我們?cè)谙圃\療中發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病很常見(jiàn)，比如胃炎、胃潰瘍、腸息肉等，相比來(lái)說(shuō)膽道疾病的患者可能比較少，比如膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、胰腺炎、胰腺癌、膽管癌等，其中較常見(jiàn)的就是膽結(jié)石了。這里要注意的是，膽結(jié)石其實(shí)分為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（如下圖）。 所以，其實(shí)膽管結(jié)石是一種不少見(jiàn)的疾病，常常是慢性起病，會(huì)急性發(fā)作，病因比較復(fù)雜。常有膽囊炎、膽囊結(jié)石及反復(fù)膽道感染病史的人群會(huì)發(fā)展為膽管結(jié)石，多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作。一般以慢性、反復(fù)發(fā)作腹痛為主要癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膽管炎、感染性休克等。 要注意膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石不同，膽囊結(jié)石有時(shí)可以不處理，但是膽管結(jié)石只要發(fā)現(xiàn)、即使沒(méi)有癥狀也建議治療，以免結(jié)石堵在膽管內(nèi)，引起嚴(yán)重的膽管炎或膽源性胰腺炎而追悔莫及?？梢圆扇〉闹委熓侄斡校?1、外科手術(shù)治療（創(chuàng)傷較大）；2、ERCP（內(nèi)鏡微創(chuàng)取石）；3、藥物保守治療（可能反復(fù)發(fā)作，平時(shí)需嚴(yán)格控制飲食）。 ERCP到底是什么？ 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)ERCP，是指使用十二指腸鏡（如前圖），就像一根穿過(guò)口、食道、胃并在小腸中找到膽管開(kāi)口的管道一樣，在小腸找到并穿過(guò)膽管入口，通過(guò)器械取出結(jié)石，或放置支架進(jìn)行引流等。 它其實(shí)是一種相對(duì)微創(chuàng)的內(nèi)鏡取石方法，比外科手術(shù)（如開(kāi)腹及腹腔鏡），具有創(chuàng)傷更小、費(fèi)用較低、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，并且可以重復(fù)操作（類似胃鏡），一般術(shù)后2天可進(jìn)食出院。這種技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡、X線成像技術(shù)，做到精準(zhǔn)微創(chuàng)取石，盡量避免患者開(kāi)刀，是一種微創(chuàng)、有效治療膽管結(jié)石的手段。 上海六院鄭海明醫(yī)生，從事消化科工作10余年，獨(dú)立開(kāi)展ERCP取石超過(guò)1000例，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練的手術(shù)技術(shù)，受到很多患者認(rèn)可。有內(nèi)鏡專病門診開(kāi)展，也可解答線上問(wèn)題。

良性肝外膽管狹窄，手術(shù)損傷占80%~90%，術(shù)后感染、炎癥等占10 %~20%。在手術(shù)損傷中，以微創(chuàng)手術(shù)—腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）導(dǎo)致者占比較多。膽管損傷，通常的治療方法是行“膽管—空腸吻合術(shù)“，但該手術(shù)改變了膽汁動(dòng)力學(xué)，造成逆行性膽管感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石、吻合口狹窄，甚至膽管癌等，影響患者健康、生活。如果不做膽腸吻合術(shù)后，如直接行膽管—膽管吻合或者放置支架，能否給患者帶來(lái)希望，恢復(fù)正常膽管結(jié)構(gòu)呢？一直是肝膽外科界探討、爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。用事實(shí)說(shuō)話，即是科學(xué)！下面介紹膽管損傷治療后經(jīng)過(guò)我們的PTCL治療，膽管結(jié)構(gòu)恢復(fù)如初中的一個(gè)病例。患者男性，48歲。9年多前因“膽囊結(jié)石”在當(dāng)?shù)厥〕且患抑娜揍t(yī)院行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）”,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管有損傷，明智的醫(yī)生立即行“膽總管切開(kāi)+T管引流術(shù)”而未行常用的“膽腸吻合術(shù)”。術(shù)后因膽總管狹窄，繼而出現(xiàn)狹窄以上肝內(nèi)外膽管結(jié)石等，引起反復(fù)的腹痛、發(fā)燒、黃疸等，先后行ERCP治療8次，放置支架管3次。由于長(zhǎng)期、反復(fù)的膽道梗阻及感染，導(dǎo)致肝硬化、門脈高壓等。后行2次PTCL，取出放置于膽總管內(nèi)5月余的兩條支架管及大量結(jié)石，放置16Fr管引流同時(shí)作為支架管支撐狹窄部位，術(shù)后未再出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等。引流管放置半年余再次行PTCL取出殘留少許結(jié)石，檢查膽總管，見(jiàn)原狹窄部位已經(jīng)與其上下膽管同樣大小，原來(lái)?yè)p傷、狹窄部位無(wú)膽管壁結(jié)構(gòu)，呈紅色肉芽突入管腔部分已經(jīng)形成完整的膽管壁，恢復(fù)正常。附：圖一 原狹窄部位，恢復(fù)正常；圖二 膽總管中下段，正常；圖三、圖六 左肝內(nèi)膽管開(kāi)口，結(jié)石取盡。

不開(kāi)刀解除患者肝膽管難治性結(jié)石的困擾。肝膽管結(jié)石病是我國(guó)的常見(jiàn)病之一,其病情復(fù)雜,治療困難。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于肝膽管結(jié)石的治療仍然沿襲著開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石、T管引流、肝葉部分切除的傳統(tǒng)手術(shù)方式。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療疾病的同時(shí),對(duì)患者創(chuàng)傷亦大，結(jié)石殘留率高。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石，優(yōu)點(diǎn)在于可以通過(guò)腹壁上3-5個(gè)0.5-1.0cm的小孔，置入腹腔鏡手術(shù)器械，打開(kāi)膽總管，將膽道鏡通過(guò)腹腔鏡的操作孔道經(jīng)膽總管切口插入肝內(nèi)膽管，明確診斷，以膽道網(wǎng)籃取出結(jié)石。對(duì)于結(jié)石較多、術(shù)中取石花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)者，不強(qiáng)求一次取凈，可留置T管待二期經(jīng)竇道取石。

根據(jù)適應(yīng)癥的不同，在腹腔鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)上，結(jié)合術(shù)中膽道鏡探查膽總管并取石。一次微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)腹壁上3-4個(gè)小孔即可一次治愈膽囊、膽總管兩個(gè)部位的結(jié)石，術(shù)后4-6天即可恢復(fù)出院。 對(duì)于不適合保膽的病人：采取經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后經(jīng)膽囊管進(jìn)行膽總管探查取石創(chuàng)傷小，類似于單純的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對(duì)于膽囊管不擴(kuò)張，無(wú)法經(jīng)膽囊管進(jìn)行膽總管探查取石的患者，采取腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合。節(jié)約了住院花費(fèi)，縮短了平均住院日。 對(duì)于適合保留膽囊的病人：采取腹腔鏡保膽取石術(shù)聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石并一期縫合膽總管，既保留了膽囊又同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)治愈膽總管結(jié)石。 膽總管切開(kāi)探查取石、一期縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不僅可以保留有功能的膽囊，同時(shí)與十二指腸鏡取石術(shù)相比,保留了Oddi括約肌的完整結(jié)構(gòu),避免了切開(kāi)Oddi括約肌可能并發(fā)返流性膽管炎、胰腺炎、十二指腸漏、消化道出血及其他可能的并發(fā)癥。同時(shí)也避免了切開(kāi)Oddi括約肌后對(duì)膽囊功能的影響。還避免了“T”管引流引起的諸多并發(fā)癥和不便。

60多歲的Xu先生，半個(gè)多月前在進(jìn)食油膩食物情況后突發(fā)中上腹脹痛不適，向后背部放射。同時(shí)出現(xiàn)小便色黃，并伴有體溫升高，最高體溫達(dá)到38度，于外院檢查核磁共振提示膽總管下端結(jié)石合并膽囊結(jié)石icon膽囊炎，外院對(duì)癥抗炎治療處理后，病情好轉(zhuǎn)，來(lái)我院以膽總管結(jié)石膽管炎icon，膽囊結(jié)石膽囊炎收住入院，患者在2011年因胃癌行胃大部切除手術(shù)，2005年做過(guò)闌尾切除手術(shù)，入院之后首先做內(nèi)鏡下膽總管取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原來(lái)做胃手術(shù)的輸入袢較長(zhǎng)，未能找到十二指腸乳頭及膽總管開(kāi)口之處，ERCP不能取石，只能做腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石，膽囊切除手術(shù)，我給他做了腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石及膽囊切除手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)很好。 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石膽囊炎，我們首先考慮做內(nèi)鏡下膽總管取石手術(shù)，然后再做腹腔鏡膽囊切除或者保膽取石手術(shù)。如果是因?yàn)樾g(shù)前做過(guò)胃手術(shù)，不能采取ERCP手術(shù)或者ERCP手術(shù)失敗的話，那么可以考慮做腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石，膽囊切除手術(shù)。大多數(shù)情況下是可以采取微創(chuàng)治療icon的方式來(lái)完成膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石手術(shù)，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連太厲害，再考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽總管切開(kāi)取石和膽囊手術(shù)。最近碰到胃癌手術(shù)術(shù)后膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石的病例比較多，基本上我們都是采取腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石合并膽囊切除手術(shù)，因?yàn)槭俏?chuàng)手術(shù)的方式，所以患者術(shù)后恢復(fù)都還是比較快的。 本周五我們?yōu)橐粋€(gè)78歲的胃癌術(shù)后的患者也是采取腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石，膽囊切除手術(shù)。手術(shù)也很順利，手術(shù)時(shí)間不到2個(gè)小時(shí)！同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院膽石病中心，不僅膽囊手術(shù)位列上海第一，而且膽總管手術(shù)也非常多，尤其是腹部多次手術(shù)術(shù)后的復(fù)雜的困難的膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，也是可以采取微創(chuàng)的手術(shù)治療！

膽管結(jié)石主要是指發(fā)生在膽管內(nèi)，包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管里面的結(jié)石。這類結(jié)石在治療上，可以通過(guò)外科手術(shù)來(lái)解決，或者通過(guò)ERCP手術(shù)解決。相比較而言，ERCP手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，已經(jīng)成為非常重要的膽管結(jié)石治療方法。膽管結(jié)石可以引起膽管炎、黃疸，其常見(jiàn)的癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛。小的膽管結(jié)石還可以引起急性胰腺炎，同樣會(huì)出現(xiàn)上腹疼痛、惡心、嘔吐的癥狀。還有一部分病人膽管增寬，還伴隨有膽道的腫瘤，出現(xiàn)黃疸、茶色尿、皮膚瘙癢、大便陶土色等等。

通過(guò)以下檢查方可知曉 腹部彩超：肝內(nèi)鈣化灶在腹部彩超下面的表現(xiàn)類似于肝內(nèi)膽管結(jié)石（強(qiáng)回聲伴有聲影），經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生可能會(huì)誤診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，患者往往會(huì)非常緊張，這種情況建議做進(jìn)一步檢查。 進(jìn)一步檢查：腹部CT或MRI，進(jìn)一步確診肝內(nèi)鈣化灶，可以很好地與肝內(nèi)膽管結(jié)石相鑒別（肝內(nèi)鈣化灶長(zhǎng)在膽管外面的肝實(shí)質(zhì)，肝內(nèi)膽管結(jié)石則僅僅長(zhǎng)在膽管里面），如果是膽管結(jié)石往往伴有膽管擴(kuò)張，同時(shí)肝 功的膽管酶譜異常。同時(shí)還可以 排除肝包蟲(chóng)、肝血管瘤、肝癌等等常見(jiàn)病因。

消化科 北醫(yī)三院北方院區(qū) 5月20日 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） ERCP是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域中具有里程碑意義的內(nèi)鏡技術(shù)。自問(wèn)世以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)經(jīng)歷了自診斷疾病向治療疾病、自膽道疾病治療向胰腺疾病治療、自追求技術(shù)成功率向預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，自微創(chuàng)治療解決臨床問(wèn)題向盡可能恢復(fù)膽胰生理功能等治療理念的轉(zhuǎn)變。 ERCP下膽管結(jié)石治療中，為了能夠順利的把大結(jié)石從膽管中取出來(lái)，必須切開(kāi)膽管開(kāi)口附近具有“門衛(wèi)”作用的乳頭括約肌。這勢(shì)必造成乳頭括約肌的損傷，失去其能按照生理需求收縮/舒張，調(diào)控膽汁流出的功能。進(jìn)一步引起急性膽管炎，反復(fù)的膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等一系列的并發(fā)癥和后續(xù)問(wèn)題。 內(nèi)鏡下乳頭成型術(shù)，能夠在保證膽汁流出通暢的前提下，利用內(nèi)鏡技術(shù)，用“夾子”對(duì)切開(kāi)的乳頭括約肌進(jìn)行“縫合”，使“門衛(wèi)”恢復(fù)其正常的功能。 01十二指腸乳頭成型術(shù) 北京大學(xué)第三醫(yī)院北方院區(qū)執(zhí)行院長(zhǎng)黃永輝教授在國(guó)內(nèi)外首次提出應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭成型術(shù)在治療疾病的同時(shí)，盡可能保護(hù)和恢復(fù)膽胰系統(tǒng)的生理功能。過(guò)去ERCP切開(kāi)括約肌取石已經(jīng)成為常規(guī)治療方法，但術(shù)后由于腸膽反流導(dǎo)致結(jié)石反復(fù)發(fā)作，反復(fù)ERCP取石。黃永輝教授首次提出的內(nèi)鏡下修復(fù)乳頭括約肌的方法，顛覆了傳統(tǒng)ERCP取石后針對(duì)Oddi括約肌功能和結(jié)構(gòu)的破壞束手無(wú)策的局面，創(chuàng)新性的應(yīng)用最新的可開(kāi)合及旋轉(zhuǎn)的和諧夾，對(duì)剛剛切開(kāi)的Oddi括約肌行內(nèi)鏡下夾閉縫合術(shù)?？杉铀偃轭^愈合，保留括約肌壓力，修復(fù)乳頭的抗反流屏障功能，減少近期并發(fā)癥的發(fā)生率，且不影響取石的成功率。此項(xiàng)技術(shù)不僅可以修復(fù)括約肌，而且通過(guò)夾閉切開(kāi)的括約肌，也可預(yù)防術(shù)后出血的并發(fā)癥。此項(xiàng)技術(shù)的大力推廣和應(yīng)用必定會(huì)為廣大膽管結(jié)石患者帶來(lái)福音。 02此項(xiàng)技術(shù)適合那些患者？ 膽管結(jié)石，需進(jìn)行ERCP取石的患者 03患者有哪些獲益 1.顯著降低ERCP膽管取石術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。 2.降低術(shù)后胰腺炎、術(shù)后出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 3.由于降低復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)生率，減少了ERCP操作次數(shù)，減輕患者痛苦、節(jié)約時(shí)間，最大程度的保護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)和健康利益。