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王紅玲主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 消化內科 很多患者患有膽結石或胰腺方面的問題時經常會聽到醫(yī)生建議做?ERCPERCP?是什么手術？相對于傳統(tǒng)手術，它有什么優(yōu)勢？適用于?哪些疾病呢？?1，?什么是ERCP手術？操作過程是怎樣的？ERCP?是經內鏡逆行胰膽管造影，是一種先進的微創(chuàng)技術，主要用于膽胰疾病的診斷和治療，ERCP的操作方法是通過人體的自然腔道，將十二指腸鏡插到十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，從十二指腸鏡的活檢孔道內插入切開刀、導絲到膽管或胰管，進行造影，這樣可以成功地顯示膽胰管結構，繼而進行膽總管結石、胰管結石、不明原因的狹窄、膽胰管良惡性腫瘤等的診斷和治療。隨著技術的發(fā)展，我們現在甚至也可以處理部分膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性疾病，避免了膽囊切除給患者帶來的痛苦。?2，?ERCP的操作難度體現在哪些方面？如果把內鏡技術比作皇冠，ERCP技術就是這頂皇冠上的明珠，ERCP對醫(yī)生的要求比較高，醫(yī)生培養(yǎng)周期很長。首先，ERCP使用的是側視鏡，一種很特殊的內鏡，就好比眼睛長在腦袋后面，但又要開長途車一樣。其次，我們找到膽胰管的開口之后，進入很難，并不是方向對了，就一定能達到終點，一千個讀者心中有一千個哈姆雷特，一千個患者，也有一千種膽胰管開口，這里需要豐富的臨床經驗。第三，ERCP也存在一定的并發(fā)癥風險，怎么預防、識別和處理并發(fā)癥也是需要長期臨床經驗積累的。?3，?相對于傳統(tǒng)手術?ERCP有哪些優(yōu)勢？ERCP可以經自然腔道處理膽胰疾病，甚至膽囊疾病，沒有破壞正常的生理解剖結構，甚至都不需要像腹腔鏡一樣打孔，因此，創(chuàng)傷性最小，特別是對兒童、孕婦、年老體弱不能耐受外科手術的患者來說，都是特別好的。其次，對于膽管結石，胰管結石患者，因為內環(huán)境紊亂、結石體質，即使取干凈了，也容易再長結石，我們不能做了一次外科手術、再做，這樣就疤痕累累了，到處都有粘連，但我們可以多次重復做ERCP，傷害最小。?4，?ERCP適用于哪些疾??？ERCP適應證包括：膽道疾?。懝芙Y石、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽管良惡性狹窄），胰腺疾病（膽源性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺良惡性腫瘤、胰腺分裂癥）、肝臟疾?。ǜ伟┌榘┧?、肝移植術后）、各種肝膽手術后引起的膽瘺、胰瘺。?5，?ERCP術前，患者要做哪些檢查？術前完善血常規(guī)、肝腎功能電解質、淀粉酶脂肪酶、凝血功能、輸血全套等術前檢查，對于高齡患者要查肌鈣蛋白、腦鈉肽等，其次，心電圖、心臟超聲、胸片或肺部CT，術前禁食6到8小時以上。?6，?ERCP可能出現哪些并發(fā)癥？如何預防ERCP術后胰腺炎？ERCP最常見的并發(fā)癥是胰腺炎、出血和穿孔，高齡患者會有心腦血管并發(fā)癥的風險。首先，術前我們會常規(guī)進行消化內科四級手術討論，評估手術安全性、方案以及注意事項，疑難病例我們會進行全院多學科MDT討論。術后，我們會持續(xù)監(jiān)測患者生命體征24～48hh，術后2h和第二天早上都會復查血常規(guī)和淀粉酶，對于腹痛明顯的患者，我們會及時復查CT。對于年輕女性，術后胰腺炎發(fā)生風險較大，我們術前會常規(guī)雙氯芬酸鈉塞肛預防，術中也會盡量避免多次進入胰管，如果進入胰管3次以上，我們會置入胰管支架預防胰腺炎。?7，ERCP術后，患者有哪些注意事項？ERCP術后會常規(guī)禁食禁水，術后2h及24h復查血常規(guī)，淀粉酶，如果淀粉酶降至正常值3倍以內，同時患者沒有腹痛，才會開放流質飲食。部分老年患者麻醉藥代謝較慢，我們一般會讓患者臥床休息。ERCP術后，還需要重點關注患者腹痛、發(fā)熱和鼻膽管引流的情況，如果腹痛明顯或者鼻膽管引流較少，需要及時報告醫(yī)生。2023年12月10日256
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前面提到，無癥狀膽囊結石，如果沒有癥狀，暫時沒有癌變風險且身體好，可以密切隨訪。那膽總管結石為何不行呢？如圖所示：膽汁經肝臟分泌，通過膽管排至胃腸道，幫助消化脂肪類營養(yǎng)。膽囊單純儲存膽汁，膽囊病變不影響膽汁的正常分泌和流出。而膽總管一旦結石形成，則會堵塞膽管，引起嚴重后果。我常給患者打的比方就是：膽管就像長江，膽囊就像江邊的一個大湖泊。湖泊即使消失，長江水仍然東流到海。而長江一旦堵塞，則會洪水泛濫，造成災難。常見危害如下：第一，繼發(fā)感染導致膽管炎，嚴重者感染性休克，有一定死亡率，需要搶救；第二，膽源性胰腺炎，因為膽管胰管匯合以后共同開口于十二指腸，膽總管下端結石同時堵塞胰管，造成胰腺炎，嚴重的胰腺炎也可能致命；第三，梗阻性黃疸，膽管堵塞的比較嚴重，導致膽汁無法流入腸道，急性期可導致黃疸型肝炎，膽紅素腦病昏迷等，慢性病程可引起肝硬化，只有換肝才能治愈；第四，少數患者長期沒有癥狀，其實并不是什么好兆頭，說明身體對危險失去了警戒，嚴重的肝內外膽管結石往往屬于這一類。因為結石往往會越來越多，向肝內蔓延，等到嚴重的時候就診，往往需要多次手術，還不一定能取盡結石，可能需要切除部分肝臟，也容易復發(fā)。全國的最高記錄是：同一個膽結石患者，總共做過16次膽道手術。懂行的人都知道，膽道手術做過2-3次以后，再手術及其困難。因此，該患者并不是碰到水貨醫(yī)生才做了16次手術，該記錄的創(chuàng)造者和保持者是中國膽道外科之父黃志強院士。因此，我想說的是，有病要早治，簡單，風險小，效果還好，不容易復發(fā)，且都可以行微創(chuàng)手術。需要強調的是，有些人是結石體質，容易復發(fā)，因此，術后需要用藥預防復發(fā)。最最最重要的是，即使沒有不適，也需要每年體檢，復查肝功能、肝膽彩超等，以發(fā)現早期的膽管結石。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式以及隨訪頻率請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月10日698
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范明主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 1.注意飲食，半月內忌油膩，忌暴飲暴食，忌飲酒，食物種類不限制。2.開腹手術切口3天換藥一次，2周拆線；腹腔鏡手術切口如無必要無需換完，2周輕柔操作取掉輔料及拉力膠即可。3.術后2開始逐漸抬高T管引流，每天增加3cm左右，促使膽汁引流減少，至引流管抬高至肩膀后如無不適可嘗試夾閉T管，如無不適則持續(xù)夾閉，如發(fā)熱或不適癥狀嚴重，則間斷夾閉且逐漸延長夾閉時間直至持續(xù)夾閉。術后一月（如有特殊情況醫(yī)生會交代帶管時間）當地醫(yī)院就診行T管造影，肝功能等相關檢查，若無異常可拔出T管。4.若膽道炎癥重，考慮結石復發(fā)幾率高可間斷口服熊去氧膽酸預防治療。5.至少半年復查一次，早期發(fā)現結石復發(fā)早期處理。2023年08月15日228
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