大多數膽囊切除患者的膽總管結石通過手術或內鏡取石后不會再發(fā)結石，然而少部分患者卻會復發(fā)，而且有的患者會反復復發(fā)，給患者帶來了很大的痛苦。 這種反復復發(fā)的膽總管結石被稱為“原發(fā)膽總管結石”，也就是膽總管自己長出來的結石，不同于從膽囊掉入膽總管的結石（此類最常見，稱為“繼發(fā)膽總管結石”）。 “原發(fā)膽總管結石”的原因有全身性的原因，例如代謝異常（高齡所致或甲狀腺功能減退）；也有膽道局部的原因，例如膽總管結構異常（乳頭旁憩室）、膽道動力學改變（膽道成角所致等）和膽道細菌感染。 “原發(fā)性膽總管結石”的首次治療包括內鏡取石或微創(chuàng)手術切開取石；而對于反復復發(fā)的患者如果能耐受手術可以選擇微創(chuàng)或開腹膽管十二指腸或膽管空腸吻合術。

ERCP即經內鏡逆行性胰膽管造影術，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的檢查技術。隨著ERCP技術的發(fā)展，如十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），十二指腸乳頭球囊擴張術，胰膽管支架置入術等，以及各種附件和輔助設備的研發(fā)，ERCP可以應用于幾乎所有肝膽胰疾病的診斷和治療，同時極大提升了手術的成功率和安全性。由于不用開刀，創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥率低，住院時間明顯縮短，因此ERCP已經成為當今肝膽胰疾病重要的診斷和治療手段，深受患者歡迎。（點擊播放ERCP演示動畫）ERCP手術時間一般ERCP所需時間為30分鐘，涉及更多的操作時，時間會延長，約60分鐘，個別病人甚至更長。如果加上術前麻醉評估準備、術后麻醉復蘇，一般病人ERCP總共時間約1-1.5小時。ERCP費用ERCP過程中，需要根據疾病和治療目的，選擇不同的操作方式和手術耗材。因此，每個病人的ERCP費用也會不同，一般在15000-25000之間（大部分可醫(yī)保報銷），但是如果涉及到一些特殊操作或耗材，治療費用也會相應增加。ERCP主要適應癥：1.膽總管結石或部分肝內膽管結石2.疑有腫瘤、炎癥、寄生蟲或不明原因梗阻致黃疸3.膽囊切除或膽道手術后癥狀復發(fā)4.癥狀或體征提示胰腺惡性腫瘤，而影像學無發(fā)現或矛盾時5.不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊腫的評估和治療6.懷疑有膽總管囊腫、膽胰管匯流異常、胰腺分裂等先天性畸形7.不明原因上腹痛而懷疑有膽胰疾病者8.經良性、惡性狹窄或竇道放置支架9.膽管、胰管外傷致膽胰管破裂處理10.外科術后（包括肝移植）膽漏和胰漏的引流11.不適宜外科切除的乳頭癌或乳頭良性腫瘤的內鏡下切除12.膽道或胰管內支架或異物的取出溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：

現在能反應肝臟情況的檢查多種多樣，但很多時候都會在醫(yī)生開的單子里看到B超的身影。那為什么醫(yī)生會喜歡用B超來輔助診斷呢？ 因為B超檢查對于患者的身體完全沒有傷害，更沒有痛苦，可以說是非常安全的存在。而且肝臟作為人體最大的實質器官，是最適合通過超聲進行診斷的。但是，在臨床診斷上還是出現有不少的患者對于B超到底能檢查什么不是很了解。所以，小編在這里對B超到底能檢查些什么？做一些簡單的總結和歸納。 1. 了解乙肝患者患病期間的肝臟狀態(tài) 雖然肝臟B超不能檢查出乙肝，但是B超能非常清楚地地反應乙肝患者此時的肝臟狀態(tài)：是否出現纖維化的情況？ 如果在檢查期間肝臟的形態(tài)和密度出現了明顯的變化，就說明目前肝臟或許已有纖維化的預兆。所以，這時候就需要接受進一步的檢查以確定肝臟真實狀態(tài)。并且盡早接受治療，只有這樣才能預防肝硬化和肝癌的發(fā)生。 2.診斷肝臟囊腫 如果超聲檢查呈圓形或橢圓形無回聲區(qū)，且囊壁菲薄，邊緣光滑，與周圍組織邊界清晰，其后回聲增強時就說明你有了肝臟囊腫。 3.診斷肝硬化肝硬化的患者的肝臟的大小、密度、形狀較以前健康的肝臟會有很大的區(qū)別，所以，通過B超的超聲波能比較清楚地呈現肝臟的狀態(tài)。 但是因為肝硬化患者的B超結果跟肝癌的B超結果比較相像。所以，患者還需要每6個月檢查B超和甲胎蛋白，以及進行CT或核磁共振檢查來確診。 4.診斷脂肪肝脂肪肝患者在進行檢查時，B超會出現與正常肝臟不同的反應。一般來說，脂肪患者會出現“回聲增粗”的現象。 此外，B超還能檢查血管瘤、肝腹水、膽囊息肉、膽管結石以及膽腫等。我們可以這里看出B超其實是可以檢查很多東西。 但是，就算再完美的東西也會有其局限性，例如：“肝臟的斜徑增加了1厘米”、“脾的厚度有所變化”等量化指標B超難以做到很精確。而且，在不同醫(yī)院得出的檢查結果，甚至在同一醫(yī)院不同時間的檢查結果，都有可能不一樣。 所以，想要達到更好的檢查效果，需要由有經驗的醫(yī)生結合臨床癥狀和其他檢查結果才能做出正確診斷。

三．膽總管結石外科手術治療 膽總管結石一旦明確，應盡快取出，以防止并發(fā)癥，如黃疸、膽管炎或胰腺炎。目前治療的基本原則仍然遵循“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”的原則。內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）聯合EST切開取石術、球囊擴張術和腹腔鏡經膽總管探査（LCBDE）、開放性膽總管探查是治療膽總管結石的有效方法。 １、隨著內鏡技術的迅猛發(fā)展，內鏡技術在膽總管結石及相關疾病的治療應用越來越廣泛，特別是對于心功能較差等原因不能耐受手術的高?；颊?，是一個行之有效的技術。對于年輕患者，為了不破壞Ｏｄｄｉｓ括約肌功能，還可以選擇ERCP下球囊擴張。LCBDE術雖然在一次性切除膽囊和清除膽總管結石有優(yōu)越性。但缺點是，它需要更多的技術專長和設備，需要更長的手術時間。而ERCP的優(yōu)點在于能夠內鏡下清除膽總管結石而無需手術。它的缺點是，ERCP如果取石失敗，需要再次進行手術。在隨機試驗和觀察研宄中，比較了腹腔鏡和內窺鏡治療的結果，無論是LCBDE還是ERCP，它們在死亡率和總再發(fā)病率方面均無顯著差異。但住院時間ERCP患者明顯比LCBDE縮短。至少在美國，ERCP的使用正在上升，而外科膽總管探查的使用正在下降。在2002年接受腹腔鏡膽囊切除術的４萬多名膽總管結石患者的研究中，93%接受ERCP，7%接受LCBDE。在1998到2013年間，一項針對37000多名患者的類似研宄發(fā)現，97%的患者接受了ERCP，3% 的患者接受了LCBDE。 ２、腹腔鏡膽總管探查術：LCBDE 可以通過膽囊頸管和膽總管兩個徑路進行。一般來說，膽總管遠端小結石最適合于經膽囊管取石，而大結石或近端結石可能需要膽總管切開取石術。對于結石小于１０ｍｍ且膽總管直徑較小的患者，腹腔鏡經膽囊管取石術與腹腔鏡經膽總管切開取石術相比，更快、更安全、侵襲性更小。特別是隨著輸尿管軟鏡在肝膽結石的創(chuàng)新引用，以及鈥激光碎石在膽管多發(fā)性結石、結石巨大的廣泛應用，經膽囊管取石的成功率得到大大的提高。在113名接受CBD探查的患者的觀察系列中，膽總管切開術的手術時間和醫(yī)院住院時間顯著長于經膽囊管探查，盡管結石清除率和發(fā)病率相似，這種術式的優(yōu)越性是明顯的。  膽總管切開術可以利用膽道鏡逆行插入肝總管和右／左肝管，以及順行插入膽總管。通過膽道鏡的操作通道，可以通過取石籃來取出1- 2級肝內膽管及膽總管內結石。腹腔鏡下膽總管切開術的一期閉合膽總管與留置“Ｔ”管引流相比，Ｉ期縫合可以縮短手術時間、減少術后和膽道并發(fā)癥、縮短病程及恢復時間以及降低住院費用。但對懷疑有殘余結石且不具備ERCP技術的情況下，放置Ｔ管，可以膽道減壓和為膽道再探查保留通道，用于膽道造影和清除殘余結石；但缺點留置Ｔ管可能會導致膽漏、感染、管脫落或膽管梗阻等情況。此外，Ｔ管是異物，可能會引起膽汁色素和膽鹽在其周圍沉淀，潛在地導致結石復發(fā)。 ３．電液碎石術：隨著內鏡技術的提高，為膽管巨大結石、肝內多發(fā)性結石提供了有效的治療手段。它的原理是在位于纖維末端的兩個隔離電極之間產生高壓電火花。電火花以短脈沖形式傳遞，產生周圍液體的直接膨脹，引起球形沖擊波。沖擊波振蕩，產生足夠的壓力碎裂石頭。 總之，膽管結石是引起大部分肝膽疾患的重要原因，治療必須根據結石的分布個體化，采用最適宜的治療手段，竭盡體現外科愛傷觀念運用對患者創(chuàng)傷小的治療方式。腹腔鏡、內窺鏡技術已經在外科治療中起到至關重要的作用，而微創(chuàng)理念以及加速康復外科學理念更進一步要求外科大夫精益求精。如果病例選擇合適、治療預案詳實、操作技術得當，就會對膽管結石治療達到好的療效，值得在今后外科領域中進一步廣泛應用。  本文選自：夏澤斌，腹腔鏡手術和內鏡治療膽總管結石對括約肌功能影響的臨床對比研究。

文章轉載自：都市女報 山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）肝膽外科張锎主任談膽總管結石治療 女報記者 孫墨琦 通訊員 馮延民 很多膽結石的患者，都應有過這樣的感受，上腹絞痛難忍，難以進食惡心，想著只要能把石頭拿出來，剖腹也能接受。但是傳統(tǒng)的開腹手術，留給患者的傷害是長久的而且會在肚皮上留下明顯的刀口。這一來，雖然病治了，但也付出了極大的代價。后來，隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，長長的疤痕被鑰匙孔大小的創(chuàng)口所替代，這使得很多結石患者看到了希望。 最近，記者在山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）肝膽外科發(fā)現，對膽道內的結石，可以從口中進入。張锎主任介紹，這種經口的取石方式，叫作ERCP技術，中文全稱叫經內鏡胰膽管造影，目前已發(fā)展成為膽胰疾病的主要治療技術之一。這項技術能使很多備受結石折磨而又不能開刀的患者擺脫病痛煎熬。 不通則痛 結石體質容易復發(fā)結石 家住萊蕪的趙大娘，今年已經80歲了，年輕的時候有過膽囊結石，就把膽囊切除了，隨后一直也沒有復發(fā)，但是最近總是感覺腹部絞痛，疼起來的時候，滿頭虛汗腹痛難忍，也無法進食還總愛惡心，到當地醫(yī)院一查才知道是膽總管結石，但是礙于趙大娘高齡并且伴有高血壓、心臟病，無法進行手術，醫(yī)生只能規(guī)勸患者疼的時候打消炎藥緩解，這樣下來趙大娘撐了近半年，后來聽說山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）不開刀就能取出結石，腹痛實在不能忍受就來到了山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）。張主任根據患者癥狀，一句這病能治，寬了趙大娘的心，立刻安排ERCP手術,在麻醉下實施，不到20分鐘就取出了結石，術后5天便康復出院，折(了半年的結石就這么順利而又神奇的解決了。 張锎主任介紹，像趙大娘一樣的患者并不少見，自身體質、環(huán)境的影響，造成“結石體質”容易復發(fā)結石，膽囊結石雖已治療，但又在膽總管復發(fā)，這一類都是我們平常所說的膽結石。根據近年來醫(yī)院接診的患者來看，膽總管結石患者逐漸增加。膽總管結石就是指位于膽總管內的結石，大多數為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發(fā)于膽總管下端。中醫(yī)講“不通則痛”，因為結石堵塞了膽汁的正常“運行”，才會導致患者腹痛?！皬膶ι眢w的危害、癥狀的嚴重性、治療的困難等方面來講，膽總管結石比膽囊結石要嚴重得多?！睆堉魅翁嵝?，一旦經B超或其他方法證實患了膽總管結石，不管有多少，哪怕只有一個，也不管它有多大，不管處于靜止期還是活動期，都應爭取及早去醫(yī)院積極治療，因為結石就像“定時炸彈”，一旦堵住膽總管，就會發(fā)生膽管炎，如形成急性化膿性膽管炎，病情況十分危急，病死率較高。而且患有膽結石的患者，大多也是結石體質，哪怕手術清理干凈，也有30%的復發(fā)率。所以患有結石要盡快處理。 那么哪些人屬于“結石體質”？張主任介紹可分為下列幾類人群： 第一種是已經有很長時間的膽道病史，并且發(fā)作時伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎，這些人比較易患結石，所以平常一定要注意通過飲食預防； 第二種是年齡在30-50歲之間以及老年人，處于這個年齡段的患者需要特別關注自己的身體，在飲食上一定要多加注意； 第三種是長期飲食無規(guī)律者，經常不吃早餐的人或是晚餐吃得較晚的人容易患上結石； 第四種事飲食過于單一，愛吃肉類、動物內臟的人，還有愛吃辛辣、多鹽、多糖食物的人，這些人容易誘發(fā)結石。 結石患者不耐受不適宜手術一樣治療 一般手術會有相應的禁忌癥，這會讓一些不符合條件的患者，只好忍受劇痛而不能從根上解決病患。膽總管結石就是如此。對于一些年長并伴有嚴重心肺腦合并癥的患者，由于其無法耐受麻醉而無法進行手術，另外還有一些曾經做過開腹手術的患者，由于其腹腔內存在黏連，無法分清臟器故也不適宜進行手術。一般這一類患者，只能靠注射消炎藥止痛，這使很多肝膽外科專家深感無奈。 既然傳統(tǒng)的外科開刀窺探腹腔內狀況的方式行不通，不如就進到膽道內，從里面治療結石。由此醫(yī)院的結石治療開始了研究轉型：從開腹手術、腹腔鏡手術轉換為經口內窺鏡的治療方式，即從內查找排除結石，也就是如今醫(yī)院開展的ERCP技術，它就是經口內鏡下直接在膽管內找尋結石并取出來。這種方式與我們了解的胃鏡有相似之處：胃鏡是內窺鏡到達胃部，而膽總管取石則是經過胃部、幽門到達十二指腸，在膽道開口處精細操作，將膽道內的結石取出放至腸道內。通過這種小切口的方式，很多不耐受不適宜手術的患者最后能夠進行治療。 “醫(yī)院經常接診一些80歲以上的高齡膽總管患者，他們往往會伴有一些心腦血管的基礎疾病，常規(guī)的手術方式不適宜，可是通過ERCP技術，就可以進行取石?！睆堉魅握f，目前科室開展的微創(chuàng)治療方式分為兩類，一類為腹腔鏡手術，而另一大分支就是ERCP技術，這種技術是國內外公認為是膽總管結石首選的治療方式。 張主任為記者演練了手術的過程。手術是通過應用一種特殊的切開刀，將十二指腸內與膽管相連的膽管開口切開擴大，再插入取石網籃，到存在有結石的膽總管內，將結石套住后拖至十二指腸內，結石就可以隨大便自體排出體外。至今團隊已完成超16000余例ERCP，為山東省首家ERCP過萬例的醫(yī)院，全國范圍內亦名列前茅。目前，肝膽外科團隊整合各種內鏡微創(chuàng)技術，以“病人為中心”、以“療效為中心”，為病人提供最合理的治療方案。 延伸鏈接 膽石癥患者飲食指南 益： 1、要多食含維生素C的各種新鮮水果，如鮮橙等。維生素C可以使體內多余的膽固醇轉變?yōu)槟懼?，使得分解脂肪的膽汁減少與膽固醇的中和，進而降低聚集形成膽結石的機會。 2、要多吃含維生素A的食物，如綠色菜蔬、胡蘿卜、番茄、白菜等。維生素A對上皮細胞具有滋潤營養(yǎng)的作用，這可以減少膽固醇結石的形成。 3、要多吃瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等，要用植物油炒菜，而且所吃的菜要以燉、燴、蒸為主。 4、應進食低脂肪、低膽固醇食品，如噴鼻菇、木耳、芹菜、芽菜、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 忌： 1.忌吃高膽固醇食物，如動物心、肝、腦、腸、蛋黃、松花蛋、魚子、巧克力等。 2.忌吃高脂肪食物，如肥肉、油炸食品、蛋糕、點心、油條等。 3.忌暴飲暴食?！?4.忌辛辣刺激調味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。 5.忌煙、酒、咖啡，避免其刺激膽道括約肌，使膽道括約肌痙攣，從而導致膽汁排出困難。 專家介紹 張锎，主任醫(yī)師，山東省消化病醫(yī)院副院長，山東省立第三醫(yī)院肝膽外科主任。 從事肝膽外科專業(yè)27年，熟練掌握十二指腸鏡、膽道鏡、IDUS、SpyGalss等內鏡微創(chuàng)技術，尤其擅長經口內鏡不開刀微創(chuàng)治療膽總管結石（ERCP+EST），膽管良、惡性狹窄的內鏡診斷，以及膽胰腫瘤的姑息性膽道內支架引流術等。 帶領內鏡微創(chuàng)團隊在全國及全省率先開展十余項ERCP相關技術，并于2014年在全省率先突破萬例ERCP手術，目前擔任兩項國家級臨床操作技術ERCP培訓基地負責人，被收錄2018年胡潤“中國好醫(yī)生”榜單。榮獲2020年度“人民好醫(yī)生”。 社會任職： 中國醫(yī)師協會ERCP醫(yī)師培訓中心主任 中國ERCP技術標準化人才培訓基地主任 中國中西醫(yī)結合學會消化內鏡分會ERCP專家委員會副主任委員 中國醫(yī)師協會胰腺病專業(yè)委員會委員 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會內鏡外科學組委員 中國醫(yī)師協會內鏡醫(yī)師分會腹腔鏡內鏡外科專業(yè)委員會委員 中國醫(yī)師協會內鏡醫(yī)師分會內鏡診療質控專業(yè)委員會委員 中國外科內鏡醫(yī)師聯盟高級會員 世界內鏡醫(yī)師協會膽胰管內鏡中國協會山東省分會常務副會長 山東省外科ERCP醫(yī)師聯盟主任委員 山東省醫(yī)學會消化介入學分會副主任委員 山東省醫(yī)師協會肝膽胰腔鏡微創(chuàng)醫(yī)師分會常務委員 山東省中西醫(yī)結合學會消化內鏡分會副主任委員 山東省研究性醫(yī)院協會膽道微創(chuàng)外科分會副主任委員 山東省醫(yī)師協會重癥感染醫(yī)師分會委員兼腹腔感染學組組長 坐診時間：周一上午

膽總管結石是常見的膽道疾患，據統(tǒng)計學統(tǒng)計膽總管結石常繼發(fā)于膽囊結石。原發(fā)性總膽管結石較少見，可能因膽汁淤積后反復感染而形成膽總管結石，合并有十二指腸憩室的病人更易形成原發(fā)性膽總管結石。膽總管結石造成的梗阻可引起一系列膽道疾?。杭毙阅懝苎?，膽道出血，Ｏｄｄｉｓ括約肌功能紊亂等，據統(tǒng)計這些膽道疾患跟膽道結石遷移過程中造成十二指腸乳頭括約肌痙攣或結石嵌頓在乳頭壺腹部，引起一系列膽汁生化的改變及胰液的變化，出現兇險的急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、甚至引起膽管癌，嚴重威脅著人們的生命及生活質量。據國外統(tǒng)計，膽管結石的發(fā)病率因地理區(qū)域而異，其患病率的變化可能是遺傳因素和飲食因素共同作用的結果。我國也是肝膽管結病的高發(fā)地區(qū)，其中以西南、華南、長江流域尤為多見。而且該疾病，約占我國膽石癥病例的15-30%。 一、診斷： １、臨床表現：常表現為右中上腹或上腹疼痛、可伴有惡心、嘔吐，疼痛通常比典型的膽絞痛更持久。部分患者出現間歇性疼痛，結石自行排出或取出疼痛消失。在體格檢查中，膽總管結石患者常有右上腹或上腹壓痛，也可出現黃疸。它有兩個主要并發(fā)癥分別是急性膽管炎和急性胰腺炎。如果膽總管結石長期造成膽道的梗阻，嚴重時甚至引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化。２、檢査： 2. 1?肝功能檢測：膽總管結石血清谷丙轉移酶（ALT）和谷草轉移酶（AST）濃度在膽管梗阻早期升高。隨后，膽汁淤積造成肝功能其他指標升。血清膽紅素、堿性磷酸酶和Y-谷氨酰轉肽酶（ＧＧＴ）升高超過血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清膽紅素升髙確診膽總管結石的敏感性為69%，特異性為88%。血清堿性磷酸酶升高值分別為57%和86%。但是肝功能異?？捎啥喾N病因引起，所以不能完全依靠這些指標來診斷，還要結合其他檢查來明確診斷。 2. 2?腹部超聲：由于它檢查便利、成本低，腹部超聲作為診斷的首選。Ｂ超對膽總管結石的敏感性為20%-90%，特異性為91%。但Ｂ超對遠端膽總管結石的敏感性較差。 2.3?內鏡下逆行性胰膽管造影術（ERCP）：ERCP對總膽管結石的敏感性估計為80%-93%，特異性為100%。由于不需手術，ERCP對膽總管結石引起的高?；颊撸貏e是有膽管炎證據或在其他影像學檢查中顯示結石的患者更有價值。然而，ERCP具有侵襲性，需要技術專長，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相關并發(fā)癥。 2.4?超聲內鏡（EUS）和核磁胰膽管成像（MRCP）：EUS和MECP已經大大取代了ERCP用于診斷膽總管結石的中等風險患者的膽總管結石。EUS的侵襲性較ERCP低，MRCP無侵襲性。這兩項檢查對膽總管結石都有高度敏感和特異性。應該首先進行哪種檢查要取決于各種因素，如易用性、成本、與患者相關的其他因素，以及對小結石的懷疑。EUS和MRCP用于膽總管結石的診斷已經優(yōu)于ERCP而作為參考標準。然而，MRCP對小結石（＜６ｍｍ）的靈敏度可能較低，但可以通過EUS檢測。因此，盡管MRCP陰性，但懷疑膽總管結石的患者仍應考慮EUS。 2.5?ＣＴ和經皮肝穿胰膽管造影術（PTC）：是確診膽總管結石的替代方式。平掃腹部ＣＴ對膽總管結石既不敏感也不特異。然而，使用靜脈造影劑結合螺旋膽道造影方案可以提高敏感性和特異性，分別從65%增加到93%和84%增加到100%。 2.6?術中膽道造影：對有膽源性胰腺炎病、術中探查明顯膽總管增寬的患者可以作為一個診斷手段。 2.7?術中超聲檢查：與術中膽道造影相比，術中超聲不需要進入膽管有它的優(yōu)越性，但是它需要較長的學習累積經驗，所以目前還沒有得到廣泛應用。 本文選自：夏澤斌，腹腔鏡手術和內鏡治療膽總管結石對括約肌功能影響的臨床對比研究

膽結石是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，在我國，膽石病發(fā)病率為3%~11%。在美國，膽結石發(fā)病率約15％，其中 10％~15％的患者同時伴有膽總管結石。目前，內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是治療膽總管結石的重要方式，但常存在術后結石復發(fā)的問題。膽總管結石復發(fā) 定義為 取石術后 6 個月以上發(fā)現的結石。目前關于膽總管結石復發(fā)相關危險因素的研究較多，得出的結論并不一致。 1、 患者本身因素 1.1?地域、基因、遺傳因素 膽結石存在明顯的地域分布差異，以歐美國家為高。已有研究證實 ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突變是膽結石復發(fā)的遺傳危險因素。 1.2?性別、年齡、生活習慣因素 一般情況下膽囊結石發(fā)病率女性比男性高，然而膽總管結石的男女比例為1:0.89。Keizman 等比較老年人（≥80 歲）與年輕人（≤50 歲）膽管取石 術后膽管結石的復發(fā)情況，發(fā)現老年患者膽管結石復發(fā)率（20%）較高，這與老年患者同時合并膽管擴張、壺腹周圍十二指腸憩室等因素有關。流行病學研究表明，膽結石形成還與脂質代謝、肥胖、運動等因素有關。血清膽固醇、體重指數高于正常與膽總管結石復發(fā)有顯著相關性。 1.3?患者合并其它疾病? 溶血性貧血和甲狀腺功能減退是膽總管結石形成和復發(fā)的危險因素，應在術后隨訪的同時并積極治療原發(fā)病，密切關注患者的甲狀腺功能。 2、 解剖異常因素 2.1?膽管擴張與狹窄；合并膽管擴張的患者結石復發(fā)風險較高，擴張的膽管運動功能減弱，膽汁易于淤積，促進結石形成。Kim 等發(fā)現膽管直徑≥13mm的患者更容易復發(fā)結石。 膽管狹窄也與膽管結石復發(fā)有顯著的相關性，膽管狹窄是膽管結石復發(fā)的危險因素。膽管狹窄患者膽汁易于淤積、排泄不暢，導致膽管結石反復發(fā)作。 2.2?壺腹周圍憩室（PAD）：PAD 是后天獲得性病變，在 40 歲以下的患者中很少見，但隨著年齡的增長，PAD 發(fā)生率增加，PAD 在一般人群中的患病率約為 20％。PAD 可機械壓迫末梢膽管，導致膽總管壓力增加，干擾膽汁的正常流動，從而增加膽總管結石復發(fā)的可能性。另外，食物殘渣及消化液易滯留于 PAD，對十二指腸乳頭形成反復炎癥刺激，造成乳頭口狹窄。尤其在膽囊切除術后，PAD 可能是膽總管結石發(fā)生和復發(fā)的重要危險因素。 2.3?膽總管成角：正常膽總管近于直線走行，部分患者可因既往膽道手術史等原因導致膽總管受到牽拉，致使膽總管彎曲成角。膽總管成角（＜145 度）與膽總管結石復發(fā)有關。 膽總管成角可導致膽汁淤滯，促進結石形成和復發(fā)。 2.4?胃腸結構改變 應用 ERCP 治療畢 II 式術后膽總管結石患者，長期隨訪（中位隨訪時間 22.5 月）發(fā)現膽管結石復發(fā)率為 12.2%，其中，女性及既往機械碎石史是膽總管結石復發(fā)的危險因素，胃腸結構改變是膽總管結石發(fā)生和復發(fā)的重要因素。迷走神經損傷、胃切除范圍、胃腸重建方式和淋巴結清掃等與胃腸結構改變后膽管結石高發(fā)有關。 2.5?膽囊切除狀態(tài)：對于同時患有膽總管結石和膽囊結石的患者，經 ERCP 清除膽總管結石后，應盡早行腹腔鏡下膽囊切除術以預防膽囊炎、胰腺炎和膽總管結石復發(fā)。然而，在膽囊切除術后的患者中仍可觀察到膽總管結石復發(fā)。膽囊切除術后膽總管結石患者在 ERCP 治療后的結石復發(fā)率為 18.5％。韓國的一項研究發(fā)現，清除膽管結石后預防性行膽囊切除術似乎并不能降低膽總管結石復發(fā)率。另外，幼年時行膽囊切除術可導致膽總管代償性擴張，是膽總管結石形成的后天危險因素。 本文選自：葉誠，復發(fā)性膽總管結石患者膽道微生物結構研究。

“要不得的膽囊”之一曾反復發(fā)作膽囊炎的膽囊膽囊炎的發(fā)作大部分是因為膽囊結石的存在堵住了膽囊出口，導致膽囊里的膽汁不能順利排出。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結石的情況下發(fā)炎，稱之為無結石性膽囊炎。無論有沒有結石，反復發(fā)作膽囊炎的膽囊都是要不得的，因為膽囊炎反復發(fā)作，要減少發(fā)作就需要嚴格清淡飲食，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因為膽囊炎反復住院，嚴重影響生活質量。另一方面，膽囊炎癥的反復發(fā)作導致膽囊壁逐漸增厚，加之結石反復摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 “要不得的膽囊”之二可能或曾經引發(fā)膽管結石的膽囊上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因為結石堵在了膽囊出口，這些結石都是比較大的結石，而小一些的結石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。膽總管結石首先導致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導致高燒，甚至感染性休克而危及生命。因此，想要避免膽總管結石的反復發(fā)作，把膽囊中的結石清理出來才是根本。 “要不得的膽囊”之三可能或曾經引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊大的結石堵在膽囊出口，小一點的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結石稱為“泥沙樣結石”，它們可以順利達到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結石可以更加“順利”的進入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結石的膽囊風險極大。 “要不得的膽囊”之四無功能的膽囊一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經全是結石（充滿型結石），膽汁很少或幾乎沒有；或是由于膽囊壁過度增生增厚，導致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導致膽囊癌變，得不償失。 “要不得的膽囊”之五有息肉的膽囊并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。

近年來，隨著生活水平的不斷提高，膽結石發(fā)病率有逐年增高的趨勢。什么是膽總管結石？膽總管結石，顧名思義即位于膽總管內的結石，其好發(fā)于膽總管下端。（圖為不同膽道結石的分布部位）膽總管結石是一種較為普遍的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在近年呈現出增長的趨勢。文獻研究認為膽總管結石的形成是多因素共同作用的結果。與其相關的因素有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、oddi括約肌、膽道蛔蟲、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動素及生長抑素等。膽總管結石又可分為原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石 因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等原因導致膽總管內直接形成的結石稱為原發(fā)性膽總管結石。其結石外觀多呈棕黑色、質軟、易碎、形狀各異、大小及數目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣，稱之為“泥沙樣結石”。 由肝內膽管、膽囊內結石掉出到膽總管內為繼發(fā)性膽總管結石。其結石形狀、大小、 性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似，數量多少不一， 可為單發(fā)或多發(fā)，多為膽固醇結石。 據相關文獻報道約10％～20％有癥狀的膽囊結石患者同時存在膽總管結石，這可能導致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和膽源性胰腺炎。膽總管結石更偏愛哪些人？一，中年女性：由于女性身體中雌激素水平較高，雌激素會影響肝內結合膽紅素的形成；雌激素還影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，容易形成結石。絕經后用雌激素者，膽總管結石發(fā)病率增多，故膽總管結石患者中女性占多數。二，肝硬化患者肝硬化患者膽總管結石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化患者身體中對雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血、膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關。三，膽道蛔蟲感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產卵或死亡后，就會成為結石核心，更容易生形成結石。四，肥胖癥不健康的飲食習慣與肥胖及不健康飲食有關。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大都活動少，易生膽總管結石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結石；甜食過多又促進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積；經常不吃早餐會使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結石形成。膽總管結石有什么癥狀？ 膽總管結石的臨床表現復雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在結石有效清除以前，癥狀反復發(fā)作。原發(fā)性膽總管結石常見的癥狀是膽管炎，其典型表現為反復發(fā)作的右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即夏柯三聯征（Charcot triad），多因結石堵住膽管導致膽汁淤積，而繼發(fā)膽道感染引起。當結石進入膽總管內或在膽總管內形成后即發(fā)生嵌頓和阻塞，出現劇烈的腹痛隨后出現寒戰(zhàn)高熱及黃疸。1. 腹痛：為膽絞痛，呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴與惡心、嘔吐。2. 寒戰(zhàn)高熱：是結石阻塞膽總管合并感染時的表現。由于膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內壓升高，使膽道感染逆行擴散，致使細菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內引起菌血癥或毒血癥。3. 黃疸： 間歇性黃疸是肝外膽管結石的特點， 如梗阻性黃疸長期未得到解決，將會導致嚴重的肝功能損害。4. 嚴重者還會出現休克、意識障礙等中毒表現，引起急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。本病較膽囊結石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。膽總管結石正確選擇合適的診斷方式對膽總管結石的準確診斷，以及對結石的大小及位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。目前臨床上常用的影像學檢查方法有腹部超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）及逆行性胰膽管造影（ERCP）等。各種影像學檢查方法各有優(yōu)缺點。一、Ｂ超和MSCT診斷膽總管結石有一定的局限性，可以作為膽總管結石篩查的首選方法；二、多層螺旋CT（MSCT）尤其對于高密度的結石診斷準確性較高，由于其掃描速度快，可作為急診患者的首選方法。三、磁共振胰膽管水成像（MRCP)安全、無創(chuàng)傷、準確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對直徑為５ｍｍ及以下的結石診斷準確度比較低；在不明確診斷時仍首選ERCP檢查。四、逆行性胰膽管造影（ERCP）在診斷膽總管結石時不受結石大小的影響，并具有良好的治療作用，說明 ERCP在對膽總管結石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優(yōu)勢。膽總管結石的治療方法： 膽總管結石患者多因出現疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時就診。急性炎癥期手術，難以明確結石位置、數量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進行復雜的手術處理，需要再手術的機會較多。但若梗阻和炎癥嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術與非手術治療的關系，具有重要性。一般情況下，應盡量避免急診手術。采用非手術措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術為宜。經強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質和酸堿平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療，經保守治療（非手術）12～24小時，不見好轉或癥狀繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot三聯征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)或出現血壓降低至休克，神經精神障礙等嚴重急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）表現者，應及時行膽道探查術，切開或穿刺減壓、解除膽道梗阻，緩解嚴重的感染表現。膽總管結石外科治療原則和目的主要是取凈結石、解除梗阻，膽汁流出順暢，防止感染。而近幾年隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復快等特點隨著ERCP技術的興起，現在其技術發(fā)展已經非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、梗阻、畸形并能切開取石（EST）及進行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術的創(chuàng)傷，提高患者的生存質量和生存期。一定注意：有肝內膽管結石、膽囊結石病史、膽總管結石患者等容易誘發(fā)結石的人群，一定要注重檢查，及時處理結石及相關病因，切莫因為不重視，讓結石坎頓梗阻誘發(fā)嚴重感染。