一句話科普黃疸（9?）:什么是肝門部膽管癌？堵塞引起梗阻性黃疸的第一站就是肝門部膽管。肝門部膽管癌，顧名思義，發(fā)生于肝門部膽管的惡性腫瘤。Klaskin于1965年詳細描述了此類腫瘤的臨床特征，故常稱為Klaskin瘤。也就是很多膽管小分支逐步匯合成一個膽管的過程中，在左側的一個分支和右側一個分支匯合成一個膽管的部位發(fā)生的惡性腫瘤。肝門狹窄部位“一夫當關萬夫莫開”，一旦堵塞會出現黃疸，消化不良等癥狀。肝門部膽管癌癥狀不典型，所以診斷就靠抽血檢驗，和彩超，增強CT和增強磁共振。形成的具體原因是目前還沒有完全清楚，和其他惡性腫瘤一樣是多種因素，包括炎癥，結石，免疫等。手術比較困難，因為位于第一肝門，惡性程度高，向周圍侵犯門靜脈和肝動脈，導致不可切除，向肝內侵犯蔓延到二級膽管甚至三級膽管分支，導致要切除大部分肝臟，或者不可切除。可以手術的患者優(yōu)先選擇根治性手術切除作為首選治療方法，不能切除的，穿刺引流解除黃疸，采取化療或和靶向免疫治療控制腫瘤發(fā)展。

膽管癌是一類起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤，根據其解剖部位可分為肝內膽管癌、肝門部膽管癌和肝外膽管癌。膽管癌病因復雜、起病隱匿、癥狀不典型，大多數患者確診時往往已處于局部晚期或發(fā)生遠處轉移。因此膽管癌治療相對困難，臨床預后差。超過80%的患者在確診后1年內死亡，5年生存率僅約5%左右。手術是唯一可以根治膽管癌的治療手段，但要考慮腫瘤是否侵犯周圍血管和淋巴結。事實上僅有約10%的患者歸屬于早期腫瘤而能夠接受根治性手術切除。對于不能手術的局部晚期或伴有遠處轉移的膽管癌，維持性化療是其主要的治療方式。膽管癌傳統(tǒng)的化療方案是GP方案，即“吉西他濱+順鉑”的聯(lián)合用藥方案。因為順鉑有腎毒性方面的擔憂，可以將順鉑更換為奧沙利鉑，稱之為GEMOX方案，療效相似。隨著免疫藥物來到肝膽腫瘤的臨床治療，免疫治療已被證實可以明確延長膽管癌病人的總體生存期。TOPAZ-1研究結果證實了在吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療的基礎上，增加PD-L1抗體（度伐利尤單抗，商品名英飛凡）治療，可以進一步增加療效。因此目前普遍的一線治療選擇應該是“GP方案+度伐利尤單抗”聯(lián)合治療。另外，在上述的方案的基礎上聯(lián)合使用小分子靶向藥物侖伐替尼，被證實可以更好的控制腫瘤，但尚需要一個大型的隨機對照研究來證實這個方案的對患者總體生存率的療效以及安全性。對于體力情況足夠好的患者，也可以嘗試“GP化療+侖伐替尼+PD-1抗體免疫治療”這樣高強度的治療方案。如果一線治療效果不好，可以考慮做基因檢測或者分別檢測幾個有意義的靶點，對于膽道腫瘤而言，目前有意義的靶點分別是：?微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯配修復基因缺陷，可以單獨使用PD-1/PD-L1抗體；?FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib）。試驗結果顯示，在攜帶FGFR2基因融合或重排的患者中，pemigatinib的單藥治療使患者達到35.5%的客觀緩解率（ORR），中位持續(xù)緩解時間（DOR）達到7.5個月，中位總生存期（OS）為21.1個月（數據截止時，OS尚不成熟，14.8～未達到）。?HER2擴增或者高表達：膽囊癌和肝外膽管癌的HER-2陽性比例可以達到10-20%，因此HER2是這些腫瘤治療的重要靶點。近年來相繼有多項研究證明在吉西他濱和含鉑化療中加入抗HER2單抗或是可行的。2023年11月JCO在線發(fā)表的TAB試驗研究結果顯示，晚期膽管癌病人接受GP方案化療聯(lián)合HER2單抗曲妥珠治療，中位OS為9.96個月（95%CI：9.25-10.66），6個月OS率和12個月OS率分別為81.1%（95%CI：72.9-90.3）和39.1%（95%CI：27.3-0.9）。與HER2陽性膽道癌治療的歷史數據相比，GP聯(lián)合曲妥珠單抗改善了PFS的主要終點，在這部分患者中展現出良好的抗腫瘤活性。?IDH1突變，可以使用Tibsovo（艾伏尼布，ivosidenib片劑）。最新試驗結果顯示，與安慰劑組相比，Tibsovo治療組達到無進展生存期（PFS）的主要終點，將患者疾病進展或死亡風險降低63%。此外，Tibsovo也改善了患者的總生存期（OS）。Tibsovo治療組中位OS為10.3個月，安慰劑組中位OS為7.5個月。

復旦大學附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導致膽道梗阻，從而引起肝臟產生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產生皮膚瘙癢，還可以由此導致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會選擇先進行降黃疸治療。針對梗阻性黃疸，藥物治療往往是無效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無濟于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對腫瘤，考慮患者還需要面對后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個需求的降黃方式有兩種，第一種：經過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內引流”。第二種：通過肝內膽管穿刺引流出來，相當于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內引流的優(yōu)勢在于，符合生理，膽汁本就應該流入消化道，對于胃口的恢復，肝功能的恢復、水電解質平衡的維持是非常有利的。缺點在于，ERCP過程中，可能會引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會喪失手術機會。還會引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術。部分ERCP術后患者，可能還會有反流性膽管炎發(fā)作，可能會有反復發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢在于不會騷擾到手術區(qū)域，不會產生胰腺炎、膽管炎等，對手術影響很小。當時他的缺點也很明顯，首先，穿刺對于肝內膽管擴張有一定要求，至少肝內膽管擴張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質平衡紊亂，對于胃口恢復，臟器功能恢復不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細，如果有膽管炎，或者膽汁內有絮狀物產生，容易導致引流管堵塞。?有小伙伴提出來，是否能放置金屬支架。無論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會導致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時間延長，膽管內組織會慢慢嵌入網格內，導致手術過程中，金屬支架不能取出。若強行取出，會導致膽管壁的損傷，膽道出血。手術醫(yī)生有時候無奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對可能需要進行手術的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術條件或沒有手術機會的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點，但價格昂貴，作為臨時性降黃手段，性價比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應該多和經治醫(yī)生溝通，根據醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。

治療前患者老年男性，肝門部膽管癌患者，皮膚鞏膜進行性黃染入院，經PTCD減黃、術前三維重建規(guī)劃手術方案，擬行剖腹探查、肝門部膽管癌根治術。治療后治療后即刻肝門部膽管癌根治術（左半肝+全尾狀葉切除+肝門淋巴結清掃+膽管整型+膽腸吻合術），患者目前隨訪過程中。

對于不能手術治療的肝癌或者膽管癌（包括肝內膽管癌、膽囊癌、肝外膽管癌）病人，免疫治療已然成為這些病人藥物治療的主要策略。有越來越多的肝癌或膽道腫瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗體治療。目前多種PD-1/PD-L1抗體已經獲批了肝細胞癌的適應證，還有一些PD-1/PD-L1藥物在膽管癌的大型臨床研究中顯示出了良好的治療作用。PD-1抗體可以為腫瘤病人帶來獨特的治療作用，但是它的副作用也不能小覷。在一個正常的免疫環(huán)境種，我們的T淋巴細胞可以識別異常的細胞，包括腫瘤細胞，從而實現對腫瘤細胞的打擊，而對正常的細胞保持惰性狀態(tài)。但是在腫瘤的病人的免疫環(huán)境中，這種T淋巴細胞對腫瘤細胞的識別機制被破壞，T淋巴細胞對腫瘤細胞實施打擊的作用位點被屏蔽。PD-1/PD-L1抗體的治療機理在于預先封閉腫瘤細胞或者T細胞可能被屏蔽的位點，重新激活T淋巴細胞識別和打擊腫瘤細胞的活性。對于極少數的病人來說，PD-1/PD-L1抗體的應用可能過度的激發(fā)了T淋巴細胞的活性，從而使T淋巴細胞不能識別正常細胞，不能保持對正常細胞的惰性，而錯誤的發(fā)動了對正常細胞的打擊，從而帶來副作用。盡管這樣的副作用的發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生，由于PD-1/PD-L1效用的長效性和拖尾效應，可能帶來難以治療的副作用。因此，在治療過程中，醫(yī)生和病人都不能掉以輕心。※肝功能損傷。由于PD-1/PD-L1的免疫靶點的屏蔽作用，T淋巴細胞錯誤的對正常的肝細胞實施了打擊，造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能損傷初起時往往沒有明顯的癥狀，主要表現為肝功能化驗時肝臟轉氨酶的升高。肝功能損傷也可以進展到很嚴重的地步，出現了黃疸、腹水等嚴重癥狀。所以每次在治療前，我們都要求病人化驗肝功能，確定了肝功能沒有問題，才能繼續(xù)用藥。※甲狀腺功能亢進或者減低。免疫治療帶來的甲狀腺功能異常同樣是由于T細胞對甲狀腺細胞的錯誤打擊導致的。在疾病初期，甲狀腺被免疫細胞破壞，甲狀腺素釋放到血液里，可以引起甲狀腺功能亢進的表現。大部分病人在這個時期沒什么特殊癥狀。甲狀腺被破壞到一定程度，病人就會表現出甲狀腺功能減低，可能會出現乏力、厭食等表現，這時候需要檢測血甲狀腺素，如果甲狀腺素水平明顯降低，需要補充優(yōu)甲樂?！募⊙?。這個副作用的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，后果可能非常嚴重。心肌炎同樣是由于T細胞對心肌細胞的錯誤打擊造成的。免疫性心肌炎病人早期并沒有明顯的癥狀，如果病人剛好在復查周期內，醫(yī)生可以發(fā)現病人心肌酶的異常升高，到后期，由于大量的心肌細胞被破壞，正常的心功能難以維持，病人出現了胸悶、心慌、氣急等癥狀，這時候治療已經很困難了，甚至可以導致死亡。文獻報道，免疫性心肌炎的死亡率甚至達到了近一半。因此在治療過程中我們要求病人反復的做“心肌酶譜”的檢查，一旦出現了心肌炎的早期表現，需要及時停藥、及早使用激素治療。※肺炎。肺泡細胞同樣是免疫細胞錯誤打擊的目標。免疫性肺炎病人早期會出現胸悶、氣急的癥狀，需要做一個胸部CT，排除是不是有免疫相關性肺炎。似出現了這個副作用的話，需要求助有經驗的?？漆t(yī)生?！c炎。主要表現為腹瀉。由于腸粘膜細胞數量多分布面積廣，所以一旦被免疫細胞破壞，可以引起嚴重的腸道功能紊亂，主要表現為腹瀉或者便血。而且由于腸道微生態(tài)的復雜性，免疫機制更加復雜，治療會更加困難。總體而言，與傳統(tǒng)化療和靶向治療相比，PD-1/PD-L1抗體治療的副作用發(fā)生率要低很多，但是一旦發(fā)生，就可能帶來嚴重的后果。因此在治療初起時我們會更謹慎的推薦使用PD-1/PD-L1抗體。在治療過程中，我們會嚴密的監(jiān)測病人各種消化腺體，內分泌腺體功能的變化，以期早期發(fā)現和早期治療PD-1/PD-L1抗體帶來的副作用。

今天上午一病友復診：3年多的膽管癌，不容易，因為膽囊癌是比肝癌、膽管癌甚至胰腺癌惡性程度更高的惡性病變。該同志體檢發(fā)現膽囊占位和左肝外葉結石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術十左肝外葉切除，術中規(guī)范化手術，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認為經驗有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現、早診斷然后早治2.專業(yè)、標準、與時俱進的處置：專業(yè)決定長效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學習，更要總結，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]

手術是根治胰腺癌、壺腹部癌等腫瘤的唯一可能途徑，經典的手術方式是胰十二指腸切除術，因此，上述腫瘤手術的時候應該選擇哪種手術方式好？是選擇傳統(tǒng)的開腹手術？還是選擇近幾年異軍突起的腹腔鏡或者機器人手術？我們先來看看各自的特點傳統(tǒng)的開腹手術的優(yōu)缺點：優(yōu)點是適應性廣，條件不限制，適合所有的情況，缺點也就很明顯，當然這個缺點是和腹腔鏡或者機器人比較，第一是創(chuàng)傷大，需要在腹部開一個20厘米甚至更長的切口，一方面會增加術后的疼痛，另外一個方面就是因為創(chuàng)傷大會增加炎癥因子的釋放，而炎癥因子如果過多過大，會對免疫系統(tǒng)有一定的影響，類似于老百姓說的傷元氣，降低對腫瘤的抵抗力。第二個就是和腹腔鏡放大比較，精細度會低一些，后面再詳細談。腹腔鏡和機器人手術的優(yōu)缺點：1）手術能夠做到更加精細和準確。因為都是通過攝像系統(tǒng)實時放大5-10倍，因此纖毫畢現，能夠清晰的分辨出來血管、膽管等精細結構，因此切除的時候可以更加有的放矢，減少損傷，一般腹腔鏡胰十二指腸切除術大部分病人手術出血量平均小于100ml，遠低于開腹手術的出血量，平均為其四分之一，我們腹腔鏡手術大部分病人手術出血量是小于50ml。而且在相關消化道重建縫合的時候可以更清晰更準確，你試試不帶放大鏡和帶放大鏡用普通針線縫合衣服再比較一下縫合的質量哪個好？2）手術對病人更少的切口創(chuàng)傷，從而使病人能夠更好的恢復。傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術切口大多超過20厘米，而腹腔鏡僅僅幾個小孔，最大的孔直徑一般只有3-4厘米，術后炎癥反應小，對機體的擾動少，從而恢復更快，一些病人甚至術后第2天就恢復飲食下床活動。病人的疼痛感舒適度會好太多，比如不用擔心咳嗽對傷口影響，不用擔心因為疼痛不敢咳嗽，不用擔心下床疼痛不敢下床等等，好處太多太多了。3）更多的淋巴結清掃數量，更徹底的手術效果。借助于腹腔鏡或者機器人的放大作用，在清掃淋巴結等操作的時候，可以更精細的靠近血管，更徹底的清掃淋巴結，達到更徹底的手術效果。4）缺點在于由于對設備和技術有一定的要求，目前只有在國內大的肝膽胰中心開展較多，比如上海復旦腫瘤虞先濬團隊，武漢同濟的秦仁義教授團隊，成都華西的彭兵教授團隊，浙江牟一平教授團隊，北京的劉榮教授團隊，重慶的黃小兵教授團隊，廣州的譚志健教授等，均已經超過700例腹腔鏡胰十二指腸切除術的豐富經驗。特別要說明的是，目前國內的腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術水平不低于國外哦！無論是手術時間，術中出血量，術后并發(fā)癥發(fā)生率，都不比國外的差！當然，不是所有的病例都適合腹腔鏡或機器人，這需要每一個團隊根據術前影像學等相關資料精準判斷。沒有最好的手術選擇，只有最合適的手術選擇，經驗豐富的手術團隊會根據病人情況制定最佳的手術方案。本團隊關于腹腔鏡胰十二指腸切除術的介紹：本團隊成員先后包括賀永剛教授、唐藝宸教授，趙崇宇教授，為國內最早開展腹腔鏡胰十二指腸切除術的中心之一，自2015年開始規(guī)模開展，參與多項全球最大宗多中心臨床研究，有關結果發(fā)表于國際權威醫(yī)學雜志如柳葉刀子刊胃腸肝臟病雜志，JAMAsurgery等，為國內最早開展聯(lián)合肝動脈/門靜脈切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術的中心之一，為國內最早開展新輔助治療胰腺癌、膽囊癌、膽管癌的中心之一，相關結果均已發(fā)表了SCI論文。為滿足部分患者需要，也為國內最早開展單孔+1的腹腔鏡胰十二指腸切除術的中心之一。特別發(fā)明了胰管包裹式胰腸吻合新方法，將B+C胰漏的發(fā)生率下降超過一半，大幅度降低了胰十二指腸切除術的并發(fā)癥。團隊多次獲得全國手術視頻大賽一等獎、二等獎。

治療前患者術前檢查發(fā)現胰體尾區(qū)占位，考慮惡性可能，肝左外葉占位，膽管細胞癌來源可能，考慮第二原發(fā)腫瘤可能。CA19-9：180治療后治療后即刻我們給該患者實施了腹腔鏡下的同期肝胰腫瘤切除，即腹腔鏡下擴大左外葉根治性切除術+腹腔鏡下胰體尾癌根治術，手術過程順利。

肝門部膽管癌（特別是IV型）由于局部解剖復雜，手術難度來自兩個方面，一是切除，二是切除后膽管斷端較多，消化道重建復雜！本例IV型患者，腫瘤180度包繞門靜脈，侵犯右肝動脈，行圍肝門切除后5個膽管殘端，膽管成型后行膽腸吻合。