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2023年04月29日
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽管癌（BiliaryTractCancers,BTC）是一種少見疾病。膽管癌根據(jù)腫瘤部位分為肝門內(nèi)膽管癌、肝門外膽管癌和膽囊癌。手術(shù)治療仍然是目前膽管癌唯一的根治性治療方式，但是膽管癌發(fā)現(xiàn)時僅20%左右的患者可行根治性手術(shù)，且手術(shù)的病人大多數(shù)術(shù)后會出現(xiàn)復發(fā)，因此預后差，總體5年總生存率不超過10％。對于不可切除膽管癌患者，一線標準治療方案為順鉑聯(lián)合吉西他濱，但目前對于可手術(shù)切除BTC患者，術(shù)后是否需要化療，該采用什么樣的化療方案，目前尚無定論。近期的一項命名BILCAP的隨機對照、多中心的Ⅲ期研究結(jié)果表明，對于根治性手術(shù)后的膽管癌病人，長程卡培他濱治療可以有效延長病人總體生存時間。這項研究由英國的研究團隊，在44個肝膽胰中心開展。納入了447例膽管癌或肌層浸潤性膽囊癌患者，都是R0/R1切除的BTC患者，定義為意向性治療人群。入組患者按1∶1隨機分配至卡培他濱組（n=223）或觀察組（n=224）?？ㄅ嗨麨I組患者口服卡培他濱1250mg/m2，每3周為1個周期，第1~14天用藥，連用8個周期。其中遵循方案的人群為430例，卡培他濱組和觀察組分別為201例和220例。主要研究終點為意向性（ITT）人群的OS，次要研究終點為遵循方案分析的OS，中位無復發(fā)生存期，毒性，健康經(jīng)濟學和生活質(zhì)量?？ㄅ嗨麨I是一個口服的氟尿嘧啶前體藥物，單藥或聯(lián)合用藥用于結(jié)直腸癌、食管癌、胃癌和胰腺癌均顯示出療效，且耐受性良好，目前已在臨床廣泛使用。研究結(jié)果顯示，2006年3月15日至2014年12月4日期間，共有447名患者入組，被隨機分配到卡培他濱組（n＝223）和觀察組（n＝224）。截止到2021年1月21日，所有患者的中位隨訪時間為106個月（95%CI：98-108）。在意向治療分析中，卡培他濱組患者的中位OS為49.6個月（95%CI：35.1-59.1），而觀察組患者為36.1個月（95%CI：29.7-44.2）（調(diào)整后的HR＝0.84；95%CI：0.67-1.06）。卡培他濱組病人的中位無復發(fā)生存期(RFS)為24.3個月，觀察組為17.4個月，HR為0.81。意向治療分析人群的5年RFS比例為：卡培他濱組為34%，觀察組為31%。研究者還進一步描述了切除邊緣狀態(tài)、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)和性別等因素對預后影響。研究結(jié)果表明，與R0相比，R1人群的生存率顯著更差（HR1.60），淋巴結(jié)陽性與陰性相比（HR2.22），低分化腫瘤與高分化腫瘤相比（HR1.90），生存率顯著更差。女性相比男性患者生存率更高（HR0.78）。沒有證據(jù)表明疾病部位或ECOG體能狀態(tài)與不同的生存率相關(guān)。晚期膽管癌治療的最新進展是可操作的基因變異的靶向治療，包括FGFR、IDH1和BRAF等。BILCAP研究的分子描述目前正在進行中，可能會為單個亞組的生物學和其他預后變量提供進一步的見解。BILCAP研究數(shù)據(jù)是目前膽管癌病人接受根治性手術(shù)后輔助治療的最大宗的前瞻性研究數(shù)據(jù)集，表明卡培他濱在膽道癌切除術(shù)后用作輔助化療時可以改善患者總體生存率，應被視為膽管癌根治術(shù)后的輔助治療的標準選擇。2023年02月27日2097
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2023年02月10日477
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2022年12月26日55
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譚蔚鋒主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 肝膽外科中心 老年女性，因為皮膚鞏膜進行性無痛性黃疸來我門診就診。查增強CT提示，肝門部膽管占位，偏左側(cè)生長，右肝管起始部受侵犯。入院抽血化驗提示：總膽紅素大于500微摩爾每升。因此給予膽道穿刺外引流。約三周后血清總膽紅素水平下降至100微摩爾每升水平。隨即行肝門部膽管癌根治術(shù)。術(shù)中冰凍確認膽管下端切緣及右肝管切緣均陰性。切除左半肝+尾狀葉+肝外膽管，清掃7，8，9，12，13組淋巴結(jié)。術(shù)后石蠟切片病理提示：肝切緣，右肝管切緣以及膽管下切緣均為陰性，即均未受到腫瘤侵犯。目前已經(jīng)完成手術(shù)后第一個療程輔助化療。病人狀態(tài)良好。2022年11月07日1217
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郭仁宏主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 好的，下下面一個問題是啊，膽管癌轉(zhuǎn)移肝啊，總膽紅醇200度持續(xù)上升，穿刺三個月降到80度后降不下來，請問啊，怎么醫(yī)治？ 嗯，對于膽管癌轉(zhuǎn)移到肝，確實呢，我們很多病人會出現(xiàn)啊，這個膽紅素的升高，原因，原因呢，也是啊，跟我們的腫瘤壓迫了我們這個啊，膽管啊，包括一些毛細膽管啊，肝外膽管一旦啊壓迫以后呢，我們膽紅素就會升高啊，這對膽管癌轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移到肝啊，膽紅醇呢降不下來，建議呢，啊，能不能啊，請肝膽外口接入再會診，能不能再降一降啊，建議呢，啊，降到兩兩倍以下以后呢，啊，進行規(guī)范呢，晚期膽管癌的治療，膽管癌呢，啊，目前是建議呢做基因檢測啊，如果有條件的話，做基因檢測呢，現(xiàn)在有對應的一些靶向藥物，如果沒有條件呢，我們常規(guī)呢，是說全身的一個化療加免疫治療。 啊，這個免疫治療藥物呢，目前呢，有一個三期臨床研究的數(shù)據(jù)，就是一個杜伐逆油單抗啊，加吉西他病加血母的一個標準治療啊，目前在國外呢，啊，已經(jīng)做一個自然的推薦了啊，對于晚期膽管癌啊，效果哎呀，還是不錯的，好吧，也是供您參考。 啊，下面一個問題。2022年10月20日38
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周衛(wèi)忠副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科 多數(shù)膽管癌患者在確診時處于中晚期，只有約10%的病人有手術(shù)機會。而對于不可切除的膽管癌患者，傳統(tǒng)的一線治療為全身靜脈化療，但治療緩解率低，生存獲益不佳，且有些患者不能耐受。介入治療，作為一種微創(chuàng)治療手段，是未來醫(yī)學的重要發(fā)展方向，在膽管癌的綜合治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。介入治療只需要在身體表面打上小孔，進入膽管/血管等管腔進行操作治療，不用切開縫合；因此，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，安全性高。傳統(tǒng)的介入治療，比如采用支架植入，只解決膽道腫瘤引起的梗阻性黃疸問題，但未對腫瘤進行治療?，F(xiàn)在，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，我們采用碘125粒子條植入膽管內(nèi)，可對腫瘤進行內(nèi)放療，控制腫瘤生長。此外，對于不能耐受靜脈化療的患者，可以采用肝動脈局部化療灌注，直接通過導管將化療藥物靶向性的注入腫瘤內(nèi)，治療腫瘤的同時減少全身不良反應。我科是在國際上首先報道采用膽道金屬支架聯(lián)合碘粒子條序貫肝動脈化療灌注治療膽管腫瘤的。通過我們的研究證實，采用三聯(lián)療法，能夠明顯提高支架通暢時間和患者的生存期以及生活質(zhì)量。下圖是我們治療的一位患者，可以看到通過三聯(lián)療法，患者的腫瘤明顯縮小，患者的生存期得到改善。2022年10月12日1858
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 目前，手術(shù)仍然是膽管癌（BTC）唯一的根治性治療的手段。對于不能手術(shù)切除的膽管癌，一線標準治療是吉西他濱和順鉑(GC)方案化療。自從陸續(xù)有三款靶向藥物獲批肝內(nèi)膽管癌二線治療適應癥后，更多的研究開始探索靶向藥物治療在膽道腫瘤治療中的可行性。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、成纖維細胞生長因子受體(FGFR)和血小板衍生生長因子受體(PDGFR)在BTC患者中高表達，尤其是FGFR在調(diào)節(jié)BTC中的細胞增殖，遷移，侵襲和血管生成方面起著重要作用。先前的研究發(fā)現(xiàn)BTC患者有FGFR融合，并表明這些改變的存在預示著更有利的預后。這提示，靶向上述靶點的侖伐替尼可能在BTC的治療中發(fā)揮作用。最近有兩項研究評估了侖伐替尼單藥在治療膽管癌中的地位。研究一是一項開放標簽的單臂研究，共納入46名患者，其中肝內(nèi)膽管癌（ICC）34例(82.9%)，肝外膽管癌（ECC）3例(7.3%)，膽囊癌（GBC）4例(9.8%)。23名患者先前接受了全身化療(主要是吉西他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑)；5例(12.2%)患者也接受了放療，11例(26.8%)患者接受了經(jīng)肝動脈化療栓塞，7例患者(17.1%)接受過射頻消融術(shù)。研究結(jié)果顯示，在41例可評估腫瘤反應的患者中，沒有病例達到完全緩解（CR），5例達到部分緩解（PR），27例疾病穩(wěn)定（SD）?？陀^緩解率（ORR）為12.2%(95%CI:1.7-22.7)，疾病控制率（DCR）為78.0%(95%CI:64.8-91.3)。中位疾病無進展生產(chǎn)時間（PFS）為3.8個月(95%CI:1.3-6.3)，中位總體生生存時間（OS）為11.4個月(95%CI:6.6-16.2)。在41例患者中，48.8%(n=20)的患者在使用侖伐替尼后CA19-9濃度降低。使用CA19-9預測DCR的敏感性為59%，但特異性顯著高于88.8%。分析BTC組28例患者的基因突變數(shù)據(jù)。這些患者根據(jù)腫瘤反應分為兩組：腫瘤體積減小組(n=15)和腫瘤穩(wěn)定或增大組(“無反應”組，n=13)。BTC突變主要涉及TP53(n=10)、KRAS(n=7)和DNMT3A(n=5)。在IDH1、FGF19、RB1和BAP1突變患者中出現(xiàn)腫瘤縮??；NOTCH1、CDKN2A、ARID2、EGFR、SETD2、PMS2、NTRK1、CCND1和ATM的改變在無反應的腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)，而在腫瘤大小減少的患者中則沒有發(fā)現(xiàn)。研究二是一項單臂、多中心、開放標簽的II期研究(Study215，NCT02579616)。共入組26例不可切除BTC患者，這些病人都經(jīng)歷了一線GC方案化療后疾病進展而選擇侖伐替尼單藥作為二線治療。這些病人的原發(fā)腫瘤部位包括膽囊(n=10)、肝外膽管(n=8)、肝內(nèi)膽管(n=6)和壺腹(n=2)。所有患者每天口服一次侖伐替尼24mg。研究的主要終點為客觀反應率(ORR)，次要終點包括總生存率(OS)、無進展生存率(PFS)、12周PFS率、疾病控制率(DCR)、臨床獲益率(CBR；CR+PR+SD[≥23周])及安全性。研究結(jié)果顯示，ORR研究者評估或者獨立審查委員會評估均為11.5%，均為PR；DCR研究者評估或者獨立審查委員會評估分別為84.6%vs46.2%；CBR分別為38.5%vs23.1%。PFS：3.19vs1.64個月；12個月PFS率：72.2%vs44%。mOS為7.35個月。圖：26例病人侖伐替尼治療后腫瘤的直徑變化。（A)研究者評估,(B）獨立審查委員會評估.aOnepatientwasassignedaBORof“unknown”byIIRandwasexcludedfromthisanalysis.BOR,bestoverallresponse;IIR,independentimagingreview;PD,progressivedisease;PR,partialresponse;SD,stabledisease從這些研究結(jié)果可以看出，侖伐替尼作為一種口服多激酶抑制劑，其針對VEGFRs1-3、FGFRs1-4、PDGFRα、RET和KIT的活性，在BTC的治療中起著可以預期的效果，尤其對于一線治療后進展的BTC患者，考慮到患者的體能和肝功能狀態(tài)等諸多因素，侖伐替尼是相對比較可行的選擇，但其對BTC最終的療效尚需要大規(guī)模的前瞻性隨機對照試驗來進一步證實。2022年09月26日1849
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