老郭現(xiàn)年61歲，長期有皮膚瘙癢的癥狀，曾多次到當?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診，中藥、西藥都用了，口服藥、外用涂擦的藥物也試過了，效果都不明顯，慢慢地他也就心灰意冷了，也聽之任之了。 年初他突然出現(xiàn)吐血和拉黑便，住到了當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，再一檢查發(fā)現(xiàn)他居然患有肝硬化。可是經(jīng)過化驗他沒有感染乙肝、丙肝，也沒有感染寄生蟲。 這肝硬化到底是怎么來的？ 難道是因為喝酒引起的？雖說老郭平常是有喝酒，但也只是在閑暇之余偶爾小酌幾杯，也談不上喝到“拎壺沖”，這樣的飲酒量似乎又解釋不了他的肝硬化。 那肝硬化到底是怎么來的？ 為了進一步搞清楚原因，老郭通過當?shù)蒯t(yī)院與我院搭建的“珠江聯(lián)盟”綠色通道轉診到我科進一步治療。 一般出現(xiàn)肝炎的時候，轉氨酶升高比較多見，但是在檢查過程中，我們發(fā)現(xiàn)老郭肝功能中的轉氨酶只是輕微升高，但是γ-谷氨酰轉肽酶和堿性磷酸酶都有顯著的升高。 事出反常必有妖，難道是它？ 再進一步檢查發(fā)現(xiàn)老郭的自身免疫性抗體譜中的抗核抗體和抗gp210抗體呈強陽性。這時候，我們就更懷疑是它——自身免疫性肝病。而且很有可能，長期困擾老郭的皮膚瘙癢可能也與此有關。 為了最終確診，老郭還要取一點肝臟組織去做病理檢查。但他的血小板因為肝硬化導致脾功能亢進的原因出現(xiàn)了明顯的下降，只有正常人的1/3左右。如果采用常規(guī)的超聲引導下肝穿刺活檢術，則出血風險較大。因此，我們采用了出血風險更小的方法——經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術，該技術的難度雖然比前者大，但是我們的操作醫(yī)生對該技術掌握嫻熟，老郭在短暫的時間里便安全的完成了該項檢查。經(jīng)過病理專家仔細閱片后考慮符合“原發(fā)性膽汁性膽管炎”，最終結合老郭的整體情況，我們給他下了“原發(fā)性膽汁性膽管炎”的診斷。給予熊去氧膽酸治療后，長期折磨老郭的瘙癢終于緩解了。 什么是原發(fā)性膽汁性膽管炎？ 原發(fā)性膽汁性膽管炎是自身免疫性肝病的一種類型，多見于中老年女性。它表現(xiàn)為進行性、非化膿性、破壞性肝內小膽管炎，最終可發(fā)展成肝硬化。 通俗的講原發(fā)性膽汁性膽管炎是一種會損害肝臟中膽管的疾病。膽管起著將肝臟分泌的膽汁輸送出去的作用，如果膽管受到破壞，膽汁會滯留在肝臟內，引起肝臟發(fā)炎，甚至還會形成疤痕，如果繼續(xù)發(fā)展下去，疤痕組織取代了健康的肝臟組織，肝臟的就無法正常工作了。 為什么會得原發(fā)性膽汁性膽管炎？ 目前病因還不十分清楚，可能與異常的自身免疫反應有關。免疫系統(tǒng)是機體的護衛(wèi)隊，幫助機體抵抗和清除外來物。當免疫系統(tǒng)紊亂或肝臟組織成分出現(xiàn)異常時，免疫系統(tǒng)便誤將自身肝臟組織當成了外來物，出現(xiàn)“自己人打自己人”的情況，進而對肝臟產(chǎn)生損傷。 原發(fā)性膽汁性膽管炎的癥狀有哪些？ 原發(fā)性膽汁性膽管炎的發(fā)病通常是一個緩慢、漸進的過程，而且肝臟是一個“沉默”的器官，它會“堅忍”地在一段時間維持著正常功能，這時候病人可能沒有任何感覺；但是通常病人會在數(shù)年內出現(xiàn)癥狀，病人可能會感到疲憊或皮膚發(fā)癢，隨著疾病的進展可能會出現(xiàn)皮膚和眼睛發(fā)黃（黃疸）、腳腫、肚子脹甚至出現(xiàn)嘔血；這時候可能已經(jīng)發(fā)展到肝硬化了。像老郭就是出現(xiàn)了肝硬化，而且并發(fā)了食管胃底靜脈曲張破裂出血而導致了嘔血。 原發(fā)性膽汁性膽管炎怎么治療？ 對原發(fā)性膽汁性膽管炎的治療，目前熊去氧膽酸是唯一公認、可長期應用的一線藥物。該藥安全性較好，極少不良反應，偶爾可見輕微腹瀉，不影響繼續(xù)用藥。老郭就是接受這個藥物治療，皮膚瘙癢的癥狀已基本消失了。 但是熊去氧膽酸存在個體差異，有少數(shù)病人對此藥效果不理想，有的病人僅能獲得“部分療效”。當服用熊去氧膽酸效果不佳時，可在醫(yī)生指導下，加用其它藥物如奧貝膽酸、布地奈德、貝特類藥物治療。對終末期原發(fā)性膽汁性膽管炎患者則建議行肝移植。 原發(fā)性膽汁性膽管炎的患者該如何隨訪和篩查？ 建議每3～6個月監(jiān)測肝臟生物化學指標；對于肝硬化以及老年男性患者，每6個月行肝臟超聲及甲胎蛋白檢查以篩查原發(fā)性肝癌；每年篩查甲狀腺功能；對于黃疸患者，如有條件可每年篩查脂溶性維生素水平；對于肝硬化患者應行胃鏡檢查，明確有無食管胃底靜脈曲張，并根據(jù)胃鏡結果及肝功能情況，每1～3年再行胃鏡檢查。根據(jù)基線骨密度及膽汁淤積的嚴重程度，每2～4年評估骨密度。 另外，由于患者家庭親屬發(fā)生本病的風險增加，建議可以通過檢查抗線粒體抗體和肝功能項目堿性磷酸酶協(xié)助早期診斷患者親屬是否發(fā)病。 附： 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院消化內科是廣東省醫(yī)學會消化病學分會副主委單位、廣東省肝臟病學會肝硬化學會主委單位、北京亞太肝病診治技術聯(lián)盟廣東聯(lián)盟理事長單位。在慢性肝病、肝硬化診療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，并形成了具有特色的慢性肝病診療亞?？?，常年接收各地基層醫(yī)院轉診的各種疑難肝病患者。

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種免疫介導的進行性膽汁淤積性肝病，最終可發(fā)展為肝硬化。PBC患者由于膽汁淤積，膽汁排泄不暢，故容易發(fā)生血脂異常，75% ～95%的 PBC 患者合并高膽固醇血癥。 膽固醇主要來源:(1)飲食和膽汁的腸道吸收;(2)肝臟合成;(3)極低密度脂蛋白分泌。主要清除途徑:(1)膽汁酸合成以及膽汁排泄;(2)低密度脂蛋白受體攝取 。因此，飲食控制在PBC患者減輕高膽固醇方面僅起到一部分作用，治療關鍵在于改善膽汁淤積。 1 、熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA) UDCA是公認治療 PBC 的一線藥物。2009 年的一項多中心、隨機、雙盲臨床試驗證實 UDCA其降脂作用可能與膽汁淤積的改善有關，而非直接影響膽固醇代謝 。 2、他汀類 他汀類藥物通過抑制 3- 羥基-3 -甲基戊二酰輔酶 A 還原酶發(fā)揮作用，主要經(jīng)肝臟代謝，是一般人群強有力的降脂劑。但在治療PBC患者合并血脂異常方面，各臨床研究結論還不一致。據(jù)報道，1% ～3%的他汀使用者在服用過程中還會出現(xiàn)肝功能異常。但也有多項研究證明他汀類可安全、有效的降低 PBC 患者的血清膽固醇水平?？偟膩碚f，在慢性肝病中他汀類藥物的保護作用遠超過潛在風險。2018 年美國胃腸病學會的臨床實踐建議合理使用他汀類治療肝病患者的血脂異常。Wah-Suarez等發(fā)表的關于 PBC患者降脂藥物的綜述建議使用中等劑量他汀作為一線治療。但對肝硬化失代償期的患者仍需謹慎。 3、貝特類 貝特類藥物最初用于治療高甘油三酯血癥。1993 年，Day 等發(fā)現(xiàn)苯扎貝特治療高脂血癥的同時改善了患者血清 ALP 水平。近年來，越來越多國內外學者發(fā)現(xiàn)貝特類通過抑制膽汁酸合成、攝取等多種途徑抗膽汁淤積，聯(lián)合治療可降低 UDCA 應答不佳的 PBC 患者的生化指標。 4、奧貝膽酸(obacholic acid，OCA) OCA 是 PBC 的二線療法，同時可逆的影響血脂水平。主要表現(xiàn)為血清 HDL、總膽固醇水平降低。但目前國內對這個藥物還不可及，且遠期療效還待觀察。

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 張鑫赫，田昊宇，李異玲 原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是由于自身免疫反應導致的肝內小膽管破壞和肝內膽汁淤積而引起的一種慢性自身免疫性肝病。本病在中老年女性中好發(fā)，血清堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉肽酶（GGT）升高[1]，血清抗線粒體抗體(AMA)陽性，約50%患者存在抗核抗體（ANA）陽性。一般，有15%～40%PBC患者血清AMA陰性，其中ANA陽性率高達85%，抗SP100和抗GP210也可陽性。乏力和皮膚瘙癢是最常見的臨床表現(xiàn)[2]。一旦出現(xiàn)瘙癢，疾病進展快。PBC的發(fā)生是在遺傳因素與環(huán)境因素共同作用下發(fā)生的自身免疫反應導致的疾病，可因膽汁酸毒性和膽管周圍炎導致肝臟纖維化、肝硬化和肝細胞癌。本文綜述了目前治療PBC的藥物和非藥物措施。 1 藥物治療 1.1熊去氧膽酸（UDCA） UDCA能夠增加膽汁的分泌，減輕膽管和肝細胞的損害，發(fā)揮抗炎和免疫調節(jié)作用，是目前治療PBC唯一的一線藥物。除了改善PBC患者的肝生化指標，UDCA還能起到抗纖維化作用，但是詳細的作用機制還不清楚。最新的一項大鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)UDCA通過抑制肝星狀細胞產(chǎn)生膠原蛋白并抑制自噬和細胞活性而發(fā)揮抗纖維化作用[3]。盡管UDCA能夠改善PBC患者的預后，但是約40%患者對UDCA治療無應答或應答較差。UDCA的應答標準有巴塞羅那、巴黎、鹿特丹和梅奧標準，其中巴塞羅那標準為UDCA治療1年后血清ALP降低40%或降至正常，巴黎標準為UDCA治療1年后血清ALP

昨天值班，現(xiàn)在由于腫瘤醫(yī)院和仁濟醫(yī)院的疫情，醫(yī)院的防疫措施又升級了。 但來重病人，還是?積極治療。特別是重癥膽管炎是肝膽外科的急危重癥，不及時治療，往往會出現(xiàn)休克，甚至危及生命。 該患者腹痛3天來我院搶救室，伴有高熱，近40℃，有茶色尿。來院查CT提示膽總管結石，膽管擴張。查血白細胞，黃疸指數(shù)和肝酶明顯升高。重要的是由于重癥感染，出現(xiàn)血小板明顯下降，患者平時又一直口服阿司匹林藥物。 對于這種患者，需要急診做膽管引流，解除膽管梗阻。手術方式，急診開腹手術，高齡，血小板低，口服阿司匹林，手術風險大，手術后肯定需要轉入重癥監(jiān)護室。 而另一種手術方式，微創(chuàng)ERCP，則是首選?？梢源蟠罂s短手術時間，降低手術風險。 該患者安排了急診ERCP，造影提示膽管內多發(fā)結石，膽管內有膿性膽汁，放置了鼻膽管引流，手術僅耗時7分鐘。今天患者腹痛好轉，體溫基本恢復正常。

原發(fā)性膽汁性膽管炎（簡稱PBC）是一種慢性肝臟疾病，患者的膽汁排泄受到影響，可導致兩個關鍵問題：一是脂肪消化困難：膽汁不足會影響脂肪吸收，可能引發(fā)腹瀉、體重下降；二是營養(yǎng)缺乏風險：脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收不足，可能加劇疲勞、骨質疏松等問題。雖然藥物治療是核心，但科學的飲食管理不僅能減輕肝臟負擔，還能彌補營養(yǎng)缺口，幫助身體維持正常功能。改善癥狀、延緩疾病進展。本文將為您提供一份實用的飲食指南。首先要強調的是，并沒有一種適用于所有PBC患者的食譜，畢竟眾口難調。更重要的是因為每個人的病情都是不完全一樣的，隨著癥狀的出現(xiàn)和病情的發(fā)展，營養(yǎng)需求會發(fā)生變化。但仍有適用于大多數(shù)PBC患者的飲食建議。那么，對于大多數(shù)PBC患者來說，什么是健康飲食呢?應該怎么吃?通常推薦地中海式飲食，根據(jù)個人需要和口味進行調整。PBC是一種炎癥性疾病，而這種飲食可以對抗炎癥。一、輕松掌握飲食五大原則1.控制脂肪，但不“談脂色變”選擇好脂肪：橄欖油、亞麻籽油、深海魚（如三文魚）富含Omega-3，有助于抗炎。小技巧：用蒸、煮代替煎炸；若腹瀉嚴重，可在醫(yī)生指導下服用中鏈脂肪酸（MCT）補充劑。2.補充脂溶性維生素，預防缺乏維生素D：日曬不足者可選擇強化牛奶、蛋黃；醫(yī)生可能建議補充劑。維生素K：綠葉菜（菠菜、西蘭花）是天然來源。維生素A和E：胡蘿卜、堅果是優(yōu)質選擇，但避免過量（尤其是維生素A）。3.蛋白質：優(yōu)質適量是關鍵推薦來源：雞蛋、豆腐、去皮雞肉、魚肉等易消化蛋白。注意：晚期肝病患者需控制蛋白質攝入量，避免誘發(fā)肝性腦病。4.低鹽飲食，遠離水腫目標：每日鹽攝入不超過5克（約一啤酒瓶蓋）。避坑指南：少吃咸菜、臘肉、方便面；用香料、檸檬汁代替鹽調味。5.膳食纖維：適量不過量作用：促進腸道健康，但過量可能引發(fā)腹脹。推薦：燕麥、糙米等粗糧與細糧搭配，每天蔬菜300-500克，水果200-350克。應該避免或少吃哪些食物呢?1.避免飽和脂肪，遠離壞脂肪。動物油、油炸食品、肥肉等高飽和脂肪食物會增加肝臟負擔。如奶油和黃油，少吃或不吃帶肥肉的牛肉和豬肉，香腸、培根和熟食肉。脂肪是均衡飲食的一部分，不應該完全避免，關鍵是吃健康的脂肪。PBC患者經(jīng)常有脂肪和脂溶性維生素的吸收不良。這些未消化的脂肪會導致腹瀉、體重下降和其他并發(fā)癥。2.遠離高糖食物。特別是含糖飲料，如蘇打水、果汁飲料和高果糖玉米糖漿。原因是:當肝臟被迫吸收過多的糖分時，就會導致脂肪沉積，最終導致脂肪肝。另一方面，不要刻意減少水果中的天然糖分，這對有PBC患者是有好處的。3.少喝酒PBC患者建議戒酒，如有重要場合必須飲酒，建議適量飲酒(每天不超過一杯)。大量飲酒對任何人來說都不太好，尤其是對患有肝臟疾病的人。4.少吃鹽。5.辛辣刺激食物：可能加重皮膚瘙癢。6.生食或未煮熟食物：如生魚片，增加感染風險。二、一日三餐示范（供參考）早餐：燕麥粥+水煮蛋+草莓午餐：清蒸鱸魚+蒜蓉西蘭花+雜糧飯加餐：無糖酸奶+一小把杏仁晚餐：冬瓜雞肉湯+涼拌菠菜+蒸紅薯三、特別提醒：個性化調整很重要如果出現(xiàn)嚴重脂肪瀉，需在醫(yī)生指導下使用維生素補充劑。皮膚瘙癢患者可嘗試記錄飲食日記，排查可能誘因（如辛辣食物）。合并骨質疏松者，建議每日攝入1000-1200mg鈣（牛奶、芝麻醬等）。四、其他營養(yǎng)問題：1.PBC患者可以補充維生素嗎？首先建議盡量從天然食物中補充營養(yǎng)需求，但有時可能無法完全滿足。PBC患者有缺乏脂溶性維生素的風險，如維生素A、D、E和k。如果你缺乏這些維生素，尤其是維生素D，所以可以適當補充維生素2.PBC患者可以補充益生菌嗎?益生菌是改變腸道細菌組成的“有益細菌”。通?？梢詮陌l(fā)酵食品中的活性細菌培養(yǎng)中獲得足夠的益生菌。對于大多數(shù)PBC患者來說，可以選擇酸奶，因為它們的鈉含量比其他發(fā)酵食品低。最后祝您吃嘛嘛香，身體倍棒！

膽管壁增厚主要有兩方面的情況。膽管炎癥可能會導致膽管壁增厚，多見于膽管感染、膽道感染或膽道結石引起膽管炎癥，在急性期會出現(xiàn)膽管壁增厚、增粗。這時需要抗炎治療，等到炎癥消退以后再判斷膽管壁是否還增厚。如果是非炎癥的情況出現(xiàn)膽管壁增厚，特別是局灶性增厚，要非常注意腫瘤性疾病。在這種情況下，如果發(fā)現(xiàn)膽管壁增厚，需要及時積極去進行檢查診治。針對膽管壁增厚的病因明確診斷以后，才能進行相應治療。膽管壁增厚是腫瘤引起，要區(qū)分是良性腫瘤還是惡性腫瘤。由于膽管腫瘤治療難度非常大，而且一旦如果疾病進展，治療非常困難，會帶來比較嚴重的后果。所以如果發(fā)現(xiàn)膽管壁增厚，考慮是膽管腫瘤引起，要去積極治療，積極診治。不同膽管部位、膽管病變范圍、大小，也是治療相關因素。如肝內膽管病變和肝外膽管病變以及膽總管病變也不一樣。還有膽管腫瘤可能需要進行相關影像學檢查，如增強磁共振、增強CT或血清學檢查。血清學檢查主要跟膽道相關疾病腫瘤標志物需要密切重視。只有排除了惡性腫瘤的可能性，才考慮其它情況。即使當時發(fā)現(xiàn)并不是惡性腫瘤，需要密切隨訪膽管壁增厚的患者，不能因為當時沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤便忽視了疾病發(fā)展的可能性。

利膽消炎片是肝膽外科醫(yī)生經(jīng)常使用的一種藥物，臨床上遇到急性膽囊炎、慢性膽囊炎或者是膽管炎患者，由于一些原因無法進行手術或者是不想做根治性的手術時，則醫(yī)生可能就會為患者使用消炎利膽藥物。利膽消炎片是一種中成藥，具有清熱、祛濕、利膽的輔助作用，主要是緩解腹痛癥狀作用，如因為膽囊炎或者是膽管炎引起的腹痛。但是此類藥物并不能達到根治疾病的目的，而且對消炎利膽藥物過敏者、脾胃虛寒者不宜使用，慢性肝炎、肝硬化以及肝癌的患者慎用。消炎利膽藥物需要配合其它藥物，如消炎藥，才能發(fā)揮作用，而且消炎利膽片具有一定的毒性，不能過量或久服。

89歲高齡的老年患者，因腹痛來院，黃疸輕度升高，腹部CT提示膽總管結石可能。由于以往上肢骨折做過手術，鋼板沒有取出，所以沒法做核磁共振來進一步明確。對于這種沒有做核磁共振的患者，結合CT和抽血肝功能情況，可以考慮直接做ERCP手術。 而對于可以做核磁共振的患者，特別是高齡患者，如果CT檢查只是懷疑膽管結石，還是建議做核磁共振明確后再考慮手術。 當然，如果急性重癥膽管炎，即使CT等檢查未提示膽管結石，為了防止進展為休克，昏迷等嚴重情況。必須急診行ERCP手術。

90歲高齡的老張，上腹疼痛伴有高燒3天了，體溫最高燒到39℃，同時有眼睛發(fā)黃，小便發(fā)黃。本來還想再摒著看能不能自己就好了，后來實在不行，才考慮來看病。檢查提示白血球升高，黃疸指數(shù)升高，核磁共振提示膽總管結石伴膽管擴張，膽囊萎縮。 膽管結石較大，預估ERCP下無法取出，但患者急性膽管炎，需要盡早做膽道引流手術，這種狀態(tài)下直接開刀，風險大。故先做微創(chuàng)內鏡ERCP引流，造影發(fā)現(xiàn)膽管結石1.5厘米，十二指腸乳頭旁一個巨大的憩室，膽管下段較為纖細。順利放置了支架引流。 對于高齡膽管炎患者，ERCP還是首選的治療方式，重要的是早期引流解除梗阻。待病情平穩(wěn)之后，再做ERCP取石或者腹腔鏡膽管取石，都是可以的。

原發(fā)性膽汁性膽管炎，過去叫做“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，是一種慢性膽汁淤積性肝病。其主要特征是慢性非化膿性破壞性膽管炎，導致小膽管進行性減少，進而發(fā)生肝內膽汁淤積、肝纖維化、肝硬化。 有哪些臨床表現(xiàn)？早期多無癥狀，或表現(xiàn)為乏力、瘙癢、右上腹不適、黃疸，由于肝內膽汁淤積、分泌和排泄到腸道的膽汁減少，可以合并骨質疏松、脂溶性維生素缺乏、高脂血癥、脂肪瀉等，也常合并其他自身免疫性疾?。ㄗ陨砻庖咝愿窝?、干燥綜合征、自身免疫性甲狀腺炎、類風濕性關節(jié)炎等）。 如何診斷？根據(jù)2018年美國肝病學會PBC 診斷標準，滿足下列3 條標準中2 條即可診斷：①血清生化提示 堿性磷酸酶升高；②自身抗體中的AMA 陽性，或 AMA 陰性時其他 PBC 特異性自身抗體，如 sp100、 gp210 陽性；③組織學證據(jù)提示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管損傷。 如何治療？目前國際公認的治療藥物是熊去氧膽酸。經(jīng)研究統(tǒng)計近40%患者對熊去氧膽酸應答不佳。布地奈德、貝特類藥物、奧貝膽酸、免疫抑制劑等被認為有一定的效果。 中醫(yī)對該病的認識？中醫(yī)認為該病為氣虛及氣陰兩虛為主。大部分患者會出現(xiàn)疲勞，而且可發(fā)生在病程的任何階段，與組織學分期及肝功能損傷程度無相關性。可表現(xiàn)為嗜睡、倦怠、正常工作能力喪失、社會活動興趣缺乏和注意力不集中等，從而導致生活質量的降低。筆者經(jīng)過一些臨床實踐及課題研究，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰中藥可改善疲勞程度，提高熊去氧膽酸改善肝功能療效。