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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌并沒有特別好的特效藥，相對來說氟尿嘧啶類的藥物，或者吉西他濱，可能會(huì)對膽管癌有效。如果是基因檢測發(fā)現(xiàn)基因有突變，可以選擇靶向的藥物或者免疫治療等藥物等等。一般膽管癌會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃疸以及右上腹疼痛，甚至有可能會(huì)出現(xiàn)大便發(fā)白、眼睛黃、小便黃，以及有可能會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染而出現(xiàn)炎癥，導(dǎo)致患者有發(fā)熱。如果可以手術(shù)治療的，應(yīng)當(dāng)以外科手術(shù)治療為主，也就是行膽管癌根治性的手術(shù)，當(dāng)然根據(jù)不同部位的膽管癌可以選擇不同的手術(shù)方式，比如行胰十二指腸切除，或者肝門部膽管癌切除等等。2021年03月20日
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的患者如果因?yàn)橐鹆四懙赖墓Ｗ?，那膽汁無法排出，會(huì)出現(xiàn)黃疸的癥狀，我們可以考慮使用PTCD來進(jìn)行退黃。PTCD就是指經(jīng)皮、經(jīng)肝、肝內(nèi)膽管外引流術(shù)，通過B超的或者CT的定位下，我們從皮膚穿刺經(jīng)過肝臟再進(jìn)入膽管，使用一支小管子將膽汁引出體外，從而使黃疸消退。另外也可以考慮通過胃鏡下然后進(jìn)入十二指腸，找到膽總管下端的開口，通過向膽管內(nèi)放置支架，讓膽汁能夠順利地流入腸道，來進(jìn)行一個(gè)退黃的處理，具體要怎么選擇要根據(jù)專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)來進(jìn)行。2021年03月20日1481
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的患者如果能進(jìn)行手術(shù)切除，就能獲得最好的生存，而不能手術(shù)切除的晚期膽管癌，我們建議的治療方案是全身化療，全身化療的藥物包括吉西他濱以及奧沙利鉑，這是一線的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，但有些患者化療耐藥后需要選擇二線的化療方案。二線的化療方案包括替吉奧、白蛋白紫杉醇等。膽管癌目前沒有獲批的分子靶向藥物，也沒有獲批的免疫治療藥物。因此如果一線化療失敗以后可以考慮參加新藥臨床研究，嘗試目前國際上最新的藥物治療，能夠改善患者的生存。膽管癌是惡性程度較強(qiáng)的腫瘤，如果一經(jīng)發(fā)現(xiàn)不能手術(shù)，建議及早進(jìn)行奧沙利鉑聯(lián)合吉西他濱的全身化療。2021年03月20日1211
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 在臨床上，膽管癌的治療主要采取手術(shù)切除。因?yàn)槟懝馨┑幕熞约胺暖熜Ч⒉凰愫?，所以臨床上如果能手術(shù)，盡量行根治性的切除，即使姑息性的切除，也比單純的引流術(shù)要好。對于上段的膽管癌，它分為四種類型：Ⅰ型和Ⅱ型，可以行肝門膽管、膽囊、肝外膽管切除、膽管空腸吻合術(shù)；Ⅲ型可以行膽管癌切除加上同側(cè)的肝切除、對側(cè)的膽管空腸吻合術(shù)；Ⅳ型的膽管癌，一般僅做膽道引流術(shù)。對于中段的膽管癌，要切除腫瘤以及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管，肝十二指腸韌帶要裸化，肝總管和空腸要行吻合術(shù)。對于下段膽管癌，需要行胰十二指腸切除術(shù)。2021年03月20日1164
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 早期膽管癌主要靠積極的根治性手術(shù)才能達(dá)到良好的效果，再配合術(shù)后的定期復(fù)查、密切隨訪，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況再進(jìn)行積極的處理。術(shù)后可以配合輔助性化療來鞏固手術(shù)的效果，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。中晚期的膽管癌可以考慮先行輔助性放化療來進(jìn)行降期的處理，以期待腫瘤敏感能縮小，從而達(dá)到根治手術(shù)的目的。相對于晚期的膽管癌主要采取姑息性對癥處理為主，比如黃疸者進(jìn)行退黃，營養(yǎng)不良者補(bǔ)充營養(yǎng)，疼痛者止痛，以期讓患者得到良好的生存質(zhì)量。2021年03月20日1175
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌分肝門部膽管癌，或者膽管中段癌、膽管下段癌這三個(gè)部位的癌。具體治療如下： 1、膽管下段癌：早期沒有明顯侵犯大血管、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可以通過切除根治； 2、膽管中段癌：遠(yuǎn)近端膽管切除，同時(shí)把膽囊切除，再把肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，肝門部膽管跟空腸做吻合，有時(shí)中段膽管癌在腹腔鏡下能完成； 3、肝門部膽管癌：如距肝門2cm以上，手術(shù)與中段膽管癌類似，但是近端膽管切除盡可能高，有可能切到一級(jí)膽管，需做冰凍；對于Ⅱ期侵犯左右肝管部位，可通過把近端膽管切的更高，切到二級(jí)以上膽管，把癌切凈，做肝腸吻合；對Ⅲa侵犯的右肝管切右半肝，侵犯到左肝管切左半肝；Ⅳ級(jí)可做肝移植、姑息性減黃手術(shù)等2021年03月20日1002
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李東哲副主任醫(yī)師 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 普外科 今天我的一名高齡患者出院，患者狀態(tài)恢復(fù)良好，很是讓人欣慰。這是一位87歲老人，因?yàn)槭秤陆得黠@，特別是油膩食物，聞到味道就會(huì)惡心，偶有不明原因打嗝。因?yàn)榧胰税l(fā)現(xiàn)患者眼白發(fā)黃帶來我們醫(yī)院就診。經(jīng)CT、核磁、血化驗(yàn)檢查，最后診斷為肝門部膽管癌導(dǎo)致肝門部膽管梗阻，導(dǎo)致膽汁無法排出腸道，逆流入血，發(fā)生黃疸?；颊吒闻K內(nèi)已經(jīng)多發(fā)轉(zhuǎn)移，沒有手術(shù)機(jī)會(huì)。根據(jù)膽管癌指南這時(shí)最適合的就是ERCP置入膽道內(nèi)支架，與家屬商議后考慮患者家庭條件等情況最終決定置入塑料膽道支架。術(shù)前核磁檢查術(shù)中造影膽道塑料內(nèi)支架置入術(shù)中抽吸肝管內(nèi)膽汁，發(fā)現(xiàn)為白膽汁，提示梗阻嚴(yán)重，放置兩枚支架（8.5Fr+7Fr）。術(shù)后復(fù)查血膽紅素，明顯下降。患者的不適感減輕明顯，也不打嗝了，食欲增加，進(jìn)食多了，體力明顯恢復(fù)?？吹交颊吒吲d，我的心情也大好，醫(yī)生的快樂其實(shí)很簡單：）2021年03月08日1019
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周智主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 感染病科 好久沒有寫自己的心里感受了，很多時(shí)候想發(fā)表自己的看法，可總是靜不下心來。有時(shí)又覺得文字似乎不能表達(dá)自己的思想，但是最近發(fā)生的幾件事確實(shí)讓我很揪心，思來想去還是覺得有必要讓大家看看，有興趣的朋友，可以談?wù)勛约旱目捶?。男性患者?5歲，患有糖尿病，1年前發(fā)現(xiàn)肺上有結(jié)節(jié)，懷疑周圍型肺癌，保守治療，情況尚好。2021年1月，因病入呼吸科，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺上結(jié)節(jié)擴(kuò)大，約4cm*2cm大小。醫(yī)生建議患者手術(shù)切除，患者家屬也拿不定主意，不知如何是好，問了6個(gè)醫(yī)生朋友，其中5個(gè)建議做手術(shù)，1個(gè)反對，擔(dān)心有基礎(chǔ)疾病，年齡大，出現(xiàn)并發(fā)癥，結(jié)局不好。結(jié)果家屬采納了大多數(shù)人的意見，接受了手術(shù)治療。術(shù)后10余天，患者出現(xiàn)了感染，于2021年1月29日轉(zhuǎn)到了ICU。在此時(shí)，患者家屬通過朋友認(rèn)識(shí)了我，我仔細(xì)看了病情，看了胸部CT片，根據(jù)綜合指標(biāo)，判斷有嚴(yán)重感染。與家屬交流，如果患者經(jīng)過治療，能夠出ICU才有可能恢復(fù)。經(jīng)過5天的積極治療，患者各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，拔除了呼吸機(jī)，出了ICU。但是由于患者有基礎(chǔ)疾病，又經(jīng)手術(shù)打擊，出來3天，呼吸不能維持再次進(jìn)入ICU。家屬問我的意見，我說基本沒有希望了，根據(jù)我多年的經(jīng)驗(yàn)，很難恢復(fù)了，但家屬仍然堅(jiān)持治療，作為醫(yī)生我理解患者家屬的心情，但是從專業(yè)角度，認(rèn)為是無用功。昨日再次看患者的檢查結(jié)果，多器官功能衰竭，血壓不能維持了，ICU醫(yī)生建議切開氣管、腎透析等，家屬再問我的意見，我再次平靜說出了我的看法，加之，這個(gè)春節(jié)的折騰，家屬最終放棄這些積極手段，今天2021年2月21日下午4時(shí)拔管后半小時(shí)，患者去世了。這個(gè)患者就當(dāng)初的肺癌，如果不作手術(shù)至少維持1年沒有問題，做了手術(shù)，感染花了那么多錢，人財(cái)兩空，怎么理解？患者、家屬有自己的想法，醫(yī)生有自己的認(rèn)識(shí)和建議，但是患者和家屬該聽誰的呢？男性患，68歲，一般情況好，沒有基礎(chǔ)疾病，發(fā)現(xiàn)肝占位，懷疑膽管癌，大小約3cm。進(jìn)入外科，計(jì)劃手術(shù)，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)肺上有占位約2cm。外科有兩派意見。一種意見認(rèn)為膽管癌手術(shù)效果不好，有兩處，不考慮手術(shù)。另一種意見，肺上與肝上同時(shí)做?；颊呒覍俸芟嘈盼?，說聽我的，我說怎么樣就怎么樣。剛開始，我也認(rèn)為患者家屬很相信我，就說了我的意見，保守治療，不作手術(shù)，可以放療控制局部病灶，膽管癌對化療也不敏感，而且副作用大。給患者家屬充分談了國內(nèi)外治療進(jìn)展，也為他們相信了，可是去放療時(shí)，其他醫(yī)生問他為什么不化療，聯(lián)合治療效果要好些?；颊叩呐畠涸俅蝸砼c我交流，我看出了她的意思，我明白了，如果繼續(xù)我的意見，患者病情加重后，她會(huì)想如果當(dāng)初做了化療不是更好嘛？于是改變了自己的主意，讓她聽腫瘤科的意見。結(jié)果化療一個(gè)療程，患者反應(yīng)很大，受不了，于是患者停止了化療。這時(shí)患者女兒再一次相信了我的說法。帶他父親去旅游了一次，對癥治療，3個(gè)月過去了，一般情況還穩(wěn)定。男性患者，48歲，石柱農(nóng)民，因主動(dòng)脈夾層入某大醫(yī)院。因術(shù)后25天，發(fā)生肝衰竭，通過朋友來找我，計(jì)劃轉(zhuǎn)來我科治療肝病?；颊吲畠焊嬖V我，手術(shù)后一直住ICU，醫(yī)生說不能出來，病情變化不好搶救。而且，患者女兒告訴我醫(yī)生說的其它問題都解決了，只是肝衰竭。我問了一下治療費(fèi)用，她告訴我已經(jīng)傾家蕩產(chǎn)，已經(jīng)花了25萬，到處借錢，現(xiàn)在借不到了，但是還是要繼續(xù)治療。出于高度的同情心，我同意她父親轉(zhuǎn)過了，希望給他最大的幫助。可是患者過來一看身上還有6根管子。這么大的手術(shù)，基礎(chǔ)病沒有處理好，連ICU都不能出來，怎么可能治愈肝衰？？？我明確告訴患者家屬?zèng)]有希望，患者家屬告訴我說當(dāng)初不忍心放棄，后來越陷越深，手術(shù)醫(yī)生告訴她有希望恢復(fù)?；颊呒覍俾犃宋业囊庖娀禺?dāng)?shù)亓?，我不忍心回訪結(jié)果。對于一個(gè)農(nóng)村家庭，借了那么多錢，這樣的結(jié)局，對于生者，精神上、經(jīng)濟(jì)上是多么沉重的負(fù)擔(dān)。 這是最近遇見的幾個(gè)患者，情況不一樣，是臨床醫(yī)生和患者及其家屬必須面臨的問題，關(guān)鍵時(shí)候該如何決策？感到迷茫。2021年02月21日1672
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