膽道內(nèi)鏡鈥激光碎石，解除肝門(mén)部膽管的狹窄，重建新的膽管流出通道，充分取出結(jié)石。經(jīng)過(guò)近10個(gè)小時(shí)的手術(shù)，最終取出251g結(jié)石，創(chuàng)下近年醫(yī)院肝膽管結(jié)石手術(shù)重量之最。 “過(guò)去，我國(guó)農(nóng)村生產(chǎn)、生活條件較差，膽道蛔蟲(chóng)發(fā)病率很高”，陳晨教授介紹，導(dǎo)致齊忠良肝膽管結(jié)石的罪魁禍?zhǔn)拙褪恰澳懙阑紫x(chóng)病”。此病在上世紀(jì)六七十年代多發(fā)，與當(dāng)時(shí)的農(nóng)村生活條件和衛(wèi)生習(xí)慣較差有著密不可分的關(guān)系，因此被稱為“窮病”。 蛔蟲(chóng)成蟲(chóng)通常寄生于人體的小腸中下段，因其喜歡昏暗、偏堿性的環(huán)境，尤其喜歡鉆孔，所以在人體內(nèi)游走。尤其在受到驅(qū)蟲(chóng)藥或其他方式的激惹后，蛔蟲(chóng)會(huì)極力上鉆，進(jìn)入膽總管。時(shí)間久了，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)治療，蛔蟲(chóng)被殺死，但蛔蟲(chóng)尸體的碎片、角皮、蟲(chóng)卵等逐漸堆積，最終在肝膽管內(nèi)形成結(jié)石。 陳晨教授提醒，不明原因的上腹疼痛要及時(shí)就醫(yī)；在兒童期進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)囑用藥，因?yàn)橛行┧幬镌隍?qū)蟲(chóng)時(shí)，可能會(huì)在未殺死蛔蟲(chóng)的情況下激惹蛔蟲(chóng)，致使它們上鉆游離，進(jìn)入膽道，從而引發(fā)其他疾病。 陳晨副主任醫(yī)師2018年08月07日1809
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李廣闊主任醫(yī)師 成都市第二人民醫(yī)院 普外科 一、概述 膽道蛔蟲(chóng)癥是腸道蛔蟲(chóng)病的一種最嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于6～8歲學(xué)齡兒童、農(nóng)民和晚期孕婦。它是由各種原因引起的腸道蛔蟲(chóng)運(yùn)動(dòng)活躍，并鉆入膽道而出現(xiàn)的急性上腹痛或膽道感染。發(fā)作時(shí)病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治療措施跟不上，晚期病人可出現(xiàn)不同程度的脫水和酸中毒，甚至危及生命。二、病因病理 蛔蟲(chóng)成蟲(chóng)寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲(chóng)體異?；顒?dòng)，上竄膽道；加之蛔蟲(chóng)有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲(chóng)鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內(nèi)，可為1～100余條?；紫x(chóng)進(jìn)入膽道后，其機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲(chóng)大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲(chóng)卵將成為以后結(jié)石的核心?；紫x(chóng)鉆入膽道所引起的膽管阻塞是不完全的，故甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲(chóng)帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。三、臨床表現(xiàn) 多有不當(dāng)驅(qū)蛔蟲(chóng)史或有全身及消化道紊亂史，曾有便、吐蛔蟲(chóng)史。本病初發(fā)時(shí)劇烈腹痛與體征不成比例，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)則癥狀體征復(fù)雜，應(yīng)仔細(xì)分析。㈠癥狀 1．腹痛常為突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦；腹部絞痛時(shí)可向右肩背部放射，但也可突然緩解。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，疼痛過(guò)后，可如常人安靜或戲耍，或精神萎糜。這種癥狀是膽道蛔蟲(chóng)病的特點(diǎn)，有助診斷。絞痛常因蟲(chóng)體嵌頓于括約肌處或多數(shù)成蟲(chóng)絡(luò)繹不絕進(jìn)入膽道所致，甚至絞痛頻頻發(fā)作、難以緩解。當(dāng)括約肌疲勞、松弛、蛔蟲(chóng)全部進(jìn)入膽道或退出膽道，暫時(shí)靜止時(shí)，癥狀可暫時(shí)緩解。出現(xiàn)膽道感染時(shí)，則腹痛持續(xù)。當(dāng)合并肝膿腫時(shí)，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。合并急性胰腺炎時(shí)，腹痛可擴(kuò)展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔蟲(chóng)致膽道穿孔，可出現(xiàn)全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。當(dāng)蛔蟲(chóng)引起膽道出血時(shí)，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。膽道感染嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)敗血癥等。 2．惡心嘔吐常有發(fā)生，多在絞痛時(shí)，相伴發(fā)生，吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲(chóng)。有的為“干嘔”，病人不能正常進(jìn)食。 3．全身癥狀早期無(wú)明顯發(fā)冷發(fā)熱，當(dāng)并發(fā)急性化膿性膽管炎、膽囊炎時(shí)可有發(fā)冷、發(fā)熱和黃疸。如并發(fā)肝膿腫、膈下感染、敗血癥等，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，甚至中毒性休克等。㈡體征 早期雖然上腹絞痛，但腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無(wú)肌緊張，與其他急腹癥顯著不同。晚期如出現(xiàn)肝、膽化膿性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張?；蚩捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊等。由于膽道蛔蟲(chóng)堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。㈢化驗(yàn)檢查 早期白細(xì)胞及中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高，當(dāng)出現(xiàn)合并癥時(shí)則顯著增高，嗜酸白細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見(jiàn)蛔蟲(chóng)蟲(chóng)卵。合并胰腺炎時(shí)，血、尿液粉酶可升高。敗血癥時(shí)，血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。四、鑒別診斷 根據(jù)有不良驅(qū)蟲(chóng)等病史，和上腹陣發(fā)性絞痛而檢查僅有上腹偏右輕微壓痛、并無(wú)肌緊張的“癥征不符”的特點(diǎn)，結(jié)合嘔吐物中有黃染或有環(huán)形壓痕的蛔蟲(chóng)，多可作出診斷。對(duì)可疑、不典型病例，可作如下檢查：①十二指腸引流液鏡檢查有無(wú)蟲(chóng)卵；②鋇餐檢查可能見(jiàn)到十二指腸內(nèi)蛔蟲(chóng)陰影，且此透明影指向十二指腸乳頭處；靜脈膽道造影，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有蟲(chóng)體條狀影；③B型超聲波可見(jiàn)膽道內(nèi)典型的蛔蟲(chóng)聲像圖等。均可確診。如有并發(fā)癥，則應(yīng)與膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲(chóng)病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等鑒別，對(duì)上述諸病之鑒別，只要仔細(xì)詢問(wèn)膽道蛔蟲(chóng)病早期的“癥征不符”的特點(diǎn)和絞痛忽起忽止，止后若無(wú)其事的特征，雖因并發(fā)癥的出現(xiàn)而掩蓋，也是能夠作出正確診斷的。五、治療 采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法多可治愈，僅少數(shù)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者需手術(shù)治療。㈠中西醫(yī)結(jié)合治療 1．解痙止痛針刺：鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內(nèi)關(guān)等穴，宜配合應(yīng)用。亦可用耳針肝膽、交感、神門(mén)、腎上腺等穴，或埋針，或施電興奮，均有良好效果。常用藥物有：阿托品、654－2等一次性肌注或靜脈注射，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈，在診斷明確時(shí)可配合應(yīng)用杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。2．驅(qū)蟲(chóng)排蟲(chóng)烏梅丸（湯）和膽道驅(qū)蛔湯加減等作驅(qū)蟲(chóng)治療有較好效果。主藥烏梅的作用是使膽汁偏酸、增加膽汁分泌量、對(duì)蟲(chóng)體有麻痹和抑制作用，使Oddi括約肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0.5，3次/日和食醋100～150ml，加溫水服，等等。均可制蛔。排蟲(chóng)可用膽道排蟲(chóng)湯，效果較滿意。此外，還可用33％～50％硫酸鎂10ml，3次／日。癥狀消退后，仍須堅(jiān)持利膽排蟲(chóng)1～2周，同時(shí)用甲苯咪唑200mg頓服、或驅(qū)蛔靈、氧氣驅(qū)凈腸道蛔蟲(chóng)，直至糞便蟲(chóng)卵轉(zhuǎn)陰。 3．消炎利膽病初可暫不用抗生素，如并發(fā)膽道感染則使用抗生素。膽道排蟲(chóng)湯也可抗炎，感染重時(shí)可加用清熱解毒藥。同時(shí)給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等。 4．維持營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡：對(duì)膽道感染者，全身中毒癥狀嚴(yán)重，或腹痛、嘔吐頻繁或出現(xiàn)并發(fā)癥者，應(yīng)予以禁食、輸液、給予維生素，并根據(jù)血化學(xué)補(bǔ)充有關(guān)電解質(zhì)和維持酸堿平衡的藥物。必要時(shí)給予氨基酸、輸血、血漿等。 5．經(jīng)纖維十二指腸鏡，置于圈套器將蛔蟲(chóng)體套住后取出，對(duì)嵌頓在十二指腸乳頭或鉆入膽總管內(nèi)的蛔蟲(chóng)均可取出。㈡手術(shù)治療 手術(shù)指征：①本病合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術(shù)治療中病情惡化者；②本病合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲(chóng)與結(jié)石并存者；④非手術(shù)治療5～7天不能緩解并有病情惡化者?；臼中g(shù)方式為膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲(chóng)或結(jié)石、引流膽管，以減輕中毒癥狀。膽囊一般勿需切除，除非病變嚴(yán)重，或?yàn)榛紫x(chóng)侵入者，應(yīng)切除膽囊。情況不允許者應(yīng)行膽囊造瘺。對(duì)所出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā)癥均應(yīng)作相應(yīng)處理。六、并發(fā)癥 1．膽道細(xì)菌性感染 膽道蛔蟲(chóng)病患者如果腹痛等癥狀不緩解，則提示有并發(fā)膽道細(xì)菌性感染； 2．化膿性膽管炎與蛔蟲(chóng)性肝膿腫 蛔蟲(chóng)全部鉆入肝外或肝內(nèi)膽管后可引起化膿性膽管炎與蛔蟲(chóng)性肝膿腫，患者出現(xiàn)發(fā)熱、局部腹膜刺激征，肝臟進(jìn)行性腫大與壓痛,白細(xì)胞顯著增多等； 3．膽道出血 個(gè)別病例并發(fā)膽道大量出血，出現(xiàn)便血或兼有嘔血等癥狀； 4．膽道穿孔； 5．中毒性休克、敗血癥等。七、預(yù)后及預(yù)防 1．養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手。膽道蛔蟲(chóng)癥來(lái)源于腸道有蛔蟲(chóng)的病人，而腸蛔蟲(chóng)病是一種傳染病，傳染源是蛔蟲(chóng)病人或帶蟲(chóng)者，感染性蟲(chóng)卵通過(guò)口腔吞入腸道而成為帶蟲(chóng)者。所以只有把好傳染源，切斷傳播途徑才能徹底根除腸道蛔蟲(chóng)的發(fā)生。 2．腸道有蛔蟲(chóng)的病人，在進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)治療時(shí)，用藥劑量要足，以徹底殺死，否則因蛔蟲(chóng)輕度中毒而運(yùn)動(dòng)活躍，到處亂竄，極有可能鉆入膽道而發(fā)生膽道蛔蟲(chóng)癥?！疚?chuàng)化治療經(jīng)典案例】 我院對(duì)膽道蛔蟲(chóng)均采取早期B超診斷，隨后進(jìn)行十二指腸鏡下的取蛔蟲(chóng)，成功率達(dá)95％以上。圖1展示的是鏡下操作的基本過(guò)程。圖1.①松弛的乳頭；②球囊拖出蛔蟲(chóng)；③露出乳頭的蛔蟲(chóng)；④圈套器套住的蛔蟲(chóng)；⑤經(jīng)十二指腸鏡取出的蛔蟲(chóng)成蟲(chóng)（近30cm）。全文亦可參見(jiàn)http://www.mini-surgery.com/minisurgery/news_view.asp?newsid=208更多專業(yè)性知識(shí)可登陸http://www.mini-surgery.com/minisurgery/default.asp2010年04月04日5722
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膽道蛔蟲(chóng)病相關(guān)科普號(hào)
李廣闊醫(yī)生的科普號(hào)
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