在前面的文章里我反復(fù)強(qiáng)調(diào)了肝內(nèi)膽管結(jié)石病是肝膽系統(tǒng)的損害，包括一系列的病理變化，其中以膽色素結(jié)石形成為代表，所以稱之為肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石病是怎么造成的呢？具體原因沒有搞清楚。在過去，外科前輩們往往認(rèn)為其形成的原因有倆個：（1）和居住衛(wèi)生條件差有關(guān)，患有蛔蟲病，并發(fā)膽道蛔蟲癥，蟲體死于膽管內(nèi)造成。（2）這種病和生活條件差，如低蛋白飲食，營養(yǎng)缺乏。隨著人們的生活水平提供，這兩個因素逐漸消除了，但是，肝內(nèi)膽管結(jié)石病仍然存在，這是不好解釋的地方，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石病仍然沒有搞清楚病因和發(fā)病機(jī)理。目前沒有證據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石病和某些特定的飲食和生活習(xí)慣相關(guān)?！案蝺?nèi)膽管結(jié)石病不能吃什么”這個患者和家屬經(jīng)常問到我的問題，看到這里，大家都應(yīng)該知道答案了吧？健康的，清潔的飲食都可以吃！沒有特殊忌口。我們這里說都可以吃，并不是讓大家可以胡吃海塞。選擇健康的飲食品種，健康的烹飪方法，健康的食品儲存都可以。這里介紹的是手術(shù)治療以后的飲食，而且是肝內(nèi)膽管結(jié)石病不發(fā)作腹痛，不發(fā)作膽管炎的情況。肝內(nèi)膽管結(jié)石病能不能吃雞蛋和肉類？完全可以，只要不超量就可以。雞蛋不會導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石病，每天一個絕對沒問題，煮著吃，蒸著吃，炒著吃都可以。肉類優(yōu)先選擇魚類和蝦類，其次是雞肉，鴨肉。最后選擇豬肉和牛羊肉，每天二兩沒問題。不要腌制品，熏制品，其他都可以。水果蔬菜不能斷加起來每天一斤左右。同時保持每周的運(yùn)動量?？傊蝺?nèi)膽管結(jié)石病人如果不在發(fā)病期間，或者手術(shù)后的穩(wěn)定期間，飲食上沒有什么特殊限制。

這次膽總管切開剛準(zhǔn)備取石頭的時候直接驚呆了??，因為膽道鏡看到膽總管里像礦坑一樣充滿了石頭，下意識的提醒臺上美小護(hù)我們要耐心點慢慢掏了，美小護(hù)告訴我她已經(jīng)加班兩個小時了，讓我看著辦。我說那咱們這次努力先掏十五顆，實在不行下次再掏。十五，十四，十三……一會指標(biāo)用完了，不過膽總管的石頭礦坑沒有一點到盡頭的樣子，只好打岔說她是不是數(shù)錯了，數(shù)的不對，再重新數(shù)一遍……一顆一顆一顆又一顆……終于掏到底了，旁邊美小護(hù)說我騙了她四遍，她仔細(xì)數(shù)了掏了有超過六十顆，朋友們評評理，我這再怎么樣也算善意的欺騙吧

治療前患者s先生，中年男性，長期右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作十余年。長期炎癥刺激導(dǎo)致膽汁性肝硬化。治療后治療后0天肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致的嚴(yán)重的膽汁性肝硬化也是肝臟移植適應(yīng)癥之一。患者肝臟儲備功能不足，無法耐受肝臟切除，無法通過常規(guī)手術(shù)治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石，此時肝臟移植是一個選項。

一位88歲老奶奶，因腹痛、黃疸入院，診斷膽總管結(jié)石，核磁顯示膽總管增寬，按照常規(guī)做腹腔鏡膽總管探查，T管引流術(shù)，術(shù)后3個月再次入院，做膽道鏡檢查，決定是否繼續(xù)帶管。作為病人或者家屬，這個流程看著都煩，“這么長時間”“這么麻煩”。作為醫(yī)者，如果這樣做，符合規(guī)范，沒有問題，但是患者受罪了。設(shè)想一個場景，一個88歲的老奶奶，炎熱的夏天，四肢無力，身上掛著一個管子，連著一個袋子，里面充滿黃綠色的液體，每天無助的看著周圍人。換位思考，兩個字“不忍”。于是，結(jié)合自己多年微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗，設(shè)計，腹腔鏡下免T管一期縫合術(shù)。手術(shù)進(jìn)行比較順利，2小時，手術(shù)結(jié)束，老奶奶安返病房，腹腔引流比較清亮。翌日，正常進(jìn)食。準(zhǔn)備拔管出院。祝福老奶奶！

膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的問題一直困擾著病人和膽道外科?？漆t(yī)師。單純?nèi)∈闹委煼椒ǘ荒軌蛉コ∪说牟∫驅(qū)?dǎo)致病人的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率居高不下。如何能夠針對每一個病人的個體找出其復(fù)發(fā)的危險因素是醫(yī)生的責(zé)任。只有從膽總管解剖和動力學(xué)找膽汁淤積的原因才能夠明確治療的重點和方向。國際上的相關(guān)研究表明，甲狀腺功能低下和甲狀腺功能正常的病人相比較，有更高的結(jié)石復(fù)發(fā)率。因為甲狀腺激素T4，有明顯的Oddi括約肌的舒張功能。當(dāng)甲狀腺功能低下發(fā)生后T4明顯較少，Oddi括約肌舒張減退，就容易導(dǎo)致膽汁淤積的狀況，從而導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。所以對膽總管結(jié)石病人應(yīng)該常規(guī)檢查甲狀腺功能和甲狀腺彩超。這類病人的治療就相對簡單，關(guān)鍵在于能夠想到甲狀腺功能低下的問題。多項國際國內(nèi)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年人容易引起膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。原因可能是綜合因素導(dǎo)致的。老年人的代謝水平下降，同時老年人的十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)生率較高，膽總管擴(kuò)張等等都是重要的復(fù)發(fā)因素。

2、優(yōu)思弗與利膽類中藥聯(lián)合應(yīng)用除熊去氧膽酸類藥物，利膽類中藥也廣泛應(yīng)用于膽道結(jié)石等疾病。二者聯(lián)合應(yīng)用是否有疊加作用呢？覃冰心等對膽寧片聯(lián)合優(yōu)思弗治療慢性膽囊炎的療效進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗，通過膽囊壁厚、毛糙、透聲三項來評估治療的有效程度，結(jié)果示治療組（優(yōu)思弗聯(lián)用膽寧片）癥狀改善總有效率為97.0%，優(yōu)于對照組（單用優(yōu)思弗）的67.7%；治療組膽囊Ｂ超改善總有效率為93.9%，優(yōu)于對照組的73.5%。膽寧片中含有的各種中藥成分可升高膽汁酸含量，從而幫助膽固醇、脂肪酸的消化分解，減少結(jié)石的形成，起到溶石、防石的功效，同時可利膽消炎，對肝臟脂肪變性等也有良好作用。3、ERCP術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素3.1結(jié)石本身特性：一方面可能與飲食結(jié)構(gòu)不合理，飲食中脂類物質(zhì)尤其膽固醇占比高有關(guān)，另一方面可能與合成或降解膽固醇的酶相關(guān)。膽總管結(jié)石中除膽囊結(jié)石外，尚一部分為膽色素結(jié)石，其產(chǎn)生與膽管炎密切相關(guān)。除了結(jié)石成分，結(jié)石數(shù)目也是另外一個影響因素，結(jié)石數(shù)目與復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)正相關(guān)。3.2膽道解剖形態(tài)的異常壺腹周圍憩室是常見的膽道結(jié)構(gòu)異常，通常指先天或后天形成的位于壺腹2～3cm半徑范圍內(nèi)的囊袋裝凹陷，隨年齡增長憩室發(fā)生率增加。研究發(fā)現(xiàn)：(1)憩室內(nèi)易殘留食物，細(xì)菌因此繁殖造成膽道感染，感染為膽色素性結(jié)石的形成奠定基礎(chǔ)。(2)因憩室位置特殊可能對乳頭的正常解剖結(jié)構(gòu)造成影響，從而可能壓迫膽總管或胰管遠(yuǎn)端，膽汁或胰液流出壓力增加，造成一定梗阻。憩室直徑＞2cm時更容易形成結(jié)石；(3)憩室干擾Oddi括約肌功能，使其有效控制膽汁排泄的“閥門作用”減弱，膽道發(fā)生痙攣或壓力升高，同樣造成梗阻。(4)膽總管擴(kuò)張也可見于部分膽道結(jié)石患者。膽道結(jié)石、膽道梗阻、膽道下段的狹窄及慢性炎癥等原因造成的膽道長期擴(kuò)張會引起膽道平滑肌纖維回縮性能差，膽官壁彈性喪失而導(dǎo)致膽道運(yùn)動功能減弱，又加重膽汁淤滯和細(xì)菌感染，這種情況即使結(jié)石取出或者梗阻解除膽道也難以恢復(fù)原來形態(tài)。3.3與手術(shù)相關(guān)的因素ERCP的獨(dú)特優(yōu)勢使其成為目前治療膽總管結(jié)石的重要方法。術(shù)中根據(jù)結(jié)石大小等情況，選擇合適的操作，常規(guī)有十二指腸括約肌切開術(shù)（EST）及乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）。相比EST，EPBD對括約肌損傷小，簡單易操作，較EST更為安全，降低了EST引發(fā)膽道并發(fā)癥的風(fēng)險，同時降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。EST術(shù)破壞了Oddi括約肌的屏障作用，十二指腸反流明顯增加，同時膽管炎、膽管結(jié)石的發(fā)生率也相應(yīng)增加，鑒于此，臨床上建議盡量實施避免大范圍切開乳頭，切開方向也有要求，以減少EST術(shù)后上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)(ESBD)是不錯的選擇。綜上所述，多種因素導(dǎo)致ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，根據(jù)優(yōu)思弗增加膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化，同時減少腸道膽固醇的吸收等，降低膽汁膽固醇飽和度的作用原理，其對于膽固醇性結(jié)石的作用較膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石更明顯。優(yōu)思弗不管聯(lián)合還是單用均在ERCP取石術(shù)后預(yù)防膽管結(jié)石復(fù)發(fā)方面效果明顯。本文選自：李妮，優(yōu)思弗預(yù)防ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)研究進(jìn)展。