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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內科 近日，西安市胸科醫(yī)院消化內鏡中心順利實施了一例ERCP（經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影）+ENBD（經(jīng)內鏡鼻膽管引流術），在不開刀的情況下成功為一位69歲患者取出膽管結石順利解除了梗阻。目前患者恢復良好，未見明顯不適。 12月22日中午，急診科電話通知消化內鏡中心有腹痛病人請求急會診，考慮膽總管結石。張排旗副主任迅速來到急診科，看到一位老人痛苦的躺在搶救床上，手捂著肚子大汗淋漓的呻吟著。患者訴昨天下午開始出現(xiàn)劇烈腹痛，晚上開始出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、鞏膜黃染。追問病史，患者2019年4月因膽管巨大結石在唐都醫(yī)院消化科由盧王主任施行ERCP+膽管塑料支架置入術，術后因個人原因及疫情影響一直未來隨診，昨日腹痛突然再次發(fā)作并伴有發(fā)熱、黃疸，聽說盧王教授來西安市胸科醫(yī)院，遂直奔我院。 經(jīng)過查體，患者體溫38.5℃，心率110次/分，血壓96/68mmHg，呼吸急促，急性病容，皮膚及鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，考慮膽管結石或支架堵塞導致的急性梗阻性膽管炎。需要盡快行ERCP解除膽道梗阻，否則會很快出現(xiàn)化膿性膽管炎，感染性休克，危及患者生命。盧王主任與張排旗副主任討論后決定急診行ERCP+鼻膽引流術立即解除膽道梗阻。 時間就是生命，經(jīng)請示重癥中心趙正源主任，向家屬交代病情并簽署知情同意書后，開辟綠色通道，于當晚6點在超聲引導下行ERCP+ENBD。在消化內鏡室準備期間，患者出現(xiàn)感染性休克，血壓降低，最低至68/43mmHg，四肢濕冷，麻醉科雍文成主任指揮并氣管插管全麻，超聲科黃毅主任指示劇猛醫(yī)生全程超聲下引導和監(jiān)控，由盧王主任為患者行急診行ERCP，術中見十二指腸降部巨大憩室，內有大量食物殘渣，無法觀察，反復用異物鉗及生理鹽水沖洗清理憩室內容物后，見乳頭位于憩室內側壁，插管的難度較高，盧王主任憑借熟練的內鏡技術，一次性插管成功，術中見大量膿性液體及渾濁膽汁流出，經(jīng)反復抽吸及沖洗，最終順利解除了梗阻。術后患者腹痛迅速消失，黃疸較前明顯減輕，各項炎性指標快速下降，目前恢復良好，未再發(fā)熱，進食后無不適感無明顯特殊不適。三天后再次行十二指腸鏡膽總管取石術，患者痊愈出院。 一、膽總管結石什么癥狀？ 膽總管結石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊；肝臟呈對稱性、彌漫性腫大、壓痛；患者表現(xiàn)弛張性高熱，肝細胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀，總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻，感染進一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）導致嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命。 圖片 二、有什么治療方法？ 一般情況下，采用非手術措施。目前，ERCP術行內鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓是治療膽總管結石及急性化膿性膽管炎的主要治療方法之一。ERCP是屬于4級內鏡手術，需要由充分受訓且經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來執(zhí)行。它是將一根頭端帶攝像頭的、被稱作內鏡的柔軟的器械伸入至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術。 圖片 三、ERCP適應癥 系原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者;膽囊切除或不切除的膽總管結石患者取石術,胰腺及膽道腫瘤所致黃疸者行支架置入術，急性膽管炎行膽道引流術；疑有先天性膽道異常或膽囊術后癥狀再發(fā)者；胰腺疾病：胰腺腫瘤、急性膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。 圖片 四、ERCP的優(yōu)點 首先，ERCP系微創(chuàng)技術，患者痛苦小，無需外科開腹手術既可徹底治愈膽總管結石；其次，該技術成熟，成功率高，并發(fā)癥少，治療時間短、費用低、恢復快;最后，適應癥廣泛，不受多次手術后膽總管粘連和年老體弱的限制。 超聲引導下行ERCP治療術，在業(yè)內幾乎無人開展，無射線損傷，既保護了醫(yī)生又保護了患者，開創(chuàng)了無射線下ERCP治療的先河。 西安市胸科醫(yī)院消化內鏡中心主任盧王介紹：ERCP檢查及治療術是科室目前擅長的特色專科診療項目，且臨床效果良好。在未來日常的臨床工作中將希望與更多的科室合作，用最微創(chuàng)，最有效、最安全的方式解決廣大病患的痛苦，以更好的質量服務于廣大病患。 不斷進步，只為更好的服務患者。 -----西安市胸科醫(yī)院2021年01月05日
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張飛主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 首先，來談談膽總管結石的診斷。一般膽總管結石分為2種，即原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽總管結石是膽總管內形成的膽色素結石或混合型結石；繼發(fā)性膽總管結石是來源于膽囊結石或肝內膽管結石（黑色膽色素結石或膽固醇結石），也就是膽囊里或肝內膽管的結石掉到膽總管里形成的。超聲及MRCP是首選的無創(chuàng)檢查。下面我總結了病友們最常問到的問題Q: 膽總管結石必須手術嗎A: 膽總管結石是明確的手術指征，一旦發(fā)現(xiàn)都應積極尋求手術治療。Q: 怎么預防膽總管結石復發(fā)A: 密切隨訪，積極干預導致膽總管結石復發(fā)的因素，理論上可能會減少復發(fā)的情況。除了醫(yī)師進行的干預外，病友們常常需要注意以下的因素，將有助于控制結石復發(fā)的發(fā)生。1. 術后藥物治療：服用熊去氧膽酸等藥物，對部分患者可能有預防復發(fā)的作用；2. 膽管擴張大于1.5cm，膽總管走行成角、家族性膽石病史等情況，需密切進行隨訪；3.改善不良的生活和飲食習慣，減少油脂食物的攝入，吃早飯，避免暴飲暴食等。Q: 膽總管結石能自行排出去嗎A: 一般來說，大于5mm的結石很難能通過Oddi括約肌排出，進入十二指腸。藥物溶解結石等治療效果也不十分理想，大多需手術治療。Q: 膽總管結石手術可以微創(chuàng)嗎A: 膽總管結石手術目前屬于中等手術，術前檢查無手術禁忌的病友，首選微創(chuàng)手術。這里又有多種手術方案：1.腹腔鏡膽總管探查，T管引流術。也稱“一步法”，該術式適合結石較大，或內鏡ERCP無法取石的病例。一般需術后2個月左右才能拔出T管（拔管前需要膽道造影明確有無結石，必要時膽道鏡取石），但可以減少對Oddi括約肌的干擾和副損傷。2. ERCP取石+EST+EPBD（合并膽囊結石需術后+腹腔鏡膽囊切除術，臨床上也稱“二步法”），該術式適合結石小于1.5cm，對于經(jīng)驗豐富和技術過硬的內鏡醫(yī)生小于2.5cm也有成功的。適合老年和一般情況較差的病友。缺點是容易干擾Oddi括約肌，可能會出現(xiàn)一過性胰腺炎。Q: 預后情況怎么樣A: 1. 小于3.5mm的結石大多能夠自行排出，一般沒有明顯的臨床癥狀，定期復查，并改善生活或飲食習慣來控制病情的發(fā)展。 2. 對于超過5mm的多數(shù)情況不能自己排出去的，就要小心了。即便沒有癥狀，也應今早進行手術治療。一旦出現(xiàn)腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸（三聯(lián)征），或者更嚴重的出現(xiàn)休克和神經(jīng)癥狀（五聯(lián)征）等應積極進行手術治療。 3. 術后應注意體溫和預防膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生，一般預后較好，不遺留后遺癥。2020年12月22日1928
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內科 患者膽總管結石行ERCP取石術后，注意生命體征變化，有無發(fā)熱、上腹痛、嘔血、黑便等。常規(guī)予充分補液，應用抗菌藥預防膽管炎（如無感染危險因素，膽汁引流通暢，可不用抗菌藥），預防術后胰腺炎等處理。術后2小時和12小時查血淀粉酶和脂肪酶，術后第二天復查血常規(guī)和肝功能。如無特殊，一般術后24小時后可以開放流質飲食，后逐步過渡到半流質，1-2周后可過渡到正常飲食。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，擅長消化內鏡下微創(chuàng)手術治療膽胰疾病等。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預約。2020年12月13日2819
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李照主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 疫情期間，很多患者不能來醫(yī)院復查，會在網(wǎng)上咨詢病情。這其中有不少是做膽管手術的患者，問出院時身上帶的T管怎么辦？這是一類共性的問題，在肝膽外科經(jīng)常碰到，因此今天我們就聊一聊T管及其注意事項。1、什么是T管？T管，顧名思義就是形狀像字母“T”的一樣的管子，它是在膽管手術中，當膽總管被切開后再縫合時需要放到膽總管里面的一條管子。T管一般有長、短兩個臂，一個臂通向肝總管，一個臂通向膽總管，構成了字母“T”的那一橫。字母“T”的那一豎是將膽汁直接引流出腹腔外，外接引流袋。這樣膽汁既可以通過T管的一“橫”流到腸道，也可以通過T管的一豎流出體外。2、T管有什么用?T管主要有以下功能:l 引流膽汁，防止膽漏：T管的持續(xù)引流具有減壓作用，防止膽汁外漏，避免引起膽汁性腹膜炎。l 支撐膽道，防止狹窄：膽總管切開后如果直接縫合的話，容易造成膽總管狹窄，置入T管后可以支撐膽道，防止狹窄，尤其對于一些比較細的膽管。l 觀察窗口，操作通路：T管里面引流的膽汁形態(tài)可以作為觀察肝功能恢復的一個窗口，同時有很多膽總管探查的手術病因是膽管結石，留置T管可以形成一個通道，如果膽管里面還有殘余結石的話，可以通過這個通道采取進一步的取石操作。3、 帶T管時應該注意什么？ l 最重要的就是要保護好，不能過度牽拉！尤其在T管放置的早期（2周內），腹腔內的竇道還沒有形成，如果過度牽拉導致T管脫出，會造成膽汁泄漏到腹腔，可能引起嚴重的腹痛、出血或感染。l 保持引流通暢，避免彎曲打折。如果出現(xiàn)彎曲打折，會造成膽汁引流不暢，繼而有可能引起膽道梗阻、膽漏或膽道感染。l 定期換藥護理，防止感染。對T管周圍的傷口，應該定期消毒換藥，防止繼發(fā)感染。同時T管所接的引流袋，也應該定期更換，在更換過程中，應該注意無菌原則，防止逆行感染。l 注意引流膽汁的性狀和量，做好精確記錄和隨訪。正常的膽汁應該是金黃色的，在疾病狀態(tài)下膽汁可呈現(xiàn)成不同的顏色，例如墨綠色、稀水樣，甚至白膽汁，里面可能會混雜著血塊或泥沙的絮狀物，所以應該仔細觀察膽汁的顏色變化，做好記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時告知主管醫(yī)生。同時膽汁的引流量也是要密切關注，正常人肝臟大概每天會分泌800~1200毫升膽汁，通過T管引流出來的膽汁一般在200-400毫升左右。膽汁引流量過多，會造成嚴重的水電解質失衡，嚴重導致腎功能不全。因此在帶T管期間，應該定期抽血復查電解質和肝腎功能。4、T管一般什么時候拔？ T管至少要兩周后才能拔，因為兩周后人的腹腔內才有可能在T管周圍形成竇道，這樣才不會導致拔管后膽汁直接泄漏到腹腔，引起膽汁性腹膜炎。對于營養(yǎng)狀況差、長期服用免疫抑制劑（如肝移植患者）、腹腔鏡手術、膽道損傷等患者，拔管的時間要適當延長，一般在1個月到3個月不等。在拔除T管前一般要干兩件事：①做T管造影（圖2）。就是經(jīng)T管注入造影劑，確認膽道無狹窄、無膽漏、無殘余結石后再拔除T管。做完T管造影后也不是馬上拔除T管，一般會繼續(xù)保持T管引流24~48小時，將造影劑完全排出后再予拔除，避免由造影劑引起的膽道逆行感染。②夾閉T管。T管造影沒問題后，可將T管間斷夾閉，可以先將引流袋逐步掛高以減少膽汁向體外的引流，隨后每天間斷夾閉T管2-3小時，最終過渡到完全夾閉T管（夾閉T管后，膽汁會直接經(jīng)T管的橫臂直接流入腸道）。在夾閉過程中應該注意有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等情況的發(fā)生，如果出現(xiàn)，應及時打開T管。對于那些需要長期留置T管的患者，可將引流袋去除后把T管盤起固定在腹壁上，這樣不會妨礙洗澡等日?；顒?。在臨床中，其實長得像字母“T”樣的管子還有很多，不光應用在膽管手術中，其他還有如氣管切開插管、血管支架插管、胃腸道插管等等，管子的英文單詞tube也是以字母T打頭的，看來字母“T”和管子在醫(yī)學世界里似乎有不解之緣呢：）2020年04月13日14649
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陳建飛主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 今天是大年初六，上午門診，一位83歲老太太在20天前因膽總管結石和膽囊結石做了腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查，T管引流術，術后3天，患者帶T管出院。今天來就診，看見老太太斜靠在輪椅上，有氣無力，神志淡漠，我趕緊問家屬，老太太怎么回事？家屬說，老太太出院回家后，剛開始幾天，每天吃飯很好，也有食欲，T管引流較多，約500ml，最近3天，一吃飯就吐，精神越來越差，所以就趕快來醫(yī)院了。我仔細檢查患者，皮膚和鞏膜沒有黃染，腹部引流管固定良好，腹部很軟，但患者神志淡漠。結合病史，整體感覺，患者估計是電解質失衡。馬上收住院，化驗顯示患者血鈉112mmol/L，重度低鈉血癥，趕快給患者輸鹽水，補液，口服濃鹽水，和家屬交代病情的嚴重性。老太太出現(xiàn)這樣的癥狀，主要原因是出院后，家屬護理不當所致，那么，膽總管結石術后患者，家屬護理上應該注意哪些方面呢？主要有以下兩點：1、注意T管引流量和內容物？T管引流在500ml以下屬于正常，但是如果體型瘦小的患者膽汁引流還應該更少，低于300ml；T管引出膽汁少或沒有膽汁，可能是T管受壓、扭曲、折疊或脫出；T管引流量過多，可能肝功能不良或十二指腸液返流；T管引出血性膽汁（指的是全管內都是血，如果偶有血絲或血凝塊，不必在意），則表示有膽管出血；T管引出渾濁性膽汁，則表示有感染或腸液返流。2、如何護理T管？1）避免T管縱向活動，最好用膠布將其固定在腹壁，如有T管脫出，及時就診醫(yī)院；2）如果出現(xiàn)T管引流液或引流量異常，及時就醫(yī)，引流量太多，會導致人體電解質失衡，進而導致神志改變（今天的患者就是這樣），一定注意補充水分，如果沒有糖尿病，建議多喝橘子汁，香蕉，彌補丟失膽汁。3）一般而言，如果膽管下端沒有殘余結石，在術后10-12天，可以夾閉T管，老年人和營養(yǎng)不良患者適當延長閉管時間。術后14天后，造影如未見膽管殘余結石，可以酌情拔除T管，如懷疑有殘余結石，可延長帶管時間，術后6周后，可行膽道鏡體外取石。4）每周更換引流袋一次，可到醫(yī)院或社區(qū)門診給予更換。5）每日記錄的引流液的顏色，量。6）每3天引流管周圍換藥，并觀察T管固定線是否牢靠。7）帶管期間最好不要洗澡，如洗澡可以用保鮮膜覆蓋引流管口上下約8cm，避免水進入引流管周圍。2020年01月30日2627
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袁波副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 很多膽道術后放置T管的患者，由于需要帶T管回家，出院后2個月左右再返院拔除T管，所以在離院的這段時間內，防止T管滑脫及相關不良反應，就顯得極為重要。在出院的時候，我們已詳細地將T管的相關事宜告知，但隨著時間延長，有很多細節(jié)患者有可能會遺忘，而導致出現(xiàn)不良反應。那對于患者來說，要怎么樣做才能達到醫(yī)生要求呢?不用急，只要做到以下幾點：1、 T管可以起到膽道減壓的作用，同時為后續(xù)的膽道鏡檢查及殘留結石取石提供一個通道，所以T管非常重要，請廣大病友注意保護。2、 出院后1周以內，可以嘗試將T管夾閉，不讓膽汁流出來。初期患者可能會出現(xiàn)腹脹不適，這時可以放開，反復嘗試幾次后，最終達到持續(xù)夾閉均無不適的程度。如一開始夾閉后就無不適，那就持續(xù)夾閉不放開。將引流袋卷起，固定于T管出口處，膠布妥善固定好。這樣直到我們通知返醫(yī)院拔除T管為此。3、 T管需要擺放在身體里起碼2個月，給患者生活帶來一些不便，尤其是天熱時，無法洗澡，但對一般性的外出活動及工作均無影響，請廣大病友放心。出門時將T管和引流袋貼身固定好，外面套上外套，其他人并不會覺察出，所以不用擔心。4、 睡覺時應注意，切勿迷糊中不小心將T管拔出。建議睡覺時上身穿睡衣，并塞入褲子里，扎緊，這樣雙手就接觸不到T管了。5、 T管管口應保持清潔干燥，夏天建議1周局部換藥1次，冬天2周換藥1次，可就近在社區(qū)衛(wèi)生服務中心換藥，更方便。我們也歡迎病友回到我們醫(yī)院來復診，同時換藥。6、 如T管不慎脫出，應第一時間與我們聯(lián)系，以最快速度來我院或在當?shù)蒯t(yī)院嘗試重新置入T管。超過3小時，T管竇道就閉死了，再想重新插入T管就非常困難了。如果膽總管或肝內膽管仍有結石，需要通過術后膽道鏡取石，而T管已脫出無法重新置入，后續(xù)的治療將十分被動。切記！2020年01月10日4289
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張誠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 ERCP取石比其它微創(chuàng)有哪些優(yōu)勢，楊玉龍同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師1er cp取石，也就是12經(jīng)取膽總管結石和其他的治療方法有什么優(yōu)勢呢，談微創(chuàng)的方法，那當然是腹腔鏡和大家做一個比較腹腔鏡有腹腔鏡的這個優(yōu)勢，因為腹腔鏡手術的同時呢可以處理膽囊這個結石處理膽囊疾病，但是12上鏡呢，它只能處理膽總管結石單純說治療膽總管結石這個來說呢比較呢，他和腹腔鏡和沙井哪個更有優(yōu)勢呢，當然是沙場竟也就是esp更有優(yōu)勢，因為我們做腹腔鏡的時候只能取出膽總管結石而看不到膽胰匯合部也就是膽總管膽胰流入到那塊有沒有問題，我剛才提了幾次膽胰匯合部疾病包括哪些呢，十二指腸乳頭炎，十二指腸乳頭這個狹窄乳頭幫吸食乳頭的腫瘤，這些還有膽胰合流異常，這些疾病，我們在做腹腔鏡啊。 楊鏡治療膽總管結石是難以發(fā)現(xiàn)的，但是12環(huán)境可以發(fā)現(xiàn)膽胰匯合部有沒有問題，有吸食啊，有乳頭炎那么有腫瘤，有這些疾病的時候，特別是乳頭炎的時候啊，乳房稀釋的時候，我們坐山環(huán)境呢，同時呢，不但把結石取出來也保證這個膽一流道的通暢，避免那個膽總管結石的復發(fā)，利用傷寒性取這個膽總管結石也不是說它的優(yōu)勢無限有一些結石比較大的超過兩公分的啊，兩個2020年01月01日779
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線，但總管結石1RCP取石術后注意事項是什么，何時可以開始進食形象斌，中山大學附屬第一醫(yī)院消化內科副主任醫(yī)師膽總管結石1RCP取石術后注意事項是什么，何時可以開始定時。 患者膽總管結石行er cp取石以后呢，一般呢就可以補液應用這個預算要還有這個呃，其他的一些藥物啊，來預防術后的胰腺炎會用這個啊，抗菌藥啊，預防急性膽管炎，這些情況術后呢，兩小時和12小時呢，查血淀粉酶第二天呢，復查血常規(guī)和肝功能，如果沒有什么特殊情況呢，一般術后24小時后就可以開放流質飲食之后呢，逐漸過渡。 專家提示，患者膽總管結石，請1RCP取事后予以補液，預防術后胰腺炎應用抗菌藥預防膽管炎等處理，術后兩小時和12小時查血淀粉酶，第二天復查血常規(guī)和肝功能，如無特殊一般術后24小時后可以開放流質飲食。2020年12月31日3256
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