對于不能手術(shù)治療的肝癌或者膽管癌（包括肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、肝外膽管癌）病人，免疫治療已然成為這些病人藥物治療的主要策略。有越來越多的肝癌或膽道腫瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗體治療。目前多種PD-1/PD-L1抗體已經(jīng)獲批了肝細(xì)胞癌的適應(yīng)證，還有一些PD-1/PD-L1藥物在膽管癌的大型臨床研究中顯示出了良好的治療作用。PD-1抗體可以為腫瘤病人帶來獨特的治療作用，但是它的副作用也不能小覷。在一個正常的免疫環(huán)境種，我們的T淋巴細(xì)胞可以識別異常的細(xì)胞，包括腫瘤細(xì)胞，從而實現(xiàn)對腫瘤細(xì)胞的打擊，而對正常的細(xì)胞保持惰性狀態(tài)。但是在腫瘤的病人的免疫環(huán)境中，這種T淋巴細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的識別機(jī)制被破壞，T淋巴細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞實施打擊的作用位點被屏蔽。PD-1/PD-L1抗體的治療機(jī)理在于預(yù)先封閉腫瘤細(xì)胞或者T細(xì)胞可能被屏蔽的位點，重新激活T淋巴細(xì)胞識別和打擊腫瘤細(xì)胞的活性。對于極少數(shù)的病人來說，PD-1/PD-L1抗體的應(yīng)用可能過度的激發(fā)了T淋巴細(xì)胞的活性，從而使T淋巴細(xì)胞不能識別正常細(xì)胞，不能保持對正常細(xì)胞的惰性，而錯誤的發(fā)動了對正常細(xì)胞的打擊，從而帶來副作用。盡管這樣的副作用的發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生，由于PD-1/PD-L1效用的長效性和拖尾效應(yīng)，可能帶來難以治療的副作用。因此，在治療過程中，醫(yī)生和病人都不能掉以輕心?！喂δ軗p傷。由于PD-1/PD-L1的免疫靶點的屏蔽作用，T淋巴細(xì)胞錯誤的對正常的肝細(xì)胞實施了打擊，造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能損傷初起時往往沒有明顯的癥狀，主要表現(xiàn)為肝功能化驗時肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高。肝功能損傷也可以進(jìn)展到很嚴(yán)重的地步，出現(xiàn)了黃疸、腹水等嚴(yán)重癥狀。所以每次在治療前，我們都要求病人化驗肝功能，確定了肝功能沒有問題，才能繼續(xù)用藥?！谞钕俟δ芸哼M(jìn)或者減低。免疫治療帶來的甲狀腺功能異常同樣是由于T細(xì)胞對甲狀腺細(xì)胞的錯誤打擊導(dǎo)致的。在疾病初期，甲狀腺被免疫細(xì)胞破壞，甲狀腺素釋放到血液里，可以引起甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。大部分病人在這個時期沒什么特殊癥狀。甲狀腺被破壞到一定程度，病人就會表現(xiàn)出甲狀腺功能減低，可能會出現(xiàn)乏力、厭食等表現(xiàn)，這時候需要檢測血甲狀腺素，如果甲狀腺素水平明顯降低，需要補充優(yōu)甲樂?！募⊙?。這個副作用的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，后果可能非常嚴(yán)重。心肌炎同樣是由于T細(xì)胞對心肌細(xì)胞的錯誤打擊造成的。免疫性心肌炎病人早期并沒有明顯的癥狀，如果病人剛好在復(fù)查周期內(nèi)，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)病人心肌酶的異常升高，到后期，由于大量的心肌細(xì)胞被破壞，正常的心功能難以維持，病人出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣急等癥狀，這時候治療已經(jīng)很困難了，甚至可以導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報道，免疫性心肌炎的死亡率甚至達(dá)到了近一半。因此在治療過程中我們要求病人反復(fù)的做“心肌酶譜”的檢查，一旦出現(xiàn)了心肌炎的早期表現(xiàn)，需要及時停藥、及早使用激素治療。※肺炎。肺泡細(xì)胞同樣是免疫細(xì)胞錯誤打擊的目標(biāo)。免疫性肺炎病人早期會出現(xiàn)胸悶、氣急的癥狀，需要做一個胸部CT，排除是不是有免疫相關(guān)性肺炎。似出現(xiàn)了這個副作用的話，需要求助有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生?！c炎。主要表現(xiàn)為腹瀉。由于腸粘膜細(xì)胞數(shù)量多分布面積廣，所以一旦被免疫細(xì)胞破壞，可以引起嚴(yán)重的腸道功能紊亂，主要表現(xiàn)為腹瀉或者便血。而且由于腸道微生態(tài)的復(fù)雜性，免疫機(jī)制更加復(fù)雜，治療會更加困難。總體而言，與傳統(tǒng)化療和靶向治療相比，PD-1/PD-L1抗體治療的副作用發(fā)生率要低很多，但是一旦發(fā)生，就可能帶來嚴(yán)重的后果。因此在治療初起時我們會更謹(jǐn)慎的推薦使用PD-1/PD-L1抗體。在治療過程中，我們會嚴(yán)密的監(jiān)測病人各種消化腺體，內(nèi)分泌腺體功能的變化，以期早期發(fā)現(xiàn)和早期治療PD-1/PD-L1抗體帶來的副作用。

今天上午一病友復(fù)診：3年多的膽管癌，不容易，因為膽囊癌是比肝癌、膽管癌甚至胰腺癌惡性程度更高的惡性病變。該同志體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位和左肝外葉結(jié)石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)十左肝外葉切除，術(shù)中規(guī)范化手術(shù)，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認(rèn)為經(jīng)驗有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷然后早治2.專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、與時俱進(jìn)的處置：專業(yè)決定長效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學(xué)習(xí)，更要總結(jié)，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]

手術(shù)是根治胰腺癌、壺腹部癌等腫瘤的唯一可能途徑，經(jīng)典的手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)，因此，上述腫瘤手術(shù)的時候應(yīng)該選擇哪種手術(shù)方式好？是選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)？還是選擇近幾年異軍突起的腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)？我們先來看看各自的特點傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的優(yōu)缺點：優(yōu)點是適應(yīng)性廣，條件不限制，適合所有的情況，缺點也就很明顯，當(dāng)然這個缺點是和腹腔鏡或者機(jī)器人比較，第一是創(chuàng)傷大，需要在腹部開一個20厘米甚至更長的切口，一方面會增加術(shù)后的疼痛，另外一個方面就是因為創(chuàng)傷大會增加炎癥因子的釋放，而炎癥因子如果過多過大，會對免疫系統(tǒng)有一定的影響，類似于老百姓說的傷元氣，降低對腫瘤的抵抗力。第二個就是和腹腔鏡放大比較，精細(xì)度會低一些，后面再詳細(xì)談。腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)缺點：1）手術(shù)能夠做到更加精細(xì)和準(zhǔn)確。因為都是通過攝像系統(tǒng)實時放大5-10倍，因此纖毫畢現(xiàn)，能夠清晰的分辨出來血管、膽管等精細(xì)結(jié)構(gòu)，因此切除的時候可以更加有的放矢，減少損傷，一般腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)大部分病人手術(shù)出血量平均小于100ml，遠(yuǎn)低于開腹手術(shù)的出血量，平均為其四分之一，我們腹腔鏡手術(shù)大部分病人手術(shù)出血量是小于50ml。而且在相關(guān)消化道重建縫合的時候可以更清晰更準(zhǔn)確，你試試不帶放大鏡和帶放大鏡用普通針線縫合衣服再比較一下縫合的質(zhì)量哪個好？2）手術(shù)對病人更少的切口創(chuàng)傷，從而使病人能夠更好的恢復(fù)。傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)切口大多超過20厘米，而腹腔鏡僅僅幾個小孔，最大的孔直徑一般只有3-4厘米，術(shù)后炎癥反應(yīng)小，對機(jī)體的擾動少，從而恢復(fù)更快，一些病人甚至術(shù)后第2天就恢復(fù)飲食下床活動。病人的疼痛感舒適度會好太多，比如不用擔(dān)心咳嗽對傷口影響，不用擔(dān)心因為疼痛不敢咳嗽，不用擔(dān)心下床疼痛不敢下床等等，好處太多太多了。3）更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，更徹底的手術(shù)效果。借助于腹腔鏡或者機(jī)器人的放大作用，在清掃淋巴結(jié)等操作的時候，可以更精細(xì)的靠近血管，更徹底的清掃淋巴結(jié)，達(dá)到更徹底的手術(shù)效果。4）缺點在于由于對設(shè)備和技術(shù)有一定的要求，目前只有在國內(nèi)大的肝膽胰中心開展較多，比如上海復(fù)旦腫瘤虞先濬團(tuán)隊，武漢同濟(jì)的秦仁義教授團(tuán)隊，成都華西的彭兵教授團(tuán)隊，浙江牟一平教授團(tuán)隊，北京的劉榮教授團(tuán)隊，重慶的黃小兵教授團(tuán)隊，廣州的譚志健教授等，均已經(jīng)超過700例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的豐富經(jīng)驗。特別要說明的是，目前國內(nèi)的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)水平不低于國外哦！無論是手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，都不比國外的差！當(dāng)然，不是所有的病例都適合腹腔鏡或機(jī)器人，這需要每一個團(tuán)隊根據(jù)術(shù)前影像學(xué)等相關(guān)資料精準(zhǔn)判斷。沒有最好的手術(shù)選擇，只有最合適的手術(shù)選擇，經(jīng)驗豐富的手術(shù)團(tuán)隊會根據(jù)病人情況制定最佳的手術(shù)方案。本團(tuán)隊關(guān)于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的介紹：本團(tuán)隊成員先后包括賀永剛教授、唐藝宸教授，趙崇宇教授，為國內(nèi)最早開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，自2015年開始規(guī)模開展，參與多項全球最大宗多中心臨床研究，有關(guān)結(jié)果發(fā)表于國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志如柳葉刀子刊胃腸肝臟病雜志，JAMAsurgery等，為國內(nèi)最早開展聯(lián)合肝動脈/門靜脈切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，為國內(nèi)最早開展新輔助治療胰腺癌、膽囊癌、膽管癌的中心之一，相關(guān)結(jié)果均已發(fā)表了SCI論文。為滿足部分患者需要，也為國內(nèi)最早開展單孔+1的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一。特別發(fā)明了胰管包裹式胰腸吻合新方法，將B+C胰漏的發(fā)生率下降超過一半，大幅度降低了胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥。團(tuán)隊多次獲得全國手術(shù)視頻大賽一等獎、二等獎。

治療前患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)胰體尾區(qū)占位，考慮惡性可能，肝左外葉占位，膽管細(xì)胞癌來源可能，考慮第二原發(fā)腫瘤可能。CA19-9：180治療后治療后即刻我們給該患者實施了腹腔鏡下的同期肝胰腫瘤切除，即腹腔鏡下擴(kuò)大左外葉根治性切除術(shù)+腹腔鏡下胰體尾癌根治術(shù)，手術(shù)過程順利。

肝門部膽管癌（特別是IV型）由于局部解剖復(fù)雜，手術(shù)難度來自兩個方面，一是切除，二是切除后膽管斷端較多，消化道重建復(fù)雜！本例IV型患者，腫瘤180度包繞門靜脈，侵犯右肝動脈，行圍肝門切除后5個膽管殘端，膽管成型后行膽腸吻合。

是一個71歲男性患者，2021年7月就診，就診時肝中葉大肝癌10978mm，伴腰椎多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（圖1）；肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移。腰椎做了活檢和骨水泥治療，病檢考慮肝癌骨轉(zhuǎn)移；肝組織行穿刺活檢，考慮肝內(nèi)低分化膽管細(xì)胞癌。分期較晚，無法根治性切除。患者年齡較大，家屬拒絕化療，遂行靶向+免疫聯(lián)合治療4個周期，腫瘤明顯縮?。?09mm縮小至53mm）（圖2）；腫瘤標(biāo)記物明顯下降，均下降至正常（圖3）。但患者第4次治療后出現(xiàn)心肌酶明顯升高，考慮免疫治療所致的免疫性心肌炎（圖4），治療后逐步好轉(zhuǎn)，后單用靶向治療維持。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。

目前，癌癥還是人類未完全攻克的醫(yī)學(xué)難題。一方面，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期，整體治療效果不佳。另一方面，即使發(fā)現(xiàn)是早期，甚至切除的很干凈，也存在一定比例的復(fù)發(fā)。因此，大家都談癌色變。整體來說，對于膽囊癌膽管癌，除非極早期，均推薦術(shù)后行輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，尤其是存在復(fù)發(fā)高危的因素，包括：腫瘤大、侵犯廣、惡性程度高、血管神經(jīng)侵犯、切緣很小甚至切緣陽性等。明確可降低術(shù)后復(fù)發(fā)的方式包括：1、全身化療，可明確降低復(fù)發(fā)率，但整體有效率低，且多數(shù)人副作用明顯，適用于術(shù)后恢復(fù)良好的患者。2、免疫治療，目前，已經(jīng)明確該治療對無法手術(shù)切除的膽囊癌膽管癌有效，大概率也可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。3、靶向治療，全世界的相關(guān)指南均推薦切除標(biāo)本行基因檢測，以發(fā)現(xiàn)是否有突變的靶點。大概30%的該類患者可以找到有效的靶向藥物，從而大大提高療效。而且隨著科技的發(fā)展，會開發(fā)更多的藥物，讓越來越多的患者收益。其它還包括介入治療，中醫(yī)中藥，免疫增強劑等，都對降低復(fù)發(fā)有一定的幫助。最后需要強調(diào)的是，即使經(jīng)過術(shù)后輔助治療，也不能保證一定不復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后頭2年需要定期復(fù)查。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

前言退休前的謝女士曾是一名會計，光鮮亮麗地奔走在職場，展現(xiàn)職業(yè)女性的風(fēng)采。兩年前，剛跨過50歲的她突感腹脹，原以為只是春節(jié)一時高興吃多了，可就診后得到的結(jié)果卻是膽管癌。心理科學(xué)告訴我們，要多給自己積極的暗示，樂觀面對生活，才能保持良好的身體素質(zhì)。對于謝女士來說，樂觀的情緒來得簡單又直接，那就是在疾病康復(fù)重生后的瞬間讓人感到活著的喜悅。每一次身體的逐漸好轉(zhuǎn)，就像對生命的一次小小禮贊。不管她處于治療的哪一階段，她在與腫瘤的抗?fàn)幹惺冀K努力保持樂觀的心態(tài)。以下為患者視角講述：腹脹不舒服，起初以為只是吃多了No.1我有一個溫暖的三口之家在忙碌了半輩子后開啟了自己幸福的退休生活在浦東，我和先生、女兒經(jīng)營著這個溫馨的小家。似乎一切是那么的安穩(wěn)平和，但一張腫瘤診斷書卻打破了這片平靜的湖面。2021年春節(jié)，我和家人朋友沉浸在新年的喜悅氣氛里。一到過年，豐富的菜肴加上親友團(tuán)聚的喜慶，自然我也忍不住多吃一點?？墒歉姑浀母杏X越來越強，起初我并沒有在意，只是盡量控制了一下飲食。春節(jié)都過完了，這種感覺依然沒有緩解，我終于選擇了去鄰近的醫(yī)院就診。抽血、胃鏡等一系列檢查下來，我拿著醫(yī)生開的藥回家繼續(xù)等檢查結(jié)果。原本愛吃愛笑的我，也漸感自己面對可口的飯菜難以下咽，體重也開始嘩嘩往下掉，身形也逐漸瘦削的我也預(yù)感到了情況可能不妙。醫(yī)院的血液檢查結(jié)果出來了，不排除是腫瘤。其余檢查結(jié)果也顯示：我的胃部充血、膽囊壁過厚。朋友得知了我的病情以后也很是擔(dān)心，看到自己我一天天瘦弱，她推薦我去中山醫(yī)院進(jìn)一步確診。春暖花開的三月天里，我在家人的陪伴下來到了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。逐步建立起的信任No.2做完膽囊切除手術(shù)后我的身體稍有好轉(zhuǎn)心理壓力也沒有那么大了同時醫(yī)生告訴我：我的病還存在著很多復(fù)雜的情況，仍舊需要進(jìn)一步就診。剛剛放下心理擔(dān)子的我，只能長長地嘆了一口氣。先生看到我這個樣子，不想讓我剛剛開啟的退休生活在悲傷中度過，和女兒一起幫我到處查閱資料，找朋友打聽介紹。我轉(zhuǎn)而向腫瘤內(nèi)科的劉天舒醫(yī)生求助。那個時候我的身體已經(jīng)很虛弱了。多走兩步就要支撐不住，去哪都是坐著輪椅，人也經(jīng)常會發(fā)燒。血液檢查結(jié)果也是嚴(yán)重貧血，血小板也降到很低。離開先生和女兒的幫助，我?guī)缀鯚o法生活自理。這讓一向爭強好勝的我一度感覺自己像是一個“廢人”。劉天舒主任看到我這副樣子，給我們提供了兩個治療方案。我看到劉主任這么盡心盡力，也有了繼續(xù)堅持下去的信心。打了兩針PD-1以后，盡管身體反應(yīng)較大，但是檢測到我的腫瘤縮小以后，我對劉主任更加信任了。覺得朋友給我推薦了一個不負(fù)盛名的好醫(yī)生。10月，慢慢地我可以自己走路了，有些小事自己也能照顧自己了?？粗壬团畠罕疾▌诶鄣纳碛?，我也希望他們能有時間休息休息，自己能做的盡量自己來了。一位朋友的言傳身教No.3非常幸運的是在我切除掉膽囊以后我的同學(xué)和朋友為我推薦了一位病友這位曾經(jīng)患過癌癥的病友把他所有的感受都詳細(xì)地說給了我聽。我明白，朋友們這是希望我能減少一些對疾病的恐懼，所以從這位病友身上我也學(xué)到了很多。他告訴了很多我從來沒有思考過的東西，讓我受益匪淺。病友告訴我，最重要的就是調(diào)整心態(tài)。他說腫瘤病人大多遇事很認(rèn)真，承受了過多的壓力和情緒。由于工作或者是生活比較辛苦勞累，平時不太注重身體，出現(xiàn)問題以后又比較忽視。和這位病友的談話，轉(zhuǎn)變了我一些想法，我盡量學(xué)著以松弛的心態(tài)面對腫瘤。被疾病纏上的我似乎是不幸的，但是擁有一群愛我的家人和朋友，我無疑是非常幸運的。我的康復(fù)，離不開他們的付出和幫助。做好自己能做的，其他的就交給劉醫(yī)生No.4治療過程回憶起來依舊是痛苦的這種痛苦也是無法輕描淡寫的一筆帶過膽管引流管脫落、做肝穿刺時痛到幾近休克等等，我都撐過來了。我的運氣真的很好，在醫(yī)聯(lián)體建工醫(yī)院治療時，我每次都能碰到劉主任查房，劉主任也都很關(guān)注我。而且劉主任我覺得她是一個很容易讓人有親近感的人，也比較有耐心。我明白，作為腫瘤內(nèi)科主任，劉天舒醫(yī)生時間真的很緊張。但有時候還會關(guān)注我在吃什么，因為每次查房她都發(fā)現(xiàn)我在吃東西。在生病之前，我其實是一個比較內(nèi)向的人。缺點就是很容易把情緒壓抑在自己的心里，再加上心思細(xì)膩，容易被病痛的傷感壓的喘不過氣。在和劉主任的頻繁交流中，我居然變得外向起來。我告訴自己：我只要做好自己能做好的事情，乖乖聽醫(yī)生的話，其他的就交給劉主任了。這也是因為我在和劉天舒醫(yī)生團(tuán)隊的深入交流中，對他們有了更加充足的信心。先生的引領(lǐng)與陪伴No.5在整個治療過程中我的先生一直是一個領(lǐng)導(dǎo)者的角色幫我做了很多正確的決定先生鼓勵我：“我們跟著劉醫(yī)生的整體節(jié)奏走，不要病急亂投醫(yī)，就肯定能夠把病情控制在一個比較可控的范圍內(nèi)?！边@兩年來，在先生的陪伴和帶領(lǐng)下，我們對腫瘤病人的一些治療過程也從不熟悉到逐漸了解。先生也看到了我的思想轉(zhuǎn)變，我變得不再那么焦慮，而是坦然地跟著醫(yī)生的步伐一步一步走下來，度過了總體來說比較平順的兩年療程。我們一起刷抖音，遇到好玩好笑的還會互相分享。一起做美食，我嘗試著讓自己多動起來。他覺得信宗教、念念經(jīng)可以少想點生病的事情，我對此無感，只覺得有愛人的陪伴，治療的過程變得不再那么艱辛。后記兩年多的腫瘤對抗中，謝女士從內(nèi)向變得外向，良好樂觀的心態(tài)支撐著她一路的波折和艱辛。謝女士拍攝風(fēng)景圖正如她所說的：“被疾病纏上的我是不幸的，但擁有一群愛我的家人朋友，無疑是最幸運的?！毕嘈沤?jīng)過這段波折后的謝女士，也將真正迎來了幸福的退休生活。