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黃亮主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 本期由海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（東方肝膽外科醫(yī)院）嚴(yán)以群、黃亮教授團(tuán)隊(duì)分享了1例下段膽管癌綜合治療病例：患者男性，57歲，診斷為膽總管下段癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移。入院后患者接受了射波刀放療[DT45Gy/5F/7d]、序貫6周期度伐利尤單抗聯(lián)合GEMOX方案。治療后患者的腫瘤體積縮小，腫瘤標(biāo)志物CA199明顯降低，快速達(dá)到部分緩解（PR）。隨后，繼續(xù)接受9周期度伐利尤單抗+奧拉帕利片+吉西他濱，療效持續(xù)維持在PR狀態(tài)。然后使用度伐利尤單抗+奧拉帕利維持治療持續(xù)至今，未出現(xiàn)疾病進(jìn)展，患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）已超過3年零7個(gè)月。2024年07月22日
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黎功主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 膽管癌免疫治療推薦什么藥哈，就有兩個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)了，呃，免疫可以起效，一個(gè)是多發(fā)利優(yōu)單抗，一個(gè)是進(jìn)口的帕布利珠單抗。 啊，這兩個(gè)呢，是指南上都推薦的。 但它很貴啊啊很貴，那么國(guó)內(nèi)在做的數(shù)據(jù)比較充分的就是軍事的特瑞普離單杠，剛才我說的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌化療加倫巴加皮里曼就是特瑞普利單抗，特瑞普利單抗相對(duì)來說。 比便宜一些，但這幾個(gè)藥都沒有在醫(yī)保范圍內(nèi)哦。 嗯。 嗯嗯。 肝癌。2024年05月19日81
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黎功主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 膽管癌晚期轉(zhuǎn)移了該怎么治療？膽管癌晚期了，一般都是用全身治療啊，就是化療啊，加輪發(fā)替尼加p doney這個(gè)呢是有數(shù)據(jù)的。 就是化療加了輪法天劑，加皮萬(wàn)呢是針對(duì)肝內(nèi)膽管癌的，所以肝膽膽管癌呢，它效果是比較好，另外一個(gè)呢，就是看看有沒有基因檢測(cè)。 基因檢測(cè)里頭啊，嗯，能不能查到相對(duì)應(yīng)的靶向藥物，還有呢，就pd l one是不是高高表達(dá)，如果pd lone高表達(dá)的話，我認(rèn)為這個(gè)效果是能好比較好。 嗯。2024年05月19日153
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 2024年4月19日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）對(duì)膽道癌治療指南進(jìn)行了更新，添加德曲妥珠單抗（DS8201，Enhertu）用于HER2陽(yáng)性（IHC3+）膽道癌后線治療。HER2陽(yáng)性膽道癌HER2是一種酪氨酸激酶受體生長(zhǎng)促進(jìn)蛋白，表達(dá)于全身各種組織細(xì)胞表面，參與正常細(xì)胞生長(zhǎng)。在某些癌癥中，HER2發(fā)生過表達(dá)或激活突變。HER2蛋白過表達(dá)可能是HER2基因擴(kuò)增的結(jié)果，并且通常與侵襲性疾病和不良預(yù)后相關(guān)。HER2靶向療法用于治療乳腺癌、胃癌、肺癌和結(jié)直腸癌多年，盡管HER2在包括膽道腫瘤在內(nèi)的實(shí)體腫瘤中表達(dá)，但并未進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，因此，可用的文獻(xiàn)有限。根據(jù)既往數(shù)據(jù)，約5%-20%的膽管癌和15%-30%的膽囊癌存在HER2過表達(dá)或通路激活。NCCN指南針對(duì)HER2陽(yáng)性膽道癌患者后線推薦了3種治療方案，分別為德曲妥珠單抗（IHC3+）、曲妥珠單抗+帕妥珠單抗、Tucatinib+曲妥珠單抗，對(duì)應(yīng)的研究分別為DESTINY-PanTumor02、MyPathway、SGNTUC-019，整體ORR在23%-46.7%。HER2陽(yáng)性檢測(cè)和靶向治療目前NCCN指南建議膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌中進(jìn)行HER2過表達(dá)或擴(kuò)增的檢測(cè)，針對(duì)HER2過表達(dá)或擴(kuò)增的常用檢測(cè)方法主要有IHC、FISH、NGS等，從以上3項(xiàng)研究使用的檢測(cè)方法來看，IHC、FISH和NGS檢測(cè)方法都有使用，其中IHC和FISH的判定標(biāo)準(zhǔn)主要參考ASCO/CAP胃癌評(píng)分指南（MyPathway也參考了乳腺癌評(píng)分指南）。值得注意的是，德曲妥珠單抗推薦IHC3+的患者使用，所以若考慮使用該藥物，HER2陽(yáng)性的檢測(cè)優(yōu)先使用IHC進(jìn)行檢測(cè)。2024年05月02日843
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽道系統(tǒng)腫瘤術(shù)后輔助治療一直缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案，2017-2019年三個(gè)Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（PRODIGE-12/ACCORD-18、BCAT、BILCAP）的結(jié)果，只有BILCAP試驗(yàn)結(jié)果顯示輔助治療存在生存獲益。該研究結(jié)果于2017年ASCO年會(huì)公布后，2019年獲得ASCO指南推薦。2019年P(guān)RODIGE-12/ACCORD-18研究結(jié)果公布，該研究將GEMOX方案作為膽道系統(tǒng)腫瘤術(shù)后輔助治療方案進(jìn)行研究，分為試驗(yàn)組和觀察組。兩組的中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）為30.4個(gè)月和18.5個(gè)月（HR0.88，P=0.48）；中位總生存期（OS）為75.8個(gè)月和50.8個(gè)月（HR1.08，P=0.74），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)日本的BCAT研究采用的是吉西他濱單藥作為術(shù)后輔助治療方案對(duì)比觀察組。兩組的中位OS（吉西他濱組vs.觀察組：62.3個(gè)月vs.63.8個(gè)月；HR1.01，P=0.964）和中位RFS（吉西他濱組vs.觀察組：36.0個(gè)月vs.39.9個(gè)月；HR0.93，P=0.693），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述兩個(gè)研究并未使患者取得生存獲益，且由于化療毒副作用顯著增加，因此并未獲得指南推薦。BILCAP研究填補(bǔ)了膽道系統(tǒng)腫瘤術(shù)后輔助治療領(lǐng)域的空白。該研究平均隨訪時(shí)間為60個(gè)月?？ㄅ嗨麨I組的中位總生存期（OS）為51.1個(gè)月，觀察組為36.4個(gè)月?？ㄅ嗨麨I組中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）為24.4個(gè)月，觀察組為17.5個(gè)月。相比觀察組，卡培他濱輔助治療的OS、RFS均有顯著延長(zhǎng)且卡培他濱組具有良好的耐受性，無(wú)化療相關(guān)死亡，55%的試驗(yàn)人群完成了8個(gè)周期的足量化療。近年來隨著早診及外科技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，使得更多膽道系統(tǒng)腫瘤患者獲得根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，而術(shù)后是否需要輔助治療這一問題遲遲未得到驗(yàn)證解決。BILCAP研究填補(bǔ)了膽道系統(tǒng)腫瘤術(shù)后輔助治療的空白，解答了術(shù)后輔助治療能否獲益以及術(shù)后輔助治療方案選擇等重大難題。2024年05月02日611
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薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一句話科普黃疸（1?3?）肝門部膽管癌的手術(shù)為啥要切除半個(gè)肝臟？肝門部膽管癌最好的治療方式是手術(shù)切除，手術(shù)切除范圍要根據(jù)分型來決定，分型一般依據(jù)丨型一般單純切除肝外膽管，加淋巴清掃就可以達(dá)到根治性切除，也就是說徹底切干凈了。‖型是指侵犯左右肝管匯合部，尾狀葉肝臟的膽管一般在這里匯入，要想達(dá)到切干凈的根治性手術(shù)，需要切除涉及膽管的部分肝臟。Ⅲa型因?yàn)楦伍T部膽管癌侵犯右側(cè)肝管二級(jí)分支，深入右半肝內(nèi)部，必須聯(lián)合切除右半肝，Ⅲ?b型侵犯左側(cè)肝管二級(jí)分支，涉及左外左內(nèi)肝管，必須切除左半肝才能切干凈達(dá)到根治性標(biāo)準(zhǔn)。IV型根據(jù)實(shí)際情況決定切除相應(yīng)部分肝臟。一般需要擴(kuò)大半肝切除。由于肝門部膽管癌高侵襲性，侵犯一側(cè)肝動(dòng)脈或者門靜脈，導(dǎo)致半肝血液供應(yīng)受到影響，所以也要切除半個(gè)肝臟。2024年04月01日74
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽管癌是一類起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，根據(jù)其解剖部位可分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和肝外膽管癌。膽管癌病因復(fù)雜、起病隱匿、癥狀不典型，大多數(shù)患者確診時(shí)往往已處于局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此膽管癌治療相對(duì)困難，臨床預(yù)后差。超過80%的患者在確診后1年內(nèi)死亡，5年生存率僅約5%左右。手術(shù)是唯一可以根治膽管癌的治療手段，但要考慮腫瘤是否侵犯周圍血管和淋巴結(jié)。事實(shí)上僅有約10%的患者歸屬于早期腫瘤而能夠接受根治性手術(shù)切除。對(duì)于不能手術(shù)的局部晚期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽管癌，維持性化療是其主要的治療方式。膽管癌傳統(tǒng)的化療方案是GP方案，即“吉西他濱+順鉑”的聯(lián)合用藥方案。因?yàn)轫樸K有腎毒性方面的擔(dān)憂，可以將順鉑更換為奧沙利鉑，稱之為GEMOX方案，療效相似。隨著免疫藥物來到肝膽腫瘤的臨床治療，免疫治療已被證實(shí)可以明確延長(zhǎng)膽管癌病人的總體生存期。TOPAZ-1研究結(jié)果證實(shí)了在吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，增加PD-L1抗體（度伐利尤單抗，商品名英飛凡）治療，可以進(jìn)一步增加療效。因此目前普遍的一線治療選擇應(yīng)該是“GP方案+度伐利尤單抗”聯(lián)合治療。另外，在上述的方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用小分子靶向藥物侖伐替尼，被證實(shí)可以更好的控制腫瘤，但尚需要一個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)這個(gè)方案的對(duì)患者總體生存率的療效以及安全性。對(duì)于體力情況足夠好的患者，也可以嘗試“GP化療+侖伐替尼+PD-1抗體免疫治療”這樣高強(qiáng)度的治療方案。如果一線治療效果不好，可以考慮做基因檢測(cè)或者分別檢測(cè)幾個(gè)有意義的靶點(diǎn)，對(duì)于膽道腫瘤而言，目前有意義的靶點(diǎn)分別是：?微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷，可以單獨(dú)使用PD-1/PD-L1抗體；?FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib）。試驗(yàn)結(jié)果顯示，在攜帶FGFR2基因融合或重排的患者中，pemigatinib的單藥治療使患者達(dá)到35.5%的客觀緩解率（ORR），中位持續(xù)緩解時(shí)間（DOR）達(dá)到7.5個(gè)月，中位總生存期（OS）為21.1個(gè)月（數(shù)據(jù)截止時(shí)，OS尚不成熟，14.8～未達(dá)到）。?HER2擴(kuò)增或者高表達(dá)：膽囊癌和肝外膽管癌的HER-2陽(yáng)性比例可以達(dá)到10-20%，因此HER2是這些腫瘤治療的重要靶點(diǎn)。近年來相繼有多項(xiàng)研究證明在吉西他濱和含鉑化療中加入抗HER2單抗或是可行的。2023年11月JCO在線發(fā)表的TAB試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，晚期膽管癌病人接受GP方案化療聯(lián)合HER2單抗曲妥珠治療，中位OS為9.96個(gè)月（95%CI：9.25-10.66），6個(gè)月OS率和12個(gè)月OS率分別為81.1%（95%CI：72.9-90.3）和39.1%（95%CI：27.3-0.9）。與HER2陽(yáng)性膽道癌治療的歷史數(shù)據(jù)相比，GP聯(lián)合曲妥珠單抗改善了PFS的主要終點(diǎn)，在這部分患者中展現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性。?IDH1突變，可以使用Tibsovo（艾伏尼布，ivosidenib片劑）。最新試驗(yàn)結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，Tibsovo治療組達(dá)到無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）的主要終點(diǎn)，將患者疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低63%。此外，Tibsovo也改善了患者的總生存期（OS）。Tibsovo治療組中位OS為10.3個(gè)月，安慰劑組中位OS為7.5個(gè)月。2024年02月16日973
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進(jìn)行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會(huì)選擇先進(jìn)行降黃疸治療。針對(duì)梗阻性黃疸，藥物治療往往是無(wú)效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無(wú)濟(jì)于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對(duì)腫瘤，考慮患者還需要面對(duì)后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個(gè)需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過肝內(nèi)膽管穿刺引流出來，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢(shì)在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對(duì)于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點(diǎn)在于，ERCP過程中，可能會(huì)引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。還會(huì)引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會(huì)有反流性膽管炎發(fā)作，可能會(huì)有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會(huì)產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對(duì)手術(shù)影響很小。當(dāng)時(shí)他的缺點(diǎn)也很明顯，首先，穿刺對(duì)于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴(kuò)張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對(duì)于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個(gè)病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來，是否能放置金屬支架。無(wú)論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會(huì)導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，膽管內(nèi)組織會(huì)慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過程中，金屬支架不能取出。若強(qiáng)行取出，會(huì)導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)候無(wú)奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對(duì)可能需要進(jìn)行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術(shù)條件或沒有手術(shù)機(jī)會(huì)的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，作為臨時(shí)性降黃手段，性價(jià)比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。2024年01月21日272
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膽管癌相關(guān)科普號(hào)
李廣闊醫(yī)生的科普號(hào)
李廣闊 主任醫(yī)師
成都市第二人民醫(yī)院
普外科
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胡洋醫(yī)生的科普號(hào)
胡洋 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
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施寶民醫(yī)生的科普號(hào)
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
普外科
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