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2021年03月20日
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的分期是根據(jù)原發(fā)腫瘤的浸潤程度，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及是否存在遠處轉(zhuǎn)移綜合判斷的。一般晚期膽管癌腫瘤多已侵犯膽囊，胰腺，十二指腸或者門靜脈主干，雙側(cè)分支，腹腔干，腸系膜上動脈，肝總動脈，二級膽管等。如果出現(xiàn)了主動脈旁，腸系膜上動脈，腹腔干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠處臟器的轉(zhuǎn)移，也屬于膽管癌的晚期?；颊叨喟橛袊?yán)重的貧血，黃疸，消瘦，乏力，甚至惡病質(zhì)，已經(jīng)無法行根治性的手術(shù)切除，大部分的患者有可能在3-6個月出現(xiàn)死亡，主要是以緩解黃疸，減輕瘙癢，控制感染，改善營養(yǎng)為目的，可以考慮PTCD或者經(jīng)內(nèi)鏡放置支架管。2021年03月20日1184
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌栓不是膽管腫瘤，常常是肝細胞癌，膽囊癌繼發(fā)引起，其中臨床最常見的是肝細胞癌，癌栓質(zhì)軟易碎，阻塞膽管造成的梗阻性黃疸，而且這種黃疸呈波動性，因為癌栓可以壞死脫落，所以癌栓的病人黃疸有時可以自行緩解或好轉(zhuǎn)。但這個緩解是個假象，短期內(nèi)還會再來的。 癌栓不會造成膽管狹窄，相反，它會使膽管擴張，影像學(xué)上可以看到擴張的膽管內(nèi)部有軟組織影像;造影是擴張的膽管內(nèi)可見充盈缺損。輕微的刺激或接觸就會引起膽管內(nèi)出血而加重黃疸或膽系感染。 癌栓治療困難，我個人主張做單純的引流管引流術(shù)改善黃疸，外科手術(shù)也要慎重，癌栓不易完整切除取出。不能放置膽道支架，只有少數(shù)病例可以使用覆膜膽道支架(沒有累及肝門部以上的)，只有黃疸改善了，才能進行進一步的腫瘤治療，所以癌栓的治療要非常慎重。前提是充分的引流和改善黃疸。2021年03月20日1193
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的分期問題比較復(fù)雜，因為不同部位的膽管癌，它的分期標(biāo)準(zhǔn)是完全不同的。目前根據(jù)國際上比較通行的分期辦法，把膽管癌按照解剖部位分成三種，第一種叫肝內(nèi)膽管細胞癌，第二種叫肝門膽管癌，第三種叫遠端膽管癌。主要是根據(jù)膽管的解剖部位來進行分型的，為什么這么分？因為不同部位的膽管癌它周圍的相鄰結(jié)構(gòu)是完全不一樣的，那這時候如何進行分期？與它周圍臟器受侵犯的情況以及它轉(zhuǎn)移的情況都有關(guān)系，比如肝內(nèi)膽管細胞癌，它主要是在肝里面，所以它的轉(zhuǎn)移方式以肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為主，它的分期就與肝門膽管癌和遠端膽管癌不一樣。而遠端膽管癌和肝門膽管癌，它基本上是在肝外膽管，相對裸露的地方，它的轉(zhuǎn)移主要以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，手術(shù)方式也與肝內(nèi)膽管細胞癌也不一樣，所以它的分期又與肝內(nèi)膽管細胞癌有很大的差異。當(dāng)然我們評價分期的時候主要是看它幾個方面，第一個就是腫瘤大小，第二個就是有沒有周圍臟器侵犯，第三個就是有沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。2021年03月20日1618
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王苗主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 無助的患者VS恐怖的疾病“醫(yī)生，我們是外地來的，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說最多還有3個月，讓回家，您看能不能幫忙想想辦法，救救我們！”這是門診的一句開場白，幾乎天天都在發(fā)生！的確，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說的沒錯，晚期膽道腫瘤預(yù)后極差，即便是相對早期有根治性手術(shù)機會的患者，術(shù)后最佳中位生存也僅有40個月，5年生存率25%左右。之前晚期患者綜合治療的有效率僅有30%左右，預(yù)后可想而知。中國大陸作為膽道腫瘤全球高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率正在逐年上升，發(fā)病年齡正逐漸減低。究竟是一種什么樣的疾病，會帶來如此嚴(yán)重的后果！顧名思義，膽道腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌，肝門膽管癌，膽管下段癌和膽囊癌，預(yù)后一個比一個差。外科手術(shù)切除是治療的基石，能否手術(shù)主要取決于腫瘤的解剖位置以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。不幸的是，僅有22%的患者初診時有手術(shù)根治性切除機會，絕大多數(shù)患者初診時會發(fā)生之前那一幕：PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，主要是淋巴結(jié)；肝臟影像提示腫瘤包繞侵犯大血管；驗血檢查提示肝功能不好；患者黃染的眼睛絕望且無助的望著你。真的就沒救了么？如果放在幾年前，我們的患者可能會得到相同的答案，但是時至今日，隨著以外科為主導(dǎo)的綜合治療理念形成，手術(shù)技術(shù)的成熟，病理及基因檢測手段的豐富，靶向及免疫治療藥物的應(yīng)用，我們會告訴您：不要放棄，堅定信心，配合治療，還有希望！ 我們的簡介復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科作為治療肝膽腫瘤的外科中心，無論從治療理念、治療技術(shù)還是治療效果始終處于國內(nèi)領(lǐng)先，國際一流的行列?？剖夷壳澳晔中g(shù)量1600余臺，微創(chuàng)手術(shù)占比近50%，是國內(nèi)最大的肝膽腫瘤外科中心之一。作為腫瘤醫(yī)院膽道腫瘤會診中心，年收治各類膽道腫瘤患者約600余人，在規(guī)范化診治的同時也建立了自己的特色。特別是在初始不可切除晚期膽道腫瘤的轉(zhuǎn)化治療方面取得了一定的突破，使相當(dāng)一部分患者獲得了手術(shù)機會。肝臟外科是上海市抗癌協(xié)會肝膽腫瘤綜合治療專業(yè)委員會主任委員單位，同時也是國際肝膽胰協(xié)會中國分會多學(xué)科診治（MDT）專業(yè)委員會肝膽胰腫瘤診療協(xié)作組組長單位。肝臟外科致力于為每一位膽道腫瘤患者提供規(guī)范化、個體化、精準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 我們做什么來看幾個病例。 這位江蘇患者2020年9月發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)巨大占位如圖左，萬幸的是PET-CT提示沒有轉(zhuǎn)移，不過因腫瘤過大剩余肝體積不足，仍然沒有手術(shù)機會。我們建議患者先腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)明確診斷后，進行綜合治療。經(jīng)歷了不到3個月治療后，令人驚喜的事情發(fā)生了，患者復(fù)查片子提示腫瘤幾乎消失不見如圖右。隨即我們完善術(shù)前檢查，行膽囊癌根治術(shù)，因腫瘤退縮好，大大減低了手術(shù)風(fēng)險?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，準(zhǔn)備行輔助治療，鞏固療效。 這位浙江患者2020年3月來院就診，家屬講2月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法切除，行剖腹探查+膽囊切除，病理為膽囊癌。此時患者因肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起梗阻性黃疸如圖上，總膽紅素144，直接膽紅素105。我們建議患者先行PTCD緩解梗黃同時進行綜合治療解除壓迫梗阻。經(jīng)歷了5個月治療后，我們對患者行膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實綜合治療不僅解除了壓迫梗阻，更是消滅了所有的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如圖下?，F(xiàn)患者在當(dāng)?shù)匦休o助治療，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。 這位內(nèi)蒙患者2019年底來院就診時PET-CT提示膽囊癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移如圖，腫瘤標(biāo)志物均大于檢測上限，左頸后可及3cm腫塊，家屬講已在北京看過，建議放棄，想請我們救救他母親。的確，當(dāng)時患者情況不容樂觀，已是膽囊癌晚期的不能再晚期。我們沒有放棄這位患者，完善相關(guān)檢查后，隨即開始綜合治療。2個月后患者左頸后腫塊明顯消退，幾乎摸不到；4個月后復(fù)查PET-CT除原發(fā)病灶外全身轉(zhuǎn)移灶幾乎消失；5個月后我們對患者行膽囊癌根治術(shù)。現(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陰性。 這位上?；颊?019年3月來院就診，診斷肝內(nèi)膽管細胞癌，家屬講已經(jīng)跑過上海幾家大醫(yī)院，因腫瘤包繞肝臟大血管，手術(shù)風(fēng)險太大無法切除如圖左。王魯教授仔細看過片子后堅定自信的給患者講：來我這吧，還有機會?；颊唠S即開始綜合治療，2019年8月復(fù)查腫瘤較前明顯縮小，但依然靠近大血管，手術(shù)難度很大如圖右。王魯教授再次仔細評估病情，雖難度大風(fēng)險高，但還是要給患者一個機會，建議手術(shù)切除。2019年8月王魯教授親自為患者行擴大左半肝切除+尾葉切除+淋巴結(jié)清掃，手術(shù)成功。現(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，一般情況良好。 我們建議什么以上四個病例只是我們所做工作的一小部分，還有一大批晚期膽道腫瘤患者在腫瘤醫(yī)院肝臟外科治療后重獲新生。晚期患者的病情因人而異，并不是人人都能達到滿意的治療效果，人人都能有手術(shù)機會。早發(fā)現(xiàn)早治療才是關(guān)鍵！特別是對于膽道及膽囊結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎，Caroli氏病，肝血吸蟲感染，乙肝丙肝，肝硬化，肥胖及糖尿病患者來說，定期體檢就擺到了一個相當(dāng)重要的位置。每年一次的肝臟增強CT或MRI，腫瘤標(biāo)志物CA19-9，CEA，肝腎功能，血常規(guī)，凝血功能，有了這些您也可以成為自己和家人的體檢顧問。一般來講，肝內(nèi)膽管癌早期沒有特異癥狀，不痛不癢，大多數(shù)患者都因體檢發(fā)現(xiàn)。肝門膽管癌及膽管下段癌因腫瘤解剖位置容易造成膽道梗阻，引起梗阻性黃疸，一部分患者就診時需先行膽道引流，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)或綜合治療。70%-90%膽囊癌患者有膽結(jié)石病史，一部分早期意外膽囊癌患者因腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)確診，晚期膽囊癌患者常發(fā)生全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部鎖骨上有時可觸及腫塊。 我們知道什么以上四個病例也是各類晚期膽道腫瘤患者外科綜合治療難點的集中體現(xiàn)。有些患者因為腫瘤太大或數(shù)目太多而導(dǎo)致無法切除，因為我們知道肝臟是不能都切掉的，極限切除體積不能超過70%；有些患者因為腫瘤近處轉(zhuǎn)移壓迫引起梗阻性黃疸，肝功能不達標(biāo)而導(dǎo)致無法切除，因為我們知道肝切除后肝功能會變差，術(shù)前肝功能不達標(biāo)術(shù)后很容易肝衰竭；有些患者因為腫瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致無法切除，因為我們知道即使把原發(fā)灶切干凈，也不可能切掉分布在全身上下的眾多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；有些患者因為腫瘤侵犯或包繞大血管而導(dǎo)致無法切除，因為我們知道肝臟需要血供，無論是供血血管還是流出血管是不能都斷掉的。 我們不知道什么之前晚期膽道腫瘤患者療效差，一方面因為膽道腫瘤本身生物學(xué)行為比起預(yù)后好的甲狀腺癌，乳腺癌乃至胃癌腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤要差很多，我們不知道確切的引起腫瘤容易轉(zhuǎn)移容易復(fù)發(fā)的機制是什么；另一方面，單純化療無論從有效率還是預(yù)后提升作用都很有限，我們不知道還能聯(lián)合什么藥物能提升治療有效率從而提升患者預(yù)后；在沒有像如今這般完善的病理診斷和基因檢測技術(shù)的日子里，我們不知道如何針對病人個體差異及治療靶點行個體化精準(zhǔn)治療；在免疫治療藥物沒有被研發(fā)出來的時代，我們不知道有一種藥物是對一部分免疫治療敏感患者有奇效。 我們想知道什么挑戰(zhàn)晚期膽道腫瘤任重道遠，需要醫(yī)生、患者、制藥企業(yè)、檢測實驗室乃至全社會齊心協(xié)力。我們想知道膽道腫瘤究竟為什么預(yù)后差，所以做了一系列基礎(chǔ)研究并發(fā)表多篇SCI論文來闡明膽道腫瘤發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)機制；我們想知道綜合治療如何聯(lián)合用藥才能最大程度提升患者預(yù)后，所以開展了一系列三期臨床試驗來驗證各種綜合治療效果；我們想知道如何對患者行個體化精準(zhǔn)治療，所以繪制出了中國人膽管癌基因圖譜，揭示基因變異特征，提示靶向用藥位點；我們想知道免疫治療敏感患者及免疫治療協(xié)同作用，所以有針對性的建議晚期患者使用化療+靶向+免疫綜合治療方案。 您應(yīng)該知道什么為了避免文章開頭那一幕的出現(xiàn)，定期體檢早診早治固然重要。不過即便不幸的事情突然發(fā)生，您應(yīng)該知道，晚期膽道腫瘤并非不治之癥，雖然預(yù)后相對較差，但只要配合治療，希望一直存在；您應(yīng)該知道，確診時能開掉自然最好，即便相對晚期暫時無法切除，通過綜合治療一部分患者也能獲得手術(shù)機會，能否根治性切除是影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素；您應(yīng)該知道，即便治療效果沒那么好，達不到手術(shù)要求，仍有70%左右的患者病情得以控制，腫瘤不進展或不斷縮小；您應(yīng)該知道，無論早晚，面對這恐怖的疾病，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科永遠和最需要幫助的患者站在一起，是您值得信賴的選擇！ 適逢辛丑年正月初一肝臟外科全體同仁預(yù)祝您牛年大吉，幸福安康！給您及家人拜年！ 文中部分?jǐn)?shù)據(jù)引自Valle JW, Kelley RK, Nervi B, Oh DY, Zhu AX, Biliary tract cancer. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):428-444.2021年02月12日5090
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鐘林主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 普外臨床醫(yī)學(xué)中心 專家簡介：鐘林，男，上海市第一人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任上海器官移植臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海交通大學(xué)器官移植研究所所長、肝膽外科主任。擅長肝移植，復(fù)雜肝膽胰腫瘤診治及其腹腔鏡微創(chuàng)根治。 于洋，男，上海市第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師。2013年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2018年畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得外科學(xué)博士學(xué)位。擅長肝膽胰疾病的綜合診療，尤其是肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療。膽管癌我們講的叫做來自于膽管上壁細胞長的癌癥、腫瘤，惡性腫瘤叫膽管癌，他主要分為三種類型，一種是叫肝內(nèi)型，叫肝內(nèi)膽管癌，因為發(fā)生在肝門部，堵塞膽管，那么我們叫肝門部膽管癌，第三種就是膽總管遠端，我們叫肝外膽管癌，或者膽總管下段癌，所以我們就分為三種類型。那么這里面的話，發(fā)生原因一種是因為結(jié)石，反復(fù)的結(jié)石刺激，第二血吸蟲，第三還是有乙肝病毒有關(guān)系，國外的話把肝門膽管癌也叫做一種特殊的叫Klatskin cancer，所以單獨把它列出來，所以這叫膽管癌。2021年01月24日1181
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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 膽管癌如何早期發(fā)現(xiàn)和治療？膽管癌包括幾種疾病：1、肝內(nèi)膽管癌；2、肝門膽管癌；3、膽囊癌；4、遠端膽管癌。 -肝門膽管癌通常因為腹部不適發(fā)現(xiàn)，因常引起肝內(nèi)膽管的擴張，引起腹脹等癥狀； -肝門膽管癌常常因為黃疸發(fā)現(xiàn)； -膽囊癌大部分是通過體檢超聲發(fā)現(xiàn)，或因為胃部不適，以為是胃病而發(fā)現(xiàn)； -遠端膽管癌也常常因皮膚鞏膜發(fā)黃、尿色變深、大便顏色發(fā)白而發(fā)現(xiàn)。膽管癌的治療主要是手術(shù)為主的綜合治療。 -對于有手術(shù)機會的患者，應(yīng)首選手術(shù)切除，根據(jù)術(shù)后病理報告有無復(fù)發(fā)的高危因素決定是否給予術(shù)后輔助化療； -對于合并梗阻性黃疸的患者，應(yīng)先通過經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù)（PTCD術(shù)）或經(jīng)鼻導(dǎo)管膽道引流術(shù)（ENBD）解除黃疸，再根據(jù)情況決定手術(shù)或者化療。 -對于局部晚期、無法手術(shù)切除的患者，應(yīng)積極通過化療、靶向和免疫治療等全身治療的手段，轉(zhuǎn)化為可切除； -對于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，要根據(jù)病情，給予術(shù)前化療-手術(shù)-術(shù)后鞏固化療的“三明治”治療，已達到最佳療效； -對于伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移的患者，則應(yīng)通過全身治療，盡量延長生命。 -目前基因檢測、靶向治療、免疫治療在膽管癌的治療中地位逐漸提高，在手術(shù)為主的綜合治療領(lǐng)域，為廣大患者帶來了新的希望?？梢栽儆薪?jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下進行最新的治療。2021年01月20日3106
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項燦宏主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 啊，有，有演示文檔，呃，大家好，你能看得見嗎？ 還有幾個人?。? 肯定有。 打開連麥一站什么意思，不用了吧，嗯，不用，嗯。 然后我現(xiàn)在怎么辦，你一會開始對著說就可以看我怎么，哦，可以，呃，大家好，呃，今天呢，就是我看一下給大家的主題是得了膽管癌怎么辦，呃。 膽管癌呢，一般來說就是對大家來說是一個非常可怕的話題，有點談虎色變，這是一個一個人一說膽管癌，和另外一個人說，啊，這是一只老虎。 那么膽管癌呢，包括膽囊癌，肝門肝內(nèi)的膽管細胞癌，肝門區(qū)的膽管癌和遠端膽管癌，呃，我們的革命的先行者孫中山先生的就是得了膽囊癌，呃，有點搞笑的是呢，或者有點悲劇的是什么？他自己原來自最早是一個醫(yī)生，人家都叫他孫博士，包括現(xiàn)在廣州的孫逸仙醫(yī)院就是他最早學(xué)習(xí)工作的地方。 但他自己呢，最后在北京協(xié)和醫(yī)院死于膽囊癌，那么這個非常有名的，呃，這位女明星呢。 也是膽管這位女明星給我們帶來了很多的微笑，但是現(xiàn)在呢，只能在天堂里給我們帶來微笑。 呃，這位呢，是金粉世家的導(dǎo)演，這位先生呢？ 演繹了很多俊男靚女的故事，然后呢，但是呢，可惜他自己得了膽管癌，最后呢，是繁華凋零，最后凋零在那北2021年12月31日1606
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膽管癌相關(guān)科普號
程慶保醫(yī)生的科普號
程慶保 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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黃亮醫(yī)生的科普號
黃亮 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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曹亞娟醫(yī)生的科普號
曹亞娟 副主任醫(yī)師
南京鼓樓醫(yī)院
肝膽與肝移植外科
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