膽石癥是影響我國國民健康的常見病和多發(fā)病之一，目前而言主要的治療方式仍是外科手術。由于膽管結石造成的解剖變異、膽道系統(tǒng)感染及炎癥、術前檢查不全面、手術操作未能注意細節(jié)及結石數(shù)量過多導致無法一次取凈等諸多影響因素，導致了膽道術后膽管內(nèi)結石殘留的發(fā)生率居高不下。膽管內(nèi)結石殘留可以引起膽道梗阻、膽道系統(tǒng)感染及炎癥、肝葉病變等多種并發(fā)癥，極大地影響了病人的生活質量，降低了膽石癥病人的最終治療效果。1、超聲超聲相比較于其他幾種輔助檢查方法而言，價格最低，床旁即可完成操作，沒有X射線輻射對機體帶來的損傷，并對膽系結石診斷的敏感性很高，通常作為病人首選的輔助檢查方法。膽管內(nèi)結石殘留在超聲聲像圖內(nèi)一般表現(xiàn)為強回聲聲影。在超聲掃查中，不僅能判斷結石的存在，超聲還能明確結石的數(shù)目與位置，測量膽管內(nèi)壁管徑以判定是否存在膽管擴張，在切換不同的角度掃查時還能發(fā)現(xiàn)結石沿膽管走向的分布情況。為選擇、擬定更深入的診療方案提供有價值的情報。超聲檢查對膽道術后膽管內(nèi)結石殘留診斷的準確率有很大的差異。超聲對膽管結石的敏感性高達95.9%，對膽囊結石的診斷準確率在95%以上，對膽管殘余結石的診斷準確率在60%~90%之間，對于膽道術后膽管內(nèi)結石殘留的診斷準確率國內(nèi)外報道中有所差異，在47%~74%之間。差異是由于多種因素共同參與而造成的。首先，超聲診斷膽管內(nèi)結石殘留是通過超聲波遇到結石后反射回聲得到的聲像圖來判斷的，所以結石自身的物理、化學結構對超聲聲像圖的清晰程度有著決定性的關系。超聲聲像圖中常見的膽管內(nèi)結石殘留，一般具有如下的特點：化學成分為膽色素型結石、結石形態(tài)較大、晶體質地較硬、晶體密度較大、晶體比重較大，故聲波能量穿透結石時有明顯衰減，所以成像較為清晰。而超聲聲像圖中不易被發(fā)現(xiàn)的結石一般具有如下特點：化學成分多為膽固醇型結石、結石形態(tài)細小、晶體質地偏軟、晶體密度較小、晶體比重較小、晶體排列疏松，故聲波能量能夠較為容易地穿透結石晶體造成漏診出現(xiàn)假陰性，此時體表超聲很難做出準確判斷，診斷準確率僅為55%。其次，超聲對肝內(nèi)膽管殘余結石的診斷準確率較高，而對肝外膽管結石的診斷準確率相比較低。尤其是針對膽總管末端的結石，由于受到腹腔內(nèi)胃和腸管氣體的干擾、留置T管后膽管積氣的干擾、膽總管擴張不明顯、伴隨膽管狹窄、伴隨膽管炎癥后解剖變異等因素，使部分病人的膽總管在超聲聲像圖內(nèi)不能清晰顯示，診斷準確率明顯降低。超聲對擴張的膽管的檢出也非常靈敏，這可能是由于膽管擴張后管腔內(nèi)富含有大量膽汁的緣故。同時，膽管內(nèi)結石殘留具有病情復雜多變的特點。病人大多有既往膽道手術病史，外科手術對解剖結構的破壞使得超聲下組織結構的聲像表現(xiàn)變得更為復雜。部分病人既往有膽腸吻合手術史或合并膽道系統(tǒng)感染，采用常規(guī)體位行超聲檢查時膽道系統(tǒng)內(nèi)的小氣泡呈現(xiàn)強回聲并漂浮于膽管的前壁，極易誤診為膽管殘余結石。超聲的主要缺點是其不能構建膽管樹的整體影像，且操作隨超聲醫(yī)生的主觀性過強，不如其他影像學輔助檢查圖像直觀且客觀，還有對膽道狹窄部位和膽管殘余結石引起的肝葉病變的診出能力較差。據(jù)國內(nèi)外相關學者的研究數(shù)據(jù)，超聲對膽管殘余結石引起的肝葉病變的敏感性為18.8%，而對膽管狹窄的敏感性僅僅為3.9%?？傊晫δ懝軆?nèi)結石殘留和膽管擴張的診斷比較敏感，但因其不能構建膽管樹的整體影像，且操作隨超聲醫(yī)生的主觀性過強，從而對膽管結石分布范圍，膽管狹窄、膽管炎癥后解剖結構的變異，結石造成的肝葉病變，結石相關的并發(fā)癥的診斷上并不可靠。在病人行膽道術后膽管內(nèi)留有T管時，如果單純憑超聲檢查結果斷定膽管內(nèi)無結石殘留，從而貿(mào)然拔除T管，很可能造成膽管內(nèi)結石殘留，影響膽石癥病人的最終治療效果。本文選自賈峰等超聲、CT、T管造影及電子膽道鏡在膽道術后病人中應用的初步探討。

碰到一些膽總管結石發(fā)作病人，抗炎輸液治療癥狀消退后，建議其手術治療卻不以為然。認為膽管結石和膽囊結石一樣，發(fā)作后掛掛水、消消炎就可以了，不必著急手術，這是一個嚴重的誤區(qū)。膽總管結石（肝外）不同于膽囊結石，一旦發(fā)現(xiàn)和診斷為膽總管結石，應盡早手術，不能拖延。舉1例。男，65歲，腹痛不適，CT檢查發(fā)現(xiàn)為膽囊結石和膽總管結石。病人經(jīng)輸液和抗炎等治療后癥狀消失，未予重視。十余天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫39.5，心率93次/分，血壓尚正常，診斷為急性梗阻化膿性膽管炎。立即予以腹腔鏡手術治療，術中病人血壓下降需要用升壓藥維持，將膽管切開，可看到白色膿性液涌出，取出結石，切除膽囊，雖然病人術后恢復健康出院，但也是冒著很大的生命風險。需要再次強調膽總管結石不同于膽囊結石需要盡早治療（包括手術和內(nèi)鏡下ERCP取石）。膽總管結石的主要危害：1.急性膽管炎，可出現(xiàn)嚴重的肝損傷和感染性休克；我們統(tǒng)計了我院1152例膽管結石病例，近50%病人發(fā)作急性膽管炎。2.膽源性胰腺炎，結石嵌頓于十二指腸壺腹部，胰管內(nèi)壓力增高或膽汁反流進入胰管，激活胰液，可導致胰腺炎發(fā)生，有時發(fā)作重癥胰腺炎。

全胃切除術后通常行空腸代胃手術。如果發(fā)生膽管結石，處理起來很棘手。ERCP對沒有做過胃腸手術的病人，可以作為治療的一種方式，將結石從切開十二指腸乳頭取出（類似胃鏡）。但胃切除術后腸道的解剖結構發(fā)生了變化，ERCP操作及其困難，因此，很少采用此手段進行治療。過去包括現(xiàn)在采用的方式是開腹手術取結石，但開腹手術創(chuàng)傷大，病人術后回復慢。腹腔鏡手術雖然創(chuàng)傷小，病人術后恢復快，但由于病人做過全胃手術后往往粘連很嚴重，給操作帶來了很多困難和風險。然而，成功實施了腹腔鏡手術，病人獲益最大。如何減少病人創(chuàng)傷，同時減少手術風險?。先舉一例。男，82歲，20年前“腦出血”行手術治療，15年前因“胃癌”行“全胃切除術”。本次出現(xiàn)腹痛，入院檢查為膽囊和膽總管結石。我們予以病人腹腔鏡微創(chuàng)手術，病人術后恢復迅速，順利出院。將我們處理過的十余例全胃切除術后行腹腔鏡膽總管手術的病人做一經(jīng)驗總結，以便更好的，更安全的治療病人。1.全胃手術病人往往采用腹部正中切口，因此，第一個穿刺孔要在臍下，稍遠離原切口下端。穿刺方向為下腹部，減少副損傷機會。2.氣腹后，置入腹腔鏡從左側繞開與腹壁粘連網(wǎng)膜和腸管，（粘連的腸管和網(wǎng)膜通常象一個布簾子掛在肝臟和膽囊前方）。直視下在左側上腹壁穿一5mm孔，通過此孔用剪刀和分離鉗分離，要緊貼腹壁分離，分出膜狀結構，用剪刀解開，仔細辨認腸管進行分離。無需完全將腹壁和腸管分離。只要不影響膽囊和膽管分顯露即可。（可在右上腹穿一5mm孔輔助分離），然后常規(guī)分離膽囊和膽管。主要關注點是不要損傷腸管。3.手術結束前，注意從上腹穿刺孔檢查一下第一個穿刺器周圍有無腸管，確保腸管無損傷。

2.3?綜合療法：?袁佩余等將治療組410例膽總管結石患者給予中藥利膽素(膽草、柴胡、穿心蓮、無胡、甘草、黃芩、榆內(nèi)皮、山紅果等)，每次4～5粒，3次/日。同時采用電脈沖波刺激日月、肝俞、期門、膽俞等穴位，每次半小時、2次/日。結果痊愈326例，利膽素配合電脈沖穴位刺激聯(lián)用排石溶石可靠，作用全面、療效高、無損傷無副作用，避免了體外震波碎石、手術、腔鏡取石等損傷性治療行為。吳國華運用耳穴貼壓配合中藥治療膽石癥。臨床分為肝膽濕熱型、肝郁氣滯型和肝郁脾虛型三種證型。方法：（1）中藥：醋柴胡、枳實、川厚樸、郁金、大黃、雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、白芍、延胡索。偏肝膽濕熱者加龍膽草、黃芩；偏肝郁氣滯者，可加香附、沉香；脾虛者間服六君子湯。（2）貼耳穴：用王不留子貼耳部肝、膽、脾、胃、胰、十二指腸、小腸、大腸、皮質下。兩耳交替埋壓，3～4d交換1次。囑病人需經(jīng)常自己捻壓上述穴位，10min/次。（3）食療：囑患者間斷食用豬蹄，1個/日。個別患者用油煎雞蛋代替。經(jīng)貼壓耳穴及食療，排石率達83.3%，可除外自然排石作用。如膽道感染急性發(fā)作、結石直徑大于1.5cm、膽囊功能差、納差者，不宜食用豬蹄療法。姜鵬凌等認為膽系結石病機為寒熱互結，肝失疏泄，腑失通降，故采用口服自擬通宣利膽湯（金錢草40g，綿茵陳、虎杖各30g，法半夏、大黃各15g，黃芩、干姜各12g，黃連10g，柴胡、沉香、桔梗各7g，細辛6g，炙甘草5g。上藥置人陶制煎藥器皿中并壓實，加上藥煎汁約500mL，分別于9時、15時各服一半）1劑/日，4周1療程，連續(xù)3療程。同時第2療程用生王不留行籽壓耳穴（神門、肝、胰、三焦、膽、胃、食道、賁門、耳迷根）。對于反復發(fā)作的膽系結石有療效優(yōu)勢。3、中西醫(yī)結合治療概況?孫發(fā)貴等采用中藥聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉治療膽總管結石65例?；颊呷朐航o予自擬柴胡郁金排石湯：柴胡9g、郁金12g、片姜黃15g、茵陳15g、白芍9g、黃芩9g、厚樸9g、木香9g、枳殼9g、大黃9g(后下)，每日1劑，2次/日。在服中藥期間出現(xiàn)持續(xù)性腹痛加劇時，連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。使用1～4天。72h如無效或癥狀加重需手術治療。本組病例排石有效率為89.2%，減輕了患者的痛苦，降低了治療費用。王長洪等用酒軍、梔子、金錢草、茵陳、莪術、木香組成溶石方，經(jīng)鼻膽管注入治療膽總管較大結石（結石大小2～3cm）10例。方法：用50ml注射器抽取中藥20～50ml(用量以患者耐受程度決定)，緩慢推注或滴注入鼻膽管，閉鼻膽管1～2h后恢復正常引流，2次/d，共5～7d。10例患者除1例結石消失外，9例復查ERCP檢查發(fā)現(xiàn)結石均明顯變小，2例鑄形結石松散、裂解成多塊。該9例直接行網(wǎng)籃取石1次成功，其中2例肝內(nèi)外膽管鑄形結石患者，1例肝內(nèi)膽管結石同時取出，另1例因遺留左肝管內(nèi)結石位置較高不予處置。鼻膽管注人中藥治療膽總管較大結石，縮短了療程，降低了治療費用，無不良反應，值得推廣。綜上所述，近年來，在膽總管結石的防治方面，無論西醫(yī)還是中醫(yī)都有很大的進展，但均存在著許多不足。西醫(yī)學方面：目前微創(chuàng)介入成為膽總管結石的主要治療手段，術后胰腺炎發(fā)生率在5%左右。由于膽總管結石的病因尚不明確，目前的防治局限調整飲食、預防感染等方面，對復發(fā)膽總管結石的手術或內(nèi)鏡治療，給患者帶來了巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔。雖然許多學者在膽總管結石的病因方面已有了諸多研究，但根本原因方面仍法明確。中醫(yī)學方面：中醫(yī)在治療膽總管結石有很多優(yōu)勢。以其針對性強、組方靈活、治法多樣、無毒副作用的強大優(yōu)勢，調整患者整體病態(tài)因素，使患者恢復健康體質，防治膽總管結石復發(fā)。但中醫(yī)學在膽石癥病因病機方面，大多認為“肝失疏泄”是本病關鍵，對其病因病機、辨證分型、治療等方面尚沒有統(tǒng)一的、規(guī)范的標準指導臨床。本文選自：劉志新等，膽總管結石的中西醫(yī)臨床研究概況。

得了膽總管結石，該怎么辦？大家好，我是復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科張磊。有不少小伙伴得了膽囊結石，來門診問我，張醫(yī)生，我害怕做手術，給我吃點藥，讓我把石頭排掉吧在這里，我要給大家說一下，為何腎結石有碎石和排石的藥物，而膽囊結石缺很少有醫(yī)生建議碎石和排石呢？這是因為，膽囊結石掉入膽總管內(nèi)，會造臨床上更難處理的膽總管結石，如果繼發(fā)急性膽管炎，可能還會有生命危險。那么如果出現(xiàn)膽總管結石，該如何處理呢。目前臨床上常用的是兩種辦法第一種方法，內(nèi)鏡治療，行ERCP，十二指腸乳頭括約肌切開取石，可能放置膽總管支架，或者行鼻膽管引流，前者還需再行一次ERCP手術取支架，后者需要維持數(shù)天的外引流。其中，需要注意的是，該手術會破壞十二指腸乳頭括約肌，可能有小概率會引起反流性膽管炎。另外，該手術因為同時騷擾了胰管與膽管的共同開口，所以有可能會導致急性胰腺炎的發(fā)生。第二種方法，膽總管切開取石，T管引流，同時切除膽囊，可以開放手術，也可以通過腹腔鏡手術來完成。該手術的優(yōu)點是，保留了十二指腸乳頭闊約肌的功能，然而缺點是：需要攜帶T管接外引流袋近2月，期間對生活質量有一定影響。?所以如果患有膽總管結石，應該及時就診，聽取專業(yè)醫(yī)師的意見。好的，我是普外科張磊，關注我，關注健康，張磊與您肝膽相照哦。

1、膽總管結石的中醫(yī)病因病機學研究概況?古代文獻中雖無“膽總管結石”病名，但最早對膽總管結石相關癥狀的描述見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·脹論》中就有：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，“肝脹者，脅下滿而痛脹”的記載。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“黃疸”、“脅痛”、“膽脹”等病證范疇。高綏林等認為本病因肝氣郁結，脾胃濕熱，膽氣受阻而致。其病機是濕熱壅滯，氣郁邪結，使膽腑氣血郁聚，濕熱壅結，膽的“中清”和“通降”受影響。膽氣不通則痛，濕熱煎熬膽汁，膽汁混濁淤積日久則凝成結石。尤海玲等認為膽石癥病因病機為氣血不和，氣血瘀滯，濕熱熏蒸肝膽?；颊叨噙^食甘肥，脾胃失于運化，濕熱熏蒸。膽汁外溢而發(fā)黃；濕熱蘊結，灼津化而為膽石。故在臨床中將膽石癥患者分成為肝膽氣滯證、肝膽濕熱證和瘀血阻滯證。2、膽總管結石的中醫(yī)治療?2.1內(nèi)治法：?易新平將膽總管結石患者分為以下五個證型進行治療。1.肝郁氣滯，治宜疏肝解郁，利膽排石。常用藥：柴胡、香附、白芍、延胡索、郁金、雞內(nèi)金、枳實、金錢草等。2.肝瘀膽滯，治宜活血化瘀，利膽排石。常用藥：乳香、大黃、丹參、威靈仙、當歸、川芎、郁金、雞內(nèi)金、白芍等。3.肝膽濕熱，治宜清熱化濕，利膽排石。常用藥：龍膽草、全栝蔞、丹皮、黃芩、郁金、海金沙、敗醬草、金錢草、虎杖、公英、白花蛇舌草等。4.膽腑郁滯，治宜通腑通降，利膽排石。常用藥：柴胡、大黃、枳實、川楝子、金錢草、郁金、茵陳、公英、紫花地丁等。5.肝郁脾虛，治宜疏肝健脾，利膽排石。常用藥：茯苓、黨參、金錢草、黃芪、白術、炒谷芽、麥芽等。趙世運將膽石癥分為四種中醫(yī)證型進行論治，收到利膽、排石、止痛的效果。具體分型為1.肝膽氣滯：治以舒肝利膽排石，方藥疏利排石湯（枳實、白芍、柴胡、炙甘草、金錢草、香附、郁金、雞內(nèi)金、綿茵陳、威靈仙）；2.肝膽濕熱：治以清熱利濕，方藥清利排石湯（生大黃、枳實、黃芩、丹參、金錢草、郁金、雞內(nèi)金、綿茵陳、虎杖、芒硝、厚樸、蒲公英、川芎、甘草）；3.肝腎陰虛：治以滋陰柔肝，通降排石，方藥滋陰排石湯（生地黃、遼沙參、當歸、枸杞、天冬、川楝子、金錢草、枳殼、白芍、女貞子、草決明、石斛）；4.氣滯血瘀：治以活血通瘀排石，方藥通瘀排石湯（金錢草、莪術、三棱、枳實、川芎、桃仁、白芍、延胡索、王不留行、五靈脂、雞內(nèi)金、山楂）。2.2外治法：?《靈樞·口問篇》提出：“耳為宗脈之所聚”。陳公達在耳穴上選取胰膽、十二指腸、膽囊、肝、膽總管等穴位，用王不留行籽為貼壓物治療膽石癥100例。方法：用75%酒精清毒后行貼壓，每穴壓3分鐘左右，以穴位疼痛難忍，耳廓發(fā)熱而不能觸摸為度，每次飯前垂直用力壓一次，忌揉搓。一般五天為一次，十次一療程。經(jīng)本法治療100例，治愈85例，顯效8例，無效7例。耳穴貼壓治療膽石癥臨床療效明顯，而且操作簡單、安全、無創(chuàng)，患者易接受。熱熨法能將藥物隨熱傳入體內(nèi)，直達病所，具有溫通經(jīng)脈、解痙止痛、舒張膽道作用，有利于膽石排出。韓?？?0例膽石癥患者，采用手法點穴治療，療效滿意?；颊呦妊雠P位，術者手成虎掌，在患者中脘引導至中極穴，至腹中出現(xiàn)腸鳴音為止。再將食指對準結石區(qū)，以腕為軸，適度點按，240次/分。足三里、日月、膽俞、中脘、膽囊穴等，每穴2分鐘。再讓患者左側臥位，右手抱頭，醫(yī)者右手從上脘、臍中，左手從淵液到章門，反復拍打，200次/分。5分鐘后令患者俯臥，從大椎以下偏右拍到腎俞，持續(xù)5分鐘，結束治療。結果42例患者結石完全排空，總有效率100%。本文選自：劉志新等，膽總管結石的中西醫(yī)臨床研究概況。

今天完成一例腹腔鏡第三次膽道術后膽道探查的病例。該患在當?shù)蒯t(yī)院20年前開刀完成膽囊切除，10年前再次因為膽總管結石行膽道探查。此次因為膽總管多發(fā)結石來我科就診。術中見腹腔粘連較重，小心銳性分離，暴露膽道，打開膽道，見數(shù)枚結石，用膽道鏡順利取出結石，留置T管。多次膽道探查手術往往粘連嚴重，手術極其困難，能夠在微創(chuàng)下完成更是增加困難。

近期為一名膽源性胰腺炎患者行ERCP治療，在術中取出15枚膽總管結石?；颊吣懣偣軆?nèi)結石數(shù)量之多讓人稱奇?；颊邽榕?，47歲，既往有膽囊結石病史多年，反復腹痛發(fā)作，因懼怕切除膽囊，故一直未做手術治療。此次因突發(fā)腹痛不緩解于外院行CT及MRCP檢查后診斷急性胰腺炎，為進一步治療入住我科。因患者發(fā)病時間已經(jīng)超過72小時，且無膽管炎表現(xiàn)，故不宜早期做ERCP治療，建議暫按胰腺炎方案治療，待胰腺炎病情穩(wěn)定后行ERCP取石治療。1周后患者病情穩(wěn)定，可進食，決定給患者實施ERCP取石治療。ERCP術中造影見膽管內(nèi)充滿小結石，取出膽總管內(nèi)結石共15枚。術后患者完全恢復正常飲食，患者對治療效果非常滿意?？偨Y：膽囊結石患者如果有“胃痛”等癥狀，大多數(shù)為膽囊結石所致，有癥狀的膽囊結石因其可以引起急性膽囊炎等并發(fā)癥需要手術切除，而無癥狀的膽囊結石雖然可以觀察，但需要注意膽囊結石直徑。如果膽囊結石直徑＞3cm，病程達10-15年的膽囊結石是發(fā)生癌變的高危因素，所以仍需要切除膽囊。而似米粒大小的小結石又容易掉入膽管，引發(fā)急性胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸等，需要我們提高警惕。該病例即為膽囊內(nèi)小結石直徑3-5mm不等，反復掉入膽管，最終因小結石堵塞膽總管和胰管的共同通路而引發(fā)膽源性胰腺炎。所幸，病情發(fā)展緩慢，引發(fā)的胰腺炎為輕型，若引發(fā)重癥急性胰腺炎，病情可能會非常危重。對于膽囊結石掉入膽管引發(fā)膽源性胰腺炎，并且合并膽管炎的急性胰腺炎目前指南建議48小時內(nèi)取出結石。因創(chuàng)傷小、恢復快等特點目前國內(nèi)外普遍選用ERCP治療方式取出膽管結石，膽囊建議在住院期間手術切除，避免以后膽囊內(nèi)結石再次脫落至膽管。