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朱凱副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 今天的主題是膽管癌。膽管癌是來源于膽管的惡性腫瘤。膽管是肝臟內(nèi)外一系列細(xì)長的管道，將膽汁從肝臟輸送到膽囊，膽管收集肝臟制造的膽汁，將其排入膽囊，最后進(jìn)入小腸，幫助消化食物中的脂肪。膽管癌是一種非潮見的癌癥，好發(fā)于50歲以上的人群，但任何年齡段的人都有可能患上。根據(jù)癌癥發(fā)生在膽管的部位，膽管癌可分為三種類型，肝內(nèi)膽管癌，發(fā)生在肝臟內(nèi)的膽管，這種腫瘤有時候會與肝細(xì)胞癌混淆。肝門部膽管癌，發(fā)生于肝臟外的近端膽管。遠(yuǎn)端膽管癌，影響的是遠(yuǎn)端膽管。病因，這種疾病的確切病因尚不清楚，可能原因是膽管細(xì)胞內(nèi)發(fā)生了基因突變，導(dǎo)致膽管中的正常細(xì)胞變得異常，迅速增生并不斷累積。 形成腫瘤膽管癌是一種進(jìn)展性癌癥，會侵犯局部結(jié)構(gòu)，后期會導(dǎo)致膽管阻塞，這種阻塞會阻礙膽汁從肝臟排入膽囊和腸道，并可能導(dǎo)致肝炎、胰腺炎。這取決于阻塞發(fā)生的部位。膽管癌的危險(xiǎn)因素包括吸煙、慢性肝病，如病毒性肝炎、肝硬化或酒精性肝病、肝臟寄生蟲陽性、結(jié)腸炎、接觸化學(xué)物質(zhì)如飛機(jī)制造過程中使用的化學(xué)物質(zhì)、原發(fā)性硬化性膽管炎和其他膽管炎癥癥狀，腹痛、乏力、體重下降、皮膚瘙癢、黃疸、糞便或尿液顏色改變。診斷和治療，如果懷疑患有膽管癌，醫(yī)生可能會進(jìn)02月02日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.黃疸。因?yàn)槟懝馨┌┳?，所以它輸送膽汁的任?wù)就沒有辦法順利地完成，膽汁沒有辦法順利進(jìn)入腸道的話，就會反流到血液里面，導(dǎo)致皮膚、眼白發(fā)黃，大便還會呈現(xiàn)白色，小便顏色加深。2.腹痛。要是膽管癌變的話，腫瘤不斷地生長，就會把膽管“堵”起來，影響膽汁的運(yùn)輸，儲存膽汁的膽囊就會開始腫大，引發(fā)炎癥，就會導(dǎo)致腹痛，一般是上腹。3.消化不良。膽管是身體里的消化系統(tǒng)的一部分，要是沒有辦法讓膽汁正常地進(jìn)入腸胃，自然就會影響身體的消化，讓一日三餐進(jìn)入身體之后不能及時消化，堆積身體影響食物不說，還會導(dǎo)致消化不良。4.發(fā)生以上癥狀，應(yīng)及時地去醫(yī)院做檢查，如血液檢查肝功能，看堿性磷酸酶的水平是否升高，或通過彩超檢查膽道有沒有發(fā)生梗阻，也可以檢查上腹部CT，看膽管是或否因?yàn)槟懝馨┒鴶U(kuò)張等。2023年02月19日857
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 膽管癌患者早期沒有特別明顯的癥狀，但也不是毫無預(yù)警。如果這三個癥狀出現(xiàn)一定要注意。1.黃疸。黃疸是膽管癌最早也是最常見的癥狀，通常是因?yàn)楦喂δ馨l(fā)生衰竭和膽管內(nèi)的腫瘤壓迫或阻塞膽管系統(tǒng)而造成了栓塞，隨后膽汁淤積，膽紅素排出障礙引起血清內(nèi)膽紅素升高，最終出現(xiàn)黃疸。約有90％—98％的膽管癌病人都出現(xiàn)了不同程度的皮膚黃染和鞏膜黃染。大部分患者還會出現(xiàn)小便發(fā)黃和大便呈陶土色的現(xiàn)象，當(dāng)然喝水量不足也會造成尿液發(fā)黃，但患有黃疸的患者尿液顏色更深，色如濃茶。2.上腹部疼痛?；颊咄ǔ霈F(xiàn)上腹部疼痛的癥狀，有些患者也會出現(xiàn)脹痛的現(xiàn)象，且疼痛時間較長。食欲和平時相比也有所下降，進(jìn)食量減少，所以這個階段患者的體重會下降的比較快，正如黃先生確診后短短一個月內(nèi)就瘦了十幾斤。但食欲下降，進(jìn)食減少的問題常被誤以為是天氣原因或胃炎等疾病造成的而被忽視。黃先生也是因?yàn)橛新晕秆椎牟∈芬婚_始才沒有重視和及時去醫(yī)院檢查。3.皮膚瘙癢。身體發(fā)癢在日常生活中十分常見，但如果是伴隨著黃疸癥狀的出現(xiàn)就不容小覷。其很有可能是腫瘤阻塞膽管導(dǎo)致血液膽紅素增高，進(jìn)而刺激神經(jīng)所引起。膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，但生活中如果出現(xiàn)上述三種癥狀，且結(jié)合過往病史發(fā)現(xiàn)并非正?，F(xiàn)象，一定要盡快去醫(yī)院檢查！膽管癌是惡性腫瘤，要爭取早發(fā)現(xiàn)早治療。2022年08月04日1417
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陳建飛主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 膽管癌的早期癥狀是什么呢？怎么能夠早期發(fā)現(xiàn)膽管癌，膽管癌呢早期癥狀呢，最主要的癥狀就是黃疸，我們剛才講到過，就是胰腺癌的時候可以有黃疸，那么為什么膽管癌的時候也會有黃疸呢？最主要的原因就是胰腺的胰管開口和膽管的開口共同開口與十二指腸壁，所以呢，當(dāng)膽汁排泄的時候呢，都會經(jīng)過12腸壁，如果膽管發(fā)生了癌變，它可以壓迫了胰管，可以壓迫了胰腺，當(dāng)然呢，也可以堵塞了膽管，所以膽管癌最小到期的癥狀呢，就是黃疸，除了黃疸以外，還有另外一個癥狀就是肺部的不適，這都是中上腹的不適表現(xiàn)，為什么呢？就是莫名其妙的出現(xiàn)消化不良，或者飯后的隱痛，如果出現(xiàn)以上癥狀不適的時候呢，請大家及時的就診。膽管癌早期癥狀大體就治兩點(diǎn)，一個呢是黃疸，一個呢是上腹部的不適，我是肝膽外科陳醫(yī)生，謝謝。2022年07月02日546
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌是發(fā)生在肝外膽管，即左右肝管至膽總管下段的惡性腫瘤。本病的病因仍不明確，多發(fā)生于50~70歲，男性略多于女性，膽管癌患者大多數(shù)會出現(xiàn)黃疸，通常為無痛性、進(jìn)行性加重的黃疸，二便異常，大便灰白呈白陶土樣，尿液顏色加深如濃茶樣，膽管中下段癌可出現(xiàn)膽囊腫大。根據(jù)《2018中國癌癥報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，我國消化道腫瘤占全部癌癥發(fā)病率的43.3％，其中膽管癌在消化道腫瘤中的發(fā)病占比約3％，每年膽管癌的發(fā)病人數(shù)約4萬人，膽管癌也是目前消化系統(tǒng)腫瘤研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。一、典型癥狀梗阻性黃疸見于90%~98%的患者，呈進(jìn)行性加深的黃疸，可伴皮膚瘙癢、尿色深染、陶土樣糞便，部分患者可以觸及增大的肝。腹痛僅45%的患者出現(xiàn)上腹痛，可伴有腹部包塊和發(fā)熱。膽管感染膽管感染見于36%的患者，可出現(xiàn)典型的腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸的膽管炎的表現(xiàn)。膽囊增大中下段膽管癌患者可觸及增大膽囊。其他患者可出現(xiàn)體重下降、乏力、厭食、貧血等表現(xiàn)二、膽管癌預(yù)防1、保持愉快的心理狀態(tài)。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。2、對于40歲以上的人。特別是婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進(jìn)行治療。保?。骸?.化療前后保持口腔清潔，堅(jiān)持常規(guī)有效的漱口方式，可選用漱口液漱口，早晚刷牙，餐后用冷開水，用力漱口3～5次，每次20秒以上;清潔口腔后可在潰瘍面涂用口感涼爽舒適的藥物，如：珍珠粉、碘甘油涂劑等。3、多喝水。每天飲水1500～2000毫升,大量尿液可促使化療藥物的代謝產(chǎn)物從腎臟排出。4、進(jìn)行化療的患者。應(yīng)盡量避免佩戴口腔器具，及時治療牙齦炎、齲齒等口腔疾病，戒煙、戒酒。5、口腔黏膜炎的飲食。進(jìn)食大量的蔬菜、富含維生素的水果等；補(bǔ)充高營養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)，如蓮子羹、雪耳羹、牛奶、豆?jié){、鯽魚湯;適量口服維生素C、維生素E、B等;避免吃過熱、過酸、油炸及刺激性食物。6、如口腔潰瘍面繼續(xù)擴(kuò)大加深，還需到醫(yī)院就診。2022年03月28日1439
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馮憲光主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 肝膽外科 肝外膽管癌早期可產(chǎn)生明顯梗阻癥狀，造成膽汁淤積，臨床稱為無痛性進(jìn)行性黃疸。出現(xiàn)黃疸時，可導(dǎo)致小便黃、眼珠黃、皮膚黃。肝外膽管癌如果合并感染，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等表現(xiàn)。 局限性肝內(nèi)膽管癌，如局限于左半肝或右半肝，患者臨床無明顯臨床癥狀。因?yàn)楦闻K代償功能較好，如果只是造成一部分膽管梗阻，沒有侵及周圍臟器、沒有出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，可無明顯臨床表現(xiàn)，此類疾病需要進(jìn)行強(qiáng)化CT、磁共振檢查才能發(fā)現(xiàn)。2021年10月29日1063
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李永亮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 膽管癌會有什么表現(xiàn)癥狀？隨著現(xiàn)在我們的生活條件越來越好， 膽管癌發(fā)生有上升趨勢，因膽管癌早期常無特殊臨床癥狀，所以容易忽略。因此得了膽管癌，常不能及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，那么，膽管癌會有什么表現(xiàn)癥狀？下面一起來看看。 膽管癌的表現(xiàn)癥狀有以下幾種： 1、黃疸：患者可出現(xiàn)黃疸，為逐漸加重的持續(xù)性黃疸，伴瘙癢和體重減輕。少數(shù)無黃疸患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，有時伴發(fā)熱、腹部包塊。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦。 2、二便異常：大便灰白，呈白陶土色，尿色深黃，如濃茶。 3、膽囊腫大：中段、下段膽管癌患者可觸及腫大的膽囊，但Murphy's征可能陰性；而肝門部膽管癌膽囊一般不腫大。 4、肝臟損害：肝功能失?？沙霈F(xiàn)腹水，或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓；晚期患者可并發(fā)肝腎綜合征。 5、感染：患者可合并膽道感染，感染細(xì)菌最常見為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細(xì)菌。內(nèi)鏡和介入放射性檢查可誘發(fā)或加重膽道感染，出現(xiàn)右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)休克。 6、消化道出血：如癌腫破潰可導(dǎo)致上消化道出血，出現(xiàn)黑便，大便潛血陽性、貧血。2021年10月14日616
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。張女士，今年65歲了，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石10余年，每隔1~2年發(fā)作一次，發(fā)熱，腹痛，惡心嘔吐。到醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎，每次輸液治療3~5天就好轉(zhuǎn)。醫(yī)生建議她手術(shù)治療，需要切除含有肝內(nèi)膽管結(jié)石的左側(cè)肝臟。她感覺每次藥物都能好轉(zhuǎn)，不想做手術(shù)，也一直未引起重視。前不久感覺胃口較差、體重減輕、乏力明顯。到醫(yī)院檢查，CT提示肝左葉巨大腫瘤，侵犯到第二肝門，肝中靜脈和肝左靜脈，向前侵犯到門靜脈左支。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為已經(jīng)無法手術(shù)了，這可讓張女士一家大吃一驚。長了腫瘤而且可能切不掉了。緊急通過朋友聯(lián)系到上海市同濟(jì)醫(yī)肝膽外科施寶民主任。施主任說可以來醫(yī)院再檢查，評估是否可以手術(shù)。在充分的評估和準(zhǔn)備后，施寶民主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成功得實(shí)施了左半肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，第8天出院。病理證實(shí)是左肝的膽管細(xì)胞肝癌。那么什么是“肝膽細(xì)胞癌”呢？一、什么是肝膽管細(xì)胞癌肝臟的惡性腫瘤根據(jù)細(xì)胞來源主要分為兩類，一種是來源于肝細(xì)胞的腫瘤，即一般所說的肝細(xì)胞肝癌；還有一種源于肝臟內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，稱之為肝膽管細(xì)胞癌；也有少部分是混合型的，既有肝細(xì)胞肝癌的成分，也有肝膽管細(xì)胞肝癌的成分。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于二級膽管及以上膽管上皮的癌癥，因?yàn)檫@一部分膽管位于肝臟里面，所以叫肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，以此區(qū)分肝門部膽管癌以及肝外膽管癌。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，占原發(fā)性肝癌的10%～15%。近20年來，全球范圍內(nèi)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率呈上升趨勢。根治性手術(shù)切除是目前惟一可能治愈肝內(nèi)膽管癌的治療方式，因肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病隱匿,侵襲性強(qiáng), 大部分病人確診時多處晚期，失去了根治性切除的機(jī)會。由于缺乏有效治療方法,肝內(nèi)膽管癌預(yù)后極差，兇險(xiǎn)異常。二、肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素和篩查目前對肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素尚不完全清楚。根據(jù)流行病學(xué)和臨床研究報(bào)道，以下因素可能與肝內(nèi)膽管癌發(fā)病相關(guān)，但也有部分病人的病因不明。肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管惡性腫瘤的相關(guān)性已被普遍接受。病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所導(dǎo)致的肝硬化已被證實(shí)是肝內(nèi)膽管癌的重要危險(xiǎn)因素。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：已有的研究結(jié)果證實(shí)：PSC與膽管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，有PSC背景的肝內(nèi)膽管癌病人具有年齡偏年輕的特點(diǎn)。先天性膽道異常：先天性膽道異常包括Carolis氏病、膽總管囊狀擴(kuò)張癥和先天性肝纖維化等。肝吸蟲病其他危險(xiǎn)因素：肥胖癥、糖尿病、非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等?！陡蝺?nèi)膽管癌外科治療中國專家共識（2020版）》建議：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石、病毒性肝炎、PSC、先天性膽道異常、肝吸蟲病、代謝性疾病、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等可能是肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素（證據(jù)等級：中；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（2）對于存在危險(xiǎn)因素的人群，超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為目前的早期篩查手段（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）鼓勵開展更深入的肝內(nèi)膽管癌流行病學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志物研究，為高危人群的確定和篩查提供基礎(chǔ)。三、肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷和分型1.大體分型：肝內(nèi)膽管癌大體分型包括腫塊形成型、管周浸潤型、管內(nèi)生長型和混合生長型4種類型。腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌最為常見，占比>85%。該型肝內(nèi)膽管癌通常有明確的腫瘤邊界，但通常缺乏完整包膜，手術(shù)切面呈灰色或灰白色，質(zhì)地較硬，可有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；管周浸潤型常沿膽管侵襲性生長和擴(kuò)散，可導(dǎo)致膽管狹窄；管內(nèi)生長型的特征是擴(kuò)張的膽管內(nèi)存在乳頭狀或結(jié)節(jié)狀病變；混合生長型的特征是腫瘤內(nèi)存在多種大體分型表現(xiàn)和生長模式。2.組織病理學(xué)診斷和分型：肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕見的變異型。由于缺乏與其他肝臟轉(zhuǎn)移性腺癌相鑒別的可靠生物學(xué)標(biāo)志物，因此，肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷尚需結(jié)合臨床特征和血清學(xué)檢查結(jié)果。肝內(nèi)膽管癌的生物學(xué)標(biāo)志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫組織化學(xué)染色均表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性染色，此外，還可輔以pCEA和AQP-1的免疫組織化學(xué)染色，也表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性染色。3.鑒別診斷：肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷需與混合型肝癌、低分化肝細(xì)胞癌鑒別。2020版共識建議按照WHO 2010版分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)診斷和分類。2010版分類標(biāo)準(zhǔn)中，混合型肝癌的組織病理學(xué)診斷要點(diǎn)為單個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時表現(xiàn)肝細(xì)胞癌和膽管癌組織結(jié)構(gòu)，并同時表達(dá)兩種惡性腫瘤的生物學(xué)標(biāo)志物。在腫瘤組織內(nèi)采用中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會 “7點(diǎn)”基線取材法進(jìn)行組織病理樣本取材，并應(yīng)用肝細(xì)胞癌和膽管癌標(biāo)志物對同一病理組織切片分別進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，通常可以鑒別診斷肝內(nèi)膽管癌與低分化干細(xì)胞癌。4.病理學(xué)分型與預(yù)后的相關(guān)性：已有的研究結(jié)果顯示：腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于其他3種大體分型，細(xì)膽管型肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于膽管型肝內(nèi)膽管癌，病毒性肝炎相關(guān)肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后優(yōu)于肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)肝內(nèi)膽管癌，周邊型肝內(nèi)膽管癌預(yù)后優(yōu)于圍肝門型肝內(nèi)膽管癌。病毒性肝炎相關(guān)或周邊型肝內(nèi)膽管癌多數(shù)為細(xì)膽管型，部分可能起源于毛細(xì)膽管（膽管直徑<15 μm），與細(xì)膽管癌相似。而近肝門區(qū)的肝內(nèi)膽管癌多數(shù)起源于較大分支膽管，符合膽管型肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)特征，其膽管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯的發(fā)生率遠(yuǎn)高于細(xì)膽管型肝內(nèi)膽管癌，從而導(dǎo)致更差預(yù)后。5. 發(fā)病的分子機(jī)制：早期的研究結(jié)果顯示慢性膽道炎癥刺激，及膽汁淤積膽汁酸刺激引起炎癥因子釋放、生長因子激活，可導(dǎo)致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信號通路調(diào)控失衡，從而引起腫瘤性增殖及促血管生成，以及侵襲轉(zhuǎn)移增強(qiáng)和失凋亡等病理學(xué)改變。四、肝內(nèi)膽管癌的臨床診斷1.臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌的體征和癥狀包括黃疸、腹痛、發(fā)熱、體重減輕、虛弱和瘙癢。但早期肝內(nèi)膽管癌病人通常無癥狀。與肝外膽管癌不同，肝內(nèi)膽管癌病人也較少出現(xiàn)梗阻性黃疸。腫瘤進(jìn)展時，病人可出現(xiàn)右季肋區(qū)或背部疼痛、不明原因低熱、體質(zhì)量減輕等。目前，大多數(shù)病人是通過健康體檢或其他疾病檢查時依據(jù)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌。2.腫瘤標(biāo)志物：CA19-9、CEA和CA125是肝內(nèi)膽管癌最常用的血清學(xué)標(biāo)志物。上述血清學(xué)標(biāo)志物的特異性尚不理想，但仍具有輔助診斷價值，并可提示病人預(yù)后。3.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查是肝內(nèi)膽管癌臨床診斷的主要手段，同時有助于腫瘤分期評估和可切除性判斷。增強(qiáng)CT和MRI檢查是肝內(nèi)膽管癌的主要臨床診斷手段；PET-CT或PET-MRI檢查對淋巴結(jié)和肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有診斷作用；上述影像學(xué)檢查結(jié)合MRCP檢查有助于判斷肝內(nèi)膽管癌的可切除性。肝內(nèi)膽管癌在各種影像學(xué)檢查上的表現(xiàn)為：（1）超聲檢查時表現(xiàn)為低回聲腫塊，可伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)超聲造影檢查可表現(xiàn)為密度較高的腫瘤。（2）CT平掃檢查時表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則低密度腫塊，增強(qiáng)掃描后動脈期常見腫瘤邊緣強(qiáng)化，靜脈期和延遲期可見進(jìn)行性信號減弱。肝內(nèi)膽管癌常見從動脈期、靜脈期到延遲期腫瘤中心信號逐漸增強(qiáng)。此外，增強(qiáng)CT檢查對肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的提示作用。（3）MRI檢查時，肝內(nèi)膽管癌在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號，T2加權(quán)像也可表現(xiàn)為與纖維化區(qū)域相對應(yīng)的中心低強(qiáng)度。MRI檢查增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為動脈期腫瘤周圍增強(qiáng)，隨后表現(xiàn)為增強(qiáng)信號同心向填充；延遲期信號中心性緩慢增強(qiáng)，提示肝內(nèi)膽管癌及其纖維化表現(xiàn)。MRCP檢查可顯示肝內(nèi)膽管癌腫瘤位置，既可與肝外膽管腫瘤相鑒別，也可通過分析腫瘤與膽管系統(tǒng)的解剖關(guān)系進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)計(jì)。（4）PET-CT檢查對肝內(nèi)膽管癌診斷的靈敏度可達(dá)80%～90%，尤其對于腫塊型肝內(nèi)膽管癌有較高檢出率。但由于缺乏組織病理學(xué)證據(jù)，尚無法對該檢查的特異度作出準(zhǔn)確評價。4.肝穿刺活組織病理學(xué)檢查：肝穿刺活組織病理學(xué)檢查可確診腺癌組織，結(jié)合其他臨床資料通常有利于診斷肝內(nèi)膽管癌。對可切除肝內(nèi)膽管癌不建議術(shù)前行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查。四、肝內(nèi)膽管癌的臨床分期肝內(nèi)膽管癌腫瘤體積是預(yù)后重要因素，建議術(shù)前和術(shù)后詳細(xì)記錄以利于臨床分期。傳統(tǒng)上將膽道系統(tǒng)的肝內(nèi)腫瘤歸為原發(fā)性肝癌。2010年，第7版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）將肝內(nèi)膽管癌從肝癌中劃分出來，歸屬于膽管癌，以便于臨床決策，同時制作了獨(dú)立的肝內(nèi)膽管癌TNM分期。其中在第7版TNM分期中T分期并未納入腫瘤最大徑這一因素。而隨后第8版TNM分期則納入了腫瘤最大徑這一因素。第8版與第7版AJCC/TNM分期系統(tǒng)肝內(nèi)膽管癌比較見表1此外，與第8版AJCC/TNM分期系統(tǒng)比較，列線圖分期具有個體化預(yù)后評估作用，可作為個體化治療的決策工具?？傮w來說，AJCC TNM分期系統(tǒng)可以有助于判斷預(yù)后，但并不能完全準(zhǔn)確評估腫瘤能否被切除，是否可切除仍需取決于術(shù)前影像學(xué)的評估以及術(shù)中的探查情況。五、肝內(nèi)膽管細(xì)胞的治療根治性手術(shù)切除目前是肝內(nèi)膽管癌惟一可能的治愈手段。但肝內(nèi)膽管癌病人預(yù)后較差，術(shù)后5年存活率較低，有報(bào)道可達(dá)20%～40%。肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)治療：肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響肝內(nèi)膽管癌病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素。由于腫瘤自身特性，肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，約為70%，最常見的復(fù)發(fā)部位是肝臟。復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素包括組織學(xué)陽性切緣和淋巴結(jié)受累等。一般來說術(shù)后復(fù)發(fā)的治療手段包括再切除、輔助放化療、射頻消融治療及經(jīng)肝動脈灌注化療等。2021年07月16日4821
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的確容易誤診，膽管細(xì)胞癌是膽管發(fā)生的惡性腫瘤，也就是惡性腫瘤細(xì)胞起源于膽道的上皮或者膽道的系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為腹痛、黃疸，有腹痛黃疸的時候往往容易誤診為膽囊炎、膽結(jié)石等等，或者在膽結(jié)石、膽囊炎的基礎(chǔ)上發(fā)生。同時，膽管細(xì)胞癌往往難以取到病理，因而容易發(fā)生繼發(fā)感染的情況。 膽管細(xì)胞癌主要的治療手段是做根治性手術(shù)切除，如果出現(xiàn)梗阻性黃疸，可以做外引流或者膽道內(nèi)支架植入，解除梗阻的情況?？傊?，膽管癌在初期主要表現(xiàn)為腹痛、納差、黃疸等消化道癥狀，容易被忽略，而一旦出現(xiàn)明顯的黃疸或者癥狀時，往往已進(jìn)入晚期，所以膽管癌容易被誤診而延誤治療。2021年03月20日2137
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